Röntgenologische tekenen van ziekten van maag en twaalfvingerige darm

De indicaties voor röntgenonderzoek van de maag zijn zeer breed vanwege de hoge prevalentie van maagklachten (dyspeptische symptomen, buikpijn, verlies van eetlust, enz.). Röntgenonderzoek wordt uitgevoerd bij verdenking op een maagzweer, tumor, bij patiënten met achylie en bloedarmoede, en bij maagpoliepen die om een of andere reden niet zijn verwijderd.

Chronische gastritis

Bij het herkennen van gastritis speelt klinisch onderzoek van de patiënt, in combinatie met endoscopie en gastrobiopsie, de hoofdrol. Alleen door histologisch onderzoek van een stukje maagslijmvlies kunnen de vorm en prevalentie van het proces en de diepte van de laesie worden vastgesteld. Tegelijkertijd is röntgenonderzoek bij atrofische gastritis qua efficiëntie en betrouwbaarheid gelijkwaardig aan fibrogastroscopie en alleen ondergeschikt aan biopsiemicroscopie.

Röntgendiagnostiek is gebaseerd op een reeks röntgensymptomen en de vergelijking daarvan met een complex van klinische en laboratoriumgegevens. Een gecombineerde beoordeling van het dunne en geplooide reliëf en de functie van de maag is vereist.

Van primair belang is het bepalen van de conditie van de tepelhofjes. Normaal gesproken wordt een fijnmazig (korrelig) type fijn reliëf waargenomen. De tepelhofjes hebben een regelmatige, overwegend ovale vorm, zijn duidelijk afgebakend en worden begrensd door ondiepe, smalle groeven; hun diameter varieert van 1 tot 3 mm. Nodulaire en vooral grofnodulaire typen met fijn reliëf zijn kenmerkend voor chronische gastritis. Bij het nodulaire type zijn de tepelhofjes onregelmatig afgerond, 3-5 mm groot, en worden ze begrensd door smalle maar diepe groeven. Het grofnodulaire type wordt gekenmerkt door grote (meer dan 5 mm) tepelhofjes met een onregelmatige, veelhoekige vorm. De groeven ertussen zijn verbreed en niet altijd scherp gedifferentieerd.

Veranderingen in het plooienreliëf zijn veel minder specifiek. Bij patiënten met chronische gastritis zijn de plooien compact. Hun vorm verandert licht bij palpatie. De plooien zijn rechtgetrokken of juist sterk verdraaid, kleine erosies en poliepachtige formaties kunnen op de randen worden waargenomen. Tegelijkertijd worden functionele stoornissen vastgesteld. Tijdens een exacerbatie van de ziekte bevat de maag op een lege maag vloeistof, is de tonus verhoogd, is de peristaltiek verdiept en kunnen spasmen van het antrale gedeelte worden waargenomen. Tijdens remissie is de tonus van de maag verminderd en is de peristaltiek verzwakt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Maagzweer en twaalfvingerige darmzweer

Röntgenfoto's spelen een belangrijke rol bij het herkennen van een zweer en de complicaties ervan.

Bij het uitvoeren van röntgenonderzoek bij patiënten met een maagzweer of een zweer aan de twaalfvingerige darm staan de radiologen voor drie hoofdtaken. De eerste is het beoordelen van de morfologische toestand van de maag en de twaalfvingerige darm, met name om het defect van het ulcus te detecteren en de positie, vorm, grootte, omtrek en de toestand van het omliggende slijmvlies te bepalen. De tweede taak is het onderzoeken van de functie van de maag en de twaalfvingerige darm: het detecteren van indirecte tekenen van een ulcus, het vaststellen van het stadium van de ziekte (exacerbatie, remissie) en het beoordelen van de effectiviteit van conservatieve therapie. De derde taak is het herkennen van complicaties van een ulcus.

Morfologische veranderingen bij een maagzweer worden veroorzaakt door zowel de zweer zelf als de bijbehorende gastroduodenitis. De tekenen van gastritis zijn hierboven beschreven. Een niche wordt beschouwd als een direct symptoom van een zweer. Deze term verwijst naar de schaduw van een contrasterende massa die de krater van de zweer heeft opgevuld. Het silhouet van de zweer is zichtbaar in profiel (zo'n niche wordt een contourniche genoemd) of volledig in het gezicht tegen de achtergrond van plooien van het slijmvlies (in deze gevallen spreekt men van een niche op het reliëf, of een reliëfniche). Een contourniche is een halfcirkelvormige of puntige uitstulping op de contour van de schaduw van de maag of de twaalfvingerige darm. De grootte van de niche weerspiegelt over het algemeen de grootte van de zweer. Kleine niches zijn niet te onderscheiden met behulp van fluoroscopie. Om ze te detecteren, zijn gerichte röntgenfoto's van de maag en de twaalfvingerige darm noodzakelijk.

Met dubbele contrastmeting van de maag zijn kleine oppervlakkige ulceraties - erosies - te herkennen. Deze zijn meestal gelokaliseerd in de antrale en prepylorische delen van de maag en zien eruit als ronde of ovale ulcus met een puntvormige centrale ophoping van contrastmassa.

De zweer kan klein zijn - tot 0,3 cm in diameter, middelgroot - tot 2 cm, groot - 2-4 cm en gigantisch - meer dan 4 cm. De vorm van de nis kan rond, ovaal, spleetvormig, lineair, puntig of onregelmatig zijn. De contouren van kleine zweren zijn meestal glad en duidelijk. De contouren van grote zweren worden onregelmatig door de ontwikkeling van granulatieweefsel, slijmophopingen en bloedstolsels. Aan de basis van de nis zijn kleine inkepingen zichtbaar, die duiden op oedeem en infiltratie van het slijmvlies aan de randen van de zweer.

Een reliëfniche heeft het uiterlijk van een aanhoudende ronde of ovale ophoping van contrastmassa aan de binnenkant van de maag of de maagbol. Deze ophoping wordt omgeven door een lichte, structuurloze rand - een zone van slijmvliesoedeem. Bij chronische ulcera kan de reliëfniche een onregelmatige vorm hebben met onregelmatige contouren. Soms wordt convergentie van de slijmvliesplooien naar het ulcusdefect opgemerkt.

Als gevolg van de littekenvorming van een ulcus ter hoogte van de nis, wordt een rechttrekking en enige verkorting van de maag- of bulbuscontour zichtbaar. Soms bereikt het rubiproces een aanzienlijke mate, waarna grove vervormingen van het corresponderende deel van de maag of bulbus worden vastgesteld, die soms een bizarre vorm aannemen. Littekenvorming van een ulcus in het pyloruskanaal of aan de basis van de bulbus kan leiden tot pylorusstenose of duodenumstenose. Door de verstoring van de afvoer van de inhoud wordt de maag uitgerekt. Contrastmiddel wordt in de maag gemeten (op een lege maag).

Er zijn een aantal indirecte radiografische symptomen van een maagzweer. Elk van deze symptomen afzonderlijk biedt geen basis voor het stellen van de diagnose ulcus, maar in combinatie is hun betekenis vrijwel gelijk aan de identificatie van een direct symptoom - een niche. Bovendien zorgt de aanwezigheid van indirecte tekenen ervoor dat de radioloog met speciale aandacht op zoek gaat naar een ulcusdefect door een reeks gerichte röntgenfoto's te maken. Een teken van een verminderde secretoire functie van de maag is de aanwezigheid van vocht in de maag op een lege maag. Dit symptoom is het meest indicatief voor een ulcus duodeni. In rechtopstaande positie van het lichaam vormt het vocht een horizontaal vlak tegen de achtergrond van een gasbel in de maag. Een belangrijk indirect symptoom is een regionale spasme. In de maag en de bulbus treedt dit meestal op ter hoogte van de zweer, maar aan de andere kant. Daar vormt zich een intrekking van de contour met vloeiende contouren. In de maag lijkt het qua vorm op het uiteinde van een vinger, vandaar de naam van dit symptoom - "het symptoom van de wijsvinger". Bij een ulcus bulbus tijdens een exacerbatie wordt doorgaans een spasme van de pylorus waargenomen. Ten slotte wordt bij ulcera een symptoom van lokale hyperkinesie waargenomen, wat zich uit in een versnelde beweging van het contrastmiddel in de ulcerzone. Dit symptoom wordt verklaard door een verhoogde prikkelbaarheid en motorische activiteit van de wand in het ulceratiegebied. Een ander indirect teken is hiermee geassocieerd: een symptoom van puntpijn en lokale spanning van de buikwand tijdens palpatie van het gebied dat overeenkomt met de locatie van de ulcera.

Tijdens de acute fase van een maagzweer worden een toename van de niche en een uitbreiding van de ontstekingsschacht eromheen waargenomen. Tijdens de remissieperiode wordt een afname van de niche waargenomen, tot deze verdwijnt (na 2-6 weken). De functies van de maag en de twaalfvingerige darm zijn genormaliseerd. Het is belangrijk om te benadrukken dat het verdwijnen van de niche geen genezing betekent als de disfunctiesymptomen aanhouden. Alleen het elimineren van functionele stoornissen garandeert genezing of op zijn minst een langdurige remissie.

Bij maagzweren en chronische gastritis wordt vaak duodenogastrische reflux waargenomen. Om dit op te sporen, ondergaat de patiënt dynamische scintigrafie. Hiervoor krijgt hij intraveneus het radiofarmaceutische middel 99mTc-butyl-IDA of een verwante stof met een activiteit van 100 MBq toegediend. Na het maken van een scintigram van de galblaas (deze geneesmiddelen worden met de gal uitgescheiden), krijgt de patiënt een vet ontbijt (bijvoorbeeld 50 gram boter). Op volgende scintigrammen is de lediging van de blaas door radioactieve gal zichtbaar. Bij pylorusinsufficiëntie is dit zichtbaar in de maagholte en bij gastro-oesofageale reflux zelfs in de slokdarm.

Een maagdivertikel, een merkwaardige ontwikkelingsafwijking in de vorm van een zakvormige uitstulping in de wand van het spijsverteringskanaal, kan vaag lijken op een maagzweer. In driekwart van de gevallen bevindt een maagdivertikel zich op de achterwand nabij de slokdarm-maagverbinding, d.w.z. nabij de hartopening. In tegenstelling tot een maagzweer heeft een divertikel een regelmatige ronde vorm, gladde boogvormige contouren en vaak een goed gevormde hals. De plooien van het slijmvlies eromheen zijn niet veranderd; sommige ervan komen het divertikel binnen via de hals. Divertikels komen vooral veel voor in de dalende en onderste horizontale delen van de twaalfvingerige darm. De radiologische tekenen zijn hetzelfde, alleen met de ontwikkeling van diverticulitis worden de contouren van de uitstulping onregelmatig, is het slijmvlies eromheen oedeem en is palpatie pijnlijk.

Radiotherapie speelt een belangrijke rol bij de diagnose van complicaties van een maagzweer. Dit betreft voornamelijk perforatie van een maag- of twaalfvingerige darmzweer. Het belangrijkste symptoom van perforatie is de aanwezigheid van vrij gas in de buikholte. De patiënt wordt onderzocht in de positie waarin hij naar de röntgenkamer is gebracht. Het gas dat via de perforatie de buikholte is binnengedrongen, bevindt zich in de hoogste delen. Wanneer het lichaam rechtop staat, hoopt het gas zich op onder het middenrif, in zijligging in het rechter laterale kanaal, en in rugligging onder de voorste buikwand. Op röntgenfoto's veroorzaakt het gas een duidelijk zichtbare verlichting. Wanneer de lichaamshouding verandert, beweegt het zich in de buikholte, vandaar dat het vrij gas wordt genoemd. Gas kan ook worden gedetecteerd door middel van echografie.

Twee tekenen wijzen op penetratie van het ulcus in omliggende weefsels en organen: een grote niche en de fixatie ervan. Penetrerende ulcera bevatten vaak drie lagen: gas, vloeistof en contrastmiddel.

Bij verdenking op acute bloeding van een ulcus wordt meestal een spoedendoscopie uitgevoerd. Röntgenonderzoek kan echter waardevolle gegevens opleveren, wat raadzaam is als fibrogastroduodenoscopie onmogelijk of niet geïndiceerd is. Nadat de bloeding is gestopt of zelfs tijdens de periode van aanhoudende bloeding, kunnen röntgenfoto's en röntgenfoto's van de maag en twaalfvingerige darm met bariumsulfaat worden gemaakt, maar dan met de patiënt in horizontale positie en zonder compressie van de voorste buikwand.

Als gevolg van de littekenvorming in het pylorusulcus kan er een stenose van de maaguitgang ontstaan. De ernst ervan (gecompenseerd, subgecompenseerd of gedecompenseerd) wordt bepaald door röntgenfoto's.

Maagkanker

Aanvankelijk is de tumor een eilandje van kankerweefsel in het slijmvlies, maar later zijn er verschillende groeipaden mogelijk, die de radiologische tekenen van een kleine tumor bepalen. Als necrose en ulceratie van de tumor overheersen, zakt het centrale deel ervan in ten opzichte van het omringende slijmvlies – de zogenaamde verdiepte tumor. In dit geval onthult dubbel contrast een niche met een onregelmatige vorm en onregelmatige contouren, waaromheen zich geen tepelhofjes bevinden. De plooien van het slijmvlies convergeren naar de ulceratie, verwijden zich iets voor de niche en verliezen hier hun contouren.

Bij een ander type tumor verspreidt de tumor zich voornamelijk naar de zijkanten langs het slijmvlies en in de submucosale laag - oppervlakkige, of plat infiltrerende, kanker, die endofytisch groeit. Het veroorzaakt een gebied met een veranderd reliëf waarin tepelhofjes ontbreken, maar tegelijkertijd, in tegenstelling tot diepe kanker, is er geen ulceratie en is er geen convergentie van de plooien van het slijmvlies naar het centrum van de tumor. In plaats daarvan zijn er willekeurig geplaatste verdikkingen met ongelijkmatig verspreide klonten contrastmassa. De contouren van de maag worden onregelmatig en recht. Peristaltiek in het infiltraatgebied is afwezig.

In de meeste gevallen groeit de tumor als een knobbel of plaque, die geleidelijk verder de maagholte inpuilt – "verheven" (exofytische) kanker. In het beginstadium verschilt het röntgenbeeld weinig van dat van een endofytische tumor, maar daarna ontstaat een opvallende ongelijkmatige verdieping van de contour van de maagschaduw, die niet deelneemt aan de peristaltiek. Vervolgens vormt zich een marginaal of centraal vullingsdefect, dat qua vorm overeenkomt met de tumor die in het lumen van het orgaan uitpuilt. Bij plaque-achtige kanker blijft deze plat, bij polypeuze (paddestoelachtige) kanker heeft deze een onregelmatige ronde vorm met golvende contouren.

Benadrukt moet worden dat het in de meeste gevallen onmogelijk is om vroege kanker te onderscheiden van een maagzweer of poliep met behulp van radiologische methoden. Daarom is endoscopisch onderzoek vereist. Radiologisch onderzoek is echter zeer belangrijk als methode voor de selectie van patiënten voor endoscopie.

Naarmate de tumor zich verder ontwikkelt, zijn verschillende röntgenfoto's mogelijk, die elkaar mogelijk nooit kopiëren. Het is echter wel mogelijk om verschillende vormen van dergelijke "ontwikkelde kanker" voorwaardelijk te onderscheiden. Een grote exofytische tumor produceert een groot vullingsdefect in de schaduw van de maag, gevuld met een contrastmassa. De contouren van het defect zijn onregelmatig, maar duidelijk afgebakend van het omringende slijmvlies, waarvan de plooien in het gebied van het defect zijn vernietigd; peristaltiek is niet waarneembaar.

Infiltratief-ulceratief carcinoom verschijnt in een andere "vorm". Het is niet zozeer een vullingsdefect dat tot uiting komt, maar eerder vernietiging en infiltratie van het slijmvlies. In plaats van normale plooien wordt het zogenaamde maligne reliëf bepaald: vormeloze ophopingen van barium tussen kussenvormige en structuurloze gebieden. Uiteraard zijn de contouren van de maagschaduw in het aangetaste gebied onregelmatig en is er geen peristaltiek.

Een vrij typische röntgenfoto van een schotelvormige (bekervormige) kanker, d.w.z. een tumor met opstaande randen en een desintegrerend centraal deel. Röntgenfoto's tonen een rond of ovaal vullingsdefect, in het midden waarvan een grote niche zichtbaar is - een ophoping van barium in de vorm van een vlek met onregelmatige contouren. Een kenmerk van schotelvormige kanker is de relatief duidelijke afbakening van de tumorranden van het omringende slijmvlies.

Diffuus fibroplastisch carcinoom leidt tot vernauwing van het lumen van de maag. In het aangetaste gebied verandert het in een smalle, stijve buis met onregelmatige contouren. Wanneer de maag met lucht wordt opgeblazen, wordt het misvormde gedeelte niet rechtgetrokken. Aan de rand van het vernauwde gedeelte met de niet-aangetaste gedeelten zijn kleine richels te zien op de contouren van de schaduw van de maag. De plooien van het slijmvlies in het tumorgebied verdikken, worden onbeweeglijk en verdwijnen vervolgens.

Een maagtumor kan ook worden opgespoord met behulp van computertomografie en echografie. Echografie brengt verdikkingen in de maagwand in kaart, waardoor de omvang van de tumorschade kan worden bepaald. Daarnaast kan echografie de verspreiding van infiltraat naar omliggend weefsel bepalen en tumormetastasen in de lymfeklieren van de buikholte en retroperitoneale ruimte, de lever en andere buikorganen detecteren. Echografische tekenen van een maagtumor en de doorgroei ervan in de maagwand worden met name duidelijk vastgesteld met endoscopische echografie van de maag. CT-scans visualiseren de maagwand ook goed, waardoor de verdikking en de aanwezigheid van een tumor erin kunnen worden gedetecteerd. De vroegste vormen van maagkanker zijn echter moeilijk op te sporen met zowel echografie als CT. In deze gevallen speelt gastroscopie een hoofdrol, aangevuld met gerichte multipele biopsieën.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Goedaardige tumoren van de maag

Het röntgenbeeld is afhankelijk van het type tumor, het ontwikkelingsstadium en het groeipatroon. Goedaardige tumoren van epitheliale aard (papillomen, adenomen, villeuze poliepen) ontspringen vanuit het slijmvlies en steken uit in het lumen van de maag. Aanvankelijk wordt een ongestructureerde, ronde zone tussen de tepelhofjes gevonden, die alleen zichtbaar is met dubbel contrast van de maag. Vervolgens wordt een lokale uitbreiding van een van de plooien vastgesteld. Deze neemt geleidelijk toe en neemt de vorm aan van een rond of licht langwerpig defect. De plooien van het slijmvlies omzeilen dit defect en worden niet geïnfiltreerd.

De contouren van het defect zijn glad, soms golvend. De contrastmassa wordt vastgehouden in kleine holtes op het tumoroppervlak, waardoor een delicaat celpatroon ontstaat. De peristaltiek wordt niet verstoord tenzij er sprake is van maligne degeneratie van de poliep.

Niet-epitheliale goedaardige tumoren (leiomyomen, fibromen, neurinomen, enz.) zien er totaal anders uit. Ze ontwikkelen zich voornamelijk in de submucosale of spierlaag en steken niet ver uit in de maagholte. Het slijmvlies boven de tumor wordt uitgerekt, waardoor de plooien worden afgeplat of uit elkaar worden bewogen. De peristaltiek blijft meestal behouden. De tumor kan ook een rond of ovaal defect met gladde contouren veroorzaken.

[ 14 ], [ 15 ]

Postoperatieve maagziekten

Röntgenonderzoek is noodzakelijk voor de tijdige detectie van vroege postoperatieve complicaties - pneumonie, pleuritis, atelectase, abcessen in de buikholte, waaronder subdiafragmatische abcessen. Gasbevattende abcessen zijn relatief eenvoudig te herkennen: beelden en transilluminatie kunnen een holte met gas en vloeistof onthullen. Als er geen gas is, kan een subdiafragmatisch abces worden vermoed door een aantal indirecte tekenen. Het veroorzaakt een hoge positie en immobilisatie van de corresponderende diafragmahelft, verdikking en onregelmatige contouren. "Sympathische" effusie in de sinus costophrenicus en infiltratiehaarden aan de basis van de long verschijnen. Echografie en computertomografie worden met succes gebruikt bij de diagnose van subdiafragmatische abcessen, aangezien pusophopingen in deze studies duidelijk zichtbaar zijn. Een ontstekingsinfiltraat in de buikholte produceert een echo-heterogeen beeld: er zijn geen gebieden zonder echosignalen. Een abces wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een zone zonder dergelijke signalen, maar met een dichtere rand eromheen - een vertoning van de infiltratieve schacht en het pyogene membraan.

Onder de late postoperatieve complicaties vallen twee syndromen op: het afferente lissyndroom en het dumpingsyndroom. Het eerste manifesteert zich radiologisch door het binnendringen van een contrastmassa vanuit de maagstomp via een anastomose in de afferente lis. Deze laatste is verwijd, het slijmvlies erin is oedeem en de palpatie ervan is pijnlijk. Een langdurige retentie van barium in de afferente lis is bijzonder kenmerkend. Het dumpingsyndroom wordt gekenmerkt door een significante versnelling van de lediging van de maagstomp en een snelle verspreiding van barium langs de lissen van de dunne darm.

Een maagzweer van de anastomose kan zich 1-2 jaar na een maagoperatie ontwikkelen. Dit veroorzaakt het radiologische symptoom van een niche, en de zweer is meestal groot en omgeven door een ontstekingsrand. Palpatie is pijnlijk. Door de bijbehorende spasmen wordt een stoornis in de anastomosefunctie waargenomen, met retentie van de inhoud in de maagstomp.