Behandeling van arterioveneuze malformaties

Aan de ene kant is het vrij eenvoudig om de vraag te beantwoorden welke methode voor de behandeling van arterioveneuze malformatie, omdat alleen de chirurgische methode het mogelijk maakt de patiënt te ontlasten van de AVM zelf en van de complicaties waarnaar deze leidt. Maar aan de andere kant is het vaak erg moeilijk om het risico van een operatie en het risico op deze complicaties te beoordelen. Daarom moet u elke keer dat u verschillende factoren in overweging neemt, waarvan de totale beoordeling de arts ertoe kan brengen een actieve chirurgische behandeling te ondergaan of deze te weigeren. 

Keuze van tactieken voor de behandeling van arterioveneuze malformaties

Allereerst is de klinische manifestatie van AVM belangrijk. Als de patiënt ten minste één spontane intracraniale bloeding had, kan de conservatieve behandelmethode alleen in een bepaald stadium worden toegepast, maar een chirurgische behandeling is onvermijdelijk. De vraag kan alleen bestaan in de keuze van de werkwijze, zoals hieronder zal worden besproken. Andere varianten van de klinische manifestatie van AVM vertegenwoordigen een geringer risico voor het leven van de patiënt, maar men moet niet vergeten dat bijna de helft van dergelijke patiënten binnen 8-10 jaar een AVM-breuk kan hebben. Maar zonder rekening te houden met de dreiging van breuk, kan de ernst van klinische manifestaties en de mate van invaliditeit van de patiënt zodanig zijn dat de operatie absoluut wordt aangegeven. Dus, migrenepodobnaya hoofdpijn van matige intensiteit, zelden (1-2 keer per maand), de patiënt te storen, kan geen indicatie voor chirurgische behandeling als de operatie zelf een risico voor het leven van de patiënt en een grote kans op neurologische defect. Tegelijkertijd worden AVM's gevonden (meestal extra-intro-craniaal of geassocieerd met de dura mater), die een aanhoudende, bijna constante hoofdpijn veroorzaken, die niet wordt geblokkeerd door eenvoudige analgetica. De pijn kan zo intens zijn dat het de patiënt niet toestaat om zelfs eenvoudig werk uit te voeren en schakelt het in feite uit. Sommige patiënten nemen drugs, anderen doen zelfmoordpogingen. In dergelijke situaties is het risico van zelfs een gecompliceerde operatie gerechtvaardigd en de patiënten zijn het er vrijwillig mee eens.

Epileptische aanvallen veroorzaakt door AVM kunnen in ernst en frequentie worden gevarieerd: kleine aanvallen zoals afwezigheid of schemering, lokale krampachtige aanvallen zoals Jackson en onverpakte convulsieve aanvallen. Ze kunnen worden herhaald met een frequentie van één keer in de paar jaar en meerdere keren per dag. Tegelijkertijd moet rekening worden gehouden met de sociale situatie van de patiënt, zijn beroep, zijn leeftijd. Als kleine zeldzame equivalenten geen significante invloed hebben op het beroep van de patiënt, beperk dan niet de mate van zijn vrijheid en kwaliteit van leven, dan moet van een complexe en gevaarlijke operatie worden afgezien. Maar als het risico van de operatie niet hoog is, dan zou het moeten worden ondernomen, omdat het risico van scheuring van AVM blijft bestaan en naast toevallen zelf, zelfs zelden, leidt dit geleidelijk tot een verandering in de persoonlijkheid van de patiënt, evenals het langdurige gebruik van anticonvulsiva. De operatie met een hoge mate van risico kan alleen worden uitgevoerd bij patiënten die lijden aan veelvuldig ingezette epilepsie, waardoor ze niet eens het appartement kunnen verlaten en ze praktisch in invaliditeit kunnen veranderen.

Zwaar en gevaarlijk zijn pseudotumor en beroerte-varianten van het klinisch beloop van AVM, omdat ze leiden, zelfs zonder bloeden om de handicap van de patiënt, zodat de operatie kan een contra alleen als het een gevaar vormt voor het leven van de patiënt of van de kans op grovere neurologische afwijkingen dan de reeds beschikbaar. Verschillende minder gevaar vertegenwoordigen TIA's, in het bijzonder individu, maar men moet niet vergeten dat in deze uitvoeringsvorm, kan de stroom te ontwikkelen en ischemische beroerte. Gezien de ernst van de verschillende varianten van het klinisch beloop van AVM's en het risico van mogelijke complicaties wanneer het proberen hun radicale hysterectomie, hebben we een eenvoudige methode voor het bepalen van de indicaties voor chirurgie ontwikkeld.

We identificeerden 4 graden van ernst van het klinische beloop en 4 graden van operationeel risico, afhankelijk van de grootte en locatie van AVM.

Ernst van het klinisch beloop.

1. graad - asymptomatische loop;
2. graad - enkele epizpripadki, enkele PIMK, zeldzame migraineaanvallen;
3. graad - beroerte-loop, pseudotumorische loop, frequente epi- aanvallen (vaak 1 keer per maand), herhaalde PIMC, frequent aanhoudende migraineaanvallen;
4. graad - een apoplectisch type stroom, gekenmerkt door een of meer spontane intracraniële bloedingen.

De mate van operationeel risico bij radicale extirpatie van AVM.

1. graad - AVM van kleine en middelgrote, corticale-subcorticale, gelegen in de functioneel "stille" gebieden van de hersenen.
2. mate - AVM van kleine en middelgrote omvang, gelegen in de functioneel belangrijke gebieden van de hersenen, en grote AVM in de "stille" gebieden van de hersenen.
3. graad - AVM van kleine en middelgrote omvang, gelegen in het corpus callosum, in de laterale ventrikels, in de hippocampus en grote AVM in de functioneel belangrijke gebieden van de hersenen.
4. graad - AVM van elke grootte, gelegen in de basale ganglia, AVM functioneel belangrijke delen van de hersenen.

Om de indicaties voor open chirurgische ingrepen te bepalen, moet u een eenvoudige wiskundige actie uitvoeren: trek de indicator van de mate van operationeel risico af van de ernst van het klinische beloop. En als het resultaat positief is - wordt de bewerking getoond; Als een negatief resultaat wordt verkregen, moet de operatie worden onthouden.

Voorbeeld: in het geval van de patiënt K. AVM manifesteert zich 1-2 maal per maand als ontvouwen epipripeds (III graad van ernst). Volgens angiografie bevindt AVM met een diameter tot 8 cm zich in de medio-partale gebieden van de linker temporale kwab (IV graad van operationeel risico): 3-4 = -1 (operatie niet getoond).

In het geval van het verkrijgen van een nulresultaat, moet rekening worden gehouden met subjectieve factoren: de houding van de patiënt en verwanten ten opzichte van de operatie, ervaring en kwalificatie van de chirurg. Tegelijkertijd mogen we niet vergeten dat 45% van de misvormingen, ongeacht hun klinische manifestaties, kunnen worden gescheurd. Daarom moet u, als u een nulresultaat krijgt, nog steeds neigen naar een chirurgische behandeling. Misvormingen waarvan de open verwijdering gepaard gaat met het risico van een IV-graad, is het beter om te opereren met de endovasculaire methode, maar alleen als het klinische beloop van AVM en de mate van operationeel risico het mogelijk maken om een adequate behandelingstechniek te selecteren. Anders worden de tactieken bepaald in de acute periode van AVM. Hierbij wordt rekening gehouden met de ernst van de patiënt conditie, grootte en lokalisatie van intracraniële hematomen, aanwezigheid van bloed in de ventrikels, de ernst van dislocatie syndroom, de grootte en locatie van het AVM zelf. Het belangrijkste probleem dat moet worden aangepakt, is de keuze van de optimale timing en reikwijdte van chirurgische ingrepen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

De keuze van therapeutische tactieken in de acute periode van ruptuur van arterioveneuze malformatie

Therapeutische tactiek in acute arterioveneuze misvorming breuk wordt bepaald door vele factoren: de grootte en de locatie van de AVM, volume en lokalisatie van intracerebrale bloeding, een periode vanaf het moment van de breuk, de ernst van de aandoening, leeftijd en performance status van de patiënt, de ervaring chirurg bij het uitvoeren van dergelijke operaties, operationele inrichting van en vele anderen. Meestal bij breuk ABM gevormd intracerebrale hematoom, dat kan worden uitgeschakeld, en kunnen breken in het ventriculaire systeem of in de subdurale ruimte. Aanzienlijk minder scheuring van AVM gaat gepaard met subarachnoïdale bloedingen zonder vorming van een hematoom. In dit geval zouden de therapeutische tactieken in de acute periode slechts conservatief moeten zijn. Chirurgische verwijdering van arterioveneuze misvorming kan pas na 3-4 weken worden gemaakt, wanneer de toestand van de patiënt is bevredigend en de ACS verdwijnen tekenen van hersenoedeem. In het geval van de vorming van intracerebrale hematoom moet rekening worden gehouden met de omvang ervan, lokalisatie, de ernst van de dislocatie syndroom en perifocal hersenoedeem. Het is noodzakelijk om de ernst van de toestand van de patiënt te beoordelen en als het moeilijk is om de oorzaak vast te stellen: als het hematoom volume en de locatie van de hersenen verantwoordelijk zijn voor de ernst van de aandoening of het wordt veroorzaakt door de lokalisatie van bloedingen in de functioneel belangrijke centra, en mogelijk andere factoren. In het eerste geval is de vraag snel in te grijpen, maar we moeten beslissen over de timing en de omvang van de transacties. Spoedoperatie uitgevoerd indien de ernst van de aandoening die wordt veroorzaakt progressief toeneemt hematoom, met een volume van 80 cm3 en contralaterale mediale verplaatsing van structuren van de hersenen meer dan 8 mm, en de vervorming van de brug over de tank geeft de eerste symptomen van temporomandibulaire tentorial hernia. De omvang van de operatie hangt af van de conditie, de grootte en de lokalisatie van de misvormingen zelf. Ernstige aandoening van de patiënt met een grove schending van het bewustzijn te Sopor en coma, hoge leeftijd, hebben ruwe comorbiditeit niet de operatie in zijn geheel toe te staan. Het is net zo onmogelijk als explodeerde arterioveneuze misvorming middelgroot of groot formaat en de verwijdering ervan vereist vele uren van de operatie, langdurige anesthesie en niet de mogelijkheid van een bloedtransfusie uit te sluiten. In dergelijke gevallen moet de noodzakelijke bewerking om gezondheidsredenen worden uitgevoerd bij een verlaagd gehalte: Alleen verwijderd hematoom en stopt het bloeden uit vasculaire misvorming. Indien nodig en onzekerheid in betrouwbare hemostase, wordt een instroom- en uitstroomsysteem ingesteld. De misvorming zelf wordt niet verwijderd. De hele operatie mag niet langer duren dan een uur. Indien de hematoom een bron van AVM breuk van kleine afmeting is geworden, kan deze gelijktijdig worden verwijderd met hematoom, omdat het geen significant ingewikkelder en langer de operatie.

Aldus wordt een spoedoperatie met AVM-breuk alleen uitgevoerd met grote hematomen, hetgeen een grove compressie en dislocatie van de hersenen veroorzaakt, die het leven van de patiënt bedreigt. In dit geval wordt alleen arterioveneuze misvorming van kleine omvang verwijderd samen met hematoom en de verwijdering van middelgrote en grote AVM moet 2-3 weken worden uitgesteld, totdat de patiënt de ernstige toestand verlaat.

In andere gevallen, wanneer de ernst van de aandoening is niet te wijten aan het volume van de hematoom en de lokalisatie van bloedingen bij vitale hersenstructuren (ventrikel van de hersenen, het corpus callosum, basale ganglia, pons, hersenstam of verlengde merg), is spoedoperatie niet aangegeven. Alleen met de ontwikkeling van hydrocephalus is een superpositie van bilaterale ventriculaire drainage. De noodfunctie is eveneens niet weergegeven, als het hematoom volume van minder dan 80 cm3, en derhalve de toestand van de patiënt, hoewel ernstig, maar stabiel, en er is geen directe bedreiging van zijn leven. In dergelijke gevallen kan AVM samen met hematoom in een vertraagde periode worden verwijderd. Hoe groter de afmetingen van de AVM en hoe moeilijker het is om deze technisch te verwijderen, hoe later de bewerking moet worden uitgevoerd. Meestal fluctueren deze termen tussen de tweede en vierde week vanaf het moment van de pauze. Dus wanneer AVM in een acute periode wordt verbroken, worden vaak conservatieve tactieken of een urgente operatie voor vitale indicaties in een verminderd volume genomen. Radicale extirpatie van AVM moet indien mogelijk in een vertraagde periode (2-4 weken) worden uitgevoerd.

Intensieve therapie in de acute periode van breuk van arterioveneuze malformatie

Patiënten met een hevigheid van I en II graden in Hunt and Hess hebben geen intensieve therapie nodig. Ze worden voorgeschreven pijnstillers, kalmerende middelen, calciumantagonisten, reologische preparaten, noötropica. Zwaardere groep patiënten - III, IV en V ernst is aan intensive care, die samen met de algehele inrichting (adequate ademhaling en een stabiel centraal hemogram) dient rheologische therapie, decongestiva, neyronoprotektornuyu, bewerken en reductie omvatten.

Reologische therapie het toedienen van plasma substitueren oplossing (NaCl 0,9%, Ringer's oplossing, plasma polariserende mengsel) reopoliglyukina et al. In kleine hoeveelheden (200-400 ml per dag) worden gebruikt isotonische glucoseoplossing. Het gebruik van hypertone glucoseoplossingen gaat gepaard met verhoogde metabole acidose, daarom wordt het niet aanbevolen. Het totale dagelijkse volume van de intraveneuze infusie moet 30-40 ml / kg lichaamsgewicht zijn. Het belangrijkste criterium voor het berekenen van dit volume is hematocriet. Het moet binnen 32-36 zijn. Wanneer spontane intracraniale bloedingen meestal waargenomen verdikking van het bloed, het verhogen van de viscositeit en stolling die leidt tot problemen van de bloedcirculatie in de kleinste bloedvaten - precapillaries en capillairen, microvasculaire coagulatie en kapillyarostazu. Reologische therapie is gericht op het voorkomen of minimaliseren van deze verschijnselen. Samen met hemodilutie wordt een desaggregant en anticoagulans (trental, sermion, heparine en fractiparin) uitgevoerd. Anti-oedemateuse therapie omvat maatregelen die gericht zijn op het maximaal elimineren van eventuele negatieve invloeden op de hersenen. Dit is in de eerste plaats hypoxie. Het kan worden veroorzaakt door een schending van de externe ademhaling of door hemocirculatoire aandoeningen. Intracraniële hypertensie belemmert ook de bloedstroom door de hersenvaten. Bijdraagt aan de ontwikkeling van oedeem en intoxicatie als gevolg van desintegratie van gevormde elementen van bloed en absorptie in het bloed van de afbraakproducten, acidose (voornamelijk melkzuur en pyrodruivenzuur), verhoogde proteolytische enzymen, vasoactieve stoffen. Daarom had ook hemodilutie elimineert sommige genoemde negatieve factoren (bloedstolsels, toegenomen viscositeit, slib-syndroom kapillyarostaz, intoxicatie). Om acidose te elimineren, wordt 4-5% soda toegewezen, waarvan de hoeveelheid wordt berekend op basis van de zuur-base-toestand. Bescherm goed neuronen tegen oedeem corticosteroïde hormonen (prednisolon, dexamethason, dexazon, enz.). Ze worden 3-4 keer per dag intramusculair toegediend. Dus prednisolon wordt voorgeschreven in een dosis van 120-150 mg per dag. Tegelijkertijd kan de bloeddruk enigszins stijgen, wat goed wordt aangepast door de introductie van calciumantagonisten.

Onder omstandigheden van hypoxie, effectieve afweer van hersencellen door oedeem van antihypoxanten - geneesmiddelen die de snelheid van biochemische reacties remmen en daardoor de behoefte aan cellen in zuurstof verminderen. Deze omvatten: natriumoxybutyraat of GOMK, seduxen, sibazon, natriumthiopental, hexenal. De dagelijkse dosis thiopental en hexenal kan 2 g bedragen. Natriumoxybutyraat wordt toegediend in een dosis van 60-80 ml per dag. Deze medicijnen worden vooral getoond bij patiënten met psychomotorische agitatie en met de ontwikkeling van het diencefalic syndroom. In gevallen van prevalentie van mesencefaloplasmatisch syndroom (lage bloeddruk, spier-hypotensie, normo- of hypothermie, bulbaire type respiratoire insufficiëntie), worden antihypoxantia niet getoond.

Aangezien alle patiënten met een intracraniale bloeding de activiteit van het kallikreïne-kininesysteem en proteolytische enzymen sterk verhogen, is het raadzaam om proteaseremmers voor te schrijven. Contrikal, trasilol, gordoks worden geïntroduceerd op fysiologische oplossing van Ringer-infuus op 30-50 duizend eenheden. Per dag, gedurende 5 dagen. Tegen die tijd is de activering van het kallikrein-kinine-systeem verminderd.

Belangrijk bij de behandeling van spontane intracerebrale bloedingen is de benoeming van calciumantagonisten. Door de calciumkanalen van celmembranen te blokkeren, beschermen ze de cel tegen overmatige penetratie van calciumionen, die altijd in cellen terechtkomt die lijden aan hypoxie en leidt tot hun dood. Calciumantagonisten ook door inwerking op de hersenslagader myocyten, remmen de progressie van vasospasmen, wat erg belangrijk is bij patiënten met een ruptuur van misvorming en ontwikkelen als gevolg van de compressie van de hersenen. Er zijn verschillende vertegenwoordigers van deze groep van drugs -. Izoptin, fenoptin, veropamil, nifedipine, Corinfar enz. De meest actieve van hen in verband met de hersenen pathologie is Nimotop Bayer (Duitsland). In tegenstelling tot andere soortgelijke geneesmiddelen, heeft de nimotoop het vermogen om de hemato-encephalische barrière te penetreren. In een acute periode wordt nimotop continu intraveneus toegediend gedurende 5-7 dagen. Voor dit doel wordt een nimotoop gebruikt in flacons van 50 ml die 4 mg werkzame stof bevatten. Het is beter om hiervoor een dispenser te gebruiken. De toedieningssnelheid wordt geregeld door de pulsfrequentie (nimotoop vertraagt de hartslag) en door de arteriële druk. Met de snelle toediening van het medicijn kan een hypotomie ontwikkelen. De arteriële druk moet op een gematigd niveau van hypertensie (140-160 mm Hg) worden gehouden. Gemiddeld wordt één fles nimotoop verdund in 400 ml zoutoplossing en deze hoeveelheid is genoeg voor 12-24 uur. Na 5-7 dagen, als de toestand van de patiënt verbetert, krijgt hij vier keer per dag tablet nimotol voor 1-2 tabletten.

Met betrekking tot noötropica en cerebrolysine moet glycine worden gevolgd door afwachtende tactieken. In de acute periode van de ruptuur, wanneer zenuwcellen lijden aan hypoxie en oedeem om hun activiteit te stimuleren, is dit niet voldoende. Deze medicijnen zullen een belangrijke rol spelen bij het herstel van de hersenfunctie nadat de operatie is uitgevoerd.

Belangrijk is de benoeming van antioxidanten: vitamine A, E, preparaten van selenium. Daarnaast wordt er correctieve therapie uitgevoerd gericht op het normaliseren van alle indices van homeostase. In gevallen waarin de bloeding niet tot de categorie van de onverenigbaar zijn met het leven, de therapie leidt tot een verbetering van de patiënten met de ernst van de III-IV graden in 7-10 dagen, waarna kan beslissen over de timing van de radicale chirurgie.