Antifosfolipidensyndroom

Antifosfolipidensyndroom (APS) wordt gekenmerkt door een unieke klinische en laboratorium symptomen, waaronder veneuze en / of arteriële trombose, verschillende vormen van obstetrische aandoeningen (voornamelijk habituele miskraam), trombocytopenie en andere neurologische, hematologische, dermatologische, cardiovasculaire syndromen bij aanwezigheid van bloed circulerende antifosfolipide antilichamen (aPL). APL omvatten lupus anticoagulans (LA) en anti-cardiolipine antilichamen (ACL) die reageren met antigene determinanten van negatief geladen membraan fosfolipiden en eiwitten fosfolipidsvyazyvayuschih (beta2-glycoproteïne-1, annexine V).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologie

Volgens de Amerikaanse auteurs bereikt de frequentie van antifosfolipide syndroom in de populatie 5%. Bij de patiënten met herhaalde miskramen antifosfolipidensyndroom is 27-42%, volgens andere onderzoekers - 30-35%, zonder dat de behandeling van de dood van het embryo / foetus wordt waargenomen bij 85-90% van de vrouwen met autoantilichamen tegen fosfolipiden. De incidentie van secundaire antifosfolipidensyndroom bij vrouwen is 7-9 keer hoger dan die van mannen, dat is waarschijnlijk te wijten aan de grotere neiging van vrouwen om systemische bindweefselziekten.

Het uitzonderlijke belang van het behandelen van een antifosfolipide syndroom is dat trombose de belangrijkste complicatie van de ziekte wordt. Het is vooral belangrijk dat:

• 22% van de vrouwen met antifosfolipide syndroom heeft een voorgeschiedenis van trombose, 6,9% - trombose van cerebrale vaten;
• 24% van alle trombotische complicaties treedt op tijdens de zwangerschap en de postpartumperiode.

Het risico op trombotische complicaties neemt toe tijdens de zwangerschap en in de periode na de bevalling, omdat er een fysiologische toename is van het stollingspotentieel van het bloed tegen de achtergrond van hypervolemie.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Oorzaken antifosfolipidensyndroom

Oorzaken van antifosfolipide syndroom

Ondanks de actieve studie van de mechanismen van ontwikkeling van APS, blijft de oorzaak van deze ziekte onduidelijk. Het is bekend dat infectieuze agentia in sommige gevallen triggers van de productie van APL kunnen blijken te zijn.

Verhoogde titers aPL waargenomen op een achtergrond van virusinfecties [het hepatitis C-virus, HIV, cytomegalovirus, adenovirus, het virus gordelroos (herpes zoster), rubella, mazelen, etc.], bacteriële infecties (tuberculose, stafylokokken en streptokokken infecties, salmonella, chlamydia) spirochetosis (leptospirose, syfilis, ziekte van Lyme), parasitaire infecties (malaria, leishmaniasis, toxoplasmose).

Momenteel wordt gesuggereerd dat genetische predispositie een belangrijke rol speelt in de synthese van APL. Hyperproductie van aPL, maar klinische verschijnselen worden geassocieerd met bepaalde allelen van de major histocompatibility complex (HLA-DRB1 * 04, HLA-drbl * 07, HLA-drbl * 130,1 HLA-DRw53 et al.).

[17], [18], [19], [20]

Pathogenese

Pathogenese van antifosfolipidensyndroom

In het hart van de pathogenese zijn veneuze en arteriële trombosen (niet-inflammatoir), die op elk deel van het vaatbed kunnen plaatsvinden.

Ondanks de intensieve studie van de pathogenese van de antifosfolipidensyndroom, blijft het onduidelijk of de aanwezigheid van aPL alleen leidt tot de ontwikkeling van trombose, waarom sommige patiënten met hoge titers van aPL trombose is niet manifest, waarom dan niet in alle gevallen ontwikkelt katastrofisch antifosfolipidensyndroom. De voorgestelde tweeledige hypothese van de aanwezigheid van aPL gezien als een mogelijke risicofactor voor trombose uitgevoerd in aanwezigheid van een factor trombofilie.

Onderscheid primaire (genetisch bepaald) en secundaire (verworven symptomatisch) thrombophilia, die verschillen in etiologie, de aard van hemostase aandoeningen, complicaties en prognose, vereisen een gedifferentieerde aanpak van preventie en behandeling, maar die vaak optreedt bij vergelijkbare klinische verschijnselen.

Primaire (genetisch bepaalde) en verworven varianten van trombofilie bij patiënten met veneuze trombose

Primaire (genetisch bepaalde) trombofilie: -

• G1691A-polymorfisme in het V-gen van de stollingsfactor (factor V Leiden);
• polymorfisme G20210A in het protrombinegen (II coagulatiefactor);
• homozygoot genotype 677TT in het gen dat codeert voor methyleentetrahydrofolaatreductase;
• tekort aan natuurlijke anticoagulantia [antitrombine III (AT III) eiwitten C en S];
• syndroom van "kleverige" bloedplaatjes;
• gipyergomotsistyeinyemiya;
• toename van de activiteit of hoeveelheid VIII-stollingsfactor;
• zeldzame oorzaken (dysfibrinogenemie, tekort aan factoren XII, XI, cofactor van heparine II, plasminogeen).

Verworven staten:

• kwaadaardige gezwellen;
• chirurgische ingrepen;
• trauma (vooral breuken van lange botten);
• zwangerschap en postpartumperiode;
• ontvangst van orale anticonceptiva, substitutietherapie in de postmenopauzale periode;
• immobilisatie;
• myeloproliferatieve ziekten (echte polycytemie, thrombocythemie, myeloproliferatieve veranderingen, essentiële trombocytose);
• gipyergomotsistyeinyemiya;
• congestief hartfalen;
• nefrotisch syndroom (verlies van AT III in de urine);
• hyperviscosity;
• macroglobulinemie (ziekte van Waldenström);
• multiple myeloom;
• antifosfolipide syndroom;
• permanente centrale veneuze katheter;
• inflammatoire darmaandoening;
• obesitas.

APS optioneel hematogene trombofilie (leidend criterium - veneuze trombose) is een veel voorkomende vorm van hematogene trombofilie. Het aandeel tussen phlebothrombosis verschillende lokalisatie is van 20 tot 60%. Echter, de werkelijke prevalentie in de populatie van APS patiënten met veneuze trombose blijft ongespecificeerde, Momenteel APS - medisch probleem, de studie die is al lang gegaan dan de reumatische aandoeningen, in het bijzonder systemische lupus erythematosus (SLE), waarin deze vorm van auto-trombofilie hematogene meest bestudeerd. Als gevolg van de onvoorspelbaarheid en een verscheidenheid aan klinische verschijnselen van APS kan worden genoemd een van de meest raadselachtige vormen hematogene thrombophilia interne geneeskunde.

Trombotische aandoeningen in APS kunnen worden veroorzaakt door de volgende mechanismen.

Onderdrukking van de activiteit van fysiologische anticoagulantia van eiwitten C en B, AT III (vermindering van heparine-afhankelijke activering), leidend tot trombinemie.

Onderdrukking van fibrinolyse:

• verhoogde remmer van plasminogeenactivator (PA1);
• onderdrukkingsfactor van XII-afhankelijke fibrinolyse /

Activering of beschadiging van endotheelcellen:

• verhoogde prokoagulante activiteit van endotheelcellen;
• amplificatie van expressie van weefselfactor en adhesiemoleculen;
• verminderde synthese van prostacycline;
• toename van de productie van de von Willebrand-factor;
• overtreding van de functionele activiteit van trombomoduline, inductie van apoptose van endotheelcellen.

Activatie en aggregatie van bloedplaatjes worden veroorzaakt door de interactie van APL met eiwit-fosfolipidecomplexen van membraanoppervlakken van bloedplaatjes, verbeterde synthese van thromboxaan, een verhoging van het niveau van de bloedplaatjes activerende factor

Het vermogen antiendotedialnyh antilichamen en antilichamen tegen glycoproteïne beta-1, reageren met verschillende membraanantigenen van endotheelcellen van haarvaten en vnutriklapannyh endocardiale oppervlak ontwikkelings histiocytisch-fibroplastic infiltratie kleppen focale fibrose en verkalking, klep vervorming.

In het experimentele model van aLL-geassocieerd foetaal verlies werden gegevens verkregen die het grote belang van tumornecrosefactor a (TNF-a) in deze factor bevestigen.

Symptomen antifosfolipidensyndroom

Symptomen van antifosfolipide syndroom

Hoewel de cardiale manifestaties van APS niet zijn opgenomen in de diagnostische criteria van deze ziekte, hart-en vaatziekten zijn niet onbelangrijk netromboticheskoy manifestaties van vasculopathie en kan variëren van oligosymptomatic klepgebreken levensbedreigende hartaanval.

Cardiologische verschijnselen van antifosfolipide syndroom

Diagnose	Frequentie van voorkomen met APS,%
Valvulaire pathologie van vegetatie (pseudo-infectieuze endocarditis) Verdikking, fibrose en verkalking van klepkleppen Valvulaire disfunctie (meestal insufficiëntie)	- Meer dan 1 Meer dan 10 Meer dan 10
Myocardinfarct: trombose van de belangrijkste takken van de kransslagader intramyocardiale trombose, restenose na coronaire bypass restenose na PTCA	Meer dan 1 Meer dan 1
Overtreding van de systolische of diastolische functie van de ventrikels (chronische ischemische disfunctie)	Meer dan 1
Intracardiale trombose	Minder dan 1
Arteriële hypertensie	Meer dan 20
Pulmonale hypertensie	Meer dan 1

Arteriële hypertensie bij antifosfolipide syndroom

Een frequent klinisch teken van antifosfolipidensyndroom (tot 28-30%). Het kan worden veroorzaakt door intrarenale ischemie als gevolg van trombotische microangiopathie, trombose van grote niervaten, nierinfarct en abdominale aortastrombose. Vaak is hypertensie met AFS labiel, in sommige gevallen - een stabiele kwaadaardige. Voor clinici is het belangrijk om arteriële hypertensie te combineren met een kenmerkende huidlaesie, zoals een reticulaire geleefdronde en trombose van cerebrale vaten, het Sneddon-syndroom.

Hartklepafwijkingen wordt gediagnosticeerd bij 30-80% van de patiënten met zowel APS in SLE-patiënten, en met primaire APS. Verdikking van de klepbladen (mitrale cup) is de meest voorkomende manifestatie van hartpatiënten met positieve aPL ook bij afwezigheid van vasculaire ziekte of obstetrische APS zowel primaire als de secundaire (SLE). De verdikking van de tricuspidalisklep komt in ongeveer 8% van de gevallen voor. Er wordt aangenomen dat de klep laesies zijn vaker in het primair APS en zijn geassocieerd met een titer aPL. Laesies kleppen APS lijken op die in SLE: verdikking ventielkleppen (3 mm), asymmetrische nodulaire gezwellen op de rand klem kleppen of atriale oppervlakken van de mitrale en / of aortaklep ventriculaire oppervlak. Veranderingen kunnen variëren van licht tot grove vervormingen kleppen (aanzienlijk minder), vergezeld van cardiale astma-aanvallen en ernstige bloedsomloop vereisen chirurgische behandeling. Ondanks het feit dat hartklepafwijkingen niet is opgenomen in de lijst van de huidige diagnostische criteria voor APS, moet het ventiel misdrijven strikt medisch toezicht in verband met een aanzienlijke kans op beroertes en tranzitorpyh ischemische aanval bij patiënten met een eerste instantie beschikbaar hypercoagulabele te wijten zijn aan het effect van aPL.

Een belangrijk kenmerk is calcificatie van de mitralis- en aortische klepkleppen, die wordt beschouwd als een marker en een krachtige voorspeller van atherosclerotische laesie van de kransslagaders.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Trombotische of atherosclerotische occlusie van coronaire bloedvaten

De basis van coronaire laesies in APS arteriële trombose die atherosclerose van de kransslagaders of de meest interessante kan begeleiden, zijn een manifestatie van trombotische vasculopathie in afwezigheid van een ontstekings- of atherosclerose van de vaatwand. Frequentie van myocardinfarct met primaire APS voldoende laag, de secundaire APS prevalentie van perifere atherosclerose en coronaire hoger dan die in de populatie. Diagnose van APS moet worden uitgevoerd bij patiënten van jonge leeftijd met coronaire pathologie of een hartinfarct, vooral bij het ontbreken van objectieve risicofactoren voor IHD.

Systolische en / of diastolische disfunctie

Studies zijn er weinig, de ware prevalentie is onbekend. Er zijn rapporten die met PAPS meer diastolische functie van de linker of rechter ventrikels verstoren, terwijl in SLE - systolische functie van de linker hartkamer. De onderzoekers suggereren dat chronische ischemische cardiomyopathie met trombotische vasculopathie centraal staat in de systolische en diastolische disfunctie.

Pulmonale hypertensie ontwikkelt zich vaak als gevolg van pulmonale trombo-embolische aandoeningen bij patiënten met veneuze trombose en leidt vaak tot rechterventrikelfalen en pulmonaal hartfalen. De eigenaardigheid is de neiging tot terugkerende beloop van trombo-embolische complicaties bij patiënten met APS. Bij patiënten met primaire pulmonale hypertensie, samen met de definitie van genetisch bepaalde markers van trombofilie, moet screening op AFS ook worden uitgevoerd in verband met de mogelijkheid van het ontwikkelen van trombose in het microcirculatiebed.

Intracardiale trombi kunnen zich in elk van de hartkamers vormen en tumoren (myxomen) van het hart klinisch simuleren.

Vormen

Classificatie van antifosfolipidensyndroom

De volgende vormen van antifosfolipide syndroom worden onderscheiden:

Primaire APS als een onafhankelijke ziekte die lang duurt zonder tekenen van een andere heersende pathologie. Deze diagnose vereist een zekere mate van waakzaamheid van de arts, aangezien de primaire AFS in de loop van de tijd kan veranderen in SLE.

Secundaire APS, ontwikkeld in het kader van SLE of een andere ziekte.

Catastrofale AFS, gekenmerkt door wijdverspreide trombose die leidt tot multi-orgaanfalen, gedissemineerd intravasculair coagulatiesyndroom (DIC-syndroom).

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Diagnostics antifosfolipidensyndroom

Diagnostische criteria voor antifosfolipidensyndroom

In 2006 werden de diagnostische criteria van het antifosfolipide syndroom herzien.

[37], [38], [39], [40]

Klinische criteria

Vasculaire trombose

• Eén (of meer) klinische episode van arteriële, veneuze trombose of trombose van kleine bloedvaten in welk weefsel of orgaan dan ook. Trombose moet worden gedocumenteerd (angiografische of Doppler-onderzoeksmethode of morfologisch) met uitzondering van oppervlakkige trombose. Morfologische bevestiging moet worden gegeven zonder significante ontsteking van de vaatwand.
• Pathologie van de zwangerschap
  • Een of meer gevallen van intra-uteriene sterfte van een morfologisch normale foetus na de 10e week van de zwangerschap (normale morfologische tekenen van de foetus worden gedocumenteerd door echografie of direct onderzoek van de foetus).
  • Een of meer gevallen van vroeggeboorte van een morfologisch normale foetus vóór de 34e week van de zwangerschap als gevolg van ernstige pre-eclampsie of eclampsie of ernstige placenta-insufficiëntie.
  • Drie of meer opeenvolgende gevallen van spontane abortussen vóór de 10e week van de zwangerschap (met uitsluiting van anatomische defecten van de baarmoeder, hormonale stoornissen, maternale of vaderlijke chromosomale afwijkingen).

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Laboratoriumcriteria

• Antilichamen tegen IgG-isotype en / of IgM isotype gedefinieerd serum cardiolipine in gemiddelde of hoge titers van ten minste 2-voudig ten opzichte van 12 weken door een gestandaardiseerd enzym immunoassay,
• Antilichamen tegen beta2-glycoproteïne-1, IgG-izogipov en / of IgM isotype gedefinieerd serum gemiddelde of hoge titers van ten minste 2-voudig ten opzichte van 12 weken in een genormaliseerd enzyme immunoassay werkwijze.
• Lupus anticoagulans plasma in twee of meerdere studies met een tussenruimte van ten minste 12 weken, bepaald volgens de aanbevelingen van de International Society of trombose en hemostase (Studiegroep VA / fosfolipidzavisimym antilichamen):
• toename stollingstijd fosfolipdzavisimyh koagulogicheskih testen (APTT, kaolien stollingstijd, protrombinetijd test Russell viper gif tekstarinovoe tijd);
• geen correctie van de toename in de coagulatietijd van screeningstests indien gemengd met donorplasma;
• verkorting of correctie van de toename in de coagulatietijd van screeningstests met de toevoeging van fosfolipiden;
• Uitsluiting van andere coagulopathieën, zoals bijvoorbeeld een remmer van coagulatie van factor VIII of heparine (verlengde fosfolipidenafhankelijke bloedstollingstesten).

Een duidelijke APS wordt gediagnosticeerd als er één klinische of laboratoriumtest is. Als AFL wordt gedetecteerd zonder klinische manifestaties of klinische symptomen zonder laboratoriumbevestiging in de periode van minder dan 12 weken of meer dan 5 jaar, dient de diagnose 'APS' te worden betwijfeld. De term "seronegatieve variant" van ASF wordt door verschillende onderzoekers besproken, maar deze term is niet algemeen aanvaard.

Diagnose van congenitale (polymorfisme genen coderend stollingsfactor V, methyleentetrahydrofolaatreductase, protrombine, plazmipogen) en verworven kans op trombose geen beletsel voor de ontwikkeling van antifosfolipidesyndroom.

Afhankelijk van de aanwezigheid van bepaalde AFL-patiënten, kan APS worden onderverdeeld in de volgende groepen:

• categorie I - positiviteit meer dan één laboratoriummarker (in elke combinatie);
• categorie IIa - alleen BA-positief;
• categorie IIb - alleen aKL-positief;
• categorie IIc - alleen positieve antilichamen tegen bèta-1-glycoproteïne-1.

Diagnose van antifosfolipide syndroom

In een enquête van de patiënten is het raadzaam om de aanwezigheid van trombose en verloskundige ziekten bij naaste familieleden opgeven, de aan- of afwezigheid van risicofactoren voor trombose verworven (trauma, chirurgie, langdurige vliegreizen, hormonale anticonceptiemiddelen, enz.) Om uit te vinden obstetrische geschiedenis. Vanwege het risico van ASF nodig is om extra voorzichtig te nemen met betrekking tot patiënten jonge en middelbare leeftijd die trombo-embolische complicaties hebben ontwikkeld in de afwezigheid van de mogelijke risicofactoren voor trombose verworven, het had een neiging tot terugval.

[48], [49], [50], [51], [52], [53]

Lichamelijk onderzoek

Gezien de variëteit van het klinische beeld, moet het onderzoek van de patiënt worden gericht op de diagnose van tekenen van de ziekte geassocieerd met ischemie of trombose van verschillende organen en systemen, de zoektocht naar de onderliggende ziekte die heeft bijgedragen tot de ontwikkeling van APS.

De belangrijkste en meest frequent (20-30%) de klinische symptomen van antifosfolipidensyndroom - extremiteit diepe veneuze trombose, spontane abortus in de vroege zwangerschap, trombocytopenie, net n en fietsen, migraine, acute ischemische beroerte en TIA, longembolie, spontane abortus op late zwangerschap, of verdikking van de hartklep disfunctie, hemolytische anemie. Volgens het Institute of Rheumatology, met een frequentie van meer dan 1%, zijn er: pre-eclampsie, eclampsie, episyndrome, beenzweren, voorbijgaande blindheid, hartaanval, arteriële trombose van de onderste ledematen, veneuze trombose van de bovenste ledematen, psevdovaskulitnye laesies, gangreen van vingers en tenen, cardiomyopathie, angina, groeien op kleppen, nierziekten, multi-infarctdementie, huidnecrose, avasculaire necrose, pulmonaire hypertensie, vena subclavia trombose, acute encefalopathie, restenose na een coronaire bypassoperatie (CABG) verlies maagdarmkanaal (slokdarm en intestinale ischemie), retinale trombose, myocardiaal milt, long mikrotrombozov, optische neuropathie. Minder vaak voorkomende uitingen van antifosfolipidensyndroom beschouwd voorbijgaande amnesie, trombose van cerebrale aderen, cerebrale ataxie, intracardiale trombose, myocardiale alvleesklier, ziekte van Addison, leverziekten (Budd-Chiari syndroom), retinale veneuze trombose, bloedingen in het nagelbed, postpartum hart-syndroom.

Laboratorium diagnose van APS (International voorlopige criteria voor de indeling van APS, Sydney, 2005) is gebaseerd op de detectie van lupus antistollingsmiddel en het bepalen van aPL titers. Gelijktijdig in de studie en normale plasma gedragingen screeningtesten (APTT, kaolien stollingstijd van plasma, de proef met verdunde viper gif van Russell, protrombinetijd met verdund tromboplastine) bevestigd Proeven met mengen onderzocht in normaal plasma (vervolg hypocoagulation van screeningtests) en onderzocht plasma komiensiruyuschih overmaat fosfolipiden (normalisering van de stollingstijd van een screeningstest).

Er is momenteel geen bewezen verband tussen waarden van totaal antilichamen tegen het complex van beta2-glikoproteiia-1 cofactor eiwit (fosfatidylserine, fosfatidylinositol, fosfotidil-ethanolamine, fosfatidylcholine, protrombine et al.) En de ontwikkeling van APS. Als klinisch significante en substantiële toename gemiddelde tijgers aCL IgG en IgM klassen van antilichamen en beta 2-1 gaikoproteinu klassen IgG, en IgM, bepaald in twee dimensies met een interval van ten minste 6 weken (zie laboratoriumcriteria APS).

Bij patiënten met APS wordt aanbevolen om het homocysteïnegehalte bepalen - een onafhankelijke risicofactor voor atherosclerose en trombose (terugkerende veneuze trombose, beroerte, myocardiaal infarct, halsslagader). Het is ook mogelijk om te testen op genetisch bepaalde en andere verworven trombofilie om het risico op trombose en hun recidief te bepalen.

Instrumentele methoden omvatten:

• echografie Doppler vasculaire scanning en venografie: gebruikt voor de lokale diagnose van veneuze en arteriële trombose;
• Dopplerechocardiografie: laat het ventiel veranderingen zowel APS en bij SLE (Libman-Sacks endocarditis), intracardiale trombi, aanwezigheid en de mate van pulmonale hypertensie te diagnosticeren. Een significant verschil in het verslaan van kleppen van reumatische valvulitis is de verdikking van de klep met AFS, die zich uitstrekt naar het middengedeelte en naar de basis van de klep. De nederlaag van de akkoorden in de APS is buitengewoon onkarakteristiek;
• radio-isotoop longscintigrafie en angiopulmonografie: verificatie van longembolie en bepaling van de noodzaak van trombolyse;
• ECG, dagelijkse Holter-monitoring (bevestiging van myocardiale ischemie), bloeddrukmonitoring;
• hartkatheterisatie en coronaire angiografie: geïndiceerd voor patiënten voor evaluatie van coronaire bloedstromingstoestand, evenals aanwezigheid van atherosclerotische laesie van kransslagaders;
• magnetische resonantie beeldvorming van het hart en grote bloedvaten: een onmisbare methode voor differentiatie in harttrombose en harttumoren (myxomen). In sommige gevallen kan het een alternatieve methode zijn voor het bestuderen van de levensvatbaarheid en perfusie van het myocardium;
• computertomografie, multislice en elektronenbundel tomografie van het hart diagnose en kwantificering van coronaire calcium als een merker van coronaire atherosclerose en bloedstolsels in de hartkamers.

Behandeling antifosfolipidensyndroom

Behandeling van antifosfolipide syndroom

Als gevolg van de heterogeniteit van de mechanismen voor de ontwikkeling van antifosfolipidensyndroom worden momenteel niet voorgesteld aan de internationale normen voor de behandeling en preventie van trombotische complicaties, en het bepalen van de prognose vooral hematogene deze vorm van trombofilie vast te stellen.

Omdat de basis van ASF ontwikkeling ligt trombotische vasculopathie van de haarvaten te grote schepen, manifesteert trombose met een hoog risico op terugval, alle patiënten APS, in het bijzonder met tekenen van een nederlaag van het cardiovasculaire systeem, zelfs in de afwezigheid van verworven risicofactoren voor trombose vereist preventieve stollingsremmende behandeling van antifosfolipidensyndroom . Met de ontwikkeling van APS bij patiënten met SLE in de behandeling, samen met het anticoagulante effect, worden glucocorticoïden en cytostatische geneesmiddelen gebruikt. Langdurige behandeling met glucocorticoïden heeft echter een pro-coagulante activiteit, d.w.z. Verhoogt het risico op trombose.

Momenteel hebben de meeste van de auteurs bevelen aan dat bij het ontbreken van klinische symptomen bij patiënten met een valvulaire pathologie veroorzaakt door APS, toewijzen antiplatelet behandeling - een lage dosis acetylsalicylzuur. Bij ontwikkeling van trombo-embolische complicaties bij patiënten met laesies van de valvulaire structuren, intracardiale trombose, pulmonaire hypertensie, een verminderde systolische of diastolische linker ventrikel bediening meer actieve maatregelen gericht op het creëren resistent antistolling. Dit kan langdurige toediening van vitamine K antagonisten aanwezigheid Gecombineerd vormen van hematogene trombofilie (ASF + genetisch bepaald) en kreeg kans op trombose profylactische antistollingsbehandeling kan oneindig, heel vaak - leven.

Het belangrijkste medicijn voor preventieve antistollingstherapie is warfarine, een derivaat van coumarine. Warfarine dosis kozen zowel individueel als in andere hematogene trombofilie, afhankelijk van gestandaardiseerde INR protrombinetijd bepaald met inachtneming van de gevoeligheid van de gebruikte tromboplastine. In het geval van acute trombose wordt warfarine gelijktijdig met heparine toegediend in de laagste dosering tot MNO 2,0 per dag bereikt vóór heparine-annulering. In de volgende optimale waarden APS vormen INR 2,0-3,0 bij afwezigheid van extra risicofactoren voor trombose en 2,5-3,5 - hoog risico van herhaling van trombose (de aanwezigheid van verworven en erfelijke risicofactoren voor trombose). Het probleem bij langdurig gebruik van warfarine is de kans op bloedingscomplicaties, in sommige gevallen waarin de dosering van het geneesmiddel of zijn annulering. Ook in APS het risico van warfarine necrose toenemen (rebound trombose op 3-8 ste dag van het gebruik van coumarinederivaten), die gebaseerd zijn op trombose van kleine bloedvaten in de huid. Deze ernstige complicatie verergerd bij patiënten met een aanvankelijk verminderde activiteit van natuurlijk anticoagulantia - eiwitten C en S, in het bijzonder door polymorfisme V Leiden, bevorderen weerstand V stollingsfactor geactiveerde eiwit dat opnieuw eshe benadrukt dat gerichte opsporing van andere uitvoeringsvormen trombofilie patiënten met APS. Als deze combinaties van trombofilie worden gedetecteerd, heeft het de voorkeur om te focussen op de toewijzing van heparines met laag molecuulgewicht (LMWH).

Het belangrijkste onderscheidende kenmerk van LMWH is de overheersing daarin van fracties met een molecuulgewicht van minder dan 5400 Da en een vrijwel volledige afwezigheid van grof-moleculaire componenten die voorkomen in de gebruikelijke (niet-gefractioneerde) heparine. LMWH voorkeur remt factor Xa (anti Xa-activiteit), in plaats van trombine (anti-IIa-activiteit), in verband waarmee wordt veroorzaakt antitrombotische effect op zwakke angikoagulyantnoy activiteit. Deze eigenschap van deze geneesmiddelen maakt het gebruik van dergelijke doses mogelijk die veneuze trombose en trombo-embolische complicaties effectief voorkomen met minimale tot expressie gebrachte hypocoagulatie (de beperkende factor van langdurige behandeling van patiënten met veneuze trombose).

De hoge biologische beschikbaarheid (ongeveer 90%) en de gemiddelde duur van het antitrombotische effect na een enkele injectie (ongeveer één dag) toe beperkt tot één of twee injecties per dag en LMWH vergemakkelijken name patiënten die langdurig profylaxe van trombose vereisen. De significant lagere affiniteit van LMWH voor de anti-heparine-plaatjesfactor bepaalt hun minder uitgesproken vermogen om een dergelijke formidabele complicatie te veroorzaken als door heparine geïnduceerde trombotische thrombocytopenie.

• Ik type I trombotische heparine geïnduceerde trombocytopenie (verlaagd aantal bloedplaatjes niet meer dan 20%) optreedt binnen de eerste uren of dagen na toediening van heparine, meestal asymptomatisch en geen contra-indicatie voor verdere behandeling.
• Type II-heparine-geïnduceerde trombocytopenie, trombotische - ernstige complicatie veroorzaakt door de immuunreactie in reactie op het gebruik van heparine, die zich met een ernstige bloeding complicaties die onmiddellijke opheffing van heparinen en vertaling in indirecte anticoagulantia.

LMWH als conventionele heparine, zijn niet in staat de placenta in de foetus, en dit maakt het gebruik ervan in de zwangerschap voor de preventie en behandeling van trombose bij zwangere vrouwen in de behandeling van pre-eclampsie miskraam bij vrouwen met genetisch veroorzaakt thrombophilia, APS.

Aminohinolinovogo preparaten met anti-ontstekingsactiviteit, immunomodulerende, anti-proliferatieve eigenschappen bezitten antitrombotische en hypolipidemische werking, wat belangrijk is bij het behandelen van SLE zowel APS en de eerste uitvoeringsvorm. Tegen de achtergrond van de ontvangst van aminoquinolinepreparaten neemt de frequentie van exacerbaties van SLE en de activiteit van de ziekte af. Hydroxychloroquine (plakvenil) wordt voorgeschreven in een dosis van 200 - 400 mg / dag, bij schendingen van de lever en de nieren moet de dosis worden verlaagd. De meest significante bijwerkingen van hydroxychloroquine gaan gepaard met verminderd zicht; aandoeningen van accommodatie of convergentie, diplopie, afzetting van het geneesmiddel in het hoornvlies, toxische schade aan het netvlies. Na het begin van de behandeling om de 3 maanden is oogheelkundige controle noodzakelijk. Voor monitoring moet u bovendien eens per maand klinische en biochemische bloedonderzoeken uitvoeren.

Biologische agentia hebben hun plaats gevonden in de behandeling van SLE. Eerder voor de behandeling van lymfomen en reumatoïde arthritis drug rituximab (chimeer monoklonaal antilichaam tegen CD20 antigeen van B-cellen) is ook effectief gebleken bij patiënten met hoge SCR-activiteit onder katastrofisch APS.

De geneesmiddelen bij uitstek voor de behandeling van arteriële hypertensie en falende bloedcirculatie bij patiënten met APS zijn ACE-remmers en angiotensine-receptorblokkers.