Coronaire hartziekte en angina pectoris bij patiënten met reumatoïde artritis

De prevalentie van ischemische hartziekte (CHD) bij patiënten met reumatoïde artritis (RA) is niet bekend. In de overgrote meerderheid van de onderzoeken werd mortaliteit van cardiovasculaire aandoeningen, waaronder CHD, bij RA-patiënten bestudeerd. Het risico op een hartinfarct is 2 keer hoger bij vrouwen met RA dan bij vrouwen die er niet aan lijden. Bij patiënten met RA treedt een asymptomatisch myocardinfarct en een plotselinge dood op met een hoge frequentie; tegelijkertijd komt angina pectoris veel minder vaak voor dan bij niet-RA-patiënten.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Symptomen van angina bij reumatoïde artritis

Symptomen van angina pectoris (hoofd: klinische vorm van ischemische hartziekte) komen minder vaak voor bij patiënten met RA dan bij patiënten zonder RA. De erosie van symptomen van angina kan te wijten zijn aan de inname van NSAID's. Het gebruik van speciale vragenlijsten (bijvoorbeeld de Rose-vragenlijst) voor de diagnose van angina pectoris is niet helemaal correct in het geval van RA. Het fundamentele kenmerk van angina - communicatie met lichaamsbeweging - ne kan worden bepaald adequaat door verlaagde lichaamsbeweging en frequente onmogelijkheid belasting vereist voor het tot stand angina voeren (bijvoorbeeld traplopen). Het is belangrijk om te onthouden dat reumatoïde artritis vaker wordt waargenomen bij vrouwen van jonge en middelbare leeftijd; de meeste artsen zijn geneigd om het uiterlijk van pijn of ongemak in de borst van een vrouw te beschouwen als een symptoom van de ziekte van het bewegingsapparaat of de komende menopauze.

Van groot belang is de identificatie van cardiovasculaire risicofactoren, zowel traditioneel als specifiek voor RA.

Risicofactoren voor coronaire hartziekten bij patiënten met reumatoïde artritis

Risicofactor	Commentaar
Leeftijd	Mannen> 55 jaar, vrouwen> 65 jaar
Paul	Vrouwelijk geslacht is een factor van de ongunstige prognose van RA op jonge middelbare leeftijd
Body mass index (BMI)	Obesitas BMI <30 kg / m 2 ) Tekort aan lichaamsgewicht (BMI <20 kg / m 2 )
Lipidenprofiel	Verlaagde niveaus van totaal cholesterol en hoge-dichtheid lipoproteïne-cholesterol nemen toe in bloedniveaus van triglyceriden
Het niveau van lipoproteïnen met hoge dichtheid	Het is omgekeerd evenredig met niveaus van inflammatoire markers (SRV en ESR)
Arteriële hypertensie	Het wordt waargenomen bij 70% van RA-patiënten
Reumatoïde factor	Seropositiviteit voor reumafactor
RA-activiteit	Hoge klinische en laboratoriumactiviteit van RA
Het aantal gezwollen gewrichten	2 en meer

Cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit nemen toe met de leeftijd bij zowel RA-patiënten als de algemene bevolking. Vrouwelijk geslacht is een factor van ongunstige prognose bij RA op jonge en middelbare leeftijd. Het is noodzakelijk om rekening te houden met de duur van het roken en het aantal gerookte sigaretten.

Obesitas [body mass index (BMI)> 30 kg / m ² ], evenals een body massetekort (BMI <20 kg / m ² ) zijn risicofactoren bij RA-patiënten. Het lipidenprofiel bij RA wordt gekenmerkt door een afname van het niveau van totaal cholesterol en hoge dichtheid lipoproteïne cholesterol (HDL), evenals een toename in bloedtriglyceriden. Bovendien is er een toename van het aantal fijne dichte cholesteroldeeltjes van lipoproteïnen met lage dichtheid. In RA is het niveau van HDL-cholesterol omgekeerd evenredig met niveaus van inflammatoire markers (CRP en ESR); terwijl de ziekte-modificerende behandeling van RA leidt, samen met een afname van ESR en CRP, tot een toename van HDL-cholesterol.

Arteriële hypertensie (AH) wordt waargenomen bij 70% van RA-patiënten, het wordt onvoldoende gediagnosticeerd en niet effectief behandeld. Opgemerkt moet worden dat de toediening van NSAID's en glucocorticoïden hypertensie verergert en de effectiviteit van antihypertensieve behandeling vermindert.

In verschillende studies werden de factoren van ongunstige prognose voor cardiovasculaire aandoeningen, karakteristiek voor RA, onthuld. Seropositief voor reumafactor, vooral bij vroege RA (duur minder dan een jaar), verhoogt het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen met 1,5 - 2 maal. Hoge klinische en laboratoriumactiviteit van de ziekte dient ook als een voorspeller van ongunstige prognose. Het risico van cardiovasculaire mortaliteit bij RA-patiënten met twee of meer gezwollen gewrichten is 2,07 (95% betrouwbaarheidsinterval - 1,30-3,31) in vergelijking met patiënten die geen gezwollen gewrichten hebben. De hoge SOE (> 60 mm / h, gemeten op minstens driemaal) en het uitgangsniveau van CRP> 5 mg / l - onafhankelijke voorspellers van sterfte door cardiovasculaire ziekten bij patiënten met RA en bij seropositieve patiënten met een hoog CRP relatieve risico 7 , 4 (95% betrouwbaarheidsinterval - 1,7-32,2). Extra-articulaire manifestaties (reumatoïde vasculitis en longschade) dienen als voorspellers van cardiovasculaire mortaliteit.

Classificatie

De classificatie van IHD bij patiënten met reumatoïde artritis verschilt niet van die in de klinische praktijk. De functionele klasse van angina wordt bepaald door de Canadese classificatie. In aanwezigheid van dyslipidemie en arteriële hypertensie moeten deze in de diagnose worden vermeld.

[10], [11], [12], [13]

Diagnose van IHD en angina bij reumatoïde artritis

Volgens de huidige Europese en Russische aanbevelingen moet het SCORE-model worden gebruikt om het risico op een fatale cardiovasculaire gebeurtenis, inclusief bij RA-patiënten, te beoordelen.

Om het risico te bepalen, worden de volgende factoren gebruikt: geslacht, leeftijd, roken, systolische bloeddruk en totaal cholesterol. High beschouwt het risico van een dodelijk incident (5% of meer) in de komende 10 jaar.

Helaas kan SCORE-risicobeoordeling voor veel RA-patiënten het risico onderschatten, vooral wanneer een versie met een gewone cholesterol wordt gebruikt. Bijvoorbeeld rookvrij 59 jarige vrouw die lijdt aan RA, bij het meten van de bloeddruk 140/85 mm Hg arts, totaal cholesterol - 5,1 mmol / l (HDL-cholesterol 0,85 mmol / l). Bij beoordeling door SCORF is het risico 2%. Bij de patiënt echter 16 gezwollen gewrichten, seropositiviteit voor reumafactor, ESR - 75 mm / uur, SRV - 54 mg / l. Is deze patiënt een laag risico op een fatale cardiovasculaire gebeurtenis? Het werkelijke risico kan meer dan 5% bedragen. Vanzelfsprekend is voor RA-patiënten naast SCORE een uitgebreid onderzoek met behulp van instrumentele methoden en een daaropvolgende verfijning van de risicocategorie noodzakelijk. Een toename van het intima-mediacomplex, beschouwd als subklinische atherosclerose, bij patiënten met RA in vergelijking met proefpersonen werd aangetoond. Deze aanpak beperkt het gebrek aan een uniforme methodologie; Bovendien is de correlatie tussen de ernst van carotis en coronaire atherosclerose zeer matig.

Echocardiografie evaluatie van de systolische en diastolische linker ventrikel functie, evenals mass index berekening van de linker hartkamer myocard - een gemeenschappelijke en waardevolle methode van de diagnose. Hypertrofie van de linker hartkamer, de systolische disfunctie en remodellering maken het mogelijk om het risico op chronisch hartfalen (CHF) te beoordelen.

Elektronenbundel of multispirale computertomografie maakt het mogelijk om de ernst van coronaire aderverkalking te bepalen, wat de ernst van atherosclerose weerspiegelt. RA-patiënten van coronaire verkalking is het meest uitgesproken met een lange-termijn beloop van de ziekte, helaas, ramingen van de ernst van de verkalking is niet mogelijk rekening te houden met de rol van ontsteking en coronaire plaque stabiliteit; er kan worden aangenomen dat de voorspellende waarde van elektronenbundel of multispirale computertomografie met betrekking tot acute coronaire gebeurtenissen bij RA-patiënten laag zal zijn, hoewel dit probleem in prospectieve studies moet worden bestudeerd. Bovendien zijn beide methoden niet altijd beschikbaar in de praktijk.

Ladingtests (fiets- of loopband-ergometrie) zijn beperkt van toepassing bij patiënten met RA vanwege de objectieve onmogelijkheid om submaximale hartslag en beperkte functionaliteit van patiënten te bereiken. De laatste omstandigheid bemoeilijkt de interpretatie van de Holter-bewaking van het ECG, gebruikt om asymptomatische myocardischemie te diagnosticeren.

Studies met coronaire angiografie toonden aan dat bij RA-patiënten meer dan drie coronaire bloedvaten vaker worden aangetast dan bij controlepersonen. Coronaire angiografie, "gouden standaard" diagnostische kan atherosclerotische vernauwing van de kransslagaders op te sporen, maar is niet relevant voor de beoordeling van de microvasculatuur en ontsteking van de vaatwand.

Mogelijke effectieve methode voor de diagnose van microcirculatiestoornissen is myocardscintigrafie. In enkelvoudige onderzoeken werd een hoge incidentie van myocardiale perfusiedefecten (tot 50%) bij RA-patiënten aangetoond. De methode is beperkt vanwege de complexiteit en hoge kosten.

Met de dagelijkse bewaking van de bloeddruk, kunnen patiënten met onvoldoende BP daling 's nachts worden geïdentificeerd, terwijl de waarden van de bloeddruk opgenomen overdag niet de norm overschrijden, AG in de nachtperiode is een onafhankelijke factor van de ongunstige prognose.

Een mogelijke methode voor het beoordelen van het risico op cardiovasculaire voorvallen bij RA-patiënten is de gelijktijdige studie van inflammatoire markers en activiteit van het sympathische zenuwstelsel. Hoge CRP en lage hartslagvariatie (die het overwicht van sympathische activiteit weerspiegelt) hebben samen een hoge voorspellende waarde voor hartinfarct en overlijden; individueel wordt de voorspellende waarde van de factoren verminderd. Volgens een studie uitgevoerd bij de afdeling Faculteit Therapie hen. Acad. AI Nesterov RSMU. Lage hartslagvariabiliteit (met Holter ECG-monitoring) is duidelijk geassocieerd met hoge ontstekingsactiviteit van de ziekte bij RA-patiënten. De variabiliteit van de hartfrequentie neemt af met de progressie van coronaire atherosclerose en kan als voorspeller van levensbedreigende aritmieën dienen. Tegelijkertijd werd een hoge incidentie van plotselinge dood waargenomen bij RA. Dus, gelijktijdige beoordeling van inflammatoire activiteit van RA en hartslagvariatie kan een aanvullende methode zijn voor het identificeren van patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire gebeurtenissen.

De nieuwe factor van een ongunstige cardiovasculaire prognose is het obstructieve slaapapnoesyndroom (OSAS). Voor screening kunt u vragenlijsten gebruiken (bijvoorbeeld de schaal van EpFort). De 'gouden standaard' van diagnostiek is polysomnografie, waarvan de implementatie veel materiële en technische problemen met zich meebrengt. Beschikbare alternatief - cardiorespiratory monitoring van de patiënt slaap, waarin opgenomen drie parameters - luchtstroom verzadiging O ₂ ), en hartslag. De resultaten van cardiorespiratoire monitoring correleren goed met polysomnografiegegevens; deze methode kan worden gebruikt in de poliklinische fase voor de diagnose van OSAS.

Volgens een paar gegevens wordt OSAS vaak waargenomen bij RA-patiënten - bijna in 50% van de gevallen.

[14], [15], [16], [17], [18]

Klinische observatie

Patiënt Z., 56 jaar oud, ging naar de afdeling reumatologie van het State Clinical Hospital № 1, genoemd naar. NI Pirogov in maart 2008 met klachten en ochtendstijfheid gedurende 1,5 uur, pijn, beperking van de beweging in de metacarpofalangeale, pols, knie en enkel gewrichten, maar droge mond, pijn en een zere keel.

Uit de anamnese is bekend dat de patiënt ziek is sinds september 1993, toen ze zich zorgen begon te maken over pijn in het metacarpofalangeale, polsgewrichten, ochtendstijfheid. Adviseerde reumatoloog, een onderzoek uitgevoerd, gediagnosticeerd met "reumatoïde artritis, seropositief." Sulfasalazine werd zonder effect behandeld. In 1995-1996 jaar. Werden behandeld met taursdon (op dat moment werd het medicijn geregistreerd in de Russische Federatie) met een positief effect, maar het medicijn werd geannuleerd vanwege de ontwikkeling van nefropathie. Als de basis effect toegewezen hydroxychloroquine (Plaquenil) De behandeling met hydroxychloroquine opgemerkt progressie van de ziekte, werd drug ingetrokken, en 1999, begon hij een behandeling met methotrexaat in een dosering van 7,5 mg / week. In verband met de toename van leverenzymen (ACT, ALT) na 6 maanden werd het medicijn geannuleerd.

Tot 2003 ontving de patiënt geen ziektemodificerende behandeling. In 2003, en de associatie van hoge ziekteactiviteit, begon prednisolon te gebruiken. Sinds 2005, in een eenvoudige therapie toegewezen leflupomid 20 mg, dat wordt beschouwd als het najaar van 2007 In oktober 2007 g. Patiënt ontwikkelde een acute laryngotracheitisvirus aangenomen diathesis relapsing polychondritis, en daarom werd de behandeling in het ziekenhuis uitgevoerd, en begon aan een dosis van methylprednisolon geven 24 mg / dag. De diagnose is niet bevestigd, maar er was een gevoel van transpiratie in de keel, keelpijn. De dosis methylprednisolon werd geleidelijk verlaagd en vanaf februari 2008 ontving de patiënt 9 mg / dag. In de periode van 2004 tot heden heeft de patiënt HIIBC (diclofenac) interne cursussen gevolgd.

Sinds februari 2008 begon de pijn te stijgen in de gewrichten, ochtendstijfheid, in verband waarmee de patiënt in een ziekenhuis werd opgenomen.

Bij opname is de toestand van de patiënt bevredigend. Bij onderzoek: hypersthenische lichaamsbouw. Hoogte 160 cm, gewicht 76 kg. De middelomtrek is 98 cm, de heupomtrek 106 cm, de nekomtrek 39 cm, de huid is van gewone kleur, de wallen van het gezicht worden genoteerd. Lymfeknopen zijn niet voelbaar. In de longen is de adem blaasjes, het piepende ademhaling is te horen. De ademhalingsfrequentie is 17 per minuut. De hartgeluiden zijn gedempt, het ritme is correct. HR van 100 per minuut. Bloeddruk 130/80 mm Hg De buik is zacht, pijnloos wanneer gepalpeerd. De lever is palloos aan de rand van de ribboog, pijnloos; de milt is niet voelbaar. Perifeer oedeem is afwezig.

Status heath. Gedetecteerd tederheid en bewegingen in de metacarpofalangeale gewrichten (1,3, 4-m - rechts en 2, 3 - links), 3 proximale interfalangeale gewricht van de rechter en enkelgewrichten en gewrichten plyusnefalangonyh beide voeten. Defiguratsiya gevolg exsudatieve proliferatieve veranderingen in de 1e, 3e metacarpofalangeale gewrichten rechts, 3e, 4e proximale interfalangeale rechts, beide enkelgewrichten. Deficiëntie van polsgewrichten als gevolg van proliferatieve veranderingen. Ondervoeding interkostalnyh spier grip kracht in zijn vuist zakken aan beide zijden. Buikcontractuur van het linker ellebooggewricht. Pijn op de visuele analoge schaal (VASH) - 55 mm. Het aantal gezwollen gewrichten (met 44 gewrichten) is 6. Richie's index is 7.

Het bloedonderzoek bij opname Hb - 141 m / l, WBC is niet veranderd, ESR - 55 mm / h, totaal eiwit - 67,0 g / l ureum - 5,1 mmol / L, bilirubine - 1.7,2-0 -17,2 mmol / l, werd een toename in de enzymen (ACT - 50 IE / l, ALT - 48 U / l), totale cholesterol tot 7,1 mmol / l. Bloedglucose is 4,5 mmol / l. SRV - negatief. Latex test 1:40.

Op de röntgenfoto's van de borstels, uitgesproken osteoporose van de metacarpale, falanx en botten van de pols. Borstel verlichting en meerdere erosies van de articulaire oppervlakken van de botten van de pols, meer naar links. Subchondrale sclerose. Opvallende vernauwing van de spleten van de polsgewrichten, minder - interphalangeale en metacarpofalangeale gewrichten. Subluxatie in metacarpofalangeale articulatie 1 vinger naar rechts.

Op de röntgenfoto's van de kniegewrichten in twee projecties, werd uitgesproken focale osteoporose gedetecteerd. Subchondrale sclerose. Opvallende ongelijkmatige versmalling van inter-articulaire scheuren, meer naar rechts.

Op het ECG is de uitgesproken sinustachycardie merkbaar. Hartslag is 130 per minuut. Normale positie van de elektrische as van het hart, zonder pathologische veranderingen.

De ziekteactiviteit voor DAS28 en DAS4 was respectievelijk 4,24 en 2,92, wat overeenkomt met matige activiteit.

Klinische diagnose: seropositieve reumatoïde artritis, late fase, activiteit II (DAS28 4,24), erosieve (radiologische fase III), II FC,

Patiënt uitgevoerd aanvullend onderzoeksmethoden (echocardiografie, ECG Holter hartslagvariabiliteit analyse dagelijkse controle van de bloeddruk, carotis duplex ultrasone scanning slagaders cardiorespiratoire monitoring). Een schatting van het 10-jarige risico van het ontwikkelen van cardiovasculaire gebeurtenissen volgens de SCORE-score.

Resultaten van de enquête: het risico op fatale cardiovasculaire aandoeningen volgens de SCORE-schaal was 1,4%. Middels echocardiografie geïnstalleerd tekenen van linker ventrikel hypertrofie (linkerventrikelmassa index of myocardium - 100 g / m ² ), diffuse afname contractiliteit - ejectiefractie (EF) van 45%. Duplexscannen halsslagader: direct bij de vertakking van de halsslagader geopenbaard atheroom, de lumenstenose met 20% (Figuur 1-3.).

Holter ECG-bewaking met analyse van de hartslagvariatie: een sinusritme met een gemiddelde hartslag van 100 per minuut werd per dag geregistreerd. Er was een afname in SDNN, rMSSD. PNN50 binnen de norm (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Dagelijkse bloeddrukmeting: gemiddelde BP-waarden voor de dagperiode waren 146/86 mm Hg. De stijging van de bloeddruk tijdens de nachtperiode werd geregistreerd: de gemiddelde BP-waarden waren 162/81 mm Hg.

Cardiorespiratoire monitoring onthulde een acute OSA met een ernstige mate van ernst (apneu-hypopneu index 49, norm minder dan 5).

Bij een niet-rokende patiënt zonder klachten van pijn of ongemak en borst, zonder geschiedenis van AH en normale bloeddrukwaarden gemeten door een arts, is het totale risico

Hart- en vaatziekten waren laag. Echter, met een uitgebreid klinisch en instrumenteel onderzoek, werden subklinische carotide atherosclerose en de volgende ongunstige prognosefactoren geïdentificeerd:

• hypertrofie van de linker hartkamer;
• nacht AG;
• verminderde hartslagvariatie;
• OSAS.

Zo is in het onderzochte geval, als gevolg van een complexe analyse, een hoog risico op cardiovasculaire complicaties vastgesteld, in verband waarmee de patiënt niet-medicamenteuze maatregelen en medicamenteuze behandeling tegengaat die erop gericht is het risico te verminderen.

Het gegeven klinisch voorbeeld illustreert de noodzaak om moderne methoden voor het beoordelen van cardiovasculaire risico's in deze categorie patiënten te gebruiken.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Behandeling van angina bij reumatoïde artritis

Angina Behandeling van RA patiënt niet alleen angianginalnye middelen, maar geneesmiddelen die de prognose [statines, aspirine, ACE-remmers (ramipril, perindopril), bètablokkers bij myocardiaal infarct] verbeteren.

Bij patiënten die geen klinische manifestaties van IHD hebben, zijn correctie van traditionele risicofactoren en beheersing van ziekteactiviteit door een ziektemodificerend effect noodzakelijk. Statines moeten worden voorgeschreven aan patiënten met dyslipidemie en / of gedocumenteerde subklinische atherosclerose; er is bewijs voor hun anti-inflammatoire effecten bij patiënten met RL. ACE-remmers verbeteren, volgens verschillende kleine onderzoeken, de endotheliale functie bij RA-patiënten. In elk geval is in aanwezigheid van hypertensie een antihypertensieve behandeling noodzakelijk. Het is noodzakelijk om rekening te houden met mogelijke geneesmiddelinteracties (met NSAID's) en de eigenaardigheden van het dagelijkse ritme van BP bij een bepaalde patiënt.

De behandeling van OSAS met apparaten die tijdens de slaap een constante positieve luchtwegdruk creëren, is effectief bij patiënten in de algemene bevolking en kan worden aanbevolen aan patiënten met RA.

Vooruitzicht

IHD is de doodsoorzaak in 35-50% van de gevallen bij patiënten met reumatoïde artritis. De prognose is slechter met hoge RA-activiteit en met extra-articulaire manifestaties.

[26], [27]