Voortijdige loslating van de normaal gelegen placenta

Een vroegtijdige scheiding van de placenta van de baarmoederwand vóór de geboorte en na twintig weken zwangerschap is een van de belangrijkste bepalende factoren voor de morbiditeit van de moeder, maar ook voor de morbiditeit en mortaliteit van de geboorte. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

De incidentie van abruptio placentae wordt geschat op 0,6 tot 1% van de zwangerschappen in de Verenigde Staten,[ 3 ] maar de gerapporteerde incidentie is lager (0,4 tot 0,5%) in Noord-Europese landen5 en hoger (3,5 tot 3,8%) in sommige Zuid-Aziatische landen.[ 4 ]

De moedersterfte bij deze pathologie bedraagt 1,6 tot 15,6%, de perinatale sterfte 20 tot 35,0%. [ 5 ], [ 6 ] Het risico op een keizersnede varieerde van 2,4 tot 61,8% (incidentiebereik: 33,3 tot 91%) en was de meest gerapporteerde geboorte-uitkomst die in verband werd gebracht met een abruptie. [ 7 ]

Symptomen vroegtijdige loslating van de normaal gelegen placenta

Normaal gesproken gaat een voortijdige scheiding van een normaal gelegen placenta gepaard met maternale symptomen zoals vaginale bloedingen, buikpijn en contracties, en/of een abnormale hartslag van de foetus.[ 8 ],[ 9 ] De aandoening wordt ook gekenmerkt door chronische placentadisfunctie en scheiding van de baarmoederwand, wat, naarmate het vordert, kan leiden tot een overeenkomstige afname van het placenta-oppervlak dat beschikbaar is voor zuurstofuitwisseling en voedingsvoorziening aan de foetus.[ 10 ] Dit proces kan leiden tot een verhoogd risico op een laag geboortegewicht, vroeggeboorte en perinatale sterfte. Ernstige gevallen van abruptie kunnen snel verergeren tot aanzienlijk maternaal bloedverlies, foetale hypoxie en foetale dood, wat kan leiden tot de noodzaak van een spoedkeizersnede.[ 11 ]

Vormen

Er bestaat geen eenduidige classificatie voor vroegtijdige loslating van een normaal gelegen placenta.

Bij loslating van een normaal gelegen placenta wordt onderscheid gemaakt tussen:

• loslating met uitwendige of zichtbare bloeding - bloeding uit de vagina;
• loslating met inwendige of verborgen bloedingen - bloed hoopt zich op tussen de placenta en de baarmoederwand, waardoor een retroplacentair hematoom ontstaat;
• Loslating met gecombineerde of gemengde bloeding - er is zowel sprake van verborgen als zichtbare bloeding. Afhankelijk van het gebied van de loslating zijn er:
• gedeeltelijk (progressief of niet-progressief);
• compleet.

Afhankelijk van de ernst van het klinische beeld wordt loslating onderverdeeld in:

• mild (loslating van een klein stukje van de placenta);
• medium (loslating van 1/4 van het placenta-oppervlak);
• ernstig (loslating van meer dan 2/3 van het placenta-oppervlak).

Diagnostics vroegtijdige loslating van de normaal gelegen placenta

Bij zwangere vrouwen worden vaak langdurige trage gestosis, hypertensie, nierziekte en acute infectieziekten vastgesteld. Minder vaak treedt vroegtijdige loslating op na een externe obstetrische versie van de foetus, vruchtwaterpunctie, abdominaal trauma van verschillende etiologieën en snelle veranderingen in baarmoedervolume als gevolg van de ruptuur van vruchtwater bij polyhydramnion. [ 12 ]

• Bij een lichte voortijdige loslating van een normaal gelegen placenta tijdens de zwangerschap is de toestand van de zwangere vrouw bevredigend. De zichtbare slijmvliezen en de huid zijn normaal van kleur of licht bleek, de pols is snel, maar voldoende gevuld, er is lichte pijn in de baarmoeder, er zijn vaak geen tekenen van uitwendige bloeding, soms is er weinig bloedverlies uit het genitale kanaal. De toestand van de foetus is bevredigend. Tijdens de zwangerschap kan de diagnose worden gesteld met behulp van echografie (detectie van een retroplacentair hematoom indien er geen bloed vrijkomt). De definitieve diagnose wordt gesteld na de bevalling, wanneer een kratervormige inzinking en een bloedstolsel op het moederoppervlak van de placenta worden vastgesteld.
• Bij een voortijdige loslating van een normaal gelegen placenta van matige graad tijdens de zwangerschap, is de toestand van de zwangere vrouw matig. Symptomen van hemorragische shock treden op: zichtbare slijmvliezen en de huid worden scherp bleek, de huid voelt koud en vochtig aan. De pols is frequent, zwak gevuld en gespannen, de bloeddruk is laag en de ademhaling is snel. De baarmoeder is gespannen, heeft een dichte consistentie, is asymmetrisch van vorm vanwege een retroplacentair hematoom en is scherp pijnlijk bij palpatie in een bepaald gebied. Vaak worden een lokale uitstulping en spanning vastgesteld op de plaats van de placenta-abruptie wanneer deze zich op de voorwand van de baarmoeder bevindt. Vanwege de pijnlijkheid van de baarmoeder is het onmogelijk om kleine delen van de foetus te palperen. De motorische activiteit van de foetus is uitgesproken of verzwakt, tachycardie of bradycardie wordt bij auscultatie bij de foetus opgemerkt. De dood van de foetus is mogelijk als gevolg van acute hypoxie. Er wordt vastgesteld of er bloederige afscheiding (licht of donker) uit het geslachtsorgaan is.
• Bij ernstige premature placenta-abruptie treedt de ziekte plotseling op. Er zijn hevige buikpijn, ernstige zwakte, duizeligheid en vaak flauwvallen. De huid en zichtbare slijmvliezen zijn bleek, het gezicht is bedekt met koud zweet. De pols is snel, zwak in volume en spanning. De bloeddruk is laag. De buik is sterk opgezwollen, de baarmoeder is gespannen, pijnlijk bij palpatie, met lokale zwelling, kleine delen van de foetus en de hartslag zijn niet te bepalen vanwege de sterke tonus en pijn van de baarmoeder. Uitwendige bloedingen uit het genitale kanaal zijn afwezig of matig, ze zijn altijd secundair en minder hevig dan inwendige bloedingen. Het type placenta-abruptie is van groot belang voor de diagnose.
• Bij marginale placenta-abruptie treedt uitwendige bloeding op, meestal zonder pijnsyndroom. Bij centrale placenta-abruptie en hematoomvorming is uitwendige bloeding afwezig, zelfs bij ernstig pijnsyndroom. Dit is een uiterst gevaarlijke vorm van loslating, die leidt tot foetale sterfte en ernstige hypovolemische aandoeningen bij de moeder. Het klassieke beeld van premature loslating van een normaal gelokaliseerde placenta wordt slechts bij 10% van de vrouwen waargenomen. Bij 1/3 van de zwangere vrouwen is pijnsyndroom afwezig als een van de belangrijke diagnostische tekenen van deze pathologie. De belangrijkste klinische symptomen van loslating zijn bloederige afscheiding uit het genitale kanaal en tekenen van intra-uteriene hypoxie van de foetus.

Speciale onderzoeksmethoden

De ernst van het bloedverlies beoordelen.

• Biochemische bloedtest (eiwitgehalte minder dan 60 g/l).
• Hemostase: [ 13 ]
  • hypercoagulatiefase - verhoogde hoeveelheden tromboplastine en protrombine, stollingstijd minder dan 4 minuten, paracoagulatietesten (ethanol, β-naftol, protaminesulfaat) zijn onveranderd;
  • overgangsfase - fibrinogeengehalte minder dan 2 g/l, paracoagulatietesten zijn positief, de hoeveelheid fibrine-afbraakproducten is verhoogd, de trombinetijd is meer dan 30–35 s, de protrombinetijd is meer dan 20 s, de hoeveelheid antitrombine III is minder dan 75%;
  • hypocoagulatiefase: fibrinogeengehalte lager dan 1,5 g/l, paracoagulatietesten zijn vaak negatief, gehalte aan fibrineafbraakproducten hoger dan 2×10-2 ^g /l, trombinetijd hoger dan 35 s, protrombinetijd hoger dan 22 s, antitrombine III-gehalte 30–60%, bloedplaatjestelling verlaagd.
• Echografie (bepaalt de locatie van de placenta-abruptie, de grootte van het retroplacentaire hematoom en de structuur ervan). Bij marginale placenta-abruptie met uitwendige bloeding wordt deze niet altijd gedetecteerd.
• CTG.
• Doppler.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

• Anesthesist: noodzaak voor een buikbevalling.
• Neonatoloog-reanimatiearts: de noodzaak van reanimatiemaatregelen bij de geboorte van een kind in een toestand van matige of ernstige asfyxie.

Differentiële diagnose

Bij de volgende aandoeningen dient een differentiële diagnose te worden gesteld.

• Bloedingen met placenta praevia gaan zelden gepaard met vasculaire pathologie ( gestosis, hypertensie ) of pyelonefritis. Hemorragische shock is niet typisch. Herhaalde bloedingen zonder pijnklachten zijn kenmerkend. De baarmoeder is pijnloos bij palpatie en normaal van vorm en grootte. De foetus ligt vaak in stuitligging, schuin en dwars. Het zich presenterende deel bevindt zich hoog boven de ingang van het kleine bekken. De foetus heeft lichte pijn.
• Bloeding uit een gescheurde marginale sinus van de placenta treedt plotseling op aan het einde van de zwangerschap of tijdens de eerste fase van de bevalling. Het stopt meestal binnen 10 minuten. Het bloed dat eruit stroomt is scharlakenrood. Herhaalde bloedingen kunnen voorkomen. Zwangere vrouwen met deze aandoening hebben vaak gestosis en meerlingzwangerschappen. De prognose voor de foetus is gunstig. De definitieve diagnose wordt gesteld na de bevalling, wanneer een beschadigde sinus en bloedstolsels aan de rand van de placenta worden vastgesteld.
• Ruptuur van de navelstrengvaten met pleurale aanhechting. Bloeding (van foetale oorsprong) ontwikkelt zich plotseling met spontane of kunstmatige breuk van de vruchtzak, matig, scharlakenrood van kleur, en leidt snel tot de dood van de foetus. Een dode foetus is bleekwit (bloedarmoede). Deze pathologie moet worden aangenomen als de hartslag van de foetus direct na het breken van de vliezen en het begin van de bloeding begint te lijden. De definitieve diagnose wordt gesteld na onderzoek van de placenta: beschadigde navelstrengvaten zijn aangehecht aan de vliezen of aan een extra lob van de placenta.
• Baarmoederruptuur tijdens de zwangerschap (langs het litteken). De baarmoeder neemt na de ruptuur in volume af, de foetus is dood en wordt gepalpeerd onder de buikwand. De zwangere vrouw verkeert in shock (bleke huid, dunne pols, sterk verlaagde bloeddruk). Spoedlaparotomie en, in de regel, verwijdering van de baarmoeder zijn geïndiceerd.
• Bloedingen uit gesprongen spataderen van de vagina, ectopie, poliepen en baarmoederhalskanker kunnen worden uitgesloten door de vagina en de baarmoederhals te onderzoeken met behulp van verwarmde spiegels.

Behandeling vroegtijdige loslating van de normaal gelegen placenta

Het doel van de behandeling is het stoppen van het bloeden.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Bloedingen uit de geslachtsorganen, van welke intensiteit dan ook.

Niet-medicamenteuze behandeling

Bedrust.

Medicamenteuze therapie

De keuze van de behandelingsmethode voor premature placenta-abruptie wordt bepaald door de ernst van de bloeding en de toestand van de moeder en de foetus. [ 14 ]

Bij placenta-abruptie tijdens de zwangerschap (tot 34–35 weken) is een afwachtende houding mogelijk, mits de toestand van de zwangere vrouw en de foetus niet noemenswaardig lijdt en er geen sprake is van uitgesproken uitwendige of inwendige bloedingen.

De therapie is gericht op het behandelen van de ziekte die de loslating heeft veroorzaakt (hoge bloeddruk, gestosis, enz.), het verminderen van de tonus van de baarmoeder, het corrigeren van de bloedstolling en het bestrijden van bloedarmoede en shock.

De behandeling wordt uitgevoerd onder controle van echografie, Doppler, CTG; deze omvat bedrust, toediening van spasmolytica, plaatjesaggregatieremmers, multivitaminen, anti-anemische middelen:

• drotaverine 2% oplossing 2–4 ml intramusculair, intraveneus;
• Etamzilaat intraveneus, intramusculair 2-4 ml, vervolgens elke 4-6 uur 2 ml. Bij placentaire abruptie mogen β-adrenerge agonisten niet worden gebruikt.

Basisprincipes voor de behandeling van hemorragische shock.

• Bloedingen stoppen.
• Behoud van de macro- en microcirculatie (gecontroleerde hemodilutie).
• Correctie van gelijktijdig optredende metabole acidose (4% natriumbicarbonaatoplossing in een dosering van 2 ml/kg lichaamsgewicht).
• Toediening van glucocorticoïden (0,7–0,5 g hydrocortison of equivalente doses prednisolon of dexamethason).
• Het handhaven van een adequate diurese op een niveau van 50–60 ml/u met kleine doses furosemide (10–20 mg) na toediening van elke liter vocht.
• Overdracht van patiënten op kunstmatige beademing bij toenemende hypercapnie (verhoging van de PCO2 tot 60 mm Hg) en aanwezigheid van symptomen van ademhalingsfalen.
• Gebruik van antibiotica, beginnend met cefalosporinegeneesmiddelen.
• Voldoende pijnverlichting.

Chirurgische behandeling

Bij matige en ernstige vormen van premature loslating van een normaal gelokaliseerde placenta tijdens de zwangerschap is een spoedkeizersnede geïndiceerd in het belang van de zwangere vrouw, ongeacht of de foetus in leven is. Bij aanwezigheid van meerdere bloedingen in de baarmoederwand (uterus van Kuveler) is extirpatie van de baarmoeder zonder aanhangsels geïndiceerd vanwege het risico op bloedingen in de postoperatieve periode tegen de achtergrond van coagulopathie en uteriene hypotensie.

Patiënteneducatie

Een zwangere vrouw moet worden geïnformeerd dat zij onmiddellijk in het ziekenhuis moet worden opgenomen, zelfs als er een lichte bloeding uit de geslachtsorganen optreedt.

Verder beheer

Op de 2e en 3e dag worden de infusietherapie en de correctie van de elektrolytenbalans voortgezet, wordt een reinigend klysma toegediend en worden ademhalingsoefeningen gedaan. Op de 5e en 6e dag wordt een echo gemaakt om de grootte van de baarmoeder, de baarmoederholte, de toestand van de hechtingen en de aanwezigheid van hematomen te beoordelen. Op de 6e en 7e dag worden de hechtingen uit de voorste buikwand verwijderd.

Het voorkomen

Tijdige diagnose en behandeling van zwangere vrouwen met ziekten die leiden tot placenta-abruptie (arteriële hypertensie, gestosis, enz.), vermindering van de baarmoederspanning en correctie van de hemostase.

Prognose

De prognose voor het leven van moeder en foetus is dubbelzinnig. De uitkomst van de ziekte hangt af van de etiologische factor, de ernst van de loslating, de tijdigheid van de diagnose, de aard van de bloeding (uitwendig of inwendig), de keuze van een adequate behandelmethode, de lichamelijke toestand van de zwangere vrouw en de mate van rijpheid van de foetus.

Bronnen

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Placenta-abruptie en perinatale mortaliteit met vroeggeboorte als bemiddelaar: directe en indirecte effecten onderscheiden. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G, et al. Placenta-abruptie: risicofactoren, behandeling en maternale-foetale prognose. Cohortstudie gedurende 10 jaar. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: risicofactoren en maternale uitkomsten in een tertiair ziekenhuis. J Liaquat Universiteit Med Gezondheid Sci. 2013;12:198–202.
4. Tikkanen M. Placenta-abruptie: epidemiologie, risicofactoren en gevolgen. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Abruptio placenta en ongunstige zwangerschapsuitkomst. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Zwangerschapsuitkomsten bij placenta-abruptie. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Klinische presentatie en risicofactoren van placenta-abruptie. Acta Obstet Gynecolscand. 2006;85(6):700–705.
8. Savelyeva, GM Gynaecologie: nationale gids / red. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - 2e druk, herzien. en aanvullend - Moskou: GEOTAR-Media, 2022.
9. Verloskunde: nationale gids / red. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2e red., herzien en aangevuld - Moskou: GEOTAR-Media, 2022.