Voortijdige loslating van een normaal gelegen placenta: symptomen, diagnose, behandeling

Voortijdige onthechting van de normaal geplaatste placenta - prematuur (vóór de geboorte van het kind) scheiding van de placenta van de baarmoederwand.

Epidemiologie van vroegtijdige loslating van de normaal gelegen placenta

De frequentie van vroegtijdige loslating van een normaal geplaatste placenta varieert van 0,4 tot 1,4%. Moedersterfte in deze pathologie is 1,6-15,6%, perinatale sterfte - 20-35,0 ‰.

Classificatie van vroegtijdige loslating van een normaal gelegen placenta

Er is geen uniforme classificatie van vroegtijdige loslating van een normaal gelegen placenta.

Met een detachement van normaal geplaatste placenta onderscheiden:

• losraken met uitwendige of zichtbare bloeding - afscheiding van bloed uit de vagina;
• een onthechting met inwendige of verborgen bloedingen - bloed hoopt zich op tussen de placenta en de baarmoederwand en vormt een hemodoma van de hemodomiet;
• loslaten met gecombineerd of gemengd bloeden - er is zowel verborgen als zichtbare bloeding. Op het gebied worden detachementen onderscheiden:
• gedeeltelijk (progressief of niet-progressief);
• vol.

Afhankelijk van de ernst van het ziektebeeld, is het detachement verdeeld in:

• licht (loslaten van een klein deel van de placenta);
• midden (losmaken 1/4 van het placentaoppervlak);
• zwaar (onthechting meer dan 2/3 van het oppervlak van de placenta).

Diagnose van vroegtijdige loslating van een normaal gelegen placenta

Anamnese en lichamelijk onderzoek

De zwangere vrouw wordt vaak gediagnosticeerd met een lange trage gestosis, hypertensie, nierziekte, acute infectieziekten. Minder premature loslating plaatsvindt nadat de externe cefale foetale amniocentesis, abdominaal trauma van verschillende etiologieën, snelle veranderingen in volume als gevolg van uteriene amniorrhea bij polyhydramnios.

• Met vroegtijdige loslating van normaal geplaatste placenta van milde mate tijdens de zwangerschap, is de toestand van de zwangere bevredigend. Zichtbare slijmvliezen en integumenten normale kleur of meerdere bleek versnelde hartslag, maar voldoende vulling er een lichte pijn in de baarmoeder, vaak geen tekenen van uitwendige bloeden, soms waargenomen schaarse bloeden van de voortplantingsorganen. De foetale toestand is bevredigend. Tijdens de zwangerschap kan de diagnose worden gesteld met behulp van echografie (detectie van retroplacentaal hematoom, als het bloed niet naar buiten wordt vrijgegeven). De definitieve diagnose wordt vastgesteld na de bevalling, wanneer op het oppervlak van de moeder de placenta wordt bepaald door een kraterachtige depressie en een bloedstolsel.
• Met een vroegtijdige loslating van een normaal geplaatste placenta van gemiddelde graad tijdens de zwangerschap, is de toestand van een zwangere vrouw van matige ernst. Er zijn symptomen van hemorragische shock: zichtbare slijmvliezen en huid bleek, de huid is koud aanvoelend, vochtig. De polsslag is frequent, zwakke vulling en spanning, de bloeddruk wordt verlaagd, de ademhaling versnelt. De baarmoeder is strak, van een dichte consistentie, van een asymmetrische vorm als gevolg van een retropacentaal hematoom, en is zeer pijnlijk bij palpatie in een bepaald gebied. Het wordt vaak bepaald door lokale convexiteit en spanning over de plaats van placentaire abrupt wanneer het op de voorste wand van de baarmoeder wordt gelokaliseerd. Vanwege de pijn in de baarmoeder is het onmogelijk om de kleine delen van de foetus te palperen. De motorische activiteit van de foetus wordt uitgedrukt of verzwakt, terwijl auscultatie wordt gekenmerkt als tachy- of bradycardie bij de foetus. Mogelijk de dood als gevolg van acute hypoxie. Bepaal bloedafscheiding (helder of donker) uit het geslachtsorgaan.
• Bij voortijdige onthechting van ernstige ernst is het begin van de ziekte plotseling. Er zijn scherpe pijnen in de buik, ernstige zwakte, duizeligheid, vaak flauwvallen. Huid en zichtbare slijmvliezen zijn bleek, het gezicht is bedekt met koud zweet. De puls is een snelle, zwakke vulling en spanning. Bloeddruk is verlaagd. Buik sterk opgezwollen, uterus gespannen, gevoeligheid, zwelling met een lokale, klein deel van de foetale hartslag en niet bepaald als gevolg van de toon van de baarmoeder en morbiditeit drukken. Uitwendige bloedingen van het geslachtsorgaan zijn afwezig of mild, het is altijd secundair en, in vergelijking met het interne, is het minder overvloedig. Van groot belang voor de diagnose is de placenta-abruptieoptie.
• Met een randdetachering wordt externe bloeding waargenomen, meestal niet gepaard gaand met pijnsyndroom. Met een centrale loslating van de placenta en de vorming van een hematoom is externe bloeding afwezig, zelfs bij ernstig pijnsyndroom. Dit is een uiterst gevaarlijke vorm, die leidt tot de dood van de foetus, ernstige hypovolemische aandoeningen bij de moeder. Een klassiek beeld van vroegtijdige loslaten van een normaal gelegen placenta wordt waargenomen bij slechts 10% van de vrouwen. Bij 1/3 van de zwangere vrouwen is er geen pijnsyndroom als een van de belangrijke diagnostische tekenen van deze pathologie. De belangrijkste klinische symptomen van onthechting zijn bloederige afscheiding uit het genitaal kanaal en tekenen van intra-uteriene foetale hypoxie.

Speciale onderzoeksmethoden

Beoordeling van de ernst van de bloeding.

• Biochemische bloedtest (eiwit minder dan 60 g / l).
• hemostasiogram:
  • fase hypercoagulable - verhoogde hoeveelheid tromboplastine en protrombine stollingstijd minder dan 4 minuten paracoagulation testen (ethanol, B-naftol, protaminesulfaat) niet veranderd;
  • overgangsfase - de hoeveelheid fibrinogeen lager dan 2 g / l, paracoagulation positief test, verhoogde hoeveelheid afbraakproducten van fibrine, thrombine nooit meer dan 30-35 seconden protrombinetijd groter dan 20 seconden, het aantal antitrombine III ten minste 75%;
  • hypocoagulation fase: de hoeveelheid fibrinogeen van minder dan 1,5 g / l, paracoagulation tests vaak negatief, fibrine afbraakproducten van meer dan 2 x 10 ^-2 g / l, trombinetijd dan 35 s, protrombinetijd meer dan 22 seconden, het aantal antitrombine III 30-60 %, het aantal bloedplaatjes nam af.
• Echografie (bepaal de locatie van de afbraak van de placenta, de omvang van het retrovasculaire hematoom, de structuur ervan). Met een randdetachement van de placenta met uitwendige bloedingen, wordt het niet altijd gevonden.
• KTG.
• Dopplerometriya.

Differentiële diagnose van vroegtijdige loslating van een normaal gelegen placenta

Differentiële diagnose moet worden uitgevoerd onder de volgende omstandigheden.

• Bloeden tijdens de presentatie van de placenta combineert zelden met vasculaire pathologie (gestosis, hypertensie), pyelonefritis. Hemorragische shock is niet typisch. Typisch repetitief, niet vergezeld door pijnlijke symptomen van bloeden. De baarmoeder is pijnloos bij palpatie, van normale vorm en grootte. Foetale positie vaak bekken, schuin, transversaal. Het huidige deel bevindt zich hoog boven de ingang van het bekken. De foetus lijdt niet significant.
• Bloeden na het scheuren van de marginale sinus van de placenta gebeurt plotseling aan het einde van de zwangerschap of de eerste fase van de bevalling. Stopt meestal gedurende 10 minuten. Bloed stroomt scharlaken. Er kan een tweede bloeding zijn. Zwangere vrouwen met deze pathologie hebben vaak gestosis, meerlingzwangerschappen. De prognose voor de foetus is gunstig. De definitieve diagnose wordt vastgesteld na de bevalling, wanneer de gestoorde sinussen en bloedstolsels, vastgemaakt aan de rand van de placenta, worden bepaald.
• Breuk van de navelstreng met een pleurale hechting. Bloeden (van vruchtoorsprong) ontwikkelt zich plotseling met spontane of kunstmatige dissectie van de foetale blaas, een milde, scharlakenrode kleur, leidt snel tot de dood van de foetus. Het dode fruit is bleek wit (bloedarmoede). Deze pathologie moet worden aangenomen als de foetale hartslag begint te lijden onmiddellijk na het openen van de vliezen en het begin van het bloeden. De definitieve diagnose wordt vastgesteld na het onderzoek van de nageboorte: de gebroken bloedvaten van de navelstreng worden bevestigd aan de vliezen of aan een extra lob van de placenta.
• Breuk van de baarmoeder tijdens de zwangerschap (door de pens). De baarmoeder na de breuk neemt af in volume, de foetus is dood, voelbaar onder de buikwand. Zwanger in shocktoestand (de huid is bleek, de pols is kronkelig, de bloeddruk is sterk verminderd). Een incisie in de buik van de noodsituatie wordt getoond en, in de regel, de verwijdering van de baarmoeder.
• Bloeden uit de breuken spataderen vagina, ectopia, poliepen, carcinoom van de baarmoederhals kan worden tijdens de inspectie van de vagina en baarmoederhals met behulp van verwarmde spiegels geëlimineerd.

Indicaties voor raadpleging van andere specialisten

• Anesthesist: de behoefte aan abdominale bevalling.
• Neonatoloog resuscitator: de noodzaak voor reanimatie bij de geboorte van een kind in een toestand van matige of ernstige verstikking.

Behandeling van vroegtijdige loslating van een normaal gelegen placenta

Het doel van de behandeling

Stop met bloeden.

Indicaties voor hospitalisatie

Bloeden uit het geslachtsorgaan van elke intensiteit.

Niet-medicamenteuze behandeling

Bedrust.

Medicamenteuze therapie

De keuze van de behandelmethode voor vroegtijdige loslating van de placenta wordt bepaald door de ernst van de bloeding, de toestand van de moeder en de foetus.

Met loslaten van de placenta tijdens de zwangerschap (met een periode van maximaal 34-35 weken), als de conditie van de zwangere en de foetus niet veel lijdt, is er geen uitgesproken externe en interne bloeding, zijn afwachtende tactieken mogelijk.

De therapie is gericht op de behandeling van de ziekte die de onthechting veroorzaakte (hypertensie, gestosis, enz.), Een afname van de baarmoeder, correctie van hemostase, de strijd tegen bloedarmoede en shock.

De behandeling wordt uitgevoerd onder toezicht van echografie, Doppler, KTG; het omvat bedrust, de introductie van antispasmodica, disaggreganten, multivitaminen, antigemische geneesmiddelen:

• drotaverina 2% oplossing 2-4 ml IM, in / in;
• etamzilate IV, in / m 2-4 ml, vervolgens elke 4-6 uur, 2 ml elk. Met loslaten van de placenta kunnen β-adrenomimetica niet worden gebruikt.

Basisprincipes van de behandeling van hemorragische shock.

• Stop met bloeden.
• Handhaven van macro- en microcirculatie (gecontroleerde hemodilutie).
• Correctie van concomitante metabole acidose (4% natriumbicarbonaatoplossing in een hoeveelheid van 2 ml / kg lichaamsgewicht).
• Toediening van glucocorticoïden (0,7-0,5 g hydrocortison of equivalente doses van prednisolon of dexamethason).
• Behoud adequate diurese bij 50-60 ml / u met lage doses furosemide (10-20 mg) na de toediening van elke liter vloeistof.
• Overdracht van patiënten naar kunstmatige longventilatie met toenemende hypercapnie (verhoogde RCO2 tot 60 mm Hg), de aanwezigheid van symptomen van respiratoir falen.
• Het gebruik van antibiotica beginnend met cefalosporinegeneesmiddelen.
• Adequate anesthesie.

Chirurgische behandeling

Bij matige en ernstige vormen van voortijdige loslating van normaal gelegen placenta tijdens de zwangerschap toont bevalling met een keizersnede in noodgevallen te kunnen in het belang van de zwangere ongeacht of de foetus nog in leven was. Als er meerdere bloedingen in de baarmoederwand (couvelaire baarmoeder) een hysterectomie zonder aanhangsels vanwege het risico op bloedingen bij de postoperatieve periode op de achtergrond van coagulopathie en baarmoeder hypotensie.

Patiëntonderwijs

Een zwangere vrouw moet worden geïnformeerd over onmiddellijke ziekenhuisopname in het ziekenhuis met het verschijnen van zelfs kleine bloedafscheidingen uit het geslachtsorgaan.

Verder management

Na 2-3 dagen de infusietherapie voortzetten en de elektrolytenbalans corrigeren, een reinigende klysma aanbrengen, ademhalingsgymnastiek uitvoeren. Op de 5e-6e dag wordt echografie uitgevoerd om de grootte van de baarmoeder, de holte, de toestand van de hechtingen, de aanwezigheid van hematomen te beoordelen. Op de 6-7e dag worden de naden verwijderd van de voorste buikwand.

Vooruitzicht

De prognose met betrekking tot het leven van de moeder en de foetus is gemengd. De uitkomst van de ziekte hangt af van de veroorzaker, de ernst van netvliesloslating, tijdige diagnose, bloeden karakter (extern, intern) te selecteren geschikte behandelingsmethode, conditie van de zwangere vrouwen, de foetale maturiteit.

Het voorkomen

Tijdige diagnose en behandeling van zwangere vrouwen met ziekten die leiden tot placenta-abruptie (arteriële hypertensie, gestosis, etc.), een afname van de baarmoeder, correctie van hemostase.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]