Ophthalmoherpes

Herpes simplex-virus type 1 (HSV-1) en varicella-zoster-virus (VO-OG) blijven de meest relevante virale pathogenen die verschillende schade aan het visuele orgaan veroorzaken. Traditioneel wordt aangenomen dat ophthalmoherpes HSV-1 veroorzaken.

Niettemin citeren een aantal onderzoekers gegevens over een aanzienlijk percentage van de gevallen van detectie van HSV-2 in het oog , dat vaak genitale herpes veroorzaakt. Discussie blijft de vraag naar de mogelijke rol van HSV type 6 in de pathogenese van ernstige herpetische keratitis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologie van oftalmoscopen

Helaas is ofthalmuisherpes niet onderworpen aan de verplichte registratie op het grondgebied van Oekraïne, daarom kan de verdeling van deze ooginfectie slechts aarzelend worden geschat, op basis van vergelijkbare statistische gegevens van buitenlandse auteurs.

In de structuur van oftalmoscleres overheersten laesies van het hoornvlies (keratitis). Herpetische keratitis (HA) is 20-57% bij volwassenen en bij kinderen - 70-80% van alle ontstekingsziekten van het hoornvlies. Studies uitgevoerd in de periode 1985-1987. In de oogkliniek in Bristol, Engeland, toonde aan dat er jaarlijks 120 gevallen van primaire herpetische keratitis werden geregistreerd bij 863.000 mensen, wat overeenkomt met een frequentie van primaire herpetische keratitis van ongeveer 1: 8000. Deze berekeningen komen overeen met de gegevens die eerder door verschillende auteurs zijn gegeven.

Recidieven van HA komen voor in 25% van de gevallen na de eerste oogaanval en in 75% na herhaalde aanvallen. Factoren van de ontwikkeling van de ziekte zijn reactivering van persistent virus of herinfectie met exogeen herpesvirus. Terugkerende hoornvliesherpes is een ziekte die een van de belangrijkste oorzaken is geworden voor het ongeldig maken van de opaciteit van het hoornvlies en de blindheid van het hoornvlies in de gematigde landen.

[7], [8], [9], [10], [11]

Pathogenese van ophthalmoherpes

De pathogenese van ophthalmoherpes wordt bepaald door de eigenschappen van het virus en de specifieke immuunreacties van het macro-organisme die ontstaan als reactie op de introductie van HSV. Het virus treft oogweefsels deze overwinnen en lokale afweermechanismen die productie van secretoire antilichamen (S-lgA) subepitheelruimte cellen van lymfoïde weefsel lokale productie van interferon-gesensibiliseerde lymfocyten omvatten.

Eenmaal in het oogweefsel exogeen (via epitheel), neurogene of hematogene route HSV begint actief repliceren in de epitheelcellen van het hoornvlies die cytopathische en degeneratieve processen resulteren ondergaan necrose en vervellen. In oppervlakkige keratitis (geslagen hoofdzakelijk hoornvliesepitheel) eindigt in dit stadium verdere vermenigvuldiging van het virus in het hoornvlies, het epitheel defect hoornvliesweefsel, het virus de blijvende toestand. In een persistente toestand kan het virus zich niet alleen in het trigeminale knooppunt bevinden, maar ook in het hoornvlies zelf.

Het persistente virus kan actief worden onder alle ongunstige omstandigheden. De meest voorkomende oorzaken zijn stress, zwangerschap, trauma, bezonning, infectie, onderkoeling. In individuele publicaties van buitenlandse auteurs was er geen afhankelijkheid van de frequentie van recidieven van HA op leeftijd, geslacht, seizoensgebondenheid, cutane manifestaties van herpesinfectie. In de afgelopen jaren verschenen er in de literatuur gegevens over het optreden van terugvallen van oftalmoscopen na blootstelling aan laser en tegen behandeling met prostaglandinen (latanoprost). Gegevens over de herhaling van ophthalmoherpes bij de behandeling van immunodepressiva - cyclofosfamide en dexamethason worden gegeven. De rol van latanoprost als een factor die de ontwikkeling van exacerbaties van GI veroorzaakt, wordt bevestigd door experimenteel onderzoek bij konijnen.

De pathogenese van diepe (met diepe betrokkenheid van het stroma van het hoornvlies) vormen van HA is dubbelzinnig. Aan de ene kant heeft HSV een direct schadelijk effect op cellen, waardoor ze sterven met de daaropvolgende ontwikkeling van ontstekingsreacties. Anderzijds wijzen een aantal auteurs op het vermogen van HSV tot antigene mimiek met de opkomst van kruisreagerende antigenen die verantwoordelijk zijn voor het triggeren van auto-immuunreacties in het hoornvlies.

Klinische vormen en symptomen van ophthalmoherpes

De meest volledige classificatie, die zowel pathogenetische als klinische varianten van ophthalmoherpes omvat, is de classificatie van prof. AA Kasparov (1989). Het houdt rekening met de pathogenetische (primaire en recidiverende) en klinisch-anatomische (laesies van de voorste en achterste delen van het oog) van de vorm van de ofthalmuisjes.

Primaire oftalmoscopen als een onafhankelijke vorm is zeldzaam genoeg (volgens de gegevens van verschillende auteurs - niet meer dan 10% van de gevallen van alle herpetische letsels van de ogen). De meesten (meer dan 90%) zijn terugkerende (secundaire) oogheelkundigen, waarbij één oog vaker wordt getroffen.

Laesies van de voorste divisie zijn onderverdeeld in oppervlakkige vormen - blefaroconjunctivitis, conjunctivitis, blaasjes, boomachtige, geografische en marginale keratitis, cornea-erosie, episcleritis, en diepe vormen:

Postérieure oogletsels omvatten retinohorioidit pasgeborenen, chorioretinitis, uveïtis, optische neuritis, perivasculitis, acute retinale necrose syndroom, centrale sereuze retinopathie, anterior ischemische retinopathie.

Onder de oppervlakkige vormen van schade aan het voorste deel van het oog (oppervlakkige keratitis) komt boomkeratitis het meest voor. In het epitheel van het hoornvlies worden groepen kleine vesiculaire defecten gevormd, die de neiging hebben om te openen en een geërodeerd gebied te vormen. Naarmate de ziekte voortschrijdt, fuseren ze en vormen een zogenaamd boomachtig defect met verhoogde en opgezwollen randen, goed gedefinieerd wanneer ze worden bekeken met een spleetlamp. In de helft van de gevallen is boomulceratie gelokaliseerd in het optische centrum van het hoornvlies. Klinisch gezien gaat dendritische keratitis gepaard met tranenvloed, blefarospasme, fotofobie, pericorneale injectie en neuralgische pijn. Vaak is er een afname van de gevoeligheid van het hoornvlies. Boomachtige keratitis wordt over het algemeen als een pathognomonische vorm van GI van het oog beschouwd, en een dergelijke karakteristieke vorm van een maagzweer wordt veroorzaakt door de verspreiding van het virus langs de dichotomously vertakte oppervlakkige zenuwen van het hoornvlies.

Geografische keratitis ontwikkelt zich in de regel van de boom als gevolg van progressie of onjuiste behandeling met corticosteroïden. Marginale keratitis wordt gekenmerkt door perilimbal infiltraten die kunnen samensmelten.

De etiologische rol van HSV bij de ontwikkeling van terugkerende cornea-erosie is dubbelzinnig, omdat de oorzaken van het bestaan ervan, samen met een virale infectie, een eerder oogtrauma, corneadystrofie en endocriene stoornissen kunnen zijn.

Diep (diepe corneale stromale betrokkenheid) vormen meestal in combinatie met ontsteking voor vasculaire stelsel, d.w.z. In feite zijn keratoiridocyclieten. Herpetische keratoiridocyklites zijn verdeeld in twee mogelijkheden, afhankelijk van de aard van hoornvliesletsels - de aanwezigheid van ulceratie (metagerpetichesky) en zonder (variëteit - focal, discoïde, bullosa, interstitiële). Herpetische keratoiridocyklites aandeel voorkomende klinische kenmerken: chronisch beloop, de aanwezigheid iridocyclitis met sereus of sereuze effusie en fibrine grote neerslagen op de achterzijde van het hoornvlies, iris oedeem, oculaire hypertensie.

Vaststelling van de etiologie van herpes laesies achterste oog sectie is nogal dubbelzinnig, omdat in sommige gevallen (anterior ischemische neuropathie, centrale sereuze retinopathie) het klinisch beeld is niet erg anders dan het beeld van de ziekte van een andere oorsprong. Breng de arts om het idee van het herpes simplex virus als de oorzaak van de achtervoet ophthalmopathology ogen zijn: jonge leeftijd van de patiënt, een voorgeschiedenis van SARS, terugkerende herpes huid.

[12], [13], [14], [15]

Diagnose van ophthalmoherpes

De karakteristieke klinische beeld oftalmogerpesa (in 70% van de gevallen blijkt keratitis), eenmalige karakter van de stroming, herpesinfectie geschiedenis, een positieve trend tegen de achtergrond van het gebruik van specifieke antivirale middelen - dit alles maakt het mogelijk in de meeste gevallen om de juiste diagnose te stellen. In twijfelgevallen, met atypische manifestatie van oftalmoscopen, vooral in ernstige gevallen, is het noodzakelijk de herpesvirusetiologie te verifiëren met het oog op een tijdige etiotropische behandeling. Ondanks de vele methoden die de laatste vijftig jaar zijn voorgesteld om zowel het virus zelf als specifieke antilichamen te detecteren, heeft de fluorescente antilichaammethode (MFA) in de AA-modificatie zichzelf in een brede klinische praktijk bewezen. Kasparov. De essentie van de methode is gebaseerd op de detectie van virale deeltjes in conjunctivale cellen van het aangetaste oog met behulp van serum dat gemerkte antilichamen bevat. Om normale virusdragers uit te sluiten, wordt de reactie in één keer in verschillende verdunningen van serum (standaard, 10-voudig, 100-voudig en 1000-voudig) uitgevoerd. De toename in luminescentie met een factor 10-100 in vergelijking met de luminescentie in standaardverdunning gaat gepaard met een werkelijk herpetische oogletsel. In dit geval is, net als bij elke andere laboratoriumdiagnose, het resultaat van MFA afhankelijk van de vorm van keratitis, de periode van de ziekte, de vorige behandeling, enz.

[16], [17], [18], [19]

Behandeling van oftalmoscopen

Vandaag de dag, de belangrijkste gebieden van de behandeling en preventie van oogheelkundige zijn chemotherapie, immunotherapie, of een combinatie van deze methoden, evenals microchirurgische behandelingen (mikrodiatermokoagulyatsiya, verschillende opties keratoplasty, lokale auto-express cytokine therapie). Het begin van het tijdperk van chemotherapie voor virale oogziekten werd in 1962 gelegd door N.E. Kaiypapp die wetenschappelijk verantwoord en met succes toegepast in de kliniek 5-jood-2-deoxyuridine (IMU) voor de behandeling van patiënten met herpes keratitis.

IMU - 5-jood-2-deoxyuridine (keretsid, idukollal, Stokes, dendriet gerpleks, oftan-IMU) - is zeer effectief bij de behandeling van het oppervlak HA, is het echter ineffectief diep vormen en de geïsoleerde herpetische keratitis iridocyclitis. De daaropvolgende opening van de IMU gescreende deze groep verbindingen heeft het mogelijk gemaakt een aantal breed thans bekende geneesmiddelen zoals acyclovir, TFT (triflyurotimidin), vidarabine, gancyclovir, valacyclovir (Valtrex), famciclovir, foscarnet, brivudine en sorivudin stellen.

Trifluorothymidine (TFT, viropiticum, triherpin) - vergelijkbaar qua structuur en werkingsmechanisme (thymidine-analoog) is vergelijkbaar met IMU, maar is in tegenstelling tot het minder toxisch en beter oplosbaar. TFT wordt gebruikt in de vorm van instillaties van 1% oplossing in de conjunctivale zak om de 2 uur (tot 8-10 keer per dag), en 2% zalf - in toepassingen (5-6 keer per dag). TFT is effectiever dan IMU in oppervlakkige vormen, evenals in het voorkomen van complicaties veroorzaakt door het gebruik van corticosteroïden.

Adenine arabinoside-9-ß-D-arabinofuranozal adenine (vidarabine, Ara-A) wordt gebruikt in herpetische keratitis in de vorm van een 3% zalf 5 keer per dag, therapeutische werking gelijk aan of iets hoger, en toxiciteit is lager dan die van de IMU. Vydarabin is effectief in IMU-resistente stammen van HSV.

Gesynthetiseerd in de vroege jaren 70. Preparaten met antivirale activiteit tebrofen, florenal, rhyodoxol worden voornamelijk gebruikt met oppervlakkige vormen van HA in de vorm van zalven en druppels.

De meest significante vooruitgang in de behandeling van oftalmoscopen werd waargenomen na het verschijnen in het arsenaal van antivirale middelen acyclovir - een zeer actief medicijn met een uniek mechanisme van selectieve werking op HSV. In de afgelopen tien jaar werd acyclovir beschouwd als een standaard anti-herpetisch medicijn. Er zijn drie doseringsvormen van aciclovir: 3% op paraffine gebaseerde zalf (Zovirax, Virolex); tabletten van 200 mg; gelyofiliseerd natriumzout van aciclovir voor intraveneuze toediening in injectieflacons van 250 mg. De zalf wordt meestal 5 keer per dag voorgeschreven met tussenpozen van 4 uur. De gebruikelijke dosis voor orale toediening is 5 tabletten per dag gedurende 5-10 dagen. Acyclovir van de tweede generatie - valtrex en famciclovir zijn bij orale inname sterk biobeschikbaar (70-80%), wat het mogelijk maakt de frequentie van de ontvangst te verminderen van 5 tot 12 keer per dag.

De geneesmiddelen van de nieuwe behandeling zijn interferonen (menselijk leukocyten en recombinant) en hun inductoren. In de oogheelkunde wordt leukocyteninterferon (a) met een activiteit van 200 U / ml en interlock gebruikt, waarvan één ampul 10 000 IU interferon in 0,1 ml fosfaatbuffer bevat. Beide preparaten mogen alleen in de vorm van instillaties worden gebruikt. Reaferon (recombinant a2-interferon) wordt topisch toegediend in de vorm van oogdruppels en perioculaire injecties met oppervlakkige en diepe keratieten.

Poludan (hoogmoleculaire inductor van interferonogenese) wordt gebruikt in de vorm van instillaties, perioculaire injecties; het is ook mogelijk om het toe te dienen door de methode van lokale elektroforese en fonoforese, en ook rechtstreeks in de voorste kamer van het oog. Poludan stimuleert de vorming van a-IFN, in mindere mate a- en y-interferonen. Het brede antivirale spectrum van de werking van de halve dag (herpesvirussen, adenovirussen, enz.) Is ook te wijten aan zijn immunomodulerende activiteit. Naast de vorming van interferon leidt de toediening van halfverval tot een significante toename van de activiteit van natuurlijke moordenaars, waarvan het niveau aanvankelijk lager is bij patiënten met oftalmosferen. Bij frequent herhaalde toediening van het geneesmiddel bereikt het niveau van interferonvorming in het bloedserum 110 U / ml. Er waren meldingen van de creatie van een zetpil met een halve dag voor de behandeling van patiënten met genitale en oftalmoscopen. Het interferonogene effect van de halvemaan wordt versterkt in zetpillen door de toevoeging van hyaluronzuur en antioxidanten.

Bij de behandeling van patiënten met dendritische keratitis hebben poludan en aciclovir (3% zalf) gelijke kansen. De vroege toediening van het geneesmiddel in de vorm van subconjunctivale injecties in combinatie met instillaties (4 maal per dag) resulteert in de genezing van 60% van de patiënten met de ernstigste diepe vormen van herpetische corneaschade. Onder andere interferonogenen werd lipopolysaccharide van bacteriële oorsprong, pyrogeen, het meest algemeen gebruikt. De literatuur presenteert gegevens over de hoge werkzaamheid van para-aminobenzoic acid (PABA) -actipol bij patiënten met verschillende vormen van oftalmoscopen met perioculaire toediening en instillaties.

Gemeenschappelijk overgedragen in therapie van HSV-infectie in het algemeen, niet minder effectief dan Poludanum, laag moleculair interferon inducerende tsikloferon met succes gebruikt in oftalmogerpese als volgt: 250 mg eenmaal per dag om de andere dag gedurende 7-10 dagen. Cycloferon normaliseert serum interferon niveaus in traanvloeistof en serum. In een ander onderzoek, onder toezicht van een oogarts, waren er 18 patiënten met oftalmoscopen die een complexe therapie van het centrale zenuwstelsel kregen, 25 patiënten kregen een traditionele (BT) therapie. Ter vergelijking worden de resultaten van de behandeling van patiënten met orgalmoherpesom halverwege gegeven. CF werd gebruikt volgens het schema van de auteur: het medicijn werd 250 mg eenmaal daags toegediend, elke andere dag, intraveneus, gedurende 7-10 dagen, afhankelijk van de ernst van het ontstekingsproces. De dosis van de cursus was van 1250 tot 2500 mg. Ook werd de toediening van CF uitgevoerd door elektroforese endonasaal van de positieve pool, om de andere dag gedurende 10 dagen.

De behandeling met Ophalmoherpes met CF met een positief effect was bij 94,4% van de patiënten. De gezichtsscherpte nam toe in de groep patiënten die CF kregen, in 91,6% van de gevallen, en bij patiënten met CG bij 3 patiënten (12%). CF is dus behoorlijk effectief in herpetische letsels van de ogen (67,0-94,4% - oppervlakkige vormen en stromale laesies van het hoornvlies).

Goed gevestigd in de behandeling van langzame vormen van oftalmosherpes timalin - een complex polypeptide geïsoleerd uit thymuskalveren. Heeft interferonogene eigenschappen, verhoogt de interferon-titer in de traanvocht tot 20-40 E / ml, peri-oculair geïntroduceerd.

Tot op heden heeft het totale aantal immunocorrectors gebruikt in de complexe therapie van oftalmoscopen meer dan twee dozijn. Levamisol werd vervangen door een krachtige tactivine in injecties, later affiniteitsleukemie in injecties en getabletteerd amixine en lycopid. Amiksin (een laagmoleculaire inductor van interferonogenese) verkort de behandelingstijd, versnelt de genezing van het hoornvlies en heeft een antiviraal effect. Amiksin wordt voorgeschreven volgens het volgende schema: de eerste twee dagen van 250 mg (2 tabletten), vervolgens 1 tablet om de andere dag.

Een van de meest veelbelovende gebieden is de methode van lokale auto-express cytokine therapie (LAETCT), voorgesteld door A.A. Kasparov

In de literatuur wordt de vraag naar de betekenis van end-to-end keratoplastiek bij de behandeling van recidiverende oftalmoscopen nog steeds aangepakt. Enerzijds geeft keratoplastie een bepaald anti-terugvaleffect, veroorzaakt door de eliminatie van de focus van actieve virale ontsteking in het hoornvlies, maar garandeert de patiënt niet volledig tegen latere recidieven. Anderzijds is in de postoperatieve periode voor het voorkomen van transplantaatafstoting langdurig gebruik van cyclodefosamide en dexamethason immunosuppressieve middelen vereist, die de herhaling van HA kunnen veroorzaken.

Preventie van ophthalmoherpes

Een belangrijk aspect van het behandelen van patiënten met oftalmoscopen is het voorkomen van recidieven. Volgens verschillende auteurs heeft geen van de bestaande methoden voor het behandelen van de acute periode van oftalmolven (medicamenteuze en microchirurgische) een significant effect op de frequentie van recidieven. AK Shubladze, TM. In mei 1966 werd een antiherpetisch vaccin (PGV) ontwikkeld op basis van de meest voorkomende immunogene stammen van HSV geïsoleerd op het grondgebied van ons land. Voor de eerste keer voor de preventie van herhaling van oftalmische herpes werd het antiherpetische vaccin met succes toegepast in 1972 door A.A. Kasparov, TM. Mayevskaya bij patiënten met vaak terugkerende oogheelkundigen in de "koude periode".

Om de effectiviteit van antiherpetische vaccinatie te verhogen, is het mogelijk om PGV te combineren met interferonogenen (poludan, tsikloferon, pyrogenal, actipol, amixin). Poludan en actipol worden in dit geval in instillyatsiyah 4-7 dagen 2-3 keer per dag gebruikt. Het wordt aanbevolen amixin gelijktijdig met PGV te gebruiken (1 tablet eenmaal per week) en aan het einde van de vaccinatiekuur als monotherapie te gebruiken.