Zwangerschap en bloedziekten

Hemoblastosen

De term "hemoblastosen" omvat talloze tumoren die ontstaan vanuit hematopoëtische cellen en organen. Deze omvatten leukemie (acuut en chronisch), lymfogranulomatose en non-Hodgkinlymfomen.

Acute lymfatische leukemie en acute myeloblastische leukemie zijn tumoren van het hematopoëtische weefsel, die gekenmerkt worden door infiltratie van het beenmerg door onrijpe blastcellen die geen neiging hebben om te differentiëren tot bloedcellen.

Ze komen zeer zelden voor bij zwangere vrouwen. Soms treedt zwangerschap op bij patiënten met acute lymfatische leukemie, die in hun kindertijd ziek werden en dankzij behandeling in remissie kwamen. Acute myeloleukemie treft vooral volwassenen, waardoor deze vorm van de ziekte iets vaker voorkomt bij zwangere vrouwen, hoewel het over het algemeen ook een zeldzaam verschijnsel is. Soms manifesteert leukemie zich voor het eerst tijdens de zwangerschap.

De etiologie is onbekend. De ziekte is gebaseerd op genmutaties, waarschijnlijk veroorzaakt door ioniserende straling, chemische gifstoffen, virussen of erfelijke factoren.

De diagnose wordt gesteld op basis van cytomorfologisch onderzoek van bloeduitstrijkjes en beenmergaspiraat.

Zwangerschap en bevalling verergeren meestal het beloop van leukemie en kunnen recidief veroorzaken bij patiënten met langdurige remissie. De aandoening verslechtert aanzienlijk, met moedersterfte als gevolg. Dit treedt meestal op na de bevalling. Leukemie heeft een negatieve invloed op het verloop van de zwangerschap. De frequentie van spontane abortussen, vroeggeboortes, gevallen van intra-uteriene groeivertraging en perinatale sterfte is aanzienlijk hoger. Foetale sterfte gaat meestal gepaard met het overlijden van de moeder. Over het algemeen is de prognose voor de zwangerschap voor de moeder ongunstig.

De tactiek van zwangerschapsmanagement bij acute leukemie is nog niet definitief vastgesteld. Naar onze mening moet de zwangerschap zowel vroeg als laat worden afgebroken. Alleen als de ziekte na 28 weken wordt ontdekt, kan verlenging van de zwangerschap tot de foetus levensvatbaar is, gerechtvaardigd zijn. Wij achten chemotherapie van de onderliggende ziekte tijdens de zwangerschap onaanvaardbaar.

Er is nog een ander standpunt, namelijk dat chemotherapie tijdens de zwangerschap moet worden voorgeschreven, met uitzondering van het eerste trimester.

Het beëindigen van de zwangerschap en de bevalling moet conservatief gebeuren, met zorgvuldige preventie van bloedingen en purulente-inflammatoire complicaties.

Chronische leukemieën zijn tumoren in het beenmerg waarbij volwassen bloedcellen zich differentiëren.

Chronische myeloïde leukemie wordt gekenmerkt door afwisselende remissies en exacerbaties in de vorm van blastcrises. Een specifieke marker van de ziekte is het zogenaamde Philadelphiachromosoom, aanwezig in alle leukemiecellen.

Het uitvoeren van een zwangerschap is gecontra-indiceerd: spontane zwangerschapsafbreking, vroeggeboorte en perinatale sterfte komen veel voor.

Specifieke behandeling met busulfan is gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen. Indien het nodig is om het zo snel mogelijk voor te schrijven, moet de zwangerschap worden beëindigd. Afwachtende maatregelen en zorgvuldige monitoring zijn alleen mogelijk in geval van aanhoudende remissie van de ziekte, evenals in de late stadia van de zwangerschap, wanneer de levensvatbaarheid van de foetus al in het geding is.

De wijze van bevalling wordt bepaald door de toestand van de milt: patiënten met splenomegalie (de overgrote meerderheid van de gevallen) moeten een keizersnede ondergaan, bij een kleine milt is een bevalling via het natuurlijke geboortekanaal mogelijk.

Bij alle gevallen van hemoblastose is lactatie gecontra-indiceerd.

Lymfogranulomatose (ziekte van Hodgkin)

Lymfogranulomatose (ziekte van Hodgkin) is een extramedullaire hemoblastose die de lymfeklieren en het lymfoïde weefsel van inwendige organen aantast. Het ontwikkelt zich meestal bij mensen in de vruchtbare leeftijd. Het komt veel vaker voor bij zwangere vrouwen dan leukemie.

De etiologie en pathogenese zijn nog niet volledig duidelijk. Granulomen worden gevormd in de lymfeklieren, die gigantische (tot 80 µm in diameter) multinucleaire Berezovsky-Sternbergcellen en specifieke grote mononucleaire Hodgkincellen bevatten. De immuniteit is aangetast, met name de cellulaire verbinding.

De internationale classificatie van lymfogranulomatose is gebaseerd op het aantal en de locatie van de aangetaste lymfeklieren en de aanwezigheid van algemene klinische symptomen:

• Stadium I - schade aan één lymfeklier of één groep lymfeklieren; 
• Stadium II - schade aan meer dan één groep lymfeklieren gelegen aan één kant van het middenrif;
• Stadium III - schade aan de lymfeklieren aan beide zijden van het middenrif of supradiaphragmatische lymfeklieren en milt;
• Stadium IV - schade aan de lymfeklieren van de inwendige organen (lever, nieren, longen, enz.) en het beenmerg.

In elk stadium wordt een subgroep A (er zijn geen algemene verschijnselen van de ziekte) of B (er is sprake van een stijging van de lichaamstemperatuur, nachtelijk zweten, een afname van het lichaamsgewicht met 10% of meer gedurende zes maanden) onderscheiden.

De diagnose wordt gesteld op basis van histologisch onderzoek van biopten van de aangetaste lymfeklieren, waarbij de aanwezigheid van pathognomonische Berezovsky-Sternbergcellen wordt vastgesteld.

Zwangerschap heeft weinig invloed op het beloop van lymfogranulomatose, net zoals lymfeklierkanker weinig invloed heeft op het beloop ervan.

Rekening houdend met de dringende noodzaak om zo snel mogelijk met een specifieke behandeling (bestraling of chemotherapie) te beginnen, is zwangerschap alleen toegestaan in geval van stabiele remissie (of zelfs genezing) van de ziekte. Bij primaire detectie van lymfogranulomatose of een recidief ervan is zwangerschapsafbreking geïndiceerd, zowel vóór 12 weken als in latere stadia. Indien de ziekte na 22 weken wordt vastgesteld, tegen de achtergrond van een bevredigende algemene toestand van de vrouw, kan de zwangerschap worden verlengd door de start van de behandeling uit te stellen tot de postpartumperiode. Ongeacht het stadium en de periode (remissie of recidief) van de ziekte, dient de lactatie te worden gestaakt.

De bevalling vindt plaats via het natuurlijke geboortekanaal.

Kinderen van vrouwen met lymfogranulomatose worden gezond geboren en ontwikkelen zich normaal.

Trombocytopenie

Trombocytopenie is een daling van het aantal bloedplaatjes in het perifere bloed tot onder de 150*10 ⁹ /l als gevolg van een beperkte productie of verhoogde afbraak van bloedplaatjes.

In de overgrote meerderheid van de gevallen wordt trombocytopenie veroorzaakt door een auto-immuunproces, de invloed van bepaalde geneesmiddelen (thiazidediuretica, oestrogenen, heparine, trimethoprim/sulfamethoxazol, antitumormiddelen) of ethanol, massale bloedtransfusie of kunstmatige bloedcirculatie. Ongeveer 3-5% van de gezonde vrouwen ervaart matige trombocytopenie tijdens de zwangerschap (zwangerschapstrombocytopenie), die doorgaans geen ernstige complicaties veroorzaakt bij moeder en foetus.

Van het grootste klinische belang is chronische idiopathische trombocytopenische purpura, een auto-immuunziekte die zich het vaakst ontwikkelt bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

De prevalentie bij zwangere vrouwen bedraagt 0,01-0,02%.

De etiologie en pathogenese zijn gebaseerd op de productie van antilichamen tegen bloedplaatjes in het lichaam. Deze binden zich aan bloedplaatjes en vergemakkelijken de verwijdering ervan uit het bloed en de vernietiging ervan door miltmacrofagen. De diagnose is gebaseerd op de anamnese (het ontstaan van de ziekte vóór de zwangerschap) en het uitsluiten van andere oorzaken die kunnen leiden tot het ontstaan van trombocytopenie. Vaak worden antilichamen tegen bloedplaatjes en cardiolipine aangetoond.

Zwangerschap heeft weinig invloed op het beloop van idiopathische trombocytopenie, hoewel gevallen van exacerbatie van de ziekte tijdens de zwangerschap niet ongewoon zijn. Meestal treedt exacerbatie op in de tweede helft van de zwangerschap. Levensbedreigende bloedingen worden meestal niet waargenomen. Vrij vaak treedt tijdens de zwangerschap volledige klinische en hematologische remissie op.

Bloedplaatjesantistoffen kunnen de placenta passeren en trombocytopenie bij de foetus veroorzaken. Er is echter geen verband vastgesteld tussen het aantal bloedplaatjes in het bloed van de moeder, de concentratie bloedplaatjesantistoffen en de mate van trombocytopenie bij de foetus en de pasgeborene. De perinatale sterfte bij idiopathische trombocytopenie is significant hoger dan bij de algemene bevolking, maar de oorzaken ervan gaan niet altijd gepaard met bloedingscomplicaties.

Idiopathische trombocytopenische purpura is geen contra-indicatie voor zwangerschap en verergering ervan vereist in geen geval een zwangerschapsafbreking of vroegtijdige bevalling. Integendeel, een verergering van de ziekte dient te worden beschouwd als een contra-indicatie voor actieve interventies, waaronder inleiding van de bevalling.

De tactiek van zwangerschapsmanagement bestaat uit zorgvuldige, dynamische klinische en laboratoriumobservatie, behandeling, wachten op het spontane begin van de weeën en streven naar een natuurlijke geboorte van de baby. Bij afwezigheid van een hemorragisch syndroom (petechiën, blauwe plekken op de huid, neus- of tandvleesbloedingen, enz.) en het aantal bloedplaatjes in het perifere bloed meer dan 50-10 ^g /l bedraagt, wordt geen speciale prenatale voorbereiding uitgevoerd.

Behandeling. Bij aanwezigheid van bloedingsverschijnselen of een daling van het bloedplaatjesniveau tot minder dan 50*109 ^/ l (zelfs bij volledige afwezigheid van bloedingen) is toediening van corticosteroïden noodzakelijk.

Prednisolon per os wordt meestal voorgeschreven in een dosis van 50-60 mg/dag. Nadat het aantal bloedplaatjes is gestegen tot 150*109 ^/ l, wordt de prednisolondosis geleidelijk verlaagd tot een onderhoudsdosis (10-20 mg/dag). Splenectomie tijdens de zwangerschap wordt zeer zelden uitgevoerd en alleen als glucocorticoïdtherapie niet effectief is. Bij levensbedreigende bloedingen wordt bloedplaatjesconcentraat toegediend. Aminocapronzuur, vers ingevroren (antihemofiel) plasma en natriumetamsylaat worden gebruikt om bloedingen te voorkomen. Profylactische toediening van bloedplaatjesconcentraat is in zeldzame gevallen geïndiceerd wanneer een significante stijging van het aantal bloedplaatjes niet kan worden bereikt tegen de tijd van de bevalling. De beslissing hierover wordt per individueel geval door een hematoloog genomen.

Trombocytopathieën

Trombocytopathie is een hemostasestoornis die wordt veroorzaakt door een kwalitatieve inferioriteit of disfunctie van bloedplaatjes met een normaal of licht verlaagd aantal. De kenmerken van trombocytopathie zijn een stabiele stoornis van de bloedplaatjeseigenschappen, een discrepantie tussen de ernst van het hemorragisch syndroom en het aantal bloedplaatjes in het perifere bloed, en een frequente combinatie met andere erfelijke afwijkingen.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen congenitale (erfelijke) en verworven trombocytopagie. Tot de eerstgenoemde behoren disaggregerende vormen van pathologie, deficiëntie of verminderde beschikbaarheid van factor III (zonder significante verstoring van de bloedplaatjesadhesie en -aggregatie), complexe bloedplaatjesdisfuncties in combinatie met andere congenitale afwijkingen. Verworven (symptomatische) trombocytopathie wordt waargenomen bij hemoblastosen, _B12 -deficiëntieanemie, uremie, DIC-syndroom en fibrinolyse-activatie, levercirrose of chronische hepatitis, enzovoort.

Meestal verloopt de zwangerschap goed, maar de bevalling kan gecompliceerd worden door bloedverlies.

De diagnose is gebaseerd op het onderzoek naar de adhesieve aggregatie-eigenschappen van bloedplaatjes, de reactie van de afgifte van intraplaatjesstoffen, het aantal en de morfologische kenmerken van bloedplaatjes en de tromboplastineactiviteit.

De behandeling is symptomatisch. Aminocapronzuur, ATP, magnesiumsulfaat en riboxine worden gebruikt. Bij levensbedreigende bloedingen is bloedplaatjesconcentraat het middel van eerste keuze (om isosensibilisatie van de patiënt te voorkomen, dient de donor te worden geselecteerd op basis van het HLA-systeem). Als de bloeding niet kan worden gestopt, wordt uterusextirpatie toegepast.