Ziekte van Whipple - Diagnose

De ziekte van Whipple kan worden vermoed op basis van de anamnese, klinische verschijnselen, laboratorium-, endoscopische en radiologische gegevens. De belangrijkste klinische verschijnselen van de ziekte zijn diarree, mesogastrische pijn, toenemende zwakte, gewichtsverlies, polyartritis (of artralgie) en lymfadenopathie.

Laboratoriumgegevens

1. Volledig bloedbeeld: bloedarmoede (meestal hypochroom ten gevolge van ijzertekort, minder vaak hyperchroom, macrocytair, veroorzaakt door verminderde absorptie van vitamine B12 ₎; hyperleukocytose; soms eosinofilie, vaker trombocytose; verhoogde BSE.
2. Algemeen urineonderzoek: bij ernstige gevallen van malabsorptiesyndroom is lichte proteïnurie mogelijk.
3. Coprologisch onderzoek: polyfecalia, steatorroe; mogelijk aanwezigheid van onverteerde spiervezels, soms wordt occult bloed aangetroffen.
4. Biochemisch bloedonderzoek: verlaagde niveaus van totaal eiwit, albumine, calcium, ijzer, kalium, natrium, protrombine, glucose (niet bij alle patiënten), verhoogde niveaus van bilirubine, aminotransferasen.
5. De absorptiefunctie van de dunne darm is verminderd.

Instrumentele gegevens

• Röntgenonderzoek. Bij onderzoek van de dunne darm wordt de verwijding van de dunne darmlissen vastgesteld, de contouren zijn grof gekarteld en marginale vullingsdefecten kunnen verstoord zijn met vergrote mesenteriale lymfeklieren. De plooien van het dunnedarmslijmvlies zijn verwijd en ongelijkmatig verdikt (een "korrelig" patroon) door infiltratie. De elasticiteit van de dunnedarmwand is aanzienlijk verminderd. Bij een toename van retroperitoneale lymfeklieren is verwijding van de duodenumflexura mogelijk.
• Echografie van de buikorganen. Kan vergroting van de mesenteriale, parapancreatische en retroperitoneale lymfeklieren aantonen.
• Lymfografie. Toont niet-specifieke ontstekingsveranderingen in de retroperitoneale lymfeklieren, evenals tekenen van subdiafragmatische lymfestagnatie.
• Biopsie van het slijmvlies van de dunne darm. Momenteel is een biopsie van het slijmvlies van de dunne darm de enige methode waarmee de diagnose van de ziekte van Whipple kan worden bevestigd. Een biopsie wordt uitgevoerd tijdens een endoscopie van de dunne darm ter hoogte van de duodenumovergang. Dit deel van de dunne darm is bij alle patiënten aangedaan, zowel in de vroege als in de late stadia van de ziekte. Histologisch bewijs voor de ziekte van Whipple zijn de volgende tekenen die in biopten worden aangetroffen:
• Infiltratie van de juiste laag van het dunnedarmslijmvlies door grote PAS-positieve macrofagen ("schuimige" macrofagen); deze korrels in macrofagen worden gedetecteerd met behulp van briljante fuchsinekleuring. Macrofagen kunnen ook worden gedetecteerd in biopten van andere organen - lymfeklieren, milt, lever;
• Detectie in biopten met behulp van elektronenmicroscopie van bacillenachtige Whipple-lichaampjes, staafvormige cellen (1-2 µm x 0,2 µm) met een drielaags membraan. Ze worden in de intercellulaire ruimte gedetecteerd en zijn ook aanwezig in macrofagen. PAS-positief materiaal van macrofagen is lysosomaal materiaal dat bacteriën bevat die zich in verschillende stadia van destructie bevinden;
• intra- en extracellulaire ophoping van vet in het slijmvlies van de dunne darm, alsook in de mesenteriale lymfeklieren;
• verwijding van de lymfevaten.
• FEGDS. Er worden tekenen van chronische gastritis en duodenitis waargenomen.
• Bepaling van de hormoonspiegels in het bloed. Bij ernstige gevallen van malabsorptiesyndroom dalen de waarden van cortisol, thyroxine, trijodothyronine en geslachtshormonen in het bloed.

Differentiële diagnose. De klinische triade van diarree, gewichtsverlies en toenemende zwakte vereist een differentiële diagnose, voornamelijk bij kwaadaardige tumoren van het maag-darmkanaal, chronische inflammatoire darmziekte, spruw en het Zollinger-Ellison-syndroom.

Endoscopisch en radiologisch onderzoek van het maag-darmkanaal kan kanker, de ziekte van Crohn en aspecifieke colitis ulcerosa uitsluiten. De afwezigheid van recidiverende ulcera in het bovenste deel van het maag-darmkanaal, maaghypersecretie en -hyperaciditeit, hypergastrinemie en pancreastumoren bij echografie of computertomografie stelt ons in staat het Zollinger-Ellison-syndroom uit te sluiten.

Bij de differentiële diagnostiek met de ziekte van Whipple moet ook de ziekte van Addison worden uitgesloten. Laboratoriumgegevens helpen bij het stellen van de juiste diagnose: hormoononderzoek, detectie van hyperkaliëmie bij de ziekte van Addison, tekenen van bloedverdikking en afwezigheid van steatorroe.

De ziekte van Whipple moet worden vermoed bij patiënten met artralgie of artritis als er diarree, malabsorptie of onverklaarbaar gewichtsverlies optreedt, vooral als het type artritis niet kan worden vastgesteld. Bij de ziekte van Whipple zijn de tests voor reumafactor negatief of zwak positief. Reumatische tests zijn negatief. De urinezuurspiegels in het serum zijn normaal.

Koorts gaat vaak vooraf aan de ontwikkeling van darmklachten. Bij koorts met onbekende oorzaak moet ook rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat deze ziekte zich ontwikkelt.

Patiënten met de ziekte van Whipple hebben vaak koorts, lymfadenopathie en er kan een tumorachtige formatie in de buikholte worden vastgesteld. In dit verband is het noodzakelijk een lymfoproliferatieve aandoening, met name lymfogranulomatose, uit te sluiten.

De uiteindelijke diagnose van de ziekte van Whipple wordt in alle gevallen uitsluitend gesteld op basis van een histologisch onderzoek van de aangetaste organen, primair de dunne darm.