Waldenström

Macroglobulinemie (primaire macroglobulinemie, macroglobulinemie van Waldenström) is een kwaadaardige plasmacel-aandoening waarbij B-cellen grote hoeveelheden monoklonaal IgM produceren. Manifestaties van de ziekte omvatten verhoogde bloedviscositeit, bloeding, terugkerende infecties en gegeneraliseerde adenopathie. Voor de diagnose is het nodig om het beenmerg en de definitie van M-eiwit te bestuderen. De behandeling omvat plasmaferese met hyperviscositeit en systemische therapie met alkylerende geneesmiddelen, glucocorticoïden, nucleoside-analogen of rituximab.

Macroglobulinemie is klinisch meer vergelijkbaar met een lymfoproliferatieve ziekte dan met myeloom- en andere plasmacelaandoeningen. De oorzaak van de ziekte is onbekend. Mannen zijn vaker ziek dan vrouwen. De mediane leeftijd is 65 jaar.

Macroglobulinemie ontwikkelt zich bij 12% van de patiënten met monoklonale gammapathie. Een groot aantal monoklonale IgM kan worden geproduceerd bij andere ziekten, en veroorzaakt manifestaties die vergelijkbaar zijn met macroglobulinemie. Een kleine hoeveelheid monoklonaal IgM is aanwezig in serum bij 5% van de patiënten met B-cel non-Hodgkin-lymfoom, in deze gevallen wordt het macroglobubinemisch lymfoom genoemd. Bovendien wordt monoklonaal IgM soms gedetecteerd bij patiënten met chronische lymfatische leukemie of andere lymfoproliferatieve ziekten.

Veel klinische manifestaties van macroglobulinemie worden veroorzaakt door een grote hoeveelheid hoogmoleculair monoklonaal IgM dat in het plasma circuleert. Sommige van deze eiwitten zijn antilichamen tegen autologe IgG (reumatoïde factor) of I antigenen (koude agglutininen), ongeveer 10% zijn cryoglobulines. Secundaire amyloïdose komt voor bij 5% van de patiënten.

[1], [2], [3], [4], [5],

Symptomen van macroglobulinemie

Bij de meeste patiënten de ziekte asymptomatisch, maar veel patiënten hebben symptomen van hyperviscositeit syndroom zwakte, vermoeidheid, bloedingen van slijmvliezen en huid, troebel zicht, hoofdpijn, symptomen van perifere neuropathie en andere neurologische aandoeningen. Een verhoogd volume plasma kan bijdragen aan de ontwikkeling van hartfalen. Er zijn koude gevoeligheid, het fenomeen van Raynaud en recidiverende bacteriële infecties. Bij onderzoek kunnen gegeneraliseerde lymfadenopathie, hepatosplenomegalie en purpura worden gedetecteerd. Stagnerend, versmalde aderen van het netvlies zijn kenmerkend voor hyperviscositeitssyndroom. In de late stadia van het netvlies worden hemorragieën, exsudaat, microaneurysmen en papiloedeem van de oogzenuw bepaald.

Diagnose van macroglobulinemie

Vermoeden van macroglobulinemie is mogelijk bij patiënten met symptomen van hyperviscositeit of andere typische manifestaties, vooral in de aanwezigheid van bloedarmoede. Echter, de ziekte wordt vaak per ongeluk gediagnosticeerd, wanneer eiwitelektroforese M-eiwit onthult en immunofiksatsii bewijzen dat het bij IgM hoort. Het laboratoriumonderzoek omvat een reeks tests voor de bepaling van plasmacelaandoeningen, evenals de bepaling van cryoglobulines, reumafactor, koude agglutinines, coagulatietests en directe Coombs-test.

Typische verschijnselen zijn gematigde normocytische, normochrome anemie, duidelijke agglutinatie en zeer hoge ESR. Soms is er leukopenie, relatieve lymfocytose en trombocytopenie. Cryoglobulines, reumafactor of koude agglutinines kunnen aanwezig zijn. In de aanwezigheid van koude agglutinatie is de directe Coombs-test meestal positief. Er kan een verscheidenheid aan coagulatie en bloedplaatjes functionele stoornissen zijn. In aanwezigheid van cryoglobulinemie of ernstige hyperviscositeit kunnen routinebloedonderzoeken valse resultaten geven. Het niveau van normale immunoglobulines is in de helft van de patiënten verminderd.

Elektroforese met immunofixatie van het urineconcentraat toont vaak de aanwezigheid van monoklonale lichte ketens aan (meestal k), maar er is meestal geen uitgesproken Bens-Jones-proteïnurie. Bij het bestuderen van het beenmerg wordt een toename van het gehalte aan plasmacellen van verschillende gradaties, lymfocyten, plasmacytoïde lymfocyten en mestcellen onthuld. Periodiek wordt PAS-positief materiaal gedetecteerd in lymfoïde cellen. Lymfeklierbiopsie wordt uitgevoerd in een normaal beenmergbeeld en vertoont vaak een beeld van diffuus, goed gedifferentieerd of lymfoplasmocytisch lymfoom. De viscositeit van het serum wordt bepaald om hyperviscositeit te bevestigen, die gewoonlijk groter is dan 4,0 (norm 1,4 - 1,8).

[6], [7], [8], [9], [10]

Behandeling van macroglobulinemie

Vaak is behandeling van macroglobulinemie vele jaren niet nodig. In de aanwezigheid van hyperviscositeit begint de behandeling met plasmaferese, waardoor de schending van stolling en neurologische aandoeningen snel wordt geëlimineerd. De plasmaferesescurven moeten vaak worden herhaald.

Langdurige behandeling met orale alkyleringsmiddelen is geïndiceerd met als doel de symptomen te verminderen, maar dit kan gepaard gaan met myelotoxiciteit. Nucleoside-analogen (fludarabine en 2-chlorodeoxyadenosine) veroorzaken respons bij de meeste nieuw gediagnosticeerde patiënten. Het gebruik van rituximab kan de tumormassa verlagen zonder de normale hematopoëse te onderdrukken.

Prognose voor macroglobulinemie

Het verloop van de ziekte is variabel met een mediane overleving van 7 tot 10 jaar. Leeftijd ouder dan 60 jaar, bloedarmoede, cryoglobulinemie verslechteren de prognose voor overleving.