Röntgendiagnose van speekselklieraandoeningen

De grote speekselklieren (parotis, submandibulair, sublinguaal) hebben een complexe tubulair-alveolaire structuur: ze bestaan uit parenchym en afvoerbuizen van de vierde orde (respectievelijk interlobair, interlobulair, intralobulair, geïntercaleerd, gestreept).

Parotisklier. De groei en vorming vinden plaats tot 2 jaar. De grootte van de klier bij een volwassene: verticaal 4-6 cm, sagittaal 3-5 cm, transversaal 2-3,8 cm. De lengte van de ductus parotis (Stenon) is 40-70 mm, diameter 3-5 mm. In de meeste gevallen loopt de ductus opwaarts (schuin van achter naar voren en omhoog), soms afdalend, minder vaak recht, geknikt, boogvormig of gevorkt. De vorm van de klier is onregelmatig piramidaal, trapeziumvormig, soms halvemaanvormig, driehoekig of ovaal.

Om de parotisklier te onderzoeken, worden röntgenfoto's gemaakt in de fronto-nasale en laterale projectie. In de fronto-nasale projectie worden de takken van de klier vanuit de onderkaak naar buiten geprojecteerd, en in de laterale projectie worden ze gesuperponeerd op de tak van de onderkaak en de retromandibulaire fossa. De klier wordt ter hoogte van de voorrand van de tak gelaten en de ductus mondt uit in de vestibule van de mondholte, die overeenkomt met de kroon van de tweede bovenmolaar. Op fronto-nasale röntgenfoto's is een projectieverkorting van de ductus zichtbaar. De meest optimale omstandigheden voor het bestuderen van de ductus worden gecreëerd op orthopantomogrammen.

De submandibulaire speekselklier is afgeplat rond, ovaal of elliptisch van vorm, 3-4,5 cm lang, 1,5-2,5 cm breed en 1,2-2 cm dik. De belangrijkste submandibulaire (Wharton) uitscheidingsbuis heeft een lengte van 40-60 mm, een breedte van 2-3 mm, bij de mond tot 1 mm; deze is doorgaans recht, minder vaak boogvormig, en mondt uit aan beide zijden van het tongriempje.

De afmetingen van de sublinguale speekselklier zijn 3,5 x 1,5 cm. De sublinguale (Bartholinische) uitscheidingsbuis is 20 mm lang, 3-4 mm breed en mondt uit aan beide zijden van het tongriempje.

Vanwege de anatomische kenmerken (de smalle ductus mondt op meerdere plaatsen uit in de sublinguale plooi of in de ductus submandibularis) is het niet mogelijk om sialografie van de glandula sublingualis uit te voeren.

Involutionele veranderingen in de grote speekselklieren manifesteren zich door een afname van de grootte van de klieren, verlenging en vernauwing van het lumen van de kanalen, ze krijgen een segmentvormig, kraalachtig uiterlijk

Afhankelijk van de etiologie en pathogenese worden de volgende ziekten van de speekselklieren onderscheiden:

1. ontstekingsbevorderend;
2. reactieve-dystrofische sialose;
3. traumatisch;
4. tumor en tumor-achtig.

De symptomen van een speekselklierontsteking manifesteren zich in de vorm van ontstekingsziekten van de speekselklierafvoergang, ook wel "sialodochite" genoemd, en het parenchym van de speekselklier - "sialoadenitis". Infectie van het speekselklierparen vindt plaats via de afvoergangen vanuit de mondholte of via hematogene weg.

Acute speekselklierontsteking is een relatieve contra-indicatie voor sialografie, aangezien retrograde infectie mogelijk is bij toediening van contrastmiddel. De diagnose wordt gesteld op basis van het klinische beeld van de resultaten van serologisch en cytologisch speekselonderzoek.

Chronische, niet-specifieke symptomen van ontsteking van de speekselklieren worden onderverdeeld in interstitiële en parenchymateuze.

Afhankelijk van de ernst van de veranderingen in de klier worden op sialogrammen drie stadia van het proces onderscheiden: initieel, klinisch uitgedrukt en laat.

Tot de radiologische onderzoeksmethoden behoren onder meer contrastloze radiografie in verschillende projecties, sialografie, pneumosubmandibulografie, computertomografie en combinaties daarvan.

Chronische parenchymateuze sialadenitis tast voornamelijk de parotisklieren aan. In deze gevallen wordt lymfohistiocytaire infiltratie van het stroma waargenomen en plaatselijk desolatie van de ductus in combinatie met cystische expansie.

In het beginstadium vertoont het sialogram ronde ophopingen van contrastmiddel met een diameter van 1-2 mm tegen een achtergrond van onveranderd parenchym en afvoerbuizen.

In het klinisch tot uiting komende stadium zijn de buizen van de ordes II-IV scherp vernauwd, hun contouren zijn glad en duidelijk; de klier is vergroot, de dichtheid van het parenchym is verminderd, er verschijnen een groot aantal holten met een diameter van 2-3 mm.

In het late stadium ontstaan abcessen en littekenvorming in het parenchym. Meerdere ophopingen van contrastmiddel van verschillende grootte en vorm (meestal rond en ovaal) zijn zichtbaar in de holten van abcessen (de diameter varieert van 1 tot 10 mm). De IV- en V-gangen zijn vernauwd op het sialogram en ontbreken op sommige plaatsen. Het olieachtige contrastmiddel blijft tot 5-7 maanden in de holten achter.

Chronische interstitiële sialadenitis wordt gekenmerkt door stromaproliferatie, hyalinisatie met vervanging en compressie van het parenchym en de afvoergangen door bindweefsel. De parotisklieren worden voornamelijk aangetast, de submandibulaire klieren minder vaak.

In het beginstadium van het proces worden vernauwingen in de kanalen van de HIV-patiënten en enige oneffenheden in het beeld van het parenchym van de klier zichtbaar.

In het klinisch tot uiting komende stadium zijn de buizen van de ordes II-IV aanzienlijk vernauwd, is de dichtheid van het parenchym verminderd, is de klier vergroot en zijn de contouren van de buizen glad en duidelijk.

In het late stadium zijn alle kanalen, inclusief het hoofdkanaal, versmald, zijn hun contouren onregelmatig en contrasteren ze op sommige plaatsen niet.

De diagnose van specifieke chronische sialoadenitis (bij tuberculose, actinomycose, syfilis) wordt gesteld op basis van serologisch en histologisch onderzoek (detectie van drusen bij actinomycose, mycobacteriën bij tuberculose). Bij patiënten met tuberculose is het aantonen van verkalkingen in de klier op een röntgenfoto van groot diagnostisch belang. Op een sialogram worden meerdere met contrastvloeistof gevulde holten gedetecteerd.

Chronische sialodochit. Vooral de parotisklierafvoergangen zijn aangetast.

In het beginstadium laat het sialogram zien dat de hoofdafvoergang ongelijkmatig verwijd of onveranderd is, en dat de afvoergangen van de ordes I-II, soms II-IV, verwijd zijn. De verwijde delen van de afvoergangen wisselen elkaar af met onveranderde delen (een rozenkransachtig uiterlijk).

In het klinisch uitgesproken stadium is het lumen van de kanalen aanzienlijk verwijd, hun contouren zijn onregelmatig maar duidelijk. Gebieden met verwijding worden afgewisseld met gebieden met vernauwing.

In het late stadium zijn op het sialogram afwisselend verwijde en vernauwde afvoergangen te zien. Soms is het verloop van de afvoergangen onderbroken.

Speekselsteenziekte (sialolithiasis) is een chronische ontsteking van de speekselklier, waarbij zich afzettingen (speekselstenen) vormen in de afvoergangen. De klier onder de mandibularis wordt het vaakst aangetast, minder vaak de parotisklier en zeer zelden de klier onder de tong. Speekselsteenziekte is verantwoordelijk voor ongeveer 50% van alle speekselklieraandoeningen.

Eén of meer stenen bevinden zich voornamelijk op de plaatsen waar de hoofdafvoergang buigt; hun massa varieert van enkele fracties van een gram tot enkele tientallen grammen. Ze bevinden zich in de submandibulaire speekselklier.

De diagnose wordt gesteld na een röntgenfoto of echografie. Stenen kunnen zich bevinden in de hoofdafvoergang of in de afvoergangen van de ordes I-III (ze worden meestal "klierstenen" genoemd). In de meeste gevallen zijn de stenen verkalkt en worden ze op de röntgenfoto herkend als duidelijk gedefinieerde, dichte schaduwen met een ronde of onregelmatig ovale vorm. De intensiteit van de schaduw is variabel en wordt bepaald door de chemische samenstelling en de grootte van de stenen. Om stenen in de ductus Wharton van de submandibulaire speekselklier te diagnosticeren, wordt een intraorale röntgenfoto van de mondbodem in de beet gebruikt, en bij verdenking op "klierstenen", een röntgenfoto van de onderkaak in de laterale projectie. Bij het maken van röntgenfoto's van de parotisspeekselklier worden röntgenfoto's van de onderkaak gemaakt in de laterale projectie en afbeeldingen in de fronto-nasale projectie.

Sialografie met behulp van in water oplosbare preparaten is van bijzonder belang voor het detecteren van niet-verkalkte (radio-negatieve) stenen en het beoordelen van veranderingen in de speekselklier. Op sialogrammen zien stenen eruit als een vullingsdefect. Soms zijn ze omhuld, gedrenkt in een contrastmiddel en worden ze zichtbaar op de afbeelding.

In het beginstadium is op het sialogram de uitbreiding van alle buizen achter de tandsteen te zien (het stadium van speekselretentie).

In het klinisch manifeste stadium wisselen verwijde en vernauwde gebieden van de kanalen elkaar af.

In het late stadium ontstaan er, als gevolg van herhaalde exacerbaties, littekenvormingen die leiden tot de vorming van vullingsdefecten. De contouren van de klierkanalen zijn onregelmatig.

Op röntgenfoto's zijn stenen van 2 mm of groter zichtbaar. Stenen die zich in de klier zelf bevinden, zijn beter zichtbaar.

Tot de groep reactieve-dystrofische processen behoren de ziekte van Sjögren en de ziekte van Mikulicz.

De ziekte en het syndroom van Sjögren. De ziekte manifesteert zich als progressieve atrofie van het speekselklierparenchym met de ontwikkeling van vezelig bindweefsel en lymfoïde infiltratie.

In het beginstadium van de ziekte zijn er geen veranderingen in de sialogrammen. Later verschijnen er extravasaten als gevolg van de toegenomen permeabiliteit van de ductwanden. In de latere stadia verschijnen ronde en ovale holtes met een diameter tot 1 mm, waarbij de ducten van de orde III-V niet gevuld zijn. Naarmate de ziekte vordert, nemen de holtes toe, worden hun contouren onduidelijk, raken de ducten niet gevuld en is de hoofdduct verwijd. Over het algemeen is het sialografische beeld hetzelfde als bij chronische parenchymateuze sialoadenitis.

Ziekte van Mikulicz. De ziekte gaat gepaard met lymfoïde infiltratie of ontwikkeling van granulatieweefsel tegen de achtergrond van een chronisch ontstekingsproces.

Op het sialogram is de hoofdafvoergang van de speekselklier vernauwd. Lymfoïde weefsel, dat de afvoergangen bij de lobben beknelt, maakt het onmogelijk om de kleinste afvoergangen met contrastmiddel te vullen.

Goedaardige en kwaadaardige speekselklierformaties. Op sialogrammen van kwaadaardige tumoren is de grens tussen normaal weefsel en de tumor, vanwege hun infiltratieve groei, onduidelijk en is een vullingsdefect in de tumor zichtbaar. Bij goedaardige tumoren wordt een vullingsdefect met duidelijke contouren vastgesteld. Het vullen van de afvoergangen in de perifere delen van de tumor stelt ons in staat om het goedaardige karakter van het proces aan te nemen. De diagnostische mogelijkheden worden uitgebreid door sialografie te combineren met computertomografie.

Bij verdenking op een kwaadaardige tumor wordt sialografie bij voorkeur uitgevoerd met wateroplosbare contrastmiddelen, die sneller vrijkomen en worden opgenomen dan contrastmiddelen op oliebasis. Dit is belangrijk omdat sommige patiënten in de toekomst radiotherapie zullen ondergaan.

Echografie van speekselklieraandoeningen. Deze methode maakt het mogelijk om sialadenitis in verschillende stadia van ontwikkeling te diagnosticeren en te onderscheiden van lymfadenitis van de intraglandulaire lymfeklieren.

Op echogrammen zijn de stenen duidelijk zichtbaar, ongeacht hun mineralisatiegraad.

Bij tumoren van de speekselklieren is het mogelijk om de lokalisatie en prevalentie ervan te verduidelijken.