voortijdige zwangerschap

Post-term zwangerschap is een van de problemen die traditioneel veel wetenschappelijke en praktische belangstelling geniet. Dit wordt in de eerste plaats veroorzaakt door de ongunstige perinatale uitkomsten bij deze pathologie.

In de binnenlandse verloskunde wordt aangenomen dat een post-term zwangerschap, die langer dan 287–290 dagen duurt, gepaard gaat met intra-uterien lijden van de foetus en eindigt met de geboorte van een kind met tekenen van biologische overrijpheid, wat het hoge risico op het ontwikkelen van ante/intranataal distress-syndroom en moeilijke neonatale aanpassing bepaalt.

Epidemiologie

De incidentie van post-term zwangerschap bedraagt ongeveer 7% van alle zwangerschappen (Martin et al., 2007).

Het American College of Obstetricians and Gynecologists definieert een post-term zwangerschap als een zwangerschap die langer dan 42 weken (294 dagen) duurt. De incidentie hiervan is gemiddeld ongeveer 10%. In de meeste Europese landen wordt een post-term zwangerschap gedefinieerd als een zwangerschap die 294 dagen of langer duurt, met uitzondering van Portugal (287 dagen of langer) en Ierland (292 dagen of langer). De incidentie van post-term zwangerschap in Europa bedraagt ongeveer 3,5-5,92%.

Tegelijkertijd wordt een kind met tekenen van postmaturiteit niet altijd geboren met postmaturiteit. Integendeel, tekenen van postmaturiteit kunnen worden opgemerkt bij een foetus die geboren wordt vóór het verstrijken van de 290 dagen zwangerschap, wat waarschijnlijk te wijten is aan de individuele timing en kenmerken van de zwangerschapsontwikkeling. De functionele status van een postmaturiteit foetus verdient echter meer aandacht, gezien de hoge frequentie van het optreden van ernstige complicaties zoals meconiumaspiratiesyndroom, hypoxisch-ischemische schade aan het centrale zenuwstelsel, de hartspier, de nieren en de darmen, wat leidt tot ante- en intranatale sterfte van de foetus.

Post-term zwangerschap wordt beschouwd als een factor die de frequentie van complicaties tijdens de bevalling verhoogt en leidt tot een toename van perinatale morbiditeit en mortaliteit. De meest typische perinatale complicaties van post-term zwangerschap zijn doodgeboorte, asfyxie en geboortetrauma. E. Ya. Karaganova, IA Oreshkova (2003), die een grondige analyse uitvoerden van perinatale uitkomsten bij 499 patiënten met post-term zwangerschap, afhankelijk van de zwangerschapsduur, ontdekten dat naarmate de zwangerschapsduur toeneemt van 41 tot 43 weken, het percentage perinatale morbiditeit toeneemt. Zo neemt bij 43 weken zwangerschap de frequentie van hypoxisch-ischemische CZS-schade met 2,9 keer toe, asfyxie met 1,5 keer en aspiratiesyndroom met 2,3 keer in vergelijking met voldragen pasgeborenen met een zwangerschapsduur van maximaal 41 weken. Bij een zwangerschapsduur van meer dan 41 weken werden bij 67,1% van de foetussen (bij de helft bij een zwangerschapsduur van 42–43 weken) tekenen van foetale nood waargenomen vóór het begin van de weeën. Bij 31,6% was er sprake van een mengsel van meconium in het vruchtwater en bij 50,9% van de patiëntes was er sprake van oligohydramnion.

Oorzaken voortijdige zwangerschap

De meest voorkomende oorzaak van een post-term zwangerschap is onnauwkeurige datering (Neilson, 2000; Crowley, 2004). Het gebruik van standaard klinische criteria om de verwachte bevallingsdatum (EDD) te bepalen, leidt vaak tot een overschatting van de zwangerschapsduur en verhoogt daardoor de incidentie van post-term zwangerschap (Gardosi et al., 1997; Taipale en Hiilermaa, 2001). Klinische criteria die vaak worden gebruikt om de zwangerschapsduur te bevestigen, zijn onder andere de laatste menstruatie (LMP), de grootte van de baarmoeder, bepaald door middel van een bimanueel onderzoek in het eerste trimester, de waarneming van foetale bewegingen, auscultatie van foetale harttonen en de fundushoogte.

Als er toch een post-term zwangerschap optreedt, is de oorzaak meestal onbekend.

Risicofactoren

Bij analyse van de somatische, obstetrische en gynaecologische voorgeschiedenis en de kenmerken van de huidige zwangerschap worden risicofactoren genoteerd die wijzen op de mogelijkheid van het ontwikkelen van een post-term en langdurige zwangerschap.

Risicofactoren voor zwangerschap na de termijn:

• de zwangere vrouw is ouder dan 30 jaar;
• voorgeschiedenis van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) en chronische ontstekingsziekten van de baarmoederaanhangsels;
• indicatie van een geschiedenis van late levering;
• "onvoldoende rijpe" of "onvoldoende rijpe" baarmoederhals bij 40 weken of meer zwangerschap.

Risicofactoren voor een langdurige zwangerschap:

• de leeftijd van de zwangere vrouw is 20 tot 30 jaar;
• disfunctie van de eierstokken met onregelmatige of verlengde (≥ 35 dagen) menstruatiecyclus;
• verschil tussen de zwangerschapsduur bepaald op basis van de eerste dag van de laatste menstruatie en de echo.

Algemene risicofactoren zijn onder meer primipariteit, eerdere zwangerschap na de bevalling (Alfirevic en Walkinshaw, 1994; Mogren et al., 1999; Olesen et al., 1999), mannelijke foetus (Divon et al., 2002), obesitas (Usha Kiran et al., 2005; Stotland et al., 2007), hormonale factoren en genetische aanleg (Laursen et al., 2004).

Het is niet bekend hoe de Body Mass Index (BMI) de zwangerschapsduur en het tijdstip van de bevalling beïnvloedt, maar interessant genoeg hebben zwaarlijvige vrouwen een grotere kans op een zwangerschap na de bevalling (Usha Kiran et al., 2005), terwijl vrouwen met een lage BMI een hoger risico lopen op een zwangerschap na de bevalling en vroeggeboorte (bevalling vóór 37 weken zwangerschap) (Hickey et al., 1997). Omdat vetweefsel hormonaal actief is (Baranova et al., 2006) en zwaarlijvige vrouwen een veranderde stofwisseling kunnen hebben, is het mogelijk dat endocriene factoren die betrokken zijn bij het begin van de bevalling, bij zwaarlijvige vrouwen ook veranderen.

Genetische factoren kunnen verband houden met een verlengde zwangerschap. Vrouwen die zelf een zwangerschap na de zwangerschap hebben gehad, hebben een hoger risico op een zwangerschap na de zwangerschap (relatief risico van 1,3) (Mogren et al., 1999). Vrouwen die eerder een zwangerschap na de zwangerschap hebben gehad, hebben een verhoogd risico op een volgende zwangerschap na de zwangerschap (27% met één eerdere zwangerschap na de zwangerschap en 39% met twee eerdere langdurige zwangerschappen) (Kistka et al., 2007).

Pathogenese

De pathogenese van post-term zwangerschap is niet volledig begrepen. Zoals hierboven aangetoond, zijn enkele risicofactoren die verband houden met post-term zwangerschap geïdentificeerd met enkele mogelijke verklaringen. De pathogenese van deze aandoening is echter nog niet duidelijk. Ondanks de verbeterde kennis over de bevalling in de afgelopen jaren, ontbreekt het ons nog steeds aan duidelijkheid over de exacte mechanismen die de bevalling initiëren en de voortgang ervan bevorderen. Om de pathogenese van post-term zwangerschap beter te begrijpen, is het belangrijk om licht te werpen op de pathofysiologie van de bevalling en te proberen te begrijpen waarom deze mechanismen niet worden geactiveerd tijdens een post-term zwangerschap of, omgekeerd, eerder worden geactiveerd tijdens een vroeggeboorte. Het lijkt logisch dat er inderdaad een gemeenschappelijke basis of relatie bestaat tussen deze drie aandoeningen. De mechanismen van de bevalling omvatten de interactie tussen hormonale, mechanische en inflammatoire processen waarbij de placenta, moeder en foetus een cruciale rol spelen.

De placentaire productie van corticotropin-releasing peptide (CRH) is geassocieerd met de duur van de zwangerschap (McLean et al., 1995). De placentaire CRH-synthese neemt exponentieel toe naarmate de zwangerschap vordert en bereikt een piek tijdens de bevalling. Vrouwen die te vroeg bevallen, hebben een snellere exponentiële groeisnelheid dan vrouwen die op tijd bevallen, terwijl vrouwen die later bevallen een langzamere groeisnelheid hebben (Ellis et al., 2002; Torricelli et al., 2006). Deze gegevens suggereren dat een postterme bevalling te wijten is aan veranderde biologische mechanismen die de zwangerschapsduur reguleren. Dit kan te wijten zijn aan een erfelijke aanleg als gevolg van polymorfismen in genen in het fysiologische pad dat CRH koppelt aan de bevalling. Het is ook mogelijk dat het fenotype van de moeder de respons van moederweefsel op normale hormonale signalen tijdens de bevalling verandert, zoals kan gebeuren bij vrouwen met obesitas.

CRH kan de foetale bijnier direct stimuleren tot de productie van DHEA, een voorloper van de oestriolsynthese in de placenta (Smith et al., 1998). De CRH-plasmaconcentraties van maternale vrouwen correleren met de oestriolconcentraties (Smith et al., 2009). De door CRH geïnduceerde toename van oestriol neemt in de late zwangerschap sneller toe dan de oestriolspiegels, wat resulteert in een verhoogde oestriol/oestradiol-ratio waarvan wordt aangenomen dat deze een oestrogene omgeving creëert in de laatste weken van de zwangerschap. Tegelijkertijd vertraagt of neemt de toename van maternale plasmaprogesteron die tijdens de zwangerschap optreedt, in de late zwangerschap zelfs af. Dit kan te wijten zijn aan de remming van de progesteronsynthese in de placenta door CRH (Yang et al., 2006). Het zwangerschapsbevorderende (ontspanningsbevorderende) effect van progesteron neemt dus af naarmate het weeënbevorderende (baarmoedercontractiesbevorderende) effect van oestriol toeneemt. Deze veranderingen in de verhoudingen zijn waargenomen bij vroeggeboortes, voldragen eenlingzwangerschappen en tweelingzwangerschappen (Smith et al., 2009). De situatie bij postterme zwangerschappen is onbekend.

Symptomen voortijdige zwangerschap

Het symptomencomplex van een overrijpe foetus werd voor het eerst beschreven door Ballantyne (1902) en Runge (1948), vandaar de naam Ballantyne-Runge-syndroom. Het omvat de afwezigheid van kaasachtig vet, droogheid en maceratie van de huid van de pasgeborene ("bad"-voeten, handpalmen), evenals in de lies- en okselplooien, lange nagels, dichte schedelbeenderen, smalle hechtingen en verkleinde fontanellen, groenachtige of gelige verkleuring van de huid, de vliezen en de navelstreng. Andere observaties wijzen op een langdurige zwangerschap.

Een langdurige zwangerschap, die langer dan 287 dagen duurt, gaat niet gepaard met lijden van de foetus en eindigt met de geboorte van een gezond kind zonder tekenen van overrijpheid. Een langdurige zwangerschap wordt daarom beschouwd als een fysiologische conditie die gericht is op de uiteindelijke rijping van de foetus.

Complicaties en gevolgen

Een zwangerschap na de bevalling gaat gepaard met verhoogde mobiliteit en morbiditeit bij de foetus en de pasgeborene, evenals met morbiditeit bij de moeder. Deze risico's zijn groter dan aanvankelijk werd gedacht. In het verleden werden de risico's om twee redenen onderschat. Ten eerste werden eerdere studies naar zwangerschap na de bevalling gepubliceerd voordat echografie een routinemethode werd om zwangerschap te bepalen. Hierdoor waren veel van de zwangerschappen die in de studies werden opgenomen, feitelijk niet na de bevalling. De tweede reden heeft te maken met de definitie van doodgeboorte zelf. Het aantal doodgeboortes werd traditioneel berekend aan de hand van zwangerschappen die op een bepaalde zwangerschapsduur werden geboren, in plaats van aan de hand van doorgaande (ongeboren) zwangerschappen. Dit zal het aantal doodgeboortes bij zwangerschappen na de bevalling verlagen, omdat er na de bevalling geen risico meer is op intra-uteriene foetale sterfte (IUFD). De juiste noemer is dus niet alle geboorten bij een bepaalde zwangerschapsduur, maar voortdurende (ongeboren) zwangerschappen (Rand et al., 2000; Smith, 2001; Caughey et al., 2003).

Uit een retrospectief onderzoek onder ruim 170.000 eenlinggeboorten, waarbij een geschikte noemer werd gebruikt, bleek dat het aantal doodgeboortes bij zwangerschappen na de termijn zes keer zo hoog was: van 0,35 naar 2,12 per 1000 lopende zwangerschappen (Hilder et al., 1998).

Complicaties bij de foetus en pasgeborene

Perinatale sterfte, gedefinieerd als doodgeboortes plus vroeg-neonatale sterfte, is twee keer zo hoog bij een zwangerschapsduur van 42 weken als bij een voldragen zwangerschap (respectievelijk 4-7 versus 2-3 per 1000 geboortes). Deze sterfte neemt vier keer toe bij 43 weken en vijf tot zeven keer bij 44 weken (Bakketeig en Bergsjo, 1989; Feldman, 1992; Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999). Deze gegevens laten ook zien dat, berekend per 1000 doorgaande zwangerschappen, de foetale en neonatale sterftecijfers na 40 weken sterk toenemen (Hilder et al., 1998) (Hilder et al., 1998).

Uteroplacentale insufficiëntie, meconiumaspiratie en intra-uteriene infectie worden beschouwd als de belangrijkste redenen voor de verhoogde perinatale sterfte in deze gevallen (Hannah, 1993).

De foetale morbiditeit is ook verhoogd bij postterm zwangerschappen en zwangerschappen die langer dan 41 weken duren. Dit omvat meconiumpassage, meconiumaspiratiesyndroom, macrosomie en dysmaturiteit. Postterm zwangerschappen vormen ook een onafhankelijke risicofactor voor een lage pH in de navelstreng (neonatale acidemie), een lage Apgar-score na 5 minuten (Kitlinski et al., 2003), neonatale encefalopathie (Badawi et al., 1998) en kindersterfte in het eerste levensjaar (Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999; Rand et al., 2000). Hoewel sommige van deze kindersterfte duidelijk het gevolg zijn van perinatale complicaties zoals meconiumaspiratiesyndroom, is de oorzaak bij de meeste onbekend.

Ongeveer 20% van de postterme foetussen heeft dysmaturiteitssyndroom, een aandoening die verwijst naar pasgeborenen met kenmerken die lijken op chronische intra-uteriene groeivertraging als gevolg van uteroplacentale insufficiëntie (Vorherr, 1975; Mannino, 1988). Deze kenmerken omvatten een dunne, gerimpelde, schilferige huid (overmatige schilfering), een dun postuur (ondervoeding), lang haar en nagels, oligohydramnion en frequente meconiumpassage. Deze zwangere vrouwen hebben een verhoogd risico op navelstrengcompressie als gevolg van oligohydramnion, meconiumaspiratie en neonatale complicaties op korte termijn, zoals hypoglykemie, epileptische aanvallen en ademhalingsfalen.

Moederlijke risico's

Een zwangerschap na de termijn brengt aanzienlijke risico's voor de moeder met zich mee. Het risico is verhoogd:

1. dystocie van de bevalling (9-12% versus 2-7% bij volledige bevalling);
2. ernstige perineale laceraties (3e en 4e graads laceraties) geassocieerd met macrosomie (3,3% versus 2,6% bij volledige termijn);
3. operatieve vaginale bevalling; en
4. verdubbeling van het percentage keizersneden (14% versus 7% op termijn) (Rand et al., 2000; Campbell et al., 1997; Alexander et al., 2000; Treger et al., 2002).

Een keizersnede gaat gepaard met een hogere incidentie van endometritis, bloedingen en trombo-embolische aandoeningen (Alexander et al., 2001; Eden et al., 1987).

Net als bij neonatale uitkomsten neemt de maternale morbiditeit ook toe met een voldragen zwangerschap tot 42 weken zwangerschap. Complicaties zoals chorioamnionitis, ernstige perineale snijwonden, keizersnede, postpartumbloedingen en endomyometritis nemen toe na 39 weken zwangerschap (Yoder et al., 2002; Caughey en Bishop, 2006; Heimstad et al., 2006; Caughey et al., 2007; Bruckner et al., 2008).

Diagnostics voortijdige zwangerschap

Traditionele diagnostiek van een post-term zwangerschap bestaat uit een adequate berekening van de zwangerschapsduur. Tegelijkertijd omvatten de meest nauwkeurige methoden momenteel berekeningen op basis van de eerste dag van de laatste menstruatie en echografiegegevens van 7 tot 20 weken zwangerschap. Een aantal auteurs beschouwt deze twee methoden als gelijkwaardig. Sommige onderzoekers suggereren echter om uitsluitend te vertrouwen op echografiebiometriegegevens bij het bepalen van de zwangerschapsduur bij een post-term zwangerschap. Tot de risicofactoren voor een post-term zwangerschap behoren een aantal kenmerken van de somatische, obstetrische en gynaecologische anamnese en het verloop van de huidige zwangerschap.

Vanuit de somatische anamnese benadrukken veel auteurs de leeftijd van de ouders boven de 30 jaar en de aanwezigheid van extragenitale pathologie bij de moeder. Bij de obstetrische en gynaecologische anamnese moet onder andere aandacht worden besteed aan menstruatiestoornissen, de aanwezigheid van abortussen en spontane miskramen, ontstekingsziekten van de baarmoederaanhangsels, een voorgeschiedenis van late geboortes en 3 of meer aanstaande geboortes.

Laboratoriumdiagnostiek van post-term zwangerschap

Naarmate de duur van de zwangerschap na de zwangerschap toeneemt, treedt er een progressieve uitputting van het kallekreïne-kininesysteem op, wat zich manifesteert in een extreem laag kininogeengehalte (0,25–0,2 μg/ml, met N=0,5 μg/ml), een lage activiteit van kallekreïne en de remmers ervan, en spontane esteraseactiviteit van het bloedplasma na 41 weken zwangerschap.

Tijdens de post-term zwangerschap wordt een intensivering van lipideperoxidatieprocessen waargenomen, zowel in het lichaam van de zwangere vrouw als in het lichaam van de foetus, wat bijdraagt aan de remming van membraanbindende enzymen van subcellulaire structuren. Als gevolg hiervan worden de detoxificatie- en energieproducerende functies aanzienlijk verstoord en accumuleren exogene en endogene toxische metabolieten. Endotoxemie ontwikkelt zich, die verergert naarmate de zwangerschap vordert. De intensiteit van endotoxemie kan worden beoordeeld aan de hand van het sorptievermogen van erytrocyten en de concentratie van medium-moleculaire eiwitten. Een toename van peroxidatie en endogene intoxicatie correleert met de ernst van foetale hypoxie.

De post-term zwangerschap wordt gekenmerkt door een laag gehalte aan prostaglandine F2α, dat gesynthetiseerd wordt in de decidua en het myometrium en de belangrijkste modulator is van de ontwikkeling van de bevalling.

Bij een zwangerschapsduur van meer dan 41 weken worden een toename van de plasmaviscositeit en de urinezuurconcentratie waargenomen, evenals een afname van de concentratie fibrinogeen, antitrombine III en het aantal bloedplaatjes. Een concentratie foetaal fibronectine > 5 ng/ml in de cervicovaginale secretie bij vrouwen met een zwangerschapsduur van meer dan 41 weken wijst op een hoge biologische paraatheid van het lichaam voor de bevalling en een spontane start ervan binnen de komende 3 dagen. De sensitiviteit en specificiteit van deze methode bedragen respectievelijk 71 en 64%.

Het is uiterst belangrijk om de kenmerken van de functionele toestand van het foetoplacentale complex en de foetus te bestuderen tijdens de post-term zwangerschap (echografie, Doppler en cardiotocografische studies). Tijdens het echografisch onderzoek wordt fetometrie uitgevoerd om het geschatte gewicht van de foetus te bepalen en de anatomische ontwikkeling ervan te beoordelen. In 12,2% van de gevallen wordt IUGR van I-II graden gedetecteerd, wat niet significant verschilt van de frequentie van detectie van het syndroom bij een langdurige zwangerschap. Tegelijkertijd detecteerden we in 80% van de gevallen een asymmetrische vorm van IUGR en in 20% een symmetrische vorm. Post-term zwangerschap wordt gekenmerkt door de detectie van echografische tekenen van uitgesproken involutionele-dystrofische veranderingen (GIII met versteningen). De gemiddelde waarde van de vruchtwatervolume-index in de post-term zwangerschapsgroep was 7,25 ± 1,48, typisch voor post-term zwangerschap is de detectie van een verminderde hoeveelheid vruchtwater.

Doppler-onderzoek

De belangrijkste factor voor het voorspellen van perinatale uitkomsten is het bepalen van de stadia van foetale hemodynamische stoornissen tijdens de zwangerschap na de zwangerschap.

• Stadium I - verstoring van de intraplacentale en foetoplacentale bloedstroom. In dit stadium zijn er geen verstoringen van de arteriële en veneuze foetale hemodynamiek. Er wordt een verhoogde vaatweerstand waargenomen in de navelstrengslagader en haar terminale takken, evenals in de spiraalslagaders. De gassamenstelling en het zuur-base-evenwicht van het navelstrengbloed zijn binnen de normale waarden.
• Stadium II - centralisatie van de foetale bloedcirculatie. Hypoxemie wordt waargenomen in het bloed van de pasgeborene bij de geboorte. In dit stadium worden twee opeenvolgende stadia onderscheiden.
  • IIa - eerste tekenen van centralisatie van de foetale arteriële circulatie met onveranderde veneuze en intracardiale bloedstroom, gekenmerkt door:
    • een afname van de weerstand in de MCA (met maximaal 50%) of een toename van de vaatweerstand in de aorta;
    • verlaging van de CPC (naar 0,9);
    • een toename van de weerstand in de nierarteriën van de foetus met niet meer dan 25% van de norm.
  • IIb - matig uitgesproken centralisatie van de bloedcirculatie met een verminderde bloedstroom in de ductus venosus en een verhoogde bloedstroomsnelheid in de aortaklep. In dit stadium worden de volgende symptomen gedetecteerd:
    • gelijktijdige toename van de vaatweerstand in de aorta en afname in de arteria cerebri media;
    • verlaging van de CPC;
    • toename van de gemiddelde bloedstroomsnelheid (Tamx) in de ductus venosus;
    • toename van de gemiddelde lineaire en volumetrische bloedstroomsnelheid bij de aortaklep.
• Stadium III - uitgesproken centralisatie van de foetale circulatie met verminderde veneuze uitstroom en decompensatie van de centrale en intracardiale hemodynamiek. Hypoxemie gecombineerd met acidose en hypercapnie wordt waargenomen in het navelstrengbloed van de pasgeborene bij de geboorte. Dopplerometrische indicatoren in dit stadium worden gekenmerkt door:
  • een afname van de vaatweerstand in de SMA met meer dan 50% van de norm, een afname van de CPC onder de 0,8;
  • progressieve toename van de vaatweerstand in de aorta en de nierslagaders met meer dan 80%;
  • in het veneuze kanaal - een toename van de S/A-ratio, PIV (meer dan 0,78) en een afname van Tamx;
  • in de vena cava inferior - een toename van PIV, IPI en %R (meer dan 36,8%);
  • in de halsaderen - een toename van de S/A-ratio, PIV (boven 1,1) en een afname van Tamx;
  • een afname van de gemiddelde lineaire en volumetrische snelheid bij de kleppen van de aorta en de longslagader;
  • verhoogde hartslag, verminderd slagvolume, eind-systolisch en eind-diastolisch volume van de linker ventrikel en hartminuutvolume.

De geïdentificeerde stadia van foetale hemodynamische veranderingen weerspiegelen de consistente progressie van stoornissen in de functionele toestand onder omstandigheden van chronische intra-uteriene hypoxie tijdens de post-term zwangerschap. Wanneer hypoxemie in combinatie met hyperacidemie en hypercapnie wordt gedetecteerd in het navelstrengbloed van een pasgeborene, is de frequentie van ongunstige perinatale uitkomsten 4,8 keer hoger in vergelijking met de groep met geïsoleerde hypoxemie. Hyperacidemie en hypercapnie weerspiegelen dan ook uitgesproken foetale metabole stoornissen en progressieve verslechtering van de toestand onder omstandigheden van chronische hypoxie tijdens de post-term zwangerschap.

Cardiotocografie

Bij toepassing van deze methode in stadium I worden de eerste tekenen van chronische intra-uteriene hypoxie (20,93%) en matige foetale hypoxie (6,97%) gedetecteerd. In stadium IIa neemt de frequentie van de eerste tekenen van foetale hypoxie met een factor 2 toe, bij matige hypoxie zelfs met een factor 4,13. In stadium IIb neemt de frequentie van matige en ernstige foetale hypoxie significant toe. In stadium III worden alleen ernstige (65,1%) en matige (30,2%) foetale hypoxie gedetecteerd.

Het programma voor screeningonderzoek bij zwangere vrouwen omvat:

• identificatie van zwangere vrouwen met een risico op zwangerschap na de termijn;
• echografie fetometrie met beoordeling van tekenen van rijpheid van de pasgeborene;
• beoordeling van de hoeveelheid en kwaliteit van het vruchtwater;
• beoordeling van de mate van rijpheid van de placenta;
• cardiotocografie;
• beoordeling van de foetale hemodynamiek (arteria cerebri media, aorta, ductus venosus, vena cava inferior);
• beoordeling van het biofysische profiel van de foetus;
• beoordeling van de baarmoederhalsrijpheid;
• vruchtwateronderzoek.

Differentiële diagnose

Uit een uitgebreid onderzoek bij vrouwen met een langdurige zwangerschap blijkt het volgende:

• bij 26,5% van de observaties - graad II, bij 51,8% - graad III placentaire rijpheid;
• bij 72,3% van de observaties - normale hoeveelheid vruchtwater;
• bij 89,2% van de observaties - normale indicatoren van foetale-placentaire bloedstroom en bij 91,6% - normale cerebroplacentale verhouding;
• bij 100% van de observaties - normale indicatoren van de centrale hemodynamiek van de foetus, zijn transvalvulaire en veneuze bloedstroom;
• een afname van de CPC met normale indicatoren van foetoplacentale en foetale bloedstroom duidt op de aanwezigheid van afwijkingen in de functionele staat van de foetus en is kenmerkend voor IUGR, intra-uteriene infectie en chronische foetale hypoxie.

Behandeling voortijdige zwangerschap

Nauwkeurige zwangerschapsdatering is cruciaal voor de diagnose en behandeling van zwangerschap na de bevalling (Mandruzzato et al., 2010). De laatste menstruatie wordt traditioneel gebruikt om de verwachte bevallingsdatum (EDD) te berekenen. Er kunnen echter veel onnauwkeurigheden bestaan als gevolg van een onregelmatige cyclus, recent gebruik van hormonale anticonceptie of bloedverlies in de vroege zwangerschap.

Uit onderzoek is gebleken dat routinematige echografie bij zwangerschap het percentage vals-positieve diagnoses en daarmee het algehele percentage zwangerschappen na de zwangerschap verlaagt van 10-15% naar ongeveer 2-5%. Hierdoor worden onnodige ingrepen tot een minimum beperkt (Bennett et al., 2004; Caughey et al., 2008a; 2009).

De doelen van de behandeling van post-term zwangerschap zijn: correctie van foetale hemodynamische stoornissen, preventie van foetale progressie tijdens de bevalling, voorbereiding van het geboortekanaal op de bevalling en inleiding van de bevalling.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Een zwangerschapsduur van meer dan 40 weken en 3 dagen, met een precies berekende geboortedatum, de aanwezigheid van risicofactoren voor een post-term zwangerschap en een onvoldoende voorbereid geboortekanaal.

Medicamenteuze behandeling van post-term zwangerschap

Om de toestand van de foetus tijdens de zwangerschap na de bevalling te corrigeren, wordt het medicijn hesobendin + etamivan + etofillin (instenon) gebruikt - een combinatiemedicijn met een neuroprotectief effect dat gebaseerd is op de wederzijdse versterking van de effecten van zijn componenten.

Indicaties voor toediening van het geneesmiddel hesobendin + etamivan + etofillin:

• verminderde bloedstroom in de navelstrengarterie van de foetus (SDO > 2,7, IR > 0,65);
• afname van de cerebroplacentale coëfficiënt (CPC < 1,10);
• eerste tekenen van centralisatie van de foetale circulatie;
• De eerste tekenen van foetale hypoxie volgens CTG-gegevens. De genoemde factoren die wijzen op eerste tekenen van foetale nood vereisen geen spoedbevalling, maar geven wel aan dat de aandoening moet worden gecorrigeerd door het aanpassingsvermogen van de hersenen van de foetus tijdens de bevalling te vergroten.

Voorbereiding op de bevalling tijdens de post-term zwangerschap

Mechanische methoden van cervicale irritatie:

• Loslating van de onderste pool van de foetale blaas. Loslating van de onderste pool van de foetale blaas kan ook leiden tot een verhoogde prostaglandinenproductie en "rijping" van de baarmoederhals. Loslating van de onderste pool van de foetale blaas, dagelijks of 2-3 keer per week uitgevoerd, helpt de baarmoederhals voor te bereiden op de bevalling en de bevalling op te wekken. Deze methode is zeer effectief, eenvoudig uit te voeren, heeft weinig bijwerkingen en is goedkoop. Nadelen zijn onder meer ongemak voor de zwangere vrouw tijdens het onderzoek, zeldzame bloedingen en de mogelijkheid van breuk van de vliezen.
• Ballondilatatie van de cervix. Voor ballondilatatie van de cervix wordt een Foley-ballonkatheter gebruikt. Deze wordt in het cervixkanaal ingebracht en opgeblazen. Deze methode verwijdt het cervixkanaal mechanisch en bevordert de prostaglandinesynthese. Via de katheter kan een zoutoplossing in de extra-amnionholte worden gebracht, waardoor het onderste deel van de baarmoederhals wordt verwijd en de weeën gemakkelijker kunnen op gang komen.
• Mechanische dilatatoren van natuurlijke en synthetische oorsprong. Om de baarmoederhals voor te bereiden op de bevalling, worden cervicale dilatatoren van natuurlijke oorsprong - laminaria en synthetische - dilapan, gipan, lamicel gebruikt. Dit zijn sondes met een diameter van 2 tot 4 mm en een lengte van 60-65 mm. Laminaria is gemaakt van natuurlijk materiaal van de alg Laminaria japonicum. Synthetische dilatatoren zijn gemaakt van chemisch en biologisch inerte polymeren met een goede hygroscopiciteit. De sondes-dilatatoren worden in de gewenste hoeveelheid in het cervicale kanaal ingebracht. Door hun hygroscopiciteit absorberen ze de vloeistof in het cervicale kanaal, zetten ze aanzienlijk uit en oefenen ze radiale druk uit op het cervicale kanaal. Ze openen de baarmoederhals mechanisch en vergemakkelijken het begin van de bevalling. Synthetische dilatatoren van het cervicale kanaal veroorzaken geen ongemak en worden goed verdragen door patiënten. Het beperkte gebruik van synthetische dilatatoren is met voorzichtigheid gepaard gegaan vanwege hun lange verblijf in het cervicale kanaal, waardoor het risico op opstijgende infecties toeneemt. De beschreven mechanische werkingsmechanismen op de baarmoederhals veroorzaken een reactie van de synthese van endogene prostaglandinen E2 in de baarmoederhals, wat bijdraagt aan een afname van de hoeveelheid en destabilisatie van collageen in de structuur, wat een ontspannend effect heeft op de gladde spieren. Bovendien worden prostaglandinen E2 als dominant beschouwd aan het begin van de bevalling.

Geneesmiddelen

Er worden preparaten van de prostaglandine E2-groep gebruikt. De meest voorkomende, in de praktijk van de verloskunde geteste, medicinale middelen om de baarmoederhals voor te bereiden op de bevalling en de bevalling op te wekken, zijn preparaten van prostaglandinen E2. Prostaglandinen E2 zijn verkrijgbaar in verschillende toedieningsvormen: in de vorm van gels voor intracervicaal gebruik, vaginale tabletten en pessaria. De effectiviteit van prostaglandinen E2 bij het rijpen van de baarmoederhals en het initiëren van de bevalling bedraagt 80-83%. Het gebruik ervan kan echter leiden tot het ontstaan van ongecoördineerde, heftige weeën en vroegtijdige loslating van een normaal gelokaliseerde placenta. Daarom dienen prostaglandinen E2 alleen te worden toegediend in verloskundige ziekenhuizen met verplichte cardiotocografische monitoring van de foetale hartactiviteit en de contractiliteit van de baarmoeder.

Patiënteneducatie

Noodzakelijkerwijs:

• vrouwen leren een menstruatiekalender bij te houden, zodat ze de zwangerschapsduur en de uitgerekende datum nauwkeurig kunnen berekenen; het tellen van de bewegingen van de foetus om snel het risico op foetale hypoxie te kunnen vaststellen wanneer de motorische activiteit van de foetus afneemt of toeneemt;
• de patiënt informeren over de noodzaak van een grondige beoordeling van de toestand van de foetus bij een zwangerschapsduur van meer dan 40 weken en 3 dagen en over mogelijke ziekenhuisopname bij ongunstige prognosefactoren.

Verder beheer

Norm voor onderzoek en behandeling van vrouwen met een zwangerschapsduur van meer dan 40 weken:

• Uitvoeren van differentiële diagnostiek bij post-term en langdurige zwangerschap.

Een post-term zwangerschap moet in de volgende gevallen worden overwogen: de eerste aanstaande bevalling bij een zwangere vrouw ouder dan 30 jaar, een regelmatige menstruatiecyclus, een voorgeschiedenis van seksueel overdraagbare aandoeningen en chronische ontstekingsziekten van de baarmoederaanhangsels, aanwijzingen voor een late bevalling, naleving van de zwangerschapsduur berekend op basis van de eerste dag van de laatste menstruatie en de echografiegegevens uitgevoerd tussen 7 en 20 weken zwangerschap, bij aanwezigheid van een "onvolgroeide" of "onvoldoende rijpe" baarmoederhals, detectie van een placenta van stadium GIII-maturiteit of oligohydramnion tijdens een echografie.

Een langdurige zwangerschap wordt aangegeven door: de leeftijd van de zwangere vrouw van 20 tot 30 jaar; disfunctie van de eierstokken met een onregelmatige of langdurige (> 35 dagen) menstruatiecyclus; discrepantie tussen de zwangerschapsduur bepaald door de eerste dag van de laatste menstruatie en de echografie; detectie van een "rijpe" baarmoederhals; placenta met GI en GIII rijpheid zonder versteningen en een normale hoeveelheid vruchtwater bij een echografie.

• Om de toestand van de foetus correct te kunnen beoordelen en ongunstige perinatale uitkomsten te voorkomen, moeten alle zwangere vrouwen met een zwangerschapsduur van meer dan 40 weken een Doppler-echografie ondergaan om de arteriële hemodynamiek van de foetus te bepalen.
• Als de foetale hemodynamiek niet verandert, wordt het lichaam voorbereid op de bevalling met behulp van oestrogenen, intracervicale toediening van prostaglandine E2-gel met dynamische CTG-controle (dagelijks) en monitoring van de toestand van de foetale bloeddoorstroming (elke 3 dagen).
• Wanneer centralisatie van de bloedsomloop wordt vastgesteld, is een onderzoek van de veneuze bloedstroom en de intracardiale hemodynamiek geïndiceerd om inzicht te krijgen in het compensatievermogen van de foetus en om de methode en het tijdstip van de bevalling te selecteren.
• Tijdens de zwangerschap na de bevalling verandert de hemodynamiek van de foetus in verschillende fasen:

Stadium I - verstoringen van de intraplacentale en foetoplacentale bloedstroom. In dit stadium zijn er geen verstoringen van de arteriële en veneuze foetale hemodynamiek. Er wordt een verhoogde vaatweerstand waargenomen in de navelstrengslagader en haar terminale takken, evenals in de spiraalslagaders. De gassamenstelling en zuur-base-index van het navelstrengbloed zijn binnen de normale waarden.

Stadium II - centralisatie van de foetale bloedsomloop. Hypoxemie wordt bij de geboorte in het bloed van de pasgeborene opgemerkt. In dit stadium zijn twee opeenvolgende stadia te onderscheiden:

• IIa - eerste tekenen van centralisatie van de foetale arteriële circulatie met onveranderde veneuze en intracardiale bloedstroom;
• IIb - matig uitgesproken centralisatie van de bloedcirculatie met een verstoorde bloedstroom in de ductus venosus en een verhoogde bloedstroomsnelheid in de aortaklep.

Stadium III - uitgesproken centralisatie van de foetale circulatie met verminderde veneuze uitstroom en decompensatie van de centrale en intracardiale hemodynamiek. In het navelstrengbloed van de pasgeborene bij de geboorte - hypoxemie gecombineerd met acidose en hypercapnie.

• Indien een verlaagde CPC (< 1,1), centralisatie van de foetale hemodynamiek (initiële centralisatie: SDO in de MCA < 2,80; in de Ao > 8,00) met een toename van de gemiddelde bloedstroomsnelheid in de ductus venosus (matige centralisatie: SDO in de MCA < 2,80; in de Ao > 8,00; Tamx in de VP > 32 cm/s) en initiële tekenen van foetale hypoxie volgens CTG-gegevens worden gedetecteerd, is intraveneuze toediening van hesobendine + etamivan + etofillin geïndiceerd als prenatale voorbereiding om het aanpassingsvermogen van de foetale hersenen te vergroten.
• Bij initiële centralisatie (SDO in de MCA < 2,80; of in de foetale aorta > 8,00) is een bevalling via een geplande keizersnede mogelijk, in aanwezigheid van een goede biologische gereedheid van het lichaam voor de bevalling, een ongecompliceerde obstetrische en gynaecologische voorgeschiedenis, een gemiddelde foetusgrootte en een geprogrammeerde bevalling via het natuurlijke geboortekanaal na amniotomie onder zorgvuldige cardiale monitoring van het foetale cardiovasculaire systeem. Een gebrek aan biologische gereedheid van het lichaam voor de bevalling, een verergerde obstetrische en gynaecologische voorgeschiedenis en een grote foetusgrootte vereisen een geplande keizersnede.
• Bij matig uitgesproken centralisatie van de foetale hemodynamiek (SDO in de MCA < 2,80 en in de aorta > 8,00; Tamx in de VP > 32 cm/s) als gevolg van de spanning van alle compensatiemechanismen van de foetus en het ontbreken van reservecapaciteit voor de bevalling, is bevalling via keizersnede op geplande basis geïndiceerd.
• Detectie van verstoringen in zowel de arteriële als veneuze kanalen van de foetale bloedstroom (duidelijke centralisatie: SDO in de MCA < 2,80 en in de aorta > 8,00; in de VPr S/A > 2,25, PIV > 1,00; in de IVC %R > 16%, PIV > 1,2) in combinatie met matige of ernstige foetale hypoxie op basis van CTG-gegevens wijst op decompensatie van de foetale hemodynamiek en vereist bevalling door middel van een spoedkeizersnede.

Het voorkomen

• Identificatie van een risicogroep voor postnatale zwangerschap onder vrouwen die prenatale zorg zoeken.
• Preventie van placenta-insufficiëntie en grote foetus.
• Zorgvuldige berekening van de zwangerschapsduur en de geboortedatum, rekening houdend met de datum van de laatste menstruatie (bij een regelmatige menstruatiecyclus) en een echo die vóór 20 weken zwangerschap wordt uitgevoerd.
• Tijdige ziekenhuisopname van een zwangere vrouw om het geboortekanaal voor te bereiden op de bevalling en de toestand van de foetus te beoordelen.

Prognose

Bij tijdige en grondige beoordeling van de toestand van de foetus en adequate verloskundige aanpak is de prognose gunstig. De indicatoren voor de fysieke en neuropsychische ontwikkeling van kinderen verschillen niet van die bij ongecompliceerde, tijdige geboorten. Echter, met het optreden van complicaties, met name ernstige foetale hypoxie, geboortetrauma en meconiumaspiratie, is de prognose minder gunstig. Perinatale verliezen kunnen oplopen tot 7%, hypoxisch-ischemische schade aan het centrale zenuwstelsel tot 72,1%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]