Oorzaken en pathogenese van hypothyreoïdie

In de overgrote meerderheid van de gevallen (90-95%) wordt hypothyreoïdie veroorzaakt door een pathologisch proces in de schildklier zelf, waardoor de productie van hormonen (primaire hypothyreoïdie) afneemt. Overtreding van de regelgeving en stimulerende effect van de hypofyse of hypothalamus thyrotropinevrijmakend factor (tireoliberina) leidt tot secundaire hypothyreoïdie, frequentie aanzienlijk lager dan de primaire. Grotendeels onopgelost probleem perifere hypothyreoïdie, wordt hetzij wegens een schending van het metabolisme van schildklierhormonen in de periferie, in het bijzonder de vorming van T ₄ niet T ₃ en inactieve, omgekeerde T ₃, of door de gevoeligheid van de nucleaire receptor organen en weefsels schildklier hormonen. De kwestie van leeftijdsgerelateerde degradatie van het niveau van actieve schildklierhormonen als gevolg van verstoord perifeer metabolisme en veranderingen in de schildklier zelf tijdens het verouderingsproces blijft controversieel. Bij screening van populaties van meer dan 60 jaar in sommige onderzoeken werd schijnbare hypothyreoïdie gedetecteerd in 3,4%, preklinisch bij 5,2% van de proefpersonen, en in andere was de detectiegraad aanzienlijk lager.

Evaluatie van de schildklier en zijn rol in een verscheidenheid van klinische syndromen en ziekten kan moeilijk zijn als gevolg van veranderingen in de perifere metabolisme van schildklierhormonen, hetgeen leidt tot een reductie van TK niveaus in een aantal ziekten en aandoeningen, zoals nefrotisch syndroom, levercirrose, soms tijdens zwangerschap .

Het is duidelijk dat de betekenis van het syndroom van perifere ongevoeligheid voor schildklierhormonen bij het ontstaan van hypothyreoïdie in de echte klinische praktijk wordt onderschat.

Momenteel, bij volwassenen, de meest voorkomende primaire hypothyreoïdie die optreedt op basis van chronische auto-immune thyroiditis. In dit opzicht is het idee van de zogenaamde idiopathische hypothyreoïdie als de belangrijkste variant van spontane schildklierinsufficiëntie aanzienlijk getransformeerd. Met chronisch schildklierweefsel van de schildklier, na het stadium van lymfoïde infiltratie, geleidelijk atrofieert en wordt vervangen door fibrotische. De klier kan ook kleiner worden, en niet significant veranderen, en hypertrofie als gevolg van compenserende hyperstimulatie van TSH (struma Hashimoto).

Primaire hypothyreoïdie in verschillende combinaties met een laesie van de bijnieren, geslachtsklieren, bijschildklier en de alvleesklier, en op jonge leeftijd en bij kinderen met een schimmelinfectie van de huid ziekten, vitiligo en alopecia is bekend als primaire multipele endocriene deficiency syndrome, een auto-immuun aard van die staat buiten kijf. Dit, samen met de nederlaag van het endocriene systeem bij patiënten kunnen er andere immuunziekten (astma, pernicieuze anemie, atrofische gastritis). Primaire hypothyreoïdie treedt om een aantal redenen op.

1. Complicaties van de behandeling na:
   • operatieve behandeling van verschillende aandoeningen van de schildklier;
   • behandeling van toxische struma met radioactief jodium;
   • bestralingstherapie voor kwaadaardige ziekten van organen op de nek (lymfoom, larynxcarcinoom);
   • slecht gecontroleerde behandeling met thyrotoxische middelen (mercazolil, lithium);
   • gebruik van jodiumhoudende geneesmiddelen, waaronder röntgencontrastmiddelen;
   • ontvangst van glucocorticoïden, oestrogenen, androgenen, sulfanilamidepreparaten.
2. Destructieve laesies van de schildklier: de tumor, acute en chronische infecties (thyroiditis, abces, tuberculose, actinomycose en zelden amyloïdose, sarcoïdose, cystinose).
3. Dysgenese (aplasie of hypoplasie) van de schildklier als gevolg van intra-uteriene groeifouten is meestal bij pasgeborenen en kinderen 1-2 jaar, vaak gecombineerd met doofheid en cretinisme. Soms bevindt de rest van het schildklierweefsel zich in het sublinguale schildkliergebied en aan de wortel van de tong. Het ontwikkelingsdefect van de schildklier kan worden veroorzaakt door jodiumtekort in het milieu, onbehandelde maternale hypothyreoïdie, erfelijke aanleg.

Secundaire hypothyroïdie ontwikkelt bij inflammatoire, destructief of traumatische laesies van de hypofyse en / of hypothalamus (tumor, bloedingen, necrose, bestraling en chirurgische hypofysectomie) onvoldoende afgifte van TRH en TSH en daaropvolgende afname schildklier functionele activiteit. Geïsoleerde stoornissen in de synthese van TSH worden zeer zelden waargenomen. De meeste secundaire hypothyroïdie plaatsvindt binnen een totale hypofyse (vooral de voorkwab) en gecombineerd met hypogonadisme hypocorticoidism met overmaat groeihormoon.

[1], [2], [3]

Pathogenese van hypothyreoïdie

Pathogenese (vooral primair) van hypothyreoïdie wordt bepaald door een afname van het niveau van schildklierhormonen met een spectrum van invloed op fysiologische functies en metabole processen in het lichaam. Dientengevolge worden allerlei uitwisselingen onderdrukt, wordt weefselzuurstof gebruikt, worden oxidatieve reacties geremd en wordt de activiteit van verschillende enzymsystemen verminderd, gasuitwisseling en basismetabolisme. Langzamer synthese en afbraak van eiwitten en eiwitfracties, alsook het proces van hun verwijdering uit het lichaam leidt tot een aanzienlijke toename van eiwit afbraakproducten extravasculaire ruimte van organen en weefsels, de huid, skelet- en gladde spieren. In het bijzonder accumuleert creatinefosfaat in het myocardium en in andere spiergroepen. Tegelijkertijd neemt het gehalte aan nucleïnezuren (DNA, RNA) af, verandert het eiwitbloedspectrum in de richting van toenemende globulinefracties en is een aanzienlijke hoeveelheid albumine geconcentreerd in het interstitium, de hemoglobinestructuur verandert. De pathogenese van verhoogde membraan- en transcapillaire permeabiliteit voor eiwit, karakteristiek voor hypothyreoïdie, is in veel opzichten niet bestudeerd. Mogelijke betrokkenheid van vasoactieve stoffen (bijv. Histamine) wordt gesuggereerd, een verband met een vertraging van de lymfedrainage, die de terugkeer van eiwit naar het vaatbed vermindert, is waarschijnlijker.

In het hart, longen, nieren, sereuze holten en vooral in alle huidlagen overmatig afgezette glycosoaminoglycanes acid (GAG), voornamelijk glucuronzuur en in mindere mate - chondroïtine. Het niveau van glycosoaminoglycanen in fibroblasten van bloed, onder de directe invloed van schildklierhormonen, neemt zelden toe. In onderzoeken uitgevoerd door de auteurs samen met AN Nazarov, werd aangetoond dat het niveau van glycosaminoglycanen toeneemt met de duur van de ziekte.

Overtollige glycosoaminoglycanen veranderen de colloïde structuur van het bindweefsel, verhogen de hydrofiliciteit ervan en bindt natrium, wat een myxoedeem vormt in omstandigheden van verstopte lymfestroom.

Het vertragingsmechanisme in de weefsels van natrium en water kan ook worden beïnvloed door een overmaat aan vasopressine, waarvan de productie wordt geremd door schildklierhormonen, evenals een afname van het niveau van de atriale natriuretische factor. Samen met de neiging om het niveau van intracellulair en interstitiaal natrium te verhogen, is er een neiging tot hyponatriëmie en een verlaging van het niveau van intracellulaire kaliumconcentratie. De verzadiging van weefsels met vrije calciumionen wordt ook verminderd. Vertraagd gebruik en verwijdering van lipolyseproducten, verhoogde niveaus van cholesterol, triglyceriden, bèta-lipoproteïnen.

Deficiëntie van schildklierhormonen remt de ontwikkeling van hersenweefsel en onderdrukt hogere zenuwactiviteit, wat vooral merkbaar is in de kindertijd. Maar volwassenen ontwikkelen hypothyreoïde encefalopathie, die wordt gekenmerkt door een afname in mentale activiteit en intelligentie, een verzwakking van geconditioneerde en ongeconditioneerde reflexactiviteit. De fysiologische activiteit van andere endocriene klieren is beperkt, en in de eerste plaats de bijnierschors, die zijn functie onder hypothermie snel verlaagt. Het perifere metabolisme van corticosteroïden en geslachtshormonen is ook verstoord (de laatste leidt tot anovulatie). Het niveau van catecholamines wordt echter gecompenseerd, maar in afwezigheid van schildklierhormonen worden hun fysiologische effecten niet gerealiseerd vanwege een afname van de gevoeligheid van bèta-adrenoreceptoren. Het verminderen van het niveau van schildklierhormonen in het bloed door het mechanisme van negatieve feedback verhoogt de secretie van schildklier-stimulerend hormoon en vaak prolactine. TTG stimuleert compensatoire hyperplasie van schildklierweefsel, de vorming van cysten, adenomen, enz.

Basis hypothyreoïdie coma liggen indrukken van de ademcentrum de geleidelijke afname van het hartminuutvolume, waardoor cerebrale hypoxie en onderkoeling als gevolg van gehele hypometabolisme in een valsnelheid belangrijkste metabolische reacties en gebruik van zuurstof. Samen met de inzinking van het ademhalingscentrum wordt longventilatie belemmerd door de opeenhoping van bronchiale afscheiding en een afname van de hoestreflex. De belangrijkste schakel in de pathogenese, het bepalen van de ernst en prognose, is hypocorticisme. Het verlies van bewustzijn wordt meestal voorafgegaan door de pre-coma periode, wanneer de belangrijkste symptomen van hypothyreoïdie geconcentreerd en gewogen zijn. In omstandigheden van ernstige hypothermie (30 ° C en zelfs lager) nemen de functies van alle inwendige organen en vooral de bijnieren af. De lichaamstemperatuur in hypothyreoïdie coma kan echter in zeldzame gevallen normaal zijn. Diagnose en differentiële diagnose kunnen moeilijk zijn als er geen voorgeschiedenis is van hypothyreoïdie of behandeling met radioactief jodium. Het is dit type therapie dat leidt tot hypothyreoïdie op afstand, waarvan de belangrijkste symptomen leeftijdgerelateerde involutie stimuleren.

Lijkschouwing

De reden voor de afname van de schildklierfunctie zijn meestal atrofische veranderingen, uitgedrukt in verschillende mate. Bij ernstige atrofie van het strijkijzer een massa van ten hoogste 3,6 g en vertegenwoordigde een verdikte capsule met goed ontwikkelde bloedvaten en lagen bindweefsel waartussen zich een aantal eilandjes schildklierweefsel van kleine follikels met dichte colloïden folliculaire cellen of platte cellen Hurthle-Ashkenazi. In de stroma er enkele lymfoïde infiltreren met bijmenging van macrofagen en andere cellen. Soms is er duidelijke vette infiltratie. Dergelijke veranderingen treden typisch hypothyreoïdie geassocieerd met verstoorde thyrotropisch hypothalamische functie en / of de hypofyse.

Als congenitale hypothyreoïdie genetisch wordt veroorzaakt en gepaard gaat met het onvermogen van de schildklier om hormonen te produceren, wordt struma genoteerd. IJzer neemt tegelijkertijd toe als gevolg van hyperplasie en hypertrofie van het schildklierepitheel, waardoor strengen, solide clusters, buisvormige en zelden - folliculaire structuren met vrijwel geen inhoud worden gevormd. Het schildklierepitheel is groot, vaak met een licht gevacuoliseerd cytoplasma. De kernen zijn in het bijzonder hypertrofisch. Ze kunnen gigantisch en lelijk zijn. Dit epitheel prolifereert intensief, wat leidt tot een snelle groei van struma. De subtotale resectie van de schildklier geproduceerd door deze patiënten is vaak niet-radicaal. De struma keert snel terug. De stollings- en dysplastische veranderingen in het schildklierepitheel worden nog duidelijker. Vaak worden deze gevallen behandeld als kanker van de schildklier. De afwezigheid van verschijnselen van angio-invasie en kieming van de klierkapsel laat echter niet toe deze pathologie te behandelen als kwaadaardige neoplasma's. Recidieven en verhoogde proliferatie van schildklierepitheel in deze gevallen is het gevolg van hyperstimulatie van hun TSH. In dergelijke klieren zijn er vaak talrijke adenomen van een diverse structuur, vooral van het embryonale type.

In skeletspier hypertrofie waargenomen hypothyreoïdie gedeelte spiervezels met het verdwijnen van cross strepen erin, de spleet myofibrillen sarcolemmale integriteitsaantasting, zwelling van de afzonderlijke vezels, waardoor het aantal kernen met de herverdeling van de vezel. Soms is er lymfoplasmocytische infiltratie zoals bij polymyositis. Al deze veranderingen zijn kenmerkend voor myxoedeem en worden beschouwd als myxedemaemia-myopathie.

In het hart van patiënten met myxoedeem vertoont vaak pericardiaal oedeem en in de kransslagaders - meerdere atheromen. Het basale membraan van de capillairen van het myocard is meestal sterk verdikt.

De hypofyse wordt vaak vergroot, er zijn verschillende veranderingen in te vinden: een sterke afname van de granulatie van acidofielen, een toename van het aantal enigszins gegranuleerde basofielen.

De bijnierschors is geatrofieerd. Auto-immuun hypothyreoïdie kan worden gecombineerd met een auto-immuun laesie van de bijnierschors (Schmidt-syndroom).

Hypothyreoïdepolyneuropathie is voornamelijk te wijten aan neuroaxiale degeneratie, die op zijn beurt myxedemateuze myopathie verergert.

Verschijnselen hypothyreoïdie kunnen verscheidene uitvoeringsvormen gepaard nodulaire krop, vooral colloïdaal en gegeneraliseerde of geïsoleerde amyloïdose schildklier waaronder hij afkomstig atrofie gevolg massieve parenchymale amyloïde afzettingen in de basaalmembraan follikels en klieren in het stroma.