Auto-immune hemolytische anemie

Auto-immune hemolytische anemie veroorzaakt door antilichamen die interageren met rode bloedcellen bij een temperatuur van 37 ° C (hemolytische anemie thermische antilichamen) of een temperatuur <37 ° C (hemolytische anemie met koud agglutinine).

Hemolyse is in de regel extravasculair. Een directe antiglobulinetest (Coombs) bepaalt de diagnose en kan de oorzaak van hemolyse suggereren. Therapeutische maatregelen zijn afhankelijk van de oorzaak, leiden tot de ontwikkeling van hemolyse, en omvatten het gebruik van glucocorticoïden, intraveneus immunoglobuline, immunosuppressiva, splenectomie, vermijden van bloedtransfusies en / of drugsontwenning.

[1], [2], [3]

Oorzaken van auto-immune hemolytische anemie

Hemolytische anemie met thermische antilichamen is de meest voorkomende vorm van auto-immune hemolytische anemie (AIGA), die vaker vrouwen met dit type bloedarmoede treft. Auto-antilichamen reageren meestal op een temperatuur van 37 ° C. Ze kunnen spontaan optreden of in combinatie met sommige andere ziekten (SLE, lymfoom, chronische lymfatische leukemie). Bepaalde medicaties (bijv. Methyldopa, levodopa) stimuleren de productie van auto-antilichamen tegen Rh-antigenen (methyldopa type AIGA). Sommige geneesmiddelen stimuleren de productie van auto-antilichamen tegen het erytrocyten antibioticum-membraancomplex als onderdeel van het transiënte hapteenmechanisme; Hapten kan stabiel zijn (bijv. Hoge doses penicilline, cefalosporines) of instabiel (bijv. Kinidine, sulfonamiden). Bij hemolytische anemie met thermische antilichamen vindt hemolyse voornamelijk in de milt plaats, het proces is vaak intens en kan fataal zijn. De meeste auto-antilichamen voor dit type hemolyse zijn IgG, een significant deel is panagglutinins en heeft een beperkte specificiteit.

Geneesmiddelen die hemolytische anemie kunnen veroorzaken met thermische antilichamen

Autoantilichamen	Stabiel	Onstabiel of onbekend mechanisme
Tsefalosporinы Diclofenac Ibuprofen Interferon Levodopa Mefenaminezuur Metildopa Procaïnamide Tenipozid Tioridazin Tolmetine	Tsefalosporinы Penicillines Tetracycline Tolbutamid	Amphotericin B Antazoline Tsefalosporinы Khlorpropamid Diclofenac Diethylstilbestrol Doksepin Hydrochloorthiazide Isoniazid Beta-aminosalicylzuur Probenecide Kinidine Quinones Rifampicine Sulfonamiden Thiopental Tolmetine

Ziekte van koude agglutininen (Cold Antibody disease) wordt veroorzaakt door auto-antilichamen die reageren bij een temperatuur van minder dan 37 ° C. Soms komt het voor bij infecties (vooral mycoplasmal pneumonia of infectious mononucleosis) en lymphoproliferative diseases; ongeveer 1/3 van alle gevallen is idiopathisch. De ziekte van koude agglutinines is de belangrijkste vorm van hemolytische anemie bij oudere patiënten. Infecties veroorzaken meestal een acute vorm van de ziekte, terwijl idiopathische vormen meestal chronisch zijn. Hemolyse vindt voornamelijk plaats in het extravasculaire mononucleaire fagocytische systeem van de lever. Bloedarmoede meestal matig uitgedrukt (hemoglobine> 75 g / l). Antilichamen voor deze vorm van bloedarmoede zijn IgM. De mate van hemolyse is meer uitgesproken, hoe hoger de temperatuur (dichter bij de normale lichaamstemperatuur), waarbij deze antilichamen reageren met erytrocyten.

Paroxysmale koude hemoglobinurie (UGS, syndroom van Donat-Landsteiner) is een zeldzame vorm van koude agglutinin-aandoening. Hemolyse wordt veroorzaakt door koeling, die zelfs lokaal kan zijn (bijvoorbeeld met koud water, wassen met koud water). Autohaemolysines IgG binden aan erytrocyten bij lage temperatuur en veroorzaken na de opwarming intravasculaire hemolyse. Dit komt het meest voor na een niet-specifieke virale infectie of bij gezonde mensen, komt voor bij patiënten met aangeboren of verworven syfilis. De ernst en snelheid van de ontwikkeling van bloedarmoede varieert en kan een snel verloop hebben.

Symptomen van auto-immune hemolytische anemie

Symptomen van hemolytische anemie met thermische antilichamen zijn te wijten aan de aanwezigheid van bloedarmoede. Als de ziekte ernstig is, is er een toename van de lichaamstemperatuur, pijn op de borst, syncope, tekenen van hartfalen. Gematigde splenomegalie is een typisch verschijnsel.

Ziekte Koude agglutinine manifesteert zich in de vorm van acute of chronische vormen. Andere cryopathische symptomen kunnen ook aanwezig zijn (bijv. Acrocyanosis, fenomeen van Raynaud, occlusieve aandoeningen geassocieerd met verkoudheid). Symptomen van APG kunnen ernstige pijn in de rug en de onderste ledematen, hoofdpijn, misselijkheid, diarree, donkerbruine urine zijn; kan splenomegalie optreden.

Diagnose van auto-immune hemolytische anemie

AIGA wordt verwacht bij patiënten met hemolytische anemie, vooral met ernstige symptomen en de aanwezigheid van andere karakteristieke manifestaties. Routinematige laboratoriumonderzoeken bevestigen meestal de aanwezigheid van extravasculaire hemolyse (bijv. Afwezigheid van hemosiderinurie, normaal niveau van haptoglobine), als bloedarmoede niet plotseling en intensief verschijnt of APG veroorzaakt. Typische kenmerken zijn sferocytose en een hoge ICSU-score.

AIGA wordt gediagnosticeerd bij de bepaling van auto-antilichamen met behulp van een directe an-tiglobulinetest (Coombs). Anti-globuline serum wordt toegevoegd aan gewassen erytrocyten van de patiënt; de aanwezigheid van agglutinatie duidt op de aanwezigheid van een immunolobuline, gewoonlijk een IgG, of een complement C3-component gebonden aan het erytrocytoppervlak. De gevoeligheid van de test voor AIGA is ongeveer 98%. Als de antilichaamtiter erg laag is of als de antilichamen IgA en IgM zijn, zijn fout-negatieve testresultaten mogelijk. In het algemeen correleert de intensiteit van de directe antiglobulinetest met het aantal moleculen van de IgG- of C3-complementcomponent gebonden aan het erytrocytmembraan en ruwweg met de mate van hemolyse. Een indirecte antiglobulinetest (Coombs) bestaat erin het plasma van de patiënt te mengen met normale rode bloedcellen om de aanwezigheid van antilichamen in het plasma te bepalen. Een positieve indirecte antiglobulinetest en een negatieve rechte lijn duiden meestal op de aanwezigheid van allo-antilichamen veroorzaakt door zwangerschap, voorlopige transfusies of kruisreactiviteit van lectines, en niet op de aanwezigheid van auto-immune hemolyse. Er dient rekening te worden gehouden met het feit dat de detectie van thermische antilichamen op zichzelf niet de aanwezigheid van hemolyse bepaalt, aangezien 1/10 000 normale bloeddonoren een positieve test voor deze antilichamen hebben.

Bij het vaststellen van de test Coombs diagnose van auto-immune hemolytische anemie moet een differentiële diagnose tussen hemolytische anemie maken van warmte en ziekte antilichamen met koude agglutinine, alsmede het mechanisme belast hemolytische anemie thermische antilichamen te identificeren. Deze diagnose kan vaak worden uitgevoerd met een directe antiglobulinereactie. Er zijn drie opties:

1. De reactie is positief met anti-IgG en negatief met anti-C3. Dit model is typerend voor idiopathische auto-immune hemolytische anemie, evenals voor auto- of methyldopa-type autoimmune hemolytische anemie, gewoonlijk met hemolytische anemie met thermische antilichamen;
2. de reactie is positief met anti-IgG en anti-C3. Dit model is typisch in gevallen van SLE of idiopathische auto-immune hemolytische anemie met thermische antilichamen en minder vaak in met medicijnen geassocieerde gevallen;
3. de reactie is positief met anti-C3 en negatief met anti-IgG. Dit manifesteert zich in idiopatische auto-immune hemolytische anemie thermisch antilichamen waar lage affiniteit IgG, in afzonderlijke drugs geassocieerde gevallen waarbij koude agglutinine ziekte, paroxysmale koude hemoglobinurie.

Andere diagnostische onderzoeken die worden gebruikt bij autoimmuun hemolytische anemie produceren meestal geen duidelijk resultaat. Met de ziekte Koude agglutinines agglutineren erytrocyten in bloeduitstrijkjes en automatische analyseapparaten bepalen vaak een toename in de MCV-index en vals lage niveaus van hemoglobine. Nadat de handen zijn verwarmd en de resultaten opnieuw zijn berekend, veranderen de indicatoren in de richting van hun normalisatie. Differentiële diagnose tussen hemolytische anemie met thermische antilichamen en koude agglutinine-ziekte kan worden gemaakt door de temperatuur te bepalen waarbij een directe antiglobulinetest positief is. Als de test positief is bij een temperatuur van> 37 ° C, duidt dit op een hemolytische anemie met thermische antilichamen, terwijl een positieve test bij een lage temperatuur duidt op een ziekte van koude agglutinines.

Als UGS wordt vermoed, moet een Donat-Landsteiner-test worden uitgevoerd, die specifiek is voor UGS. Het wordt aanbevolen om laboratoriumtesten uit te voeren voor syfilis.

[4], [5], [6], [7], [8]

Behandeling van auto-immune hemolytische anemie

Met door geneesmiddelen geïnduceerde hemolytische anemie met thermische antilichamen vermindert de afschaffing van preparaten de intensiteit van hemolyse. Met methyldopa, het type auto-immune hemolytische anemie, stopt de hemolyse meestal binnen 3 weken, maar een positieve Coombs-test kan langer dan 1 jaar aanhouden. Bij hapteen-geassocieerde auto-immune hemolytische anemie stopt de hemolyse na zuivering van bloedplasma uit het geneesmiddel. De inname van glucocorticoïden leidt tot een matig uitgesproken effect op door geneesmiddelen geïnduceerde hemolyse, Ig-infusies hebben een significant effect.

Glucocorticoïden (bijv. Prednisolon 1 mg / kg oraal 2 maal per dag) is een therapie bij uitstek bij idiopathische auto-immune hemolytische anemie met thermische antilichamen. Bij zeer tot expressie gebrachte hemolyse is de aanbevolen startdosis van 100 tot 200 mg. De meeste patiënten hebben een goede respons op de therapie, die in 1/3 van de gevallen aanhoudt na 12-20 weken therapie. Wanneer de stabilisatie van het niveau van erytrocyten in het bloed wordt bereikt, is een langzame afname van de dosis glucocorticoïden noodzakelijk. Patiënten met een recidief van hemolyse na het stoppen van glucocorticoïden of met de initiële ineffectiviteit van deze behandelingsmethode wordt splenectomie uitgevoerd. Na splenectomie wordt van 1/3 tot 1/2 patiënt een goede respons waargenomen. In het geval van fulminante hemolyse is het gebruik van plasmaferese effectief. Met minder tot expressie gebrachte, maar ongecontroleerde hemolyse, verschaffen infusies van het immunoglobuline een tijdelijke controle. Langdurige therapie met immunosuppressiva (waaronder cyclosporine) kan effectief zijn bij het terugwinnen van de ziekte na behandeling met glucocorticoïden en splenectomie.

De aanwezigheid van panagglutinerende antilichamen bij hemolytische anemie met thermische antilichamen maakt kruis-matching van donorbloed moeilijk. Bovendien leiden transfusies vaak tot een opsomming van de activiteit van allo-antilichamen en auto-antilichamen, waardoor hemolyse wordt gestimuleerd. Daarom moeten bloedtransfusies zoveel mogelijk worden vermeden. Indien nodig moeten bloedtransfusies worden geproduceerd in kleine hoeveelheden (100-200 ml per 1 - 2 uur) onder controle van hemolyse.

In acute gevallen van koude agglutinines wordt alleen onderhoudstherapie uitgevoerd, omdat het beloop van bloedarmoede zelfbeperkend is. In chronische gevallen reguleert de behandeling van de onderliggende ziekte vaak bloedarmoede. Echter, in chronische idiopathische gevallen kan matige anemie (hemoglobine van 90 tot 100 g / l) gedurende het hele leven worden voortgezet. Het is noodzakelijk om koeling te voorkomen. Splenectomie heeft geen positief effect. De effectiviteit van immunosuppressiva is beperkt. Het gebruik van bloedtransfusie vereist voorzichtigheid, indien nodig bloedtransfusie bloed moet worden verwarmd in thermostatische verwarmers. De effectiviteit van transfusies is laag, omdat de levensduur van allogene erytrocyten veel lager is dan die van autologe.

Bij UGS is behandeling een strikte beperking van het verblijf in de kou. Splenectomie is niet effectief. De effectiviteit van immunosuppressiva is aangetoond, maar het gebruik ervan moet worden beperkt tot gevallen van progressie van het proces of idiopathische varianten. Therapie van beschikbare syfilis kan UGS genezen.