Oblitererende ziekten van de onderste ledematen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Het hart van deze groep ziekten is atherosclerose van de bloedvaten van de onderste ledematen, waardoor ischemie ontstaat. Een matige graad van ziekte kan asymptomatisch zijn of claudicatio intermittens veroorzaken.

In ernstige omstandigheden kan pijn in rust optreden met atrofie van de huid, haaruitval, cyanose, ischemische ulcera en gangreen. De diagnose wordt anamnestisch vastgesteld, met een lichamelijk onderzoek en door het meten van de schouder-enkelindex. Behandeling van een matige graad van de ziekte omvat de uitsluiting van risicofactoren, lichaamsbeweging, antibloedplaatjesgeneesmiddelen en cilostazol of pentoxifylline afhankelijk van de symptomatologie. Zware PAB wordt meestal een indicatie voor plastische chirurgie op schepen of chirurgisch rangeren en soms voor amputatie. De prognose is over het algemeen goed in de behandeling, hoewel de mortaliteit relatief hoog is, omdat deze pathologie vaak wordt gecombineerd met het verslaan van coronaire of cerebrovasculaire vasculaire slagaders.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Wat veroorzaakt de vernietigende ziekten van de onderste ledematen?

Occlusieve ziekte van de onderste ledematen (OZNK) wordt gediagnosticeerd bij ongeveer 12% van de mensen in de Verenigde Staten, mensen vaker ziek. Risicofactoren zijn hetzelfde en atherosclerose: hypertensie, dyslipidemie [hoog cholesterolgehalte low density lipoproteïne (LDL) cholesterol, low - high density lipoprotein cholesterol (HDL)], roken (met inbegrip van passief roken), diabetes, erfelijke aanleg voor atherosclerose . Obesitas, mannelijk geslacht en een hoog niveau van homocysteïne zijn ook risicofactoren. Atherosclerose - een systemische ziekte. 50-75% van de patiënten met een onderste uiteinde obliterative ziekten zijn ook klinisch significante coronaire hartziekte of cerebrale vasculaire pathologie. Evenwel CHD ongemerkt optreden vanwege de onderste ledematen patiënten occlusieve ziekte kan niet tolereren fysieke stress die angina veroorzaakt.

Symptomen van het uitwissen van ziekten van de onderste ledematen

In de regel, de onderste ledematen uitwissen ziekten veroorzaken claudicatio intermittens: storende pijn, kramp, ongemak of vermoeidheid in de benen die optreedt tijdens het lopen en vermindert in rust. Symptomen van kreupelheid verschijnen meestal in de onderbenen, maar ze kunnen verschijnen in de heupen, billen of (bijna) handen. Claudicatio intermittens is een manifestatie van door inspanning geïnduceerde reversibele ischemie, vergelijkbaar met angina pectoris. Met de progressie van ziekten van de onderste ledematen vernietiging van de afstand die een patiënt kan plaatsvinden zonder de ontwikkeling van de symptomen kan worden verminderd en patiënten met ernstige ziekte pijn in rust, hetgeen bewijs onherstelbare ischemie. Pijn in rust treedt meestal op in de distale delen van de ledemaat, wanneer het been wordt verhoogd (vaak treedt pijn 's nachts op) en neemt af wanneer het been onder het hartniveau valt. Pijn kan worden gevoeld in de vorm van een branderig gevoel, hoewel het niet karakteristiek is. Ongeveer 20% van de patiënten met oblitererende ziekten van de onderste ledematen heeft geen klinische symptomen, soms omdat ze niet actief genoeg zijn om beenischemie te veroorzaken. Sommige patiënten hebben atypische symptomen (bijvoorbeeld een niet-specifieke afname van inspanningstolerantie, heup of andere gewrichtspijn).

Een gemakkelijke graad van ziekte veroorzaakt vaak geen klinische manifestaties. Matige en ernstige graden leiden meestal tot een afname of verdwijning van de puls (popliteal, aan de achterkant van de voet en aan de achterkant van het onderbeen). Als het niet mogelijk is om de pols te palperen, gebruik dan Doppler echografie.

Wanneer de ledemaat onder het niveau van het hart ligt, kan een donkerrode verkleuring van de huid (genaamd afhankelijke roodheid) verschijnen. Bij sommige patiënten veroorzaakt het opheffen van de voet het bleken van de ledemaat en verergert ischemische pijn. Wanneer het been omlaag wordt gebracht, neemt de tijd van veneuze vulling toe (> 15 s). Oedeem treedt meestal niet op als de patiënt zijn voet stil houdt en in een geforceerde houding om pijn te verminderen. Patiënten met chronische obliteratie van de ziekte van de onderste ledematen kunnen een dunne, bleke huid hebben met een afname of verlies van haar. Er is een gevoel van kou in de distale delen van de benen. Het aangedane been kan overmatig zweten en cyanotisch worden, waarschijnlijk als gevolg van verhoogde activiteit van het sympathische zenuwstelsel.

Naarmate de ischemie vordert, kunnen zweren (meestal op de tenen of de hiel, soms op het onderbeen, de dij of de voet) optreden, vooral na een plaatselijke verwonding. Zweren worden vaak omringd door zwart necrotisch weefsel (droog gangreen). Ze zijn meestal pijnlijk, maar patiënten met perifere neuropathie als gevolg van diabetes mellitus of chronisch alcoholisme kunnen het misschien niet voelen. Infectie van ischemische ulcera (vochtig gangreen) ontwikkelt zich vaak en leidt tot een snel voortschrijdende panniculitis.

Het niveau van arteriële occlusie beïnvloedt de symptomatologie. Occlusieve ziekte van de onderste ledematen die de aorta en de iliacale arteriën, kan intermitterend gevoel in de billen, heupen of benen, heup pijn en erectiele dysfunctie bij mannen (Leriche syndroom) veroorzaken. In het femoropopliteale OZNA heeft kreupelheid meestal invloed op het onderbeen, de pols onder de dijslagader is verzwakt of afwezig. In de OVL van de meeste distale aderen kan de femoral-popliteal puls worden gepalpeerd, maar op de voeten is deze afwezig.

Diagnose van vernietigende ziekten van de onderste ledematen

Oblitererende ziekten van de onderste ledematen kunnen klinisch worden vermoed, maar vaak wordt de ziekte niet herkend, omdat veel patiënten atypische symptomen hebben of niet actief genoeg zijn om klinische manifestaties te ontwikkelen. Radiculair syndroom kan ook pijn in de benen tijdens het lopen veroorzaken, maar het wordt gekenmerkt door het feit dat pijn (pseudochroma genoemd) het aannemen van een zittende positie vereist, niet alleen het stoppen van beweging om het te verminderen, en de distale pols blijft behouden.

De diagnose wordt bevestigd door niet-invasieve onderzoeken. Meet BP op beide handen en beide benen. Omdat pulsatie op de benen moeilijk te palperen kan zijn, wordt de Doppler-sensor boven een a geplaatst. dorsalis pedis of posterior tibial artery. Dopplerechografie wordt vaak toegepast, aangezien de drukgradiënten en pulsgolfvorm kunnen te onderscheiden geïsoleerde vorm OZNK met lokalisatie in de aorta bifurcatie van de femorale-popliteale uitvoeringsvorm en lokalisatie vasculaire veranderingen onder de kniehoogte aangebracht.

De lage (0.90) schouder-enkel-index (verhouding van de bloeddruk in de enkel regio om de bloeddruk op de hand) geeft een variant van de ziekte die als mild (0,71-0,90) kunnen worden ingedeeld, matig (0,41-0 , 70) of zwaar (0,40). Als de index normaal is (0,91 -1,30), maar er is nog steeds een vermoeden van OZNA, wordt de index bepaald na fysieke inspanning. Hoge brekingsindex (> 1,30) een vermindering van de elasticiteit van de vaatwanden been geven (bijvoorbeeld arteriosclerose Mönkeberg met verkalking van de arteriële wand). Als de index van> 1,30, maar vermoedelijk onderste ledematen occlusieve ziekte niet is verwijderd, voert aanvullende studies (bijvoorbeeld Doppler ultrasonografie, bloeddrukmeting aan de I teen, met behulp van een manchet toe) mogelijk arteriële stenose of occlusie te identificeren. Ischemische laesies genezen gewoonlijk niet wanneer de systolische bloeddruk <55 mm Hg is. Art. (<70 mm Hg bij patiënten met diabetes mellitus); Wonden na amputatie van het been onder de knie genezen meestal als AD> 70 mm Hg. Art.

Vasografie geeft een gedetailleerde verduidelijking van de locatie en prevalentie van arteriële stenose of occlusie. Volgens deze studie worden indicaties voor chirurgische correctie of percutane intravasculaire angioplastie (NDA) bepaald. Vasografie is geen vervanging voor niet-invasieve onderzoeken, omdat het geen aanvullende informatie geeft over de functionele status van pathologische sites. VASOGRAFIE MET MRI EN VASOGRAFIE MET CT is een atraumatische studie die uiteindelijk contrastvasografie kan vervangen.

[7], [8], [9]

Behandeling van vernietigende ziekten van de onderste ledematen

Alle patiënten hebben actieve eliminatie of aanpassing van risicofactoren nodig, waaronder stoppen met en het controleren van het beloop van diabetes mellitus, dyslipidemie, hypertensie en hyperhomocysteïnemie. B-Adrenoblockers zijn veilig als de ernst van de ziekte matig tot uitdrukking wordt gebracht.

De fysieke belasting, bijvoorbeeld 35-50 minuten loopbandtest of 3-4 keer per week langs het pad lopen in het belasting-rest-belasting regime, is een belangrijke maar ongebruikelijke behandelingsmethode. Het kan de loopafstand vergroten zonder dat er symptomen verschijnen en de kwaliteit van het leven verbeteren. De mechanismen waarschijnlijk zijn vergroting van de collaterale circulatie, het verbeteren van de endotheelfunctie gevolg van capillaire vasodilatatie, verlaging van de bloedviscositeit, het verbeteren van de flexibiliteit van erytrocytenmembranen, vermindering van ontsteking en verbetering van ischemisch weefsel oxygenatie.

Patiënten wordt geadviseerd hun benen onder het niveau van het hart te houden. Om nachtongemakken te verminderen, kan het hoofd met 10-15 cm omhoog worden gebracht om de bloedstroom naar de benen te verbeteren.

Het wordt ook geadviseerd om verkoudheid en medicijnen te vermijden die vasoconstrictie veroorzaken (bijvoorbeeld pseudo-efedrine in veel medicijnen tegen hoofdpijn en verkoudheid).

Preventieve zorg voor de voeten moet extreem grondig zijn, vergelijkbaar met speciale zorg bij patiënten met diabetes:

• dagelijkse inspectie van de benen op beschadigingen en laesies;
• behandeling van eelt en likdoorns onder leiding van een orthopedist;
• dagelijks wassen van de voeten in warm water met milde zeep, gevolgd door voorzichtig maar grondig blotten en volledig drogen;
• voorkomen van thermische, chemische en mechanische letsels, vooral vanwege oncomfortabele schoenen.

Antiplatelets kunnen de symptomen enigszins verminderen en de afstand vergroten die een patiënt kan doorgaan zonder klinische symptomen. Wat nog belangrijker is, deze medicijnen te wijzigen atherogenese en helpen bij het voorkomen hart-en vaatziekten aanvallen en TIA / eventuele benoeming van acetylsalicylzuur bij 81 mg 1 keer per dag, acetylsalicylzuur 25 mg plus dipyridamol 200 mg 1 maal per dag, 75 mg clopidogrel binnen 1 keer per dag of ticlopidine binnen 250 mg met of zonder acetylsalicylzuur. Acetylsalicylzuur gewoonlijk gebruikt als monotherapie als eerste geneesmiddel, dan kan aanvullen of vervangen andere medicaties, indien de onderste ledematen uitwissen ziekte vordert.

Om claudicatio intermittens te verminderen, de doorbloeding te verbeteren en weefseloxygenatie in beschadigde gebieden te verhogen, kan pentoxifylline 3 maal per dag 400 mg tijdens de maaltijd of 100 mg cilostazol oraal worden toegediend; Deze geneesmiddelen vervangen echter niet de eliminatie van risicofactoren en lichaamsbeweging. Het gebruik van dit medicijn voor 2 maanden of langer kan veilig zijn, omdat bijwerkingen, hoewel divers, zeldzaam en mild zijn. De meest voorkomende bijwerkingen van cilostazol zijn hoofdpijn en diarree. Cilostazol is gecontraïndiceerd bij ernstig hartfalen.

Andere geneesmiddelen die kreupelheid kunnen verminderen, bevinden zich in de onderzoeksfase. Zij omvatten L-arginine (de precursor van endothelium afhankelijke vasodilator) oksidazota, vaatverwijdende prostaglandinen en angiogene groeifactoren (bijvoorbeeld vasculaire endotheliale groeifactor, basische fibroblast groeifactor). Gentherapie die ziekten van de onderste ledematen vernietigt, wordt ook bestudeerd. Bij patiënten met ernstige ischemie langdurig parenteraal gebruik van vaatverwijdende prostaglandinen pijn kunnen verminderen en de genezing van zweren en intramusculaire injectie van genetische manipulatie van DNA dat een vasculaire endotheliale groeifactor te vergemakkelijken, kan de groei van collaterale bloedvaten veroorzaken.

Percutane intravasculaire angioplastiek

Percutane intravasculaire angioplastiek met of zonder stenting is de belangrijkste niet-chirurgische methode voor het verbreden van vasculaire occlusies. Percutane intravasculaire angioplastiek met stenting kan arteriële dilatatie beter ondersteunen dan alleen ballondilatatie, met een lagere frequentie van reocclusie. Stents hebben een beter effect in grote slagaders met hoge stroming (iliacale en renale), ze zijn minder effectief in slagaders van kleinere diameter en met lange occlusies.

Indicaties voor percutane intravasculaire angioplastiek zijn vergelijkbaar met indicaties voor chirurgische behandeling: claudicatio intermittens, die fysieke activiteit, pijn in rust en gangreen vermindert. Curatieve laesies zijn korte iliacale stenoses (minder dan 3 cm lang) die de bloedstroom en korte enkelvoudige of meervoudige stenosen van het oppervlakkige femoropopliteale segment beperken. Volledige occlusies (tot 10-12 cm lang) van de oppervlakkige femorale slagader kunnen met succes worden uitgebreid, maar de resultaten zijn beter voor occlusie met een lengte van 5 cm of minder. Percutane intravasculaire angioplastie is ook effectief bij beperkte iliacale stenose, proximaal ten opzichte van de shunt van de femoral-popliteal slagader.

Percutane intravasculaire angioplastie is minder effectief bij diffuse laesies, lange occlusies en excentrische verkalkte plaques. Deze pathologie ontwikkelt zich het vaakst bij diabetes mellitus, voornamelijk bij kleine slagaders.

Complicaties omvatten angioplastie, percutane intravasculaire trombose op de plaats van dilatatie distale embolisatie, ontleding van de interne arteria omhulsel met een opvouwbare flap en complicaties van het gebruik van natriumheparine.

Met de juiste selectie van patiënten (op basis van complete en goed uitgevoerde vasografen) nadert het aanvankelijke slagingspercentage 85-95% voor de iliacale slagaders en 50-70% voor de slagaders van het onderbeen en de dij. De terugval is relatief hoog (25-35% gedurende 3 jaar), herhaalde percutane intravasculaire angioplastiek kan succesvol zijn.

Chirurgische behandeling van vernietigende ziekten van de onderste ledematen

Chirurgische behandeling wordt voorgeschreven aan patiënten die op een veilige manier een grote vasculaire interventie kunnen ondergaan en wiens ernstige symptomen niet reageren op atraumatische therapieën. Het doel is om de symptomen te verminderen, maagzweren te genezen en amputatie te voorkomen. Omdat veel patiënten gelijktijdig IHD hebben, in het licht van het gevaar van acuut coronair syndroom, vallen ze in de categorie van hoog-risico chirurgische behandeling, daarom wordt de functionele conditie van het hart van de patiënt voor de operatie meestal beoordeeld.

Thromboendarterectomie (operatieve verwijdering van het obturatieobject) wordt uitgevoerd met kort begrensde laesies in de aorta, iliacale, gewone femorale of diepe femorale slagaders.

Revascularisatie (zoals het opleggen van femoropopliteale anastomose) onder toepassing van synthetische of natuurlijke (meestal subcutaan Wenen benen of andere) materialen voor de bypass afgesloten segmenten. Revascularisatie helpt ledemaatamputatie te voorkomen en vermindert kreupelheid.

Bij patiënten die geen uitgebreide chirurgische ingreep kunnen verdragen, kan sympathectomie effectief zijn wanneer distale occlusie ernstige ischemische pijn veroorzaakt. De chemische sympathetische blokkade lijkt qua efficiëntie op chirurgische sympathectomie, dus de laatste wordt zelden uitgevoerd.

Amputatie is een extreme maatregel die wordt voorgeschreven voor niet-ernstige infecties, ongeremde pijn in rust en progressief gangreen. Amputatie moet zo distaal mogelijk zijn, waarbij de knie wordt vastgehouden voor optimaal gebruik van de prothese.

Externe compressietherapie

Externe pneumatische compressie van het onderste lidmaat, die dient om de distale bloedstroom te verhogen, is de voorkeursmethode voor het bergen van het ledemaat bij patiënten met ernstige ziekte die niet in staat zijn om een chirurgische behandeling te ondergaan. Theoretisch vermindert het oedeem en verbetert de arteriële bloedstroom, veneuze uitstroom en oxygenatie van weefsels, maar studies ten gunste van het gebruik van deze methode zijn niet voldoende. Pneumatische manchetten of kousen worden op de schenen geplaatst en ritmisch opgevuld tijdens diastole, systole of delen van beide perioden gedurende 1-2 uur verschillende keren per week.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]