Primaire hypothyreoïdie

Primaire hypothyreoïdie is hypothyreoïdie die ontstaat als gevolg van congenitale of verworven disfunctie van de schildklier.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologie van primaire hypothyreoïdie

De meest voorkomende vorm van hypothyreoïdie (komt voor in ongeveer 95% van alle gevallen van hypothyreoïdie.De prevalentie van klinisch significante primaire hypothyreoïdie in de populatie is 0,2-2%, de frequentie van primaire subklinische hypothyreoïdie bereikt 10% bij vrouwen en 3% bij mannen.Gebondene primaire hypothyreoïdie treedt op met een frequentie 1: 4.000-5.000 pasgeborenen.

[7], [8], [9], [10]

Oorzaken van primaire hypothyreoïdie

Meestal is primaire hypothyreoïdie het resultaat van auto-immune thyroïditis, minder vaak het gevolg van de behandeling van het thyrotoxicose-syndroom, hoewel een spontaan resultaat van diffuse toxische struma bij hypothyreoïdie ook mogelijk is. De meest voorkomende oorzaken van congenitale hypothyreoïdie zijn aplasie en dysplasie van de schildklier, evenals aangeboren enzymopathieën, vergezeld van een verminderde biosynthese van schildklierhormonen.

Bij extreem ernstige jodiumdeficiëntie kan een jodiuminname van minder dan 25 mcg / dag gedurende lange tijd jodiumdeficiënte hypothyreoïdie ontwikkelen. Veel geneesmiddelen en chemicaliën (propylthiouracil, thiocyanaten, kaliumperchloraat, lithiumcarbonaat) kunnen de functie van de schildklier verstoren. In dit geval heeft hypothyreoïdie als gevolg van amiodaron meestal een tijdelijk karakter. In zeldzame gevallen, primaire hypothyreoïdie gevolg van vervangende ziekteproces schildklierweefsel Sarcoidosis, cystinose, amyloïdose, thyroiditis Riedel). Congenitale hypothyreoïdie kan van voorbijgaande aard zijn. Het ontwikkelt zich onder de werking van verschillende oorzaken waaronder vroeggeboorte, intra-uteriene infecties, transplacentale overdracht van antilichamen tegen thyroglobuline en thyroperoxidase en thyreostatische opname door de moeder.

[11], [12], [13], [14]

Pathogenese van primaire hypothyreoïdie

Hypothyreoïdie wordt gekenmerkt door een afname van de snelheid van metabole processen, wat zich uit in een significante afname van de zuurstofbehoefte, een vertraging van redoxreacties en een afname van het basaal metabolisme. Remming van synthese en katabolisme treedt op Een universeel symptoom van ernstige hypothyreoïdie is mucineus oedeem (myxoedeem), het meest uitgesproken in bindweefselstructuren. De accumulatie van glycosaminoglycanen - producten van eiwitafbraak, met verhoogde hydrofiliciteit, veroorzaakt vocht- en natriumretentie in de extravasculaire ruimte. Bij de pathogenese van natriumretentie spelen een overmaat aan vasopressine en een tekort aan natriuretisch hormoon een bepaalde rol.

Het tekort aan schildklierhormonen in de kindertijd remt de fysieke en mentale ontwikkeling en kan in ernstige gevallen leiden tot hypothyroïde nanisme en cretinisme.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Symptomen van primaire hypothyreoïdie

Klinische manifestaties van hypothyreoïdie zijn onder meer:

•  hypothermic exchange-syndrome: obesitas, verlaagde lichaamstemperatuur, verhoogde triglyceriden en LDL. Ondanks een gematigd overgewicht van het lichaamsgewicht, is de eetlust voor hypothyreoïdie verminderd, wat, in combinatie met depressie, significante gewichtstoename voorkomt. Verstoring van het lipidenmetabolisme gaat gepaard met vertraging en synthese en degradatie van lipiden met een overwegend langzamere afbraak, hetgeen uiteindelijk leidt tot versnelde progressie van atherosclerose;
• hypothyreoïdie dermopathy en het syndroom van ectodermale aandoeningen: myxedema zwelling van het gezicht en de extremiteiten, periorbitaal oedeem, geelheid van de huid (door giperkarotinemii), fragiliteit en verlies van haar op de zijdelen van de wenkbrauwen, hoofd, mogelijk alopecia kaalhoofdigheid en alopecia. Vanwege de grovere gelaatskenmerken worden dergelijke patiënten soms vergelijkbaar met patiënten met acromegalie;
• syndroom van beschadiging van de zintuigen, moeite met nasale ademhaling (door zwelling van het neusslijmvlies), gehoorverlies (door oedeem van de gehoorbuis en het middenoor), heesheid van de stem (door zwelling en verdikking van de stembanden), verstoord nachtzicht;
• syndroom van centrale en perifere zenuwstelsellaesies: slaperigheid, lethargie, geheugenverlies, bradyfrenie, spierpijn, paresthesie, afname van peesreflexen, polyneuropathie. Misschien is de ontwikkeling van depressie, delirium (myxedema delirium), zelden - typische paroxysmen van paniekaanvallen (met aanvallen van tachycardie);
• cardiovasculair laesiesyndroom ("myxedema-hart") tekenen van hartfalen, karakteristieke ECG-veranderingen (bradycardie, lage QRS-complexspanning, negatieve T-golf), verhoogde niveaus van CPK, ACT en lactaatdehydrogenase (LDH). Daarnaast zijn arteriële hypertensie, effusie in de pleurale, pericardiale, buikholte kenmerkend: er zijn atypische varianten van schade aan het cardiovasculaire systeem (met arteriële hypertensie, zonder bradycardie, met tachycardie in geval van falen van de bloedsomloop);
• syndroom letsels van het spijsverteringskanaal: hepatomegalie, diskinezinya galwegen, colon dysmotiliteit, neiging tot verstopping, verminderde eetlust, atrofie van het maagslijmvlies;
• anemic syndrome: normochromic normocytic, of iron hypochromic, of macrocytic vitamine B12-deficient anemia. Bovendien leidt een bloedplaatjekiem die kenmerkend is voor hypothyreoïdie tot een afname van de bloedplaatjesaggregatie, die in combinatie met een verlaging van de plasmaspiegels van factoren VIII en IX, evenals verhoogde capillaire fragiliteit bloedingen verergert;
• hyperprolactinemisch hypogonadisme-syndroom: oligopsomenorroe of amenorroe, galactorroe, secundaire polycysteuze eierstok. De basis van dit syndroom is hyperproductie van TRH door de hypothalamus met hypothyroxinemie, die bijdraagt tot een verhoging van de afgifte van adenohypophysis, niet alleen TSH, maar ook prolactine;
• hypoxemie-obstructieve syndroom: slaapapneusyndroom (als gevolg van infiltratie van het slijmvlies myxedema en de gevoeligheid van het ademhalingscentrum te verminderen), myxedema laesie van de ademhalingsspieren met een daling van de tidal volume alveolaire hypoventilatie (hypercapnie zorgt ervoor dat tot de ontwikkeling van hypothyreoïdie coma).

[21]

Hypothyreoïde of myxoedeem coma

Dit is een gevaarlijke complicatie van hypothyreoïdie. De oorzaken hiervan zijn de afwezigheid of onvoldoende vervangingstherapie. Ze provoceren de ontwikkeling van hippothyroid coma, verkoudheid, infecties, intoxicatie, bloedverlies, ernstige bijkomende ziekten en het gebruik van kalmerende middelen.

Manifestaties van hypothyreoïdie coma hypothermie, bradycardie, hypotensie, hypercapnia, mucineus oedeem van gezicht en ledematen, CNS symptomen (verwardheid, lethargie, stupor en eventueel urineretentie, of intestinale obstructie. De directe doodsoorzaak kan worden veroorzaakt door cardiale tamponade hydropericardium.

[22]

Classificatie van primaire hypothyreoïdie

Primaire hypothyreoïdie is ingedeeld naar etiologie. Afscheiden

Primaire hypothyreoïdie als gevolg van vernietiging of gebrek aan functionele activiteit van het schildklierweefsel:

• chronische auto-immune thyroiditis;
• chirurgische verwijdering van de schildklier;
• hypothyreoïdie als gevolg van jodium radioactieve therapie;
• voorbijgaande hypothyreoïdie in subacute, postpartum en pijnloze thyroiditis;
• hypothyreoïdie bij infiltratieve en infectieziekten;
• agenesis en schildklierdysgenese;

Primaire hypothyreoïdie als gevolg van gestoorde synthese van schildklierhormonen:

• geboorteafwijkingen in de biosynthese van het schildklierhormoon;
• ernstig jodiumtekort of teveel;
• drugs- en toxische effecten (thyreostatica, lithiumperchloraat, enz.).

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostiek 

Diagnose van primaire hypothyreoïdie omvat het vaststellen van de diagnose van hypothyreoïdie, het bepalen van het niveau van de laesie en het verhelderen van de oorzaken van primaire hypothyreoïdie.

Diagnose van hypothyreoïdie en het bepalen van laesie Score TSH en vrij T ₄ met behulp gevoelige werkwijzen.

Voor primaire hypothyreoïdie gekenmerkt door het verhogen en verlagen de TSH-waarden van de vrije T ₄. Gehaltebepaling van totale T ₄ (d.w.z. Beide gebonden aan eiwitten en biologisch werkzame vrije hormoon) heeft een minimale diagnostische waarde, aangezien het niveau van totaal testosteron, hangt grotendeels af van de concentratie van bindend eiwit transporter.

Het bepalen van T ₃ is ook onpraktisch omdat hypothyreoïdie, samen met een verhoogde TSH en dalen T ₄ kan worden bepaald door normale of licht verhoogde ACHTERGROND T ₃ vanwege compenserende versnelling perifere omzetting van T ₄ in de actievere hormoon T ₃

Verduidelijking van de oorzaken van primaire hypothyreoïdie:

• Echografie van de schildklier;
• schildklierscintigrafie;
• punctie biopsie van de schildklier (indien aangegeven);
• bepaling van antilichamen tegen thyroperoxidase (bij verdenking op auto-immune thyroïditis).

Differentiële diagnose

Primaire hypothyreoïdie onderscheidt zich in de eerste plaats van secundair en tertiair. De leidende rol in differentiële diagnostiek wordt gespeeld door de bepaling van het niveau van TSHT T ₄. Bij patiënten met normale of licht verhoogde TSH-spiegels is het mogelijk om een test met TRH uit te voeren, die differentiatie van primaire hypothyreoïdie (een verhoging van het TSH-gehalte in reactie op toediening van TRH) met een secundaire en tertiaire (verminderde of vertraagde respons op TRH) mogelijk maakt.

CT en MRI kunnen veranderingen in de hypofyse en hypothalamus (meestal een tumor) detecteren bij patiënten met secundaire of tertiaire hypothyreoïdie.

Patiënten met ernstige medische aandoening primaire hypothyreoïdie moet worden onderscheiden van euthyroide pathologie syndromen, gekenmerkt door het verminderen van T ₃, T en soms ₄ en TTG. Deze veranderingen worden meestal geïnterpreteerd als adaptief, gericht op het behoud van energie en het voorkomen van eiwitkatabolisme in het lichaam in een ernstige algemene toestand van de patiënt. Ondanks de verlaagde niveaus van TSH en schildklierhormonen, is vervanging van de schildklierhormonen in het euthyroid-syndroom niet geïndiceerd.

[28], [29], [30], [31], [32]

Behandeling van primaire hypothyreoïdie

Het doel van de behandeling van hypothyreoïdie is de volledige normalisatie van de aandoening: het verdwijnen van de symptomen van de ziekte en het handhaven van het TSH niveau binnen het normale bereik (0,4-4 MED / l). De meeste patiënten met primaire hypothyreoïdie wordt bereikt door de benoeming van T ₄ in een dosis van 1,6-1,8 mg / kg lichaamsgewicht. De behoefte aan thyroxine bij pasgeborenen en kinderen als gevolg van een verhoogd metabolisme van schildklierhormonen is merkbaar groter.

Vervangende therapie bij primaire hypothyreoïdie wordt meestal voor het leven uitgevoerd.

Bij patiënten jonger dan 55 jaar oud die geen hart- en vaatziekten hebben, wordt T ₄ voorgeschreven in een dosis van 1,6 - 1,8 μg / kg lichaamsgewicht. In obesitas dosis van T ₄, berekend op basis van een "ideaal" gewicht voor de patiënt. De behandeling begint met een volledige dosis van het medicijn.

Bij patiënten ouder dan 55 jaar en mensen met hart- en vaatziekten hebben een verhoogd risico op bijwerkingen van T ₄. Daarom worden ze toegewezen T ₄ in een dosering van 12,5-25 mg / dag en de dosis langzaam verhoogd tot het niveau normalisering TTG (gemiddelde vereiste dosis 0,9 ug / kg lichaamsgewicht). Als het onmogelijk is om de hypothyreoïdie bij een oudere patiënt perfect te compenseren, kan het TSH-niveau binnen 10 IE / l blijven.

Er moet speciale aandacht worden besteed aan het compenseren van hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap. Gedurende deze periode, de behoefte aan T ₄ verhoogd met 45-50% gemiddeld, die een adequate correctie van de dosis medicament vereist. Direct na de geboorte wordt de dosis teruggebracht tot de standaard.

Rekening houdend met de hoge gevoeligheid van de pasgeborene hersenen om schildklierhormoon deficiëntie, wat leidt vervolgens tot een onomkeerbare daling van de intelligentie, je moet alles in het werk te stellen om de behandeling van congenitale hypothyreoïdie T starten ₄ vanaf de eerste dagen van het leven.

In de overgrote meerderheid van de gevallen is monotherapie met levothyroxine natrium effectief.

Synthetische linksdraaiende isomeer van thyroxine Bagotiroks stimuleert de groei en ontwikkeling weefsel, weefsel zuurstofverbruik verhoogt, stimuleert metabolisme van eiwitten, vetten en koolhydraten verhoogt de functionele activiteit van het hart en het centrale zenuwstelsel. Het therapeutische effect wordt waargenomen na 7-12 dagen, terwijl het effect hetzelfde blijft na stopzetting van het medicijn. Diffuse struisvogel daalt of verdwijnt binnen 3-6 maanden. Bagotiroksa tabletten van 50, 100 en 150 microgram door proprietary "Fleksidoza" technologie, waardoor naar "stappen dosering" verkrijging van 12,5 g.

Patiënten jonger dan 55 jaar die geen hart- en vaatziekten hebben, worden voorgeschreven:

• Levothyroxine natrium in 1.6-1.8 mg / kg 1 keer per dag in de ochtend op een lege maag, gedurende een lange tijd (in de meeste gevallen - voor het leven).

In dit geval is de geschatte startdosis voor vrouwen 75-100 mcg / dag, voor mannen - 100-150 mcg / dag.

Patiënten ouder dan 55 jaar en / of in de aanwezigheid van hart- en vaatziekten worden voorgeschreven.

• Levotiroksan natrium vnutr12,5-25 mg 1 maal per dag in de ochtend op een lege maag, lange termijn (2 maanden om noodzakelijk de dosis van 25 mg / dag stijgen tot TSH normaliseren van de dosis 0,9 mg / kg / dag bloed of doel).

Als symptomen van hart- en vaatziekten optreden of verergeren, is correctie van de therapie samen met een cardioloog noodzakelijk.

Als het onmogelijk is om hypothyreoïdie volledig te compenseren bij een oudere patiënt, kan het TTT-niveau binnen 10 IE / l blijven.

Een pasgeborene onmiddellijk nadat de identificatie van primaire hypothyreoïdie is voorgeschreven:

• Levothyroxine natrium binnen 10-15 mkg / kg eenmaal daags in de ochtend op een lege maag gedurende een lange tijd.

Kinderen worden voorgeschreven:

• Levothyroxine natrium binnen 2 mkg / kg (en meer indien nodig) eenmaal daags 's ochtends op een lege maag, levenslang.

Met de leeftijd moet de dosis levothyroxine worden verlaagd met 1 kg lichaamsgewicht.

leeftijd	Dagelijkse dosis, T4, mcg	Dosis thyroxine per gewicht, μg / kg
1-6 maanden	25-50	10-15
6-12 maanden	50-75	6-8
1-5 jaar	75-100	5-6
6-12 jaar oud	100-150	4-5
Meer dan 12 jaar	100-200	2-3

Hypothyreoïde coma

Het succes van het behandelen van hypothyroid coma hangt vooral af van de tijdigheid ervan. De patiënt moet onmiddellijk in het ziekenhuis worden opgenomen.

Een uitgebreide behandeling omvat:

• toediening van een adequate dosis schildklierhormonen,
• gebruik van glucocorticosteroïden
• bestrijding van hypoventilatie tot hypercapnie;
• behandeling van ziekten die hebben geleid tot de ontwikkeling van coma

Behandeling van coma begint met de introductie van glucocorticosteroïden, het is moeilijk voor een patiënt in een coma om de aanwezigheid van Schmidt-syndroom te verwerpen, en ook om een differentiële diagnose te stellen tussen primaire en secundaire hypothyreoïdie. Wanneer hypothyreoïdie wordt gecombineerd met bijnierinsufficiëntie, kan alleen het gebruik van schildklierhormonen de ontwikkeling van een crisis van bijnierinsufficiëntie veroorzaken.

Hydrocortison intraveneus 50-100 mg 1-3 maal per dag (tot een maximale dosis van 200 mg / dag), tot stabilisatie.

Levothyroxinenatrium mcg 100- 500 (1 uur), vervolgens 100 mg / dag, en de verplaatsingsmogelijkheden van de patiënt voor een langdurige / permanente orale medicatie gebruikelijke dosering (afwezigheid van injecteerbare levothyroxinenatrium tabletten kunnen in poedervorm worden toegediend verbeteren maagbuis).

+

• Dextrose, 5% oplossing, intraveneus 1000 ml / dag, totdat de toestand stabiliseert of
• Natriumchloride. 0,9% oplossing intraveneus tot 1000 ml / dag, totdat de toestand stabiliseert.

[33], [34], [35], [36]

Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling van primaire hypothyreoïdie

Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling wordt uitgevoerd door het TSH-niveau te controleren, wat binnen het normale bereik (0,4-4) zou moeten zijn. Onlangs zijn er berichten dat het niveau van TGG van 0,5-1,5 IU / l optimaal is, wat wordt opgemerkt bij de meeste gezonde mensen. Na de benoeming van een volledige vervangingsdosis levothyroxine natrium, wordt de adequaatheid van de therapie na 2-3 maanden beoordeeld. Bij een normaal TSH-niveau wordt aanbevolen 4-6 maanden opnieuw te controleren in verband met de mogelijkheid om de klaring van levothyroxine natrium te verhogen na het bereiken van de euthyroid-toestand, wat een verhoging van de dosis van het geneesmiddel vereist. In de toekomst wordt het niveau van de TIT jaarlijks bepaald.

[37], [38], [39], [40]

Complicaties en bijwerkingen van de behandeling van primaire hypothyreoïdie

Overdosering levothyroxine natrium, wat leidt tot de ontwikkeling van subklinische hyperthyreoïdie, gevaarlijke complicaties hoofdzakelijk twee - is de ontwikkeling van het myocard fibrillatie en osteopenie syndroom.

[41], [42], [43], [44],

Fouten en onredelijke opdrachten

Late diagnose van hypothyreoïdie en ontoereikende therapie zijn beladen met ernstige complicaties; gebrek aan dosis levothyroxine natrium leidt tot een verhoogd risico op ontwikkeling en progressie van coronaire hartziekte als gevolg dyslipidemie dyslipidemie, evenals een verminderde reproductieve functie bij jonge vrouwen, depressie.

Onredelijk voorschrift van levothyroxine-natrium bij het Wilson-syndroom (de aanwezigheid van klinische symptomen van hypothyreoïdie bij normale laboratoriumindicatoren voor de schildklierfunctie). Symptomen van hypothyreoïdie zijn niet specifiek en kunnen vaak het gevolg zijn van andere oorzaken, met name een afname van de activiteit van de geslachtsklieren bij vrouwen in de menopauze. In de overgrote meerderheid van de patiënten, in dit geval, heeft de behandeling met levothyroxine natrium geen effect en soms is de waargenomen verbetering in de toestand kortdurend en wordt deze verklaard door het "placebo-effect".

[45], [46], [47],

Vooruitzicht 

In de meeste gevallen van hypothyreoïdie is de prognose gunstig. Het hangt af van de leeftijd van hypothyreoïdie (met langdurige hypothyreoïdie, hart- en vaatziekten worden belangrijk voor de prognose van patiënten als gevolg van versnelde ontwikkeling van atherosclerose), de adequaatheid van de therapie en de ontwikkeling van complicaties (voornamelijk hypothyreoïde coma). Zelfs bij vroege behandeling is de mortaliteit in hypothyreoïdie 50%.