Tracheotomie

Tracheotomie verwijst naar urgente, in andere gevallen en geplande chirurgische ingrepen, geproduceerd door het optreden van ademhalingsobstructie van het strottenhoofd of de luchtpijp, resulterend in verstikking. Fabricage dringende tracheotomie heeft als belangrijkste doel - redden van het leven van de patiënt, en daarna - voor intubatie verdoving, injectie van drugs in de luchtpijp en de bronchiën van podskladochnogo zuigruimte en de lagere delen van pathologische inhoud etc ...

Tracheotomie is verdeeld in bovenste en onderste, afhankelijk van of de luchtpijp boven of onder de nek van de schildklier wordt ontleed. De locatie van de opening van de luchtpijp moet altijd onder de plaats van de vernauwing liggen, anders bereikt de operatie het doel niet. Houd ook rekening met de leeftijd: kinderen van de afstand tussen de landengte van de schildklier en het borstbeen is relatief groter dan bij volwassenen, bij wie de fysiologische verplaatsing van het strottenhoofd in het proces van ontwikkeling is reeds afgerond; Bovendien, bij zuigelingen landengte bovenring bedekt de luchtpijp en stevig aan de onderrand van het buitenboeiboord van de ringkraakbeen, waardoor trek omlaag voor het vervaardigen bovenste tracheotomie faalt; dus kinderen geven de voorkeur aan lagere tracheotomie en bij volwassenen - boven, technisch gezien handiger. Echter, bij expressie in larynx ontstekingsverschijnselen, vooral wanneer de laryngeale angina, abcessen en phlegmons larynx perihondritah geschikt de onderste tracheotomie uit te voeren, waardoor distantiëren van de inflammatoire focus.

In noodgevallen wordt de tracheotomie uitgevoerd met minimale voorbereidende maatregelen, soms zonder hen, zonder anesthesie en zelfs aan het bed van de patiënt of in veldomstandigheden met geïmproviseerde middelen. Dus O. Khilov moest de luchtpijp op de trap openen met behulp van een vork; het resultaat was succesvol.

Het maken van een tracheotomie is het meest geschikt "op de buis", d.w.z. Met een geïntubeerde trachea. Typisch zo'n tracheotomie uitgevoerd wanneer de endotracheale buis in de trachea langer dan 5-7 dagen, en de patiënt blijft een mechanisch ventileren of kan worden overgedragen aan spontane ademhaling, die echter niet vanzelf bereikt. Overdracht van de patiënt naar "tracheotomie" ademhaling voorkomt doorliggen in het strottenhoofd en maakt het mogelijk om verschillende ingrepen aan te brengen indien nodig.

De sectie van de luchtpijp om de patiënt te voorzien van paralaringnale ademhaling is van twee soorten - tracheotomie en tracheostomie. Tracheotomie is alleen beperkt tot het openen van de trachea (transversaal of longitudinaal) voor tijdelijk gebruik van de tracheotomiecanule of de intubatiebuis. Tracheostomie wordt gebruikt wanneer er behoefte is aan langdurig of continu gebruik van een gat in de luchtpijp, bijvoorbeeld in de toekomstige plastische chirurgie op het strottenhoofd of na de uitroeiing ervan voor kanker. In het laatste geval wordt een gat met een diameter van maximaal 10-12 mm in de wand van de luchtpijp gesneden en de randen ervan worden aan de huid genaaid. Vorm dus een tracheostomie voor langdurig gebruik. Wanneer de behoefte aan een tracheostomie voorbijgaat, wordt deze afgesloten door een plastic flap van de huid op het voedingsbeen.

Om tracheotomie elementaire gereedschap copped (tracheotomie) scalpel, twee- of driebladige spreader Tissaurd tracheale buizen van verschillende afmetingen (№ 1-7 mm ingesteld uitvoeren № 2-8 mm, 3-9 mm №, № 4-10 mm, № 5-10,75 mm, № 6-11,75 mm) en een aantal ondersteunende instrumenten (unidentate haak, haken, oprolmechanismen, klemmen en Pean Kocher et al.).

Met een geplande (routinematige) tracheotomie zijn de volgende voorbereidende maatregelen gepland (volgens VK Suprunov, 1963). Aan de vooravond van de patiënt voorschrijven sedativa, 's nachts - slaappillen. 20 minuten vóór de operatie wordt een standaard premedicatie met de toediening van atropine en difenhydramine uitgevoerd. Meestal wordt de patiënt op zijn rug gelegd met zijn hoofd achterover geworpen en een roller onder zijn rug ter hoogte van de schouderbladen geplaatst. Als de patiënt moeite heeft met ademhalen door obstructie van het strottenhoofd, verhoogt deze situatie deze moeilijkheid dramatisch, in dergelijke gevallen wordt deze positie onmiddellijk vóór de incisie aan de patiënt gegeven. Na behandeling van de huid met alcohol langs de middelste lijn, wordt de achterkant van het uiteinde van het scalpel met een verticale kras aangebracht, waarmee de lijn van de toekomstige incisie wordt aangegeven.

Anesthesie werd geproduceerd door het injecteren van het anestheticum in de huid en de diepere weefsels, geleid door de positie van het strottenhoofd en de luchtpijp (20-30 ml 0,5-1% Novocaïne oplossing onder toevoeging van 1 druppel per 1 ml Novocaïne oplossing van epinefrine 1: 1000). De locatie van de injecties en injectierichtingen van de anesthesieoplossing wordt getoond in Fig. 353, a.

Top-tracheotomietechniek

De chirurg stijgt op van de rechterkant van de patiënt, de assistent - aan de andere kant, de bedieningszuster - aan de tafel voor chirurgische instrumenten - rechts van de assistent. Chirurg I en III met vingers fixeren het strottenhoofd en II-vinger steekt de opening tussen de schildklier en het cricoid-kraakbeen in. Dit zorgt voor een betrouwbare fixatie van het strottenhoofd en zijn retentie in het middenvlak. Een huidincisie wordt gemaakt langs de geplande middenlijn; het begint onder de rand van het schildkraakbeen en gaat 4-6 cm naar beneden naar beneden bij volwassenen en 3-4 cm bij kinderen. Ontleed de huid met subcutaan weefsel en aponeurose; bloedingen van bloedvaten en aderen wordt gestopt door klemming met hemostatische klemmen en verbonden.

Juiste volgorde: eerst wordt het uiteinde van de canule vanaf de zijkant in het lumen van de luchtpijp gestoken; pas nadat het uiteinde van de canule de trachea is binnengegaan, wordt de tracheotomiebuis overgebracht naar de verticale positie, terwijl de canuleschild horizontaal wordt geïnstalleerd.

Bij het dragen van de bovenste tracheotomie is het noodzakelijk om het cricoïde kraakbeen niet te beschadigen, zodat dit kan leiden tot zijn chondroperichondritis en het vervolgens optreden van aanhoudende stenosen. Bloedende bloedvaten, als de toestand van de patiënt dit toestaat, is het beter om te zwachtelen voordat de luchtpijp wordt geopend, anders moeten ze onder de klemmen worden gelaten. Het niet naleven van deze regel leidt tot het binnendringen van bloed in de luchtpijp, wat hoest veroorzaakt, een toename van de intrathoracale en arteriële druk en verhoogde bloeding.

Lagere tracheotomie

Lagere tracheotomie is een operatie die gecompliceerder is dan de bovenste, omdat de luchtpijp op dit niveau diep afwijkt en wordt gevlochten door een dicht netwerk van veneuze bloedvaten. In 10-12% van de gevallen is in dit gebied een abnormaal vat a. Thyroidea ima is de onderste en onderste slagader, waarvan de wond ernstige, moeilijk te stoppen bloedingen veroorzaakt.

Snijd de huid van de onderkant van het cricoid-kraakbeen langs de middelste lijn naar de halsader fossa. Na dissectie van de huid, subcutaan weefsel en fascia dom dringen diep tussen de spieren grudinopodyazychnymi gedigereerde los bindweefsel, dat ligt aan de luchtpijp, waardoor de trachea.

Het vooroppervlak van de zachte weefsels van de nekincisie gedragingen om niet de isthmus van de schildklier verwonden en uit hem instabiele piramidale proces. Wanneer het bovenste tracheotomie wordt erop gewezen dat de bovenrand ligt ter hoogte van de strook 1 tracheale kraakbeen zelden - II of III. Bij kinderen ligt het iets hoger, raakt het cricoid-kraakbeen aan en bedekt het. Isthmus heeft een bovenste tracheale ringen 2-3, maar tijdens de top tracheotomie vyseparovyvayut stompe hoek en naar beneden getrokken. Bij het uitvoeren van deze operatie ethaan Opgemerkt wordt dat de diepte wordt onder spieren een landengte grudinopodyazychnymi waarover is pretracheal plate verder - superficiële cervicale dashboardplaat, en tenslotte de huid. Volgens de middellijn van de hals respectievelijk de spleet tussen de mediale randen grudiiopodzychnyh isthmus spieren bedekt alleen adnations deze plaats met fascia platen en de huid. Voor vyseparovki isthmus en opzij bewegen deze naar beneden naar de bovenste tracheale ringen rechter en linker grudinopodyazychnye spieren blootstellen van bot te duwen pre fascia te bevrijden van het bed, vervolgens ontleed vezels verbinden met isthmus fascial bladen en de huid. Naakte aldus II en III tracheale ringen gedissecteerd omhoog steekt mes naar buiten om te voorkomen dat de achterwand van de trachea kraakbeen zonder (longitudinaal tracheotomie) verwonden. Wanneer de zachte weefsels langsdoorsnede opening van de trachea mogelijke (langs transversale tracheotomie door V.I.Voyacheku) die tussen ringen II en III, met de scalpel worden geïnjecteerd in de spleet daartussen, bestaande uit dichte vezelachtige weefsel, de zijrand omhoog om De diepte, waardoor deze onmiddellijk in de holte van de luchtpijp kan doordringen. Een aanwijzing hiervoor is het ontsnappen van lucht door de incisie, vergezeld van bloed en slijm spatten en hoesten. Deze stap is zeer verantwoordelijk, zoals bij bepaalde ontstekings- en infectieziekten tracheale de mucosale bijzonder gemakkelijk afgepeld van het perichondrium, die een verkeerde indruk van binnendringen in het lumen van de luchtpijp kan dit leidt tot ernstige fout - het inbrengen van de tracheale buis niet in het lumen van de luchtpijp en tussen zijn muur en geëxfolieerde mucosa. Voor tracheostomie in de voorste wand van de trachea haak assistent trekt de luchtpijp voren en houdt strikt in de middellijn en de chirurg opent zijn langs- of dwarsrichting incisie.

Kenmerken, moeilijkheden en complicaties van tracheotomie

Bij ernstige stenose van het strottenhoofd neemt de degel onder de schouders van de patiënt en kantelt de stenose van de hoofdrug drastisch toe, tot verstikking. In deze gevallen wordt de tracheotomie gemaakt in de zittende positie: het hoofd van de patiënt wordt iets teruggegooid en in deze positie houdt de assistent het vast en de bedieningsarts zit op een lage ontlasting voor de patiënt. Alle andere acties worden uitgevoerd zoals hierboven beschreven.

Soms, als de assistent, die de luchtpijp met zachte weefsels opvangt, deze naar de zijkant schuift, is er een probleem bij het vinden van de luchtpijp. De situatie in deze gevallen kan dreigend worden, vooral met dringende tracheotomie. Als de luchtpijp ire binnen 1 minuut kan worden gevonden en de patiënt zich in een staat van complete of bijna volledige obstructie van de luchtwegen bevindt, wordt onmiddellijk een van de volgende chirurgische ingrepen uitgevoerd:

1. dissectie van de boog van het cricoid-kraakbeen samen met lig. Cricothyroideum;
2. dissectie van schildkraakbeen (thyreotomie);
3. dwars door de keel (thyrochondrotomy), en daarna, bij het ademhalen wordt hersteld, en verricht de nodige reanimatie produceren typisch tracheotomie en de delen van de larynx wordt gehecht in lagen.

Als de tracheotomie er niet in slaagt om de sterk vergrote schildklier te omzeilen, wordt de landengte gekruist tussen twee vooraf opgelegd hemostatische klemmen. Een dergelijke chirurgische interventie op de luchtpijp wordt de middelste of tussenliggende tracheotomie genoemd

In sommige gevallen, als u toestaan dat de anatomische veranderingen in het strottenhoofd, een tracheotomie intubatie te produceren met mechanische ventilatie en na enige verbetering in de patiënt produceren een tracheotomie "in de buis", en dan een tracheotomie in een "comfortabele" omstandigheden.

Complicaties tijdens tracheotomie verschijnen meestal hetzij als gevolg van late haar belang (een zogenaamde tracheotomie op het "lijk", dwz. E. Tijdens de komende en de daaropvolgende klinische dood, of acute cardiovasculaire insufficiëntie). In het eerste geval is het noodzakelijk om de luchtpijp zo snel mogelijk te openen, om over te gaan naar de ventilatie- en reanimatiemaatregelen, in het tweede geval, gelijktijdig met het dringend openen van de luchtpijp en het geven van zuurstof, wordt een complexe therapie uitgevoerd om de hartactiviteit te handhaven. Andere complicaties en fouten omvatten het verwonden van de achterwand van de luchtpijp, een groot vat, het losmaken van het slijmvlies en het inbrengen van een buis ertussen en de luchtpijpringen, waardoor de verstikking dramatisch toeneemt. In het eerste geval wordt geen actie ondernomen, omdat de ingebrachte canule de schade dekt, die spontaan door het genezingsproces sluit. In andere gevallen worden fouten tijdens de operatie geëlimineerd.

Na tracheotomie zijn de meest voorkomende complicaties subcutaan emfyseem en aspiratiepneumonie. Subcutaan emfyseem optreedt nadat de dichte stiksel wondranden rond de canule, en deze is los gemonteerd in de trachea gedaan door het openen van de lucht en strekt zich gedeeltelijk uit tussen de canule en de rand van de opening in het weefsel. Emfyseem is een onzorgvuldig viewing patiënt (inspectie na tracheotomie uitgevoerd om de 10-15 min voor het volgende uur) kan worden verspreid over een groot oppervlak van het lichaam (borst, buik, rug) dat in het algemeen, niet beladen met alle ernstige gevolgen voor de patiënt. Op hetzelfde moment verspreid naar mediastinale emfyseem is een ernstige complicatie, omdat het compressie van grote schepen, longen, het hart veroorzaakt.

Subcutaan emfyseem verschijnt meestal onmiddellijk nadat het verband is aangebracht en wordt herkend aan de zwelling van de huid op de voorwand van de nek en de kenmerkende crepitatie bij het voelen van deze zwelling. In dit geval is het noodzakelijk om het verband te verwijderen, de naden gedeeltelijk los te maken en een nieuw verband in een verzwakte vorm te plaatsen.

Bedreigende complicatie tracheotomie is pneumothorax die ontstaat als gevolg van breuk pariëtale en viscerale pleura, de alveoli of bronchi. Deze complicatie kan optreden bij een slechte tracheotomie, waarbij een klepmechanisme ontstaat - een licht dat inademt en een moeilijke uitademing. Pneumothorax - ophoping van lucht in de pleura-holte als gevolg van falen van de long, trachea en bronchus af te dichten. Indien in de ingeademde lucht tijdens het uitademen in de pleurale holte wordt gezogen en daarbij de uitgang (terugslagklepmechanisme) belemmeren vanwege het sluiten van een afsluiter defect (stress ventiel) pneumothorax. Pneumothorax, als gevolg van tracheotomie, kan worden toegeschreven aan zowel spontane als traumatische pneumothorax. De belangrijkste symptomen zijn spontane pneumothorax plotselinge borstpijn, gevoel van gebrek aan lucht als gevolg van compressie van de long in de borstholte accumuleren lucht of verdwijnt. Soms is er cyanose, tachycardie, in zeldzame gevallen is een bloeddrukdaling mogelijk. Bij onderzoek wordt de vertraging van de helft van de thorax tijdens de ademhaling opgemerkt. Bij jonge kinderen wordt soms de uitstulping van de getroffen helft van de borst opgemerkt. Aan de zijde van de laesie niet wordt bepaald door palpatie stem tremor bepaald boxed percussiegeluid, ademgeluiden verzwakte of niet wordt getapt. De uiteindelijke diagnose wordt vastgesteld door röntgenonderzoek (onthult de ophoping van gas in de pleuraholte en dienovereenkomstig de afname van de longen). Voor anesthesie, morfine, omnopon; zuurstoftherapie uitvoeren. Op progressief verslechterende conditie van de patiënt (toename dyspnoe, cyanose, een scherpe daling van de bloeddruk, etc.) Door de klep pneumothorax, pleurale dringend een lek in de tweede intercostale ruimte midclaviculaire leiding, waardoorheen de aangezogen lucht zich in de borstholte te maken. Dergelijke patiënten worden geëvacueerd naar de afdeling thoracale chirurgie, waar ze worden voorzien van gespecialiseerde zorg.

Het ontstaan van aspiratiepneumonie wordt voorkomen door de implementatie van een grondige hemostase voordat de luchtpijp wordt geopend en er antibiotica worden aangewezen. Zeldzame bloedingscomplicaties de snelle (binnen minuten) van fatale brachiocephalic romp beschadigd tijdens chirurgie of laat leiden tot decubitus van de wand tracheale canule of arrosion vat als gevolg van infectie moeten vermelden.

Zorg voor patiënten met een tracheotomie bij afwezigheid van een andere pathologische aandoening die speciale zorg vereist, is eenvoudig. Producerende periodieke reiniging van de binnenste buis, begraven proteolytisch enzym aan het drogen van slijmafscheiding vloeibaar, eventueel - gemengd met antibiotica postoperatieve hydrocortison mucosaal oedeem te verminderen. In sommige gevallen, met overvloedige afscheiding uit de luchtpijp, worden ze afgezogen met een dunne rubberen katheter. De noodzaak om de buitenste buis te vervangen verschijnt zelden, voornamelijk in de eerste dagen na de operatie. Wanneer de externe buis wordt verwisseld, wordt de patiënt op dezelfde manier gelegd als tijdens de operatie, en voordat de buis wordt ingebracht, wordt de wond verslaafd en wordt de tracheotomieopening uitgebreid door de Tissaur-expander. Er zij opgemerkt dat de tracheale opening zonder daarin de canule die snel, binnen enkele minuten, sluiten, zodat de extractie van de buitenste buis en de vervanging door een nieuwe moet bijna onmiddellijk optreedt, is het vooral van belang bij lagere tracheotomie bij tracheotomie het gat bevindt zich in een diepe wond.

Na voltooiing van de operatie stelt bijzondere bandage, een tracheale canule schild lugs schroefdraad gaas twee lange reeksen, die eindigen 4 vormen, binden rond de hals eenheid met het "buigen" kant. Onder het schild van onderen doe je het zogenaamde slipje - meerdere samengevouwen gaasdoekjes met een inkeping in het midden tot de helft, waarin de buis ligt. Onder de bovenste uiteinden van dit servet lag een tweede servet gevouwen in meerdere lagen. Vervolgens wordt een verband van het gaasverband boven de opening van de tracheotomiebuis geplaatst. Hierna wordt direct onder het wapenschild voorzien van een uitsparing voor het buisschort van het medische tafelzeil, zodat de afvoer ervan het verband niet impregneert. "Schort" met aan zijn bovenkanten bevestigde dassen die op dezelfde manier aan de hals zijn vastgemaakt als de tracheotomiecanule.

Het is belangrijk om voor de huid rond de tracheostomie te zorgen, die zelfs onder adequate maatregelen vaak wordt onderworpen aan maceratie en ontsteking. Het verband moet altijd droog zijn en de huid voor het aanbrengen van de pleister of de verandering moet dik vet zink zalf gemengd met corticosteroïden en antibiotica (bij een pustulosa complicaties) zijn.

Belangrijk bij de behandeling van een tracheotomiepatiënt is het uitvoeren van decanulatie - extractie van de tracheotomiecanule. Decannulatie resistente uitgevoerd bij herstel doorgankelijkheid strottenhoofd en de luchtpijp, zoals bepaald door het vermogen van de patiënt om vrij en permanent gesloten buitenste orifice tube of verwijderen, evenals de aanwezigheid van spraak en sonore larynx corresponderend gegevenspatroon ademen.

Zoals opgemerkt V.F.Undrits (1950) A.I.Kolomiychenko (1958) et al., In acute ziekten strottenhoofd en de luchtpijp kan decannulatie vaak na enkele uren of dagen onder de omstandigheid van stabiele belemmeringen uitgevoerd veroorzaakt stenose van larynx ( vreemd lichaam of inflammatoir oedeem) door geschikte therapeutische maatregelen. Alleen het strottenhoofd en de luchtpijp laesie diepe weefsel (verlengde intubatie en blijf vreemde voorwerpen, trauma en verstoring van de ondersteunende skelet van het strottenhoofd, perichondrium, enz.) Te voorkomen vroeg decannulatie. Zoals opgemerkt A.I.Kolomiychenko (1958), soms vaker bij kinderen detubation is moeilijk aan de hand van bepaalde functionele stoornissen (spazmofiliya et al.): Het kind onmiddellijk na decannulatie begint te stikken, heeft protest minder gemakkelijk voor hem het pad van de lucht te worden. Deze aanpassingsreflex kan onderdrukt worden door periodieke temporele beperkingen van de ademhaling door de buis, waarna het kind de verwijdering van de laatste met reliëf waarneemt. Bij chronisch optredende processen, waardoor de stand> Kie verandert in het strottenhoofd (tumor infiltreert skleromnye, papillomatosis, cicatricial proces verlamming en anderen.) Decannulatie in het begin onmogelijk, en in latere perioden altijd meer of minder moeilijk.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]