Wat veroorzaakt jeugdreuma?

Juveniele reumatoïde artritis werd voor het eerst beschreven aan het einde van de vorige eeuw door twee beroemde kinderartsen: de Engelsman Still en de Fransman Shaffar. In de daaropvolgende decennia werd deze ziekte in de literatuur aangeduid als de ziekte van Still-Shaffar.

Het symptoomcomplex van juveniele chronische artritis omvatte: symmetrische gewrichtsschade, het ontstaan van misvormingen, contracturen en ankylose; ontwikkeling van bloedarmoede, vergroting van de lymfeklieren, lever en milt, soms de aanwezigheid van koorts en pericarditis. Vervolgens, in de jaren 30-40 van de vorige eeuw, onthulden talrijke observaties en beschrijvingen van het syndroom van Still veel overeenkomsten tussen reumatoïde artritis bij volwassenen en kinderen, zowel in klinische manifestaties als in de aard van het beloop van de ziekte. Reumatoïde artritis bij kinderen verschilde echter nog steeds van de gelijknamige ziekte bij volwassenen. In dit verband stelden twee Amerikaanse onderzoekers, Koss en Boots, in 1946 de term "juveniele (adolescente) reumatoïde artritis" voor. Het nosologische onderscheid tussen juveniele reumatoïde artritis en reumatoïde artritis bij volwassenen werd vervolgens bevestigd door immunogenetische studies.

De oorzaak van juveniele reumatoïde artritis is tot op heden nog onvoldoende onderzocht. Wel is bekend dat juveniele reumatoïde artritis een ziekte is met een polygenetische overerving. Erfelijkheid en omgevingsfactoren spelen een rol bij het ontstaan ervan.

Om de vele etiologische factoren te ontdekken. De meest voorkomende zijn virale of gemengde bacterie-virale infecties, gewrichtsblessures, instraling of onderkoeling, vaccinaties, vooral tegen de achtergrond van of direct na een acute virale of bacteriële infectie van de luchtwegen.

Artritis veroorzaakt door een acute virusinfectie geneest meestal volledig en vanzelf. De mogelijke rol van infectie kan indirect worden bevestigd door het feit dat chronische artritis het meest typerend is voor kinderen met verschillende soorten immunodeficiëntie (met selectieve IgA-deficiëntie, hypogammaglobulinemie, deficiëntie van de C-2-component van het complementsysteem). In dit geval is infectie geen directe oorzaak van artritis, maar heeft het de betekenis van een triggerfactor in het auto-immuunproces. Er is een verband gevonden tussen het begin van de ziekte en eerdere ARVI, met preventieve vaccinatie tegen mazelen, rodehond en bof. Interessant is dat het ontstaan van juveniele reumatoïde artritis na vaccinatie tegen bof vaker wordt waargenomen bij meisjes. Er zijn gevallen bekend van juveniele reumatoïde artritis die zich manifesteerde na vaccinatie tegen hepatitis B. De ontwikkeling van juveniele reumatoïde artritis wordt ook geassocieerd met een peripartuminfectie met het influenzavirus A2H2N2, evenals met een infectie met parvovirus B19.

De rol van darminfecties, mycoplasma en bètahemolytische streptokokken bij de ontwikkeling van juveniele reumatoïde artritis wordt door de meeste reumatologen niet onderkend. Het is echter bekend dat deze infecties de oorzaak zijn van reactieve artritis en dat slechts enkele patiënten met reactieve artritis volledig herstellen. Dit beloop van de ziekte is vooral kenmerkend voor reactieve artritis na yersiniose en reactieve artritis geassocieerd met een Campylobacter-infectie. Het is bekend dat de meeste patiënten na reactieve artritis vervolgens recidiverende oligoartritis kunnen krijgen, en sommigen ontwikkelen chronische artritis, die zich ontwikkelt tot juveniele spondyloartritis, juveniele reumatoïde artritis en zelfs psoriatische artropathie (PSA). Dit hangt af van de etiologische factor van reactieve artritis en de immunologische kenmerken van het macro-organisme, met name de aanwezigheid van het HLA B27-antigeen.

De relatie tussen juveniele reumatoïde artritis en chlamydia-infectie is nog niet eerder onderzocht. Chlamydia-infectie komt wereldwijd echter steeds vaker voor, evenals de prevalentie van artritis met een chlamydia-etiologie onder alle vormen van reactieve artritis. De rol van chlamydia-infectie bij het ontstaan en in stand houden van chronische ontstekingen in de gewrichten van kinderen met juveniele reumatoïde artritis vereist daarom diepgaand onderzoek. Volgens onze gegevens is ongeveer 80% van de patiënten met juveniele reumatoïde artritis geïnfecteerd met chlamydia (voornamelijk Cl. pneumoniae).

Kinderen met juveniele reumatoïde artritis hebben een verhoogde titer antilichamen tegen bacteriële peptideglycanen, wat indirect kan wijzen op de rol van bacteriële infecties bij het ontstaan van deze ziekte. Er zijn ook aanwijzingen voor een verband tussen juveniele reumatoïde artritis en een infectie veroorzaakt door Mycoplasma pneumoniae.

Erfelijke aanleg voor juveniele reumatoïde artritis wordt bevestigd door familiegevallen van de ziekte, studies bij tweelingen en immunogenetische gegevens.

Er is veel informatie in de wereldliteratuur over de associatie van histocompatibiliteitsantigenen met juveniele reumatoïde artritis in het algemeen en met individuele vormen en varianten van de ziekte. Er zijn immunogenetische markers geïdentificeerd die het risico op het ontwikkelen van juveniele reumatoïde artritis en beschermende histocompatibiliteitsantigenen aangeven. Deze worden bij patiënten met juveniele reumatoïde artritis significant minder vaak aangetroffen dan in de bevolking. Immunogenetische studies hebben de fundamentele verschillen tussen juveniele reumatoïde artritis en reumatoïde artritis bij volwassenen bevestigd. De meest genoemde markers voor het risico op het ontwikkelen van juveniele reumatoïde artritis zijn de A2-, B27-, B35-, DR5- en DR8-antigenen. Volgens de literatuur heeft het DR2-antigeen een beschermende werking.

Er zijn een aantal hypothesen die de relatie tussen infectieuze factoren en histocompatibiliteitsantigenen met de ontwikkeling van reumatische aandoeningen verklaren. De meest voorkomende is de hypothese van antigeenmimicry.

Reactieve artritis en de ziekte van Bechterew passen waarschijnlijk in dit model. Het is bekend dat de structuur van het HLA-B27-antigeen vergelijkbaar is met sommige eiwitten in het celmembraan van een aantal micro-organismen. Kruisserologische reactiviteit is aangetoond tussen HLA-B27 en chlamydia, yersinia, salmonella, mycoplasma en campylobacter, die de oorzaak zijn van reactieve artritis en het syndroom van Reiter, evenals met Klebsiella, waaraan een mogelijke etiologische rol wordt toegekend bij de ontwikkeling van de ziekte van Bechterew. Bij een infectie met deze micro-organismen begint het immuunsysteem van de HLA-B27-drager antilichamen te produceren die een kruisreactie aangaan met de lichaamseigen cellen die een voldoende groot aantal HLA-B27-moleculen tot expressie brengen. Antilichamen die worden geproduceerd als reactie op infectieuze antigenen, ontwikkelen zich tot antilichamen met verdere ontwikkeling van een auto-immuun ontstekingsproces.

Bij kruisreacties is het ook mogelijk dat de herkenning van vreemde micro-organismen verstoord raakt, met als gevolg een langdurige chronische infectie. Hierdoor wordt het initiële defect in de immuunrespons verder verergerd.

De rol van virale infectie bij de ontwikkeling van chronische artritis is minder duidelijk.

Er zijn meer dan 17 virussen bekend die een infectie kunnen veroorzaken die gepaard gaat met acute artritis (waaronder rubella, hepatitis, Epstein-Barr, Coxsackievirus, etc.).

De etiologische rol van virussen bij de ontwikkeling van chronische artritis is niet bewezen. De mogelijke rol van Coxsackie-, Epstein-Barr- en parvovirussen bij de ontwikkeling van primaire chronische virale infecties wordt echter verondersteld tegen de achtergrond van immunologische defecten. Het artritogene effect van virale infectie wordt in dit geval hypothetisch geassocieerd met klasse II histocompatibiliteitsantigenen, die vreemde antigenen, virussen, presenteren aan het immuunsysteem. Als gevolg van de interactie van de HLA-receptor met een viraal antigeen wordt echter een neoantigeen gevormd, dat door het immuunsysteem als vreemd wordt herkend. Als gevolg hiervan ontwikkelt zich een auto-immuunreactie op het eigen, gemodificeerde HLA-antigeen. Dit mechanisme van de relatie tussen histocompatibiliteitsantigenen en een predispositie voor ziekten wordt aangeduid als de hypothese van modificatie van HLA-antigenen.

Erfelijke aanleg voor juveniele reumatoïde artritis wordt bevestigd door familiegevallen van deze ziekte, de resultaten van een onderzoek bij tweelingen en immunogenetische gegevens. De meest gebruikte markers voor het risico op het ontwikkelen van juveniele reumatoïde artritis zijn antigenen A2, B27 en minder vaak B35, DR5 en DR8.