Ziekte van Whipple: oorzaken

In 1992 werd de bacteriële aard van de ziekte vastgesteld (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). Als een infectieus agens geïdentificeerd Gram-positieve actinomycetes Tropheryna whippelii. Deze kleine Gram-positieve bacillen worden gevonden in de actieve fase van de ziekte in grote aantallen in het slijmvlies van de dunne darm en andere organen en verdwijnen na intensieve antibioticatherapie. Predisponeren voor de ontwikkeling van de ziektefactor is een schending van het immuunsysteem van verschillende genese.

De ziekte van Whipple treedt sporadisch en zo zelden op dat er geen epidemische kenmerken zijn vastgesteld. Er zijn geen gevallen van directe overdracht van de ene persoon naar de andere, de toegangspoort van de infectie is onbekend.

Waarschijnlijk zijn micro-organismen de belangrijkste, maar slechts een gedeeltelijke etiologische factor. Voor de ontwikkeling van de ziekte zijn aanvullende predisponerende factoren nodig, mogelijk defecten in het immuunsysteem, maar de resultaten van de relevante onderzoeken zijn tegenstrijdig. Verstoringen van humorale immuniteit bij de ziekte van Whipple zijn uitgesloten, terwijl stoornissen van cellulaire immuniteit, primair de interactie van lymfocyten en macrofagen, niet voldoende bestudeerd zijn.

In reactie op invasie door micro-organismen in de aangetaste organen, ontwikkelen zich reactieve veranderingen. Infiltratie van weefsels met grote macrofagen bevordert het verschijnen van klinische manifestaties. Bijvoorbeeld, infiltratie van de eigen laag van het slijmvlies van de dunne darm kan niet anders dan de absorptie beïnvloeden. Absorptie vindt plaats via een beetje gemodificeerde enterocyten. De verdere transport van voedingsstoffen door een eigen laag in het getroffen slijmvlies lymfevaten en de ruimte is moeilijk, nog sterkere mate wanneer deze wordt gebroken, en het verhogen van de infiltratie van de lymfeknopen, omdat dit lijdt lymfatische drainage van de dunne darm, die interfereert met de normale productie van geadsorbeerde stoffen. Het exacte mechanisme voor de ontwikkeling van schendingen in de organen is echter nog niet vastgesteld. In de regel worden de maximale veranderingen gevonden in de dunne darm en mesenteriale lymfeknopen. De dunne darm met de ziekte van Whipple is verdicht, de vouwen van het slijmvlies zijn grof, oedemateus. Op het sereuze membraan worden soms kleine gelige knobbeltjes gezien. Mesenterische lymfeknopen werden verhoogd, kan er een verhoging van de periportale, retroperitoneale, en andere groepen lymfeklieren en tazhke peritonitis.

Histologisch onderzoek onthult duidelijk schade aan de structuur van de darmslijmvliezen. Vorsielen van de dunne darm worden ingekort, verdikt, soms vervormd. De crypten zijn afgevlakt. De intrinsieke laag van het slijmvlies wordt diffuus geïnfiltreerd door grote veelhoekige macrofagen. Hun cytoplasma is gevuld met een groot aantal glycoproteïne PAS-positieve korrels, wat de cellen een schuimachtig uiterlijk geeft. Deze macrofagen in het darmslijmvlies zijn pathognomonisch voor de ziekte van Whipple. De natieve laag kan ophopingen van polymorfonucleaire leukocyten bevatten. De gebruikelijke cellulaire elementen van zijn eigen laag van het slijmvlies - plasmacellen, lymfocyten, eosinofielen - hebben een normaal uiterlijk. Hun inhoud is echter aanzienlijk verminderd, omdat ze worden vervangen door een groot aantal macrofagen. In alle lagen van de darmwand worden afzonderlijke vergrote lymfevaten met vette vacuolen gevonden. In de extracellulaire ruimte van zijn eigen laag bevinden zich vetclusters van verschillende grootten. Sommige hebben het uiterlijk van holtes met endothelium. De haarvaten zijn vergroot. Hoewel de architectuur van de villi zichtbaar aangetast is, blijft het oppervlakkig epitheel behouden. Er zijn alleen focale niet-specifieke wijzigingen. De hoogte van de enterocyten is verminderd. De penseelrand is schaars. In het cytoplasma, de accumulatie van een matige hoeveelheid lipiden.

Elektronenmicroscopisch onderzoek onthult een groot aantal bacilliforme lichamen van 1-2,5 μm lang en 0,25 μm breed in hun eigen laag van het intestinale slijmvlies bij onbehandelde patiënten. Bacilli zijn gelokaliseerd in verschillende gebieden, maar de meeste zijn te vinden in de subepithele zone en rond de bloedvaten in de bovenste helft van het slijmvlies. Ze worden ook aangetroffen in PAS-positieve macrofagen, waarmee ze gefagocyteerd worden en waarin ze degenereren en vervallen. "Whipple bacilli" en de producten van hun constructie zijn verantwoordelijk voor PAS-positieve korrels van macrofagen. In sommige gevallen zijn de bacillen te zien in epitheelcellen en daartussen, evenals in polymorfonucleaire leukocyten, plasma en endotheelcellen met een eigen laag.

Onder invloed van de behandeling normaliseert de structuur van het slijmvlies geleidelijk. De bacillen verdwijnen uit de intercellulaire ruimte en na 4-6 weken kunnen alleen degeneratieve organismen in het cytoplasma van macrofagen worden geïdentificeerd. Het aantal specifieke macrofagen in de natieve laag neemt geleidelijk af en gewoonlijk worden de aanwezige cellen hersteld. De structuur van villi en enterocytes is genormaliseerd. In een aantal gevallen kan de structuur van het darmslijmvlies echter, ondanks de afwezigheid van klinische manifestaties, niet volledig worden hersteld. Persistente foci van PAS-positieve macrofagen kunnen blijven bestaan rond de darmcrypten en vergrote lymfevaten, evenals vetophopingen.

Bij de ziekte van Whipple is de dikke darm vaak betrokken bij het pathologische proces. In de aangetaste gebieden wordt de mucosa geïnfiltreerd door karakteristieke macrofagen en bacillen. Detectie in de dikke darm van alleen PAS-positieve macrofagen zonder bacilli is niet voldoende om een diagnose te stellen. Vergelijkbare macrofagen kunnen voorkomen bij gezonde individuen in het slijmvlies van het rectum en de dikke darm en worden constant gedetecteerd tijdens histiocytose en melanose van de dikke darm.

Met de ziekte van Whipple werd systemische schade bewezen. In veel organen kunnen PAS-positieve macrofagen en bacillen worden gevonden bij patiënten: in perifere lymfeklieren, hart, bijnieren, centraal zenuwstelsel, enz.

In veel systemen van het organisme bij ziekte van Whipple ontwikkelt niet-specifieke pathologische veranderingen secundair aan malabsorptie van voedingsstoffen: musculaire atrofie, hyperplasie van de bijschildklieren, bijnierschors atrofie, folliculaire hyperkeratose van de huid, beenmerg, etc. Hyperplasie.