Diagnose van pneumonie

Diagnose van pneumonie is gebaseerd op de identificatie van de vijf meest eenvoudige en voldoende informatieve klinische en laboratorium- en instrumenttekens, de "gouden standaard" voor de diagnose:

1. Een acuut begin van de ziekte, vergezeld van een toename van de lichaamstemperatuur boven 38 ° C.
2. Plotseling uiterlijk of opvallende toename van hoest met scheiding van sputum, voornamelijk purulent en / of hemorragisch van aard.
3. Het uiterlijk van eerder ontbrekende lokale afstomping (verkorten) en percussieklank verschijnselen hierboven auscultatoire karakteristiek gedeeld (dementie) beschreven of focale pneumonie (ademhalingsdepressie, bronchiale ademhaling, crepitaties, vochtige fijn sonore rhonchus, pleurale wrijving).
4. Leukocytose of (minder vaak) leukopenie in combinatie met neutrofielverschuiving.
5. X-ray tekenen van longontsteking - focale inflammatoire infiltraten in de longen, die niet eerder waren gedetecteerd.

Differentiële diagnose van longontsteking

Echter, de huidige aanpak van de causale behandeling van pneumonie patiënten vereisen een aantal extra laboratorium en instrumentale tests voor de mogelijke identificatie van de ziekteverwekker, de differentiële diagnose van longschade, de beoordeling van de functionele toestand van de luchtwegen en tijdige diagnose van complicaties van de ziekte. Hiertoe worden, naast röntgenfoto van de borst, algemene en biochemische bloedanalyse, de volgende aanvullende onderzoeken overwogen:

• sputumonderzoek (microscopie van het gekleurde preparaat en zaaien om de ziekteverwekker te identificeren);
• evaluatie van de functie van externe ademhaling;
• De studie van bloedgassen en zuurstofverzadiging van arterieel bloed (in gevallen
• longontsteking van ernstige aard die moet worden behandeld in de ICU;
• herhaalde bloedtesten "voor steriliteit" (met verdenking van bacteriëmie en sepsis);
• Röntgen-computertomografie (met onvoldoende informativiteit van de traditionele röntgenstudie);
• Pleurale punctie (in aanwezigheid van effusie) en enkele andere.

De keuze voor elk van deze methoden is individueel en moet gebaseerd zijn op een analyse van het klinische beeld van de ziekte en de effectiviteit van de diagnose, differentiële diagnose en behandeling.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Radiografische diagnose van longontsteking

Röntgenonderzoeksmethoden zijn cruciaal bij de diagnose van longontsteking. Momenteel is de kliniek op grote schaal gebruikt methoden zoals X-ray en thorax X-ray, tomografie, computertomografie. De praktische arts moet de mogelijkheden van deze methoden goed weergeven, om de meest informatieve te selecteren in elk specifiek geval van de ziekte en, indien mogelijk, om de stralingsbelasting van de patiënt te verminderen.

X-ray onderzoek

Er moet rekening worden gehouden met het feit dat een van de meest toegankelijke en meest voorkomende methoden voor röntgenonderzoek - röntgenfoto van de borst - een aantal belangrijke nadelen heeft, namelijk:

1. verschilt in de bekende subjectiviteit van de interpretatie van het radiografische beeld,
2. biedt geen gelegenheid om de tijdens herhaalde onderzoeken verkregen radiografische gegevens objectief te vergelijken en
3. gepaard met een grote stralingsbelasting voor de patiënt en de medische staf.

Derhalve wordt de reikwijdte van fluoroscopische werkwijze klinische praktijk beperkt tot de studie van de borst in de loop van hun beweging (bijvoorbeeld de studie van de beweeglijkheid van het diafragma, de aard van hartbewegingen tijdens de reductie en dergelijke), en de specificatie van de topografie van de pathologische veranderingen in de long bij gebruik van verschillende posities van de patiënt.

Radiografie

De belangrijkste methode voor radiografisch onderzoek van het ademhalingssysteem is radiografie in twee projecties - direct en lateraal, waardoor objectieve en gedocumenteerde informatie over de toestand van de organen van de thorax kan worden verkregen. In dit geval is het noodzakelijk om, voor zover mogelijk, niet alleen de aard van het pathologische proces te omcirkelen, maar ook om nauwkeurig de lokalisatie ervan te bepalen, overeenkomend met de projectie van dit of dat deel van de long- en pulmonaire segmenten.

X-ray diagnose van pneumonie is gebaseerd op de resultaten van een studie van pulmonale velden, inclusief de evaluatie van:

• kenmerken van het pulmonaire patroon;
• staat van de wortels van de longen;
• aanwezigheid van wijdverbreide of beperkte verduistering van pulmonaire velden (verdichting van longweefsel);
• de aanwezigheid van beperkte of diffuse bleking van longweefsel (verhoogde luchtigheid).

Van groot belang is ook de evaluatie van de toestand van het skelet van de thorax en de bepaling van de positie van het diafragma. 

De wortels van de longen in de middelste zone van de pulmonale velden tussen de voorste uiteinden van de II- en IV-ribben worden gevormd door schaduwen van de takken van de longslagader en longaderen, evenals van de grote bronchiën. Afhankelijk van hun locatie ten opzichte van het vlak van het scherm worden ze op de röntgenfoto weergegeven in de vorm van vertakkingsstroken of ronde of ovale formaties. De schaduwen van de vaten die de wortel van de long vormen, gaan verder en voorbij zijn limieten in de pulmonaire velden, en vormen een pulmonair patroon. Normaal gesproken is het goed gemarkeerd in de centrale basale zone en wordt aan de periferie slechts enkele, zeer kleine, vasculaire vertakkingen weergegeven.

Hieronder volgt een korte beschrijving van het radiografische patroonkenmerk van twee klinische en morfologische varianten van pneumonie (kroep en focaal), evenals enkele kenmerken van radiografische veranderingen bij pneumonie met verschillende etiologie.

Tomografie

Tomografie - dit is een extra methode van de "gelaagdheid" van radiologisch onderzoek lichamen, die wordt gebruikt bij patiënten met een longontsteking voor meer gedetailleerde studie van de long patroon, de aard van het ziekteproces in het longparenchym en interstitium, de toestand van de tracheobronchiale boom, wortels van de longen, mediastinum, etc.

Het principe van de werkwijze is dat door de synchrone beweging van de röntgenbuis en de cassette met de film in tegengestelde richting op de verkregen film voldoende duidelijk beeld alleen die delen (de "lagen"), die zijn aangebracht op centraal niveau, of buis rotatieas en de cassette. Andere gegevens ( "olifant"), die buiten het vlak, als het ware "uitgesmeerd", het beeld vervaagt.

Voor het verkrijgen van een meerlagige afbeelding worden speciale cassettes gebruikt, waarin meerdere films op een geschikte afstand van elkaar worden geplaatst. Gebruikelijker is de zogenaamde longitudinale tomografie, waarbij de gescheiden lagen in de lengterichting zijn. De "draaihoek" van de buis (en cassette) is meestal 30-45 °. Deze methode wordt gebruikt om longvaten te bestuderen. Om de aorta, longslagader, onderste en bovenste holte te evalueren, is het beter om een dwarse tomografie te gebruiken.

In alle gevallen wordt de keuze van de diepte van het tomografisch onderzoek, de belichtingswaarde, de draaihoek en andere technische parameters van het onderzoek alleen uitgevoerd na de analyse van de vooraf gemaakte röntgenfoto.

Bij ziekten van het ademhalingssysteem wordt de tomografiemethode gebruikt om de aard en individuele details van het pathologische proces in de longen te verduidelijken, evenals om morfologische veranderingen in de luchtpijp, bronchiën, lymfeklieren, bloedvaten, enz. Te beoordelen. Deze methode is vooral belangrijk bij de studie van patiënten waarvan wordt vermoed dat ze een tumor in de longen, bronchiën en pleura hebben.

Het onderzoeksprogramma voor vermoedelijke pneumonie

Volgens de consensus van het Russian Congress of Pulmonology (1995) wordt het volgende onderzoek aanbevolen voor longontsteking.

1. Onderzoek, verplicht voor alle patiënten
   • klinisch onderzoek van patiënten;
   • een klinische bloedtest;
   • Röntgenfoto van de longen in twee projecties;
   • bacterioscopie van sputum gekleurd door Gram;
   • sputumcultuur met een kwantitatieve beoordeling van de flora en de bepaling van de gevoeligheid voor antibiotica;
   • algemene analyse van urine.
2. Studies uitgevoerd volgens de indicaties
   • onderzoek naar de functie van externe ademhaling bij beademingsstoornissen;
   • studie van bloedgassen en zuur-base-evenwicht bij ernstige patiënten met respiratoir falen;
   • pleurale punctie gevolgd door een pleuravochtonderzoek bij patiënten met vocht in de pleuraholte;
   • tomografie van de longen met vermoedelijke vernietiging van longweefsel of longneoplasma;
   • serologische tests (detectie van antilichamen tegen de ziekteverwekker) - met atypische pneumonie;
   • biochemische analyse van bloed bij ernstige pneumonie bij personen ouder dan 60;
   • fibrobrekeroscopie - bij verdenking van zwelling, hemoptoë, met langdurige longontsteking;
   • de studie van de immunologische status - met een verlengd beloop van pneumonie en bij personen met tekenen van immunodeficiëntie;
   • scintigrafie van de longen - met vermoedelijke PE.

X-ray tekenen van croupous pneumonia

Fase van het getij

De vroegste radiografische veranderingen die zich in de eerste dag lobar pneumonie (hot stage) wordt verhoogd pulmonale patroon in de aangetaste kwab als gevolg van een toename van de longvaten hyperemie, oedeem en ontsteking van het longweefsel. Aldus worden in het getijdstadium zowel vasculaire als interstitiële componenten van het pulmonaire patroon geïntensiveerd.

Er is ook een lichte uitzetting van de longwortel aan de zijkant van de laesie, de structuur ervan wordt minder duidelijk. In dit geval is de transparantie van het pulmonaire veld vrijwel onveranderd of enigszins verminderd.

Als de focus van de zich vormende croupaire pneumonie zich in de onderste lob bevindt, wordt een afname van de beweeglijkheid van de overeenkomstige koepel van het diafragma waargenomen.

Het stadium van hechtenis

Het stadium van de curatie wordt gekenmerkt door het verschijnen op de 2e-3e dag van het begin van de ziekte van intense homogene verduistering, overeenkomend met de projectie van de getroffen long van de long. De intensiteit van de schaduw is meer uitgesproken aan de rand. De grootte van de aangetaste lob is enigszins vergroot of niet veranderd; een afname van het volume van het aandeel wordt relatief weinig waargenomen. Er is een uitbreiding van de longwortel aan de zijkant van de laesie, de wortel wordt ongestructureerd. Het borstvlies is verdicht. Het lumen van grote bronchiën met croupous pneumonia blijft vrij.

Fase van resolutie

De scheidingsfase wordt gekenmerkt door een geleidelijke afname van de intensiteit van de schaduw en zijn fragmentatie. Bij ongecompliceerde pneumonie, 2,5-3 weken later, treedt een volledige resolutie van het infiltraat op. In andere gevallen wordt de versterking van het pulmonaire patroon met delen van de vervorming ervan bewaard op de plaats van het aangedane deel, wat het radiografische bewijs is van pneumofibrose. Tegelijkertijd blijft er een kleine zegel van het borstvlies over.

Röntgenfoto's van focale pneumonie

Focal bronchopneumonia wordt gekenmerkt door infiltratie van alveolair en interstitiaal weefsel en betrokkenheid bij het ontstekingsproces van de longwortel aan de zijkant van de laesie. In de beginfase van de ziekte is er een lokale versterking van het pulmonaire patroon en een lichte uitzetting van de longwortel. Na een tijdje in het pulmonaire veld verschijnen relatief kleine (van 0,3 tot 1,5 cm diameter) en divers in vorm van foci van infiltratie (dimmen). Ze worden gekenmerkt door een veelvoud, verschillende grootte, lage intensiteit van de schaduw, vervaagde contouren en gaan in de regel gepaard met een intensivering van het pulmonaire patroon. De wortels van de longen worden vergroot, enigszins gestructureerd, met onduidelijke contouren.

Vaak zijn er verschillende vergrote peribronchiale lymfeklieren. Er is ook een beperking van de mobiliteit van de koepel van het diafragma.

In ongecompliceerde gevallen wordt, onder invloed van ontstekingsremmende behandeling, meestal een positieve dynamiek van het radiografische patroon waargenomen en na 1,5-2 weken komen longinfiltraten vrij. Soms kan bronchopneumonie gecompliceerd worden door reactieve pleuritis of vernietiging van longweefsel.

Röntgenfoto's van stafylokokken pneumonie

Röntgenfoto van stafylokokken pneumonie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van meerdere inflammatoire infiltraten, meestal gelegen in beide longen. Inflammatoire infiltraten fuseren vaak. Er is een tendens tot hun desintegratie met de formatie, tegen de achtergrond van schaduwen, van beperkte bleking met een horizontaal vloeistofniveau. Met de "bulleuze vorm" van longontsteking kunnen de holten zonder een spoor op de ene plaats verdwijnen en in andere verschijnen. Vaak is er effusie in de pleuraholte.

Na het oplossen van stafylokokkenpneumonie lang de verhoogde pulmonaire patroon, en in sommige gevallen vormende gedeelten ppevmoskleroza, PA locatie holten cysten, conserven afdichting pleurale platen (afgemeerd).

X-ray tekenen van longontsteking veroorzaakt door Klebsiella

De eigenaardigheid van Friedlander-pneumonie, veroorzaakt door klebsiella, is de uitgestrektheid van de laesie van longweefsel, die zich radiologisch manifesteert vanaf de eerste dagen van de ziekte. Meerdere grote of kleinere ontstekingsinfiltraten vloeien snel in elkaar over en vangen grote delen van de long op, vaak overeenkomend met de projectie van een volledige lob van de long ("pseudoblaciale" pneumonie). Vrij snel in het infiltraat verschijnen er meerdere vervalholten, die ook de neiging hebben om samen te voegen en een grote holte met een horizontaal vloeistofniveau te vormen. Vaak wordt de ziekte gecompliceerd door de ontwikkeling van exudatieve pleuritis.

Het beloop van Friedlander-pneumonie is lang (tot 2-3 maanden). Na herstel blijven in de regel gebieden met uitgesproken pynosclerose en longvoering. Vaak gevormde bronchiëctasises, en de pleurale holte is gedeeltelijk uitgewist.

X-ray tekenen van longontsteking veroorzaakt door intracellulaire pathogenen

Bij legionellose pneumonie zijn radiografische veranderingen divers. Meestal worden meerdere infiltraten gedetecteerd in beide longen, die later samenvloeien tot een grote gedeelde verduistering. Desintegratie van het weefsel en de vorming van abcessen zijn zeldzaam. Degeneratie van infiltraten en normalisatie van het radiografische patroon in ongecompliceerd verloop van de ziekte vindt plaats in 8-10 weken.

Met mycoplasmal pneumonia kan alleen lokale versterking en vervorming van het pulmonaire patroon worden gedetecteerd op de röntgenfoto's, als gevolg van de infiltratie van het interstitiële weefsel. Sommige patiënten in deze foyer hebben focale schaduwen met lage intensiteit die de neiging hebben te fuseren. Normalisatie van het radiografische patroon vindt plaats via 2-4 pedules.

Bij chlamydiale pneumonie worden in eerste instantie ook focale wapening en vervorming van het longpatroon, uitbreiding van de longwortel en pleurale reactie in de vorm van de consolidatie bepaald. Verderop deze achtergrond kunnen talrijke ontstekingshaarden, van lage intensiteit, met onduidelijke contouren verschijnen. Na hun verdwijning tegen de achtergrond van de behandeling gedurende een lange tijd, blijft de versterking van het pulmonaire patroon bestaan en wordt soms discoïde atelectase gezien. Normalisatie van het radiografische patroon vindt plaats in 3-5 weken.

Computertomografie met longontsteking

Computertomografie (CT) is een zeer informatieve methode voor röntgenonderzoek van een patiënt, wat in de klinische praktijk steeds gewoner wordt. De werkwijze wordt gekenmerkt door hoge oplossend vermogen, waardoor visualiseren laesies grootte van 1-2 mm, de mogelijkheid om kwantitatieve informatie over weefseldichtheid en het gemak van weergave röntgenfoto als een dunne (1 mm) opeenvolgende dwars- of langsrichting "plakken" van de onderzochte organen.

De transmissie van elke weefsellaag wordt uitgevoerd in een gepulste modus door middel van een röntgenbuis met een gleufcollimator die roteert rond de lengteas van het lichaam van de patiënt. Het aantal van dergelijke röntgenstralen onder verschillende hoeken bedraagt 360 of 720. Telkens wanneer de röntgenstralen door een laag weefsel gaan, verzwakt de straling, afhankelijk van de dichtheid van de individuele structuren van de laag die wordt bestudeerd. De mate van verzwakking van röntgenstraling wordt gemeten door een groot aantal speciale zeer gevoelige detectoren, waarna alle verkregen informatie wordt verwerkt door een computer met hoge snelheid. Als een resultaat wordt een gesneden beeld van het orgel verkregen waarin de helderheid van elk coördinaatpunt overeenkomt met de dichtheid van het weefsel. Beeldanalyse wordt uitgevoerd in de automatische modus met behulp van computers en speciale programma's en visueel.

Afhankelijk van de specifieke taken van de studie en de aard van het pathologische proces in de longen, kan de bediener de dikte van de axiale secties en de richting van de tomografie kiezen, evenals een van de drie onderzoeksmethoden.

1. Continuous CT, wanneer alle beelden van alle secties van het orgel achtereenvolgens worden verkregen. Deze methode van tomografie maakt het mogelijk om maximale informatie over morfologische veranderingen te verkrijgen, maar deze verschilt in de grote stralingsbelasting en in de kosten van het onderzoek.
2. Een discrete CT met een gegeven relatief groot interval tussen de plakjes, wat de stralingsbelasting aanzienlijk vermindert, wat leidt tot het verlies van bepaalde informatie.
3. Doel CT-scan bestaat uit een zorgvuldige laag-voor-laag onderzoek van een of meer gebieden van het orgaan van belang voor de arts, meestal op het gebied van eerder geïdentificeerde pathologie.

Continue CT-scan stelt u in staat om maximale informatie over de pathologische veranderingen in het lichaam en wordt weergegeven in de eerste plaats voor het volume in de longen, waarbij s de aanwezigheid van long- of uitgezaaide kanker van orgaanschade is uitgesloten. In deze gevallen CT mogelijk te bestuderen in detail de structuur en grootte van de tumor en verificatie van het bestaan van metastatische laesies pleura, mediastinale lymfeknopen, long wortels en retroperitoneale (bij KT buikholte en retroperitoneale).

Discrete CT is meer aangewezen voor diffuse pathologische processen in de longen (pyevmoconiose, alveolitis, chronische bronchitis, enz.), Wanneer een operatieve behandeling wordt verondersteld.

Sighting CT wordt voornamelijk gebruikt bij patiënten met een vastgestelde diagnose en de gevestigde aard van het pathologische proces, bijvoorbeeld om de contouren van de volumevorming, de aanwezigheid van necrose, de toestand van het omliggende longweefsel, enz. Te verduidelijken.

Computertomografie heeft aanzienlijke voordelen ten opzichte van conventioneel röntgenonderzoek, omdat het meer subtiele details van het pathologische proces detecteert. Daarom zijn indicaties voor het gebruik van CT in de klinische praktijk in principe tamelijk breed. De enige significante factor die de toepassing van de methode beperkt, is de hoge kosten en de lage beschikbaarheid voor sommige medische instellingen. Met dit in het achterhoofd, kunnen we het eens zijn met het advies van sommige onderzoekers, dat "de meest voorkomende indicatie voor CT-scan van de longen optreden in gevallen waar de informatie-inhoud van een conventionele X-ray inspectie is niet voldoende voor de diagnose en staging lome CT bevindingen kunnen pas behandelingsstrategie beïnvloeden."

Bij patiënten met pneumonie is de behoefte aan CT ongeveer 10%. Met CT worden infiltratieve veranderingen in de longen gedetecteerd in eerdere stadia van de ziekte.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Algemene klinische bloedtest voor pneumonie

De algemene klinische analyse van bloed is opgenomen in het verplichte plan van onderzoek van alle opgenomen en poliklinische patiënten met longontsteking. De grootste diagnostische waarde is het tellen van het aantal leukocyten, het bepalen van de leukocytenformule en ESR.

Aantal leukocyten

Normaal gesproken is het totale aantal leukocyten (4,0-8,8) x ¹⁰⁹ / l.

Leukocytose is typisch voor de meeste patiënten met bacteriële longontsteking Het toont de versnelling van de rijping van witte bloedcellen van de hematopoëtische organen onder invloed van talrijke genotsmiddelen leykopoeza: fysische en chemische factoren van een ontsteking, zoals ontstekingsmediatoren, producten van weefselverval hypoxemie gevormde immuuncomplexen, bepaalde giftige stoffen, toegenomen functie van de hypofyse-bijnier systeembesturingseenheid leukocyt rijpingsproces en anderen. De meeste van deze factoren zijn natuurlijke signalen voor de activering van beschermende functies van leukocyten.

Leukocytose bij patiënten met pneumonie weerspiegelt in de meeste gevallen een bevredigende reactiviteit van het systeem van beenmerghematopoiese als reactie op de werking van externe en interne stimulantia van leukopoëse. Tegelijkertijd is leukocytose een tamelijk gevoelige marker voor de ernst van het ontstekingsproces in de longen

Tegelijkertijd moet eraan worden herinnerd dat bij pneumonie veroorzaakt door chlamydia in de meeste gevallen sprake is van matige leukopenie (een afname van het aantal witte bloedcellen is minder dan 4,0 x 10% / l). Bij mycoplasmal pneumonie blijft het totale aantal leukocyten gewoonlijk normaal (ongeveer 8,0 x ¹⁰⁹ / l), hoewel in 10-15% van de gevallen leukocytose of leukopenie wordt bepaald. Ten slotte gaan virale infecties meestal gepaard met een toename van de ESR en een normaal of verminderd aantal leukocyten (leukopenie).

In alle andere gevallen van bacteriële longontsteking veroorzaakt door pneumokokken, streptokokken, stafylokokken, Haemophilus influenzae, Legionella, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa en andere., Het optreden van leukopenie geeft gewoonlijk een significante remming leykopoeza in hematopoëtische organen en is zeer ongunstig prognostisch teken. Meestal komt het bij ouderen, ondervoede en verzwakte patiënten, die wordt geassocieerd met een daling van de immuniteit en de algehele weerstand van het organisme. Verder zij erop gewezen dat leukopenie kunnen worden geassocieerd met het gebruik van bepaalde geneesmiddelen (antibiotica, cytostatica, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, en anderen.) En auto-processen gecompliceerd bijzonder longontsteking.

Leukocytose is typisch voor de meeste patiënten met bacteriële pneumonie. De uitzondering is longontsteking veroorzaakt door chlamydia en mycoplasma, evenals de meeste virale infecties waarbij matige leukopenie of normale aantallen witte bloedcellen kunnen worden waargenomen.

Het optreden van leukopenie bij patiënten met bacteriële pneumonie kan wijzen op een significante remming van leukopoëse en is een zeer ongunstig prognostisch teken, wat duidt op een afname van de immuniteit en algemene weerstand van het organisme. Bovendien kan leukopenie zich ontwikkelen op de achtergrond van de behandeling met antibiotica, cytostatica en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen.

Leukocytenformule

De leukocytenformule is het percentage verschillende soorten leukocyten in het perifere bloed. Het tellen van de leukocytformule wordt uitgevoerd door onderdompelingsmicroscopie van gekleurde uitstrijkjes gekleurd door Romanovsky-Giemsa of door andere methoden.

Differentiatie van verschillende soorten leukocyten en het tellen van de leukocytenformule vereist een goede kennis van de morfologische kenmerken van verschillende leukocyten en het algemene schema van hematopoëse. Myeloïde hematopoiese wordt vertegenwoordigd door cellen van granulocyten, megakaryocytische, monocytische en erytrocyten kiemen van hematopoiese.

Granulocyten zijn bloedcellen, waarvan het meest karakteristieke morfologische kenmerk de duidelijk tot expressie gebrachte granulariteit van het cytoplasma is (neutrofiel, eosinofiel of basofiel). Deze cellen hebben een gemeenschappelijke voorloper en een evolutie tot de promyelocytische fase, dan is er een geleidelijke differentiatie van granulocyten neutrofielen, eosinofielen en basofielen, aanzienlijk van elkaar verschillen qua structuur en functie.

Neutrofielen hebben een overvloedige, fijne, stofachtige korreligheid van een roze-violette kleur. Volwassen eosinofielen verschillen van elkaar en bezetten het gehele cytoplasma, korreligheid, die een scharlakenrode kleur heeft ("ketovaya-kaviaar"). De granulariteit van basofielen is groot, heterogeen, donkerpaars of zwart van kleur.

Jonge, onrijpe granulocyten cellen (myeloblast, progranulocyte, neutrofiele, eosinofiele en basofiele myelocyten en megamielotsity) van grotere afmetingen, een grote ronde of enigszins concave vorm met een zachte kern en een fijn patroon en een lichte kleur. Hun kernen bevatten vaak nucleolen (nucleoli).

Volwassen granulocyten (staaf en gesegmenteerde kernen) zijn kleiner in omvang, hun kernen met een donkerdere kleur hebben het uiterlijk van gekromde staven of afzonderlijke segmenten verbonden door een "draad" van nucleaire materie. De kernen bevatten geen nucleol.

Cellen van monocytenkiemen worden gekenmerkt door een lichtblauwe of grijsachtige kleur van het cytoplasma, verstoken van de uitgesproken granulariteit die kenmerkend is voor granulocyten. In het cytoplasma kunnen alleen individuele kleine Azurophil-korrels worden gedetecteerd, evenals vacuolen. In onrijpe cellen van de monocytenreeks (monoblast, promonocyte), is de kern groot en bezet een groot deel van de cel. De kern van een volwassen monocyt is kleiner en heeft het uiterlijk van een vlinder of een schimmel, hoewel het vaak vrij bizarre vormen kan aannemen.

Voor lymfoïde hemopoietische stamcellen (lymfoblasten prolymfocyten en lymfocyten) gekenmerkt door een zeer grote, ronde, soms bobovidioe kern dichte structuur, bezetten bijna de gehele cel. Het blauwe of blauwe cytoplasma bevindt zich in een smalle band rond de kern. Het is verstoken van specifieke granulariteit en daarom worden lymfocyten samen met monocyten agranulocyten genoemd. Normaal, zoals bekend, worden in perifeer bloed alleen rijpe cellen van leukocyten gedetecteerd:

• gesegmenteerde neutrofielen, eosinofielen en basofielen;
• steek neutrofielen (soms - eosinofielen);
• monotsitы;
• lymfocyten.

Degeneratieve vormen van leukocyten

Naast de hierboven beschreven cellen, met pneumonie, infecties en etterende-ontstekingsziekten, zijn er zogenaamde pre-generatieve vormen van leukocyten. De meest voorkomende zijn de volgende vormen

1. Neutrofielen met toxische granulariteit en vacuolatie van het cytoplasma. De toxische granulariteit van neutrofielen komt voort uit de coagulatie van het cytoplasmatische eiwit onder de invloed van een infectieus of toxisch middel. In deze gevallen, in aanvulling op de karakteristiek van neutrofielen kleine delicate graan in het cytoplasma groter lijken grof basofiele gekleurde korrels en vacuolen. Toxische granulatie en vacuolisatie van het cytoplasma van neutrofielen en monocyten is niet ongewoon voor ernstige longontsteking, zoals ernstige pneumococcen pneumonie kwab en andere chronische ontstekingsziekten gepaard gaat met ernstige intoxicatie.
2. Gipersegmentirovannye neutrofielen, welke kern bestaat uit 6 of meer segmenten voordoen bij B12-folievodefitsitnoy anemie, leukemie, en in sommige infecties, en chronische ontstekingsziekten, die de zogenaamde nucleaire verschuiving van neutrofielen naar rechts.
3. Degeneratieve veranderingen in lymfocyten in de vorm van een picnotically veranderde kern, soms met een bilobaatstructuur en zwakke ontwikkeling of afwezigheid van cytoplasma
4. Atypische mononucleaire cellen - zijn cellen die een aantal van de morfologische kenmerken van lymfocyten en monocyten te combineren: ze zijn groter dan normaal lymfocyten, maar niet de grootte van monocyten niet bereiken, terwijl daarin de kern van monocytische morfologie Volgens limfomonotsity herinneren blast cellen en zijn vaak te vinden in de ziekte van Pfeiffer.

[14], [15], [16], [17], [18]

Interpretatie van resultaten

Leukocytenformule bij gezonde mensen

	Granulocyten				Agranulotsitы
	Neutrofielen		Eozino Fily	Base-Fily	Lympho-cyten	Mono-cyten
	Wand-core	Segment-nucleaire
% van het totale aantal leukocyten	1-6%	47-72%	0,5-5%	0-1%	19-37%	3-11%
Absolute hoeveelheid (nx 10 9 / l)	0,04-0,3	2,0-5,5	0,02-0,3	0-0,65	1,2-3,0	0,09-0,6

Bij verschillende pathologische aandoeningen, waaronder bij pneumonie, kan optreden:

• verandering in de leukocytenformule (toename of afname van elk type witte bloedcellen);
• het verschijnen van verschillende degeneratieve veranderingen in de kern en het cytoplasma van rijpe leukocytcellen (neutrofielen, lymfocyten en monocyten);
• voorkomen in het perifere bloed van jonge onvolgroeide leukocyten.

Om veranderingen in de leukocytenformule correct te interpreteren, is het noodzakelijk om niet alleen de procentuele verhoudingen van verschillende typen leukocyten te evalueren, maar ook hun absolute gehalte in 1 liter bloed. Dit is te wijten aan het feit dat de verandering in het percentage individuele typen witte bloedcellen niet altijd overeenkomt met hun werkelijke toename of afname. Bijvoorbeeld, met leukopenie als gevolg van een afname van het aantal neutrofielen, kan een relatieve toename van het percentage lymfocyten en monocyten in het bloed worden gevonden, terwijl hun absolute aantal in feite normaal zal zijn.

Als samen met het percentage toename of afname van individuele typen leukocyten, een overeenkomstige verandering in hun absolute gehalte in 1 liter bloed wordt waargenomen, wordt er gezegd over hun absolute verandering. De toename of afname van het percentage cellen met hun normale absolute gehalte in het bloed komt overeen met het concept van relatieve verandering.

Overweeg de diagnostische betekenis van enkele veranderingen in de leukocytenformule, de meest voorkomende in de klinische praktijk, inclusief bij patiënten met pneumonie.

Neutrofilie - een toename van het aantal neutrofielen groter dan 6,0 x ¹⁰⁹ / l - is een weerspiegeling van een unieke afweer van het organisme als reactie op de werking van talrijke exogene en endogene factoren. De meest voorkomende (maar niet de enige) oorzaken van neutrofilie, in de meeste gevallen gecombineerd met leukocytose, zijn:

1. Acute infecties (bacterieel, parasitair, fungaal, rickettsiaal, etc.).
2. Acute inflammatoire en purulente processen (longontsteking, sepsis, abces, exudatieve pleuritis, empyeem van het borstvlies en vele anderen).
3. Ziekten gepaard met necrose, verval en weefselschade.
4. Intoxicatie.

Bij het evalueren van de diagnostische en prognostische significantie van een neutrofielverschuiving, is het belangrijk om het percentage onvolgroeide en volwassen vormen van neutrofielen te bepalen. Bereken hiertoe de nucleaire neutrofielverschuivingsindex - de verhouding tussen het gehalte aan myelocyten, metamyelocyten en steekneusrofillen tot gesegmenteerde kernen.

Nucleaire afschuifindex = myelocyten + metamyelocyten + steekstam / segment-nucleair

Normaal gesproken is de nucleaire afschuifindex 0,05-0,1.

• Bloed verschuiving naar links - dit is een toename in het perifere bloed van band neutrofielen en (minder frequent) het ontstaan van een klein aantal onrijpe granulocyten (metamyelocyten, myelocyten en myeloblasten zelfs één), hetgeen een aanzienlijke stimulatie van het beenmerg en versnelling leykopoeza. De nucleaire neutrofielverschuivingsindex is groter dan 0,1.
• De verschuiving van de bloedformule naar rechts is een toename van het aantal neutrofielen in het rijpe segment in het perifere bloed, het verschijnen van hypergesegmenteerde bloedvaten en de afname of verdwijning van steekneusrofrofillen. De nucleaire afschuifindex is minder dan 0,05.

De meeste patiënten met longontsteking, acute infecties, purulente-ontstekings- en andere ziekten die neutrofilie, wordt een verschuiving van bloed naar links beperkt tot een toename van het aantal band neutrofielen (hyporegenerative nucleaire shift), die in combinatie met een matige leukocytose meestal duidt een betrekkelijk gemakkelijk vloeiende infecties of een beperkt purulent-inflammatoir proces en een goede weerstand van het lichaam.

Bij ernstige ziekte en de opgeslagen weerstand van het organisme wordt waargenomen verschuiving hematologie met metamyelocyten, myelocyten en (zelden) naar myeloblasten (giperregenerativny nucleaire verschuiving naar links), in combinatie met hoge leukocytose en neutrofilie aangeduid leukemoid reactie myeloïde soort, omdat herinnert bloedbeeld bij mieloleykoze . Deze veranderingen gaan meestal vergezeld van hypo- en aneozinofiliya relatieve lymfocytopenie en monocytopenie.

Neutrofilia met degeneratieve nucleaire verschuiving naar links, dat zich als een verergering van onrijpe vormen van neutrofielen en het verschijnen in het perifere bloed van degeneratieve veranderingen gesegmenteerde neutrofielen (toxische granulariteit pyknosis kernen, cytoplasma vacuolisatie) is ook waargenomen bij ernstige longontsteking. Pyo ontstekingsziekten en endogene intoxicaties en geeft de onderdrukking van de functionele activiteit van het beenmerg.

Neutrofilie met een uitgesproken verschuiving van de bloedformule naar links in combinatie met een kleine leukocytose of leukopenie duidt meestal op een ernstig verloop van het pathologische proces en een slechte weerstand van het organisme. Vaak wordt een dergelijk beeld van bloed waargenomen bij oudere en seniele patiënten en bij verzwakte en uitgeputte patiënten.

Neutrofilia nucleaire shift naar rechts (te verhogen en hyperpigmented gesegmenteerde neutrofielen, vermindering of verdwijning van stab neutrofielen) geeft meestal goed, adequate beenmerg hematopoiese beschermende reactie op infectie of ontsteking en een gunstig verloop van de ziekte.

Ernstige veel pneumonieën, ook van besmettelijke, chronische gegeneraliseerde ontstekingen, degeneratieve en andere ziekten met een opgeslagen lichaamsweerstand gaat vaak gepaard met een uitgesproken neutrofielen, giperregenerativnym leukocytose en verschuiving naar links van hemogram.

Het verschijnen in het perifere bloed van degeneratieve vormen van neutrofielen (toxische granulatie, pyknose kernen en andere veranderingen) en een uitgesproken neutrofielen en nucleaire verschuiving naar links in combinatie met een lichte leukocytose of leukopenie meestal geven remming van de functionele activiteit van het beenmerg, verminderde weerstand van het organisme en zijn zeer ongunstige tekenen.

Neutropenie - vermindering van het aantal neutrofielen minder dan 1,5 x 10 ⁹ / l - geeft de functionele organische of remming van beenmerg hematopoiese of intensieve vernietiging van neutrofielen onder invloed van antilichamen voor leukocyt circulerende immuuncomplexen of toxische factoren (autoimmuun ziektes, tumoren, leukemieën aleukemic vorm het effect van bepaalde medicijnen, hypersplenisme, etc.). Er moet ook rekening houden met de mogelijkheid van een tijdelijke herverdeling van neutrofielen in het vasculaire bed, die kunnen optreden, bijvoorbeeld tijdens shock. Neutropenie wordt meestal gecombineerd met een afname van het totale aantal leukocyten - leukopenie.

De meest voorkomende oorzaken van neutropenie zijn:

1. Infecties: virale (influenza, mazelen, rode hond, waterpokken, infectieuze hepatitis, AIDS), sommige bacteriën (tyfus, paratyfus, brucellose), rickettsial (tyfus), protozoa (malaria, toxoplasmose).
2. Andere acute en chronische infecties en ontstekingsziekten die in ernstige vorm voorkomen en / of het karakter krijgen van gegeneraliseerde infecties
3. Het effect van bepaalde medicijnen (cytostatica, sulfonamiden, analgetica, anticonvulsiva, antithyroid-geneesmiddelen, enz.).

Neutropenie, speciaal onder neutrofiele verschuiving naar links en ontwikkelen op de achtergrond van chronische ontstekingsprocessen, waarbij de typische neutrofielen, hetgeen een aanzienlijke afname in lichaamsgewicht weerstand en slechte prognose van de ziekte. Een dergelijke reactie van beenmerghematopoiese bij patiënten met pneumonie is het meest typerend voor uitgeputte, verzwakte patiënten en personen van oudere en seniele leeftijd.

Eosinofilie - toename van het aantal eosinofielen in het perifere bloed van meer dan 0,4 x 10 ^e / n - is vaak een gevolg van pathologische processen die zijn gebaseerd op de vorming van antigeen-antilichaamcomplexen of ziekten waarbij autoimmuun proces of proliferatie van beenmergcellen hemopoëtische stamcellen eosinofiele:

1. Allergische ziekten (bronchiale astma, netelroos, hooikoorts, angio-oedeem, serumziekte, medicamenteuze ziekte).
2. Parasitaire infecties (trichinose, echinokokkose, opisthorchiasis, ascariasis, diphyllobothriasis, giardiasis, malaria, enz.).
3. Ziekten van bindweefsel (nodulaire periarteritis, reumatoïde artritis, sclerodermie, systemische lupus erythematosus).
4. Niet-specifieke colitis ulcerosa.
5. Ziekten van de huid (dermatitis, eczeem, pemphigus, velg, enz.).
6. Ziekten van het bloed (lymfogranulomatose, erythremie, chronische myelogene leukemie).
7. Eosinofiel longinfiltraat.
8. Fibroplastische pariëtale endocarditis van Leffler.

Matige eosinofilie ontwikkelt zich vaak tijdens de reconvalescentie van patiënten met pneumonie en andere acute infectie- en ontstekingsziekten ("scharlaken dageraad van herstel"). In deze gevallen wordt eosinofilie in de regel gecombineerd met een afname van de eerder waargenomen neutrofilie en leukocytose.

Eosinopenie - afname of verdwijning van perifeer bloed eosinofielen - vaak aangetroffen bij infectieziekten en chronische ontstekingsziekten en samen met leukocytose, neutrofielen en nucleaire verplaatsing van bloed naar links, een belangrijke laboratoriumaanwijzingen actieve ontsteking en normaal (adequate) reactie van beenmerg hematopoiese pas ontsteking .

Eosinopenie detecteerbare bij patiënten met pneumonie en Pyo ontstekingsziekten, in combinatie met neutropenie, leukopenie, en een verschuiving naar links bloed gewoonlijk weerspiegelt een vermindering in lichaamsgewicht weerstand zeer slechte prognose teken.

Basofilie - een toename van het aantal basofielen in het bloed - in de klinische praktijk, waaronder met longontsteking, is zeldzaam. Onder de ziekten die het vaakst gepaard gaan met basofilie, kunnen we het volgende onderscheiden:

1. Myeloproliferatieve ziekten (chronische myeloïde leukemie, myelofibrose met myeloïde metaplasie, echte polycytemie - ziekte van Vaquez);
2. Hypothyroid (mycetoma);
3. Limfograiulomatoz;
4. Chronische hemolytische anemie.

De afwezigheid van basofielen in perifeer bloed (basbopenie) heeft geen diagnostische waarde. Het wordt soms gezien bij hyperthyreoïdie, acute infecties, na het innemen van corticosteroïden.

Lymfocytose - een toename van het aantal lymfocyten in het perifere bloed. In de klinische praktijk vaker relatieve lymfocytose, dat wil zeggen een toename van het percentage lymfocyten in het normale (of zelfs een paar druppels) van hun absolute bedrag. Relatieve lymfocytose gedetecteerd voor aandoeningen waarbij absolute neutropenie en leukopenie, zoals virale infecties (influenza), purulent - ontstekingsziekten plaats over de achtergrond van het verlagen van de weerstand van het organisme en neutropenie, alsmede tyfus, brucellose, leishmaniasis, agranulocytose, etc. .

Absolute toename van het aantal lymfocyten in het bloed met meer dan 3,5 x 10 ⁹ / l (absolute lymfocytose) is kenmerkend voor een aantal ziekten:

1. Acute infecties (waaronder zogeheten kinderziekten:. Kinkhoest, mazelen, rode hond, waterpokken, roodvonk, ziekte van Pfeiffer, bof, acute infectieuze lymfocytose, acute virale hepatitis, cytomegalovirus infectie, en anderen).
2. Tuberculose.
3. Hyperthyreoïdie.
4. Acute en chronische lymfatische leukemie.
5. Lymfesarcoom.

In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, kan lymfocytose met etterende ontstekingsziekten en longontsteking niet worden beschouwd als een betrouwbaar laboratoriumteken van compenserende respons van het immuunsysteem en het begin van herstel. Lymfocytopenie - een afname van het aantal lymfocyten in het perifere bloed. Relatieve lymfocytopenie waargenomen bij dergelijke ziekten in een stadium van ontwikkeling van het pathologische proces, dat wordt gekenmerkt door een toename in het absolute aantal neutrofielen (neutrofielen) verschillende infecties, etterige ontstekingsziekten, longontsteking. Daarom doet in de meeste gevallen dergelijke relatieve lymfocytopenie van onafhankelijke diagnostische en prognostische waarde er niet toe

Lymfocytopenie met verminderde absolute aantal lymfocyten van minder dan 1,2 x 10 ⁹ / l kan storing immuun T-systeem (immunodeficiëntie) geven en vereist een grondiger immunologische bloedonderzoeken, waaronder beoordeling van humorale en cellulaire immuniteit fagocytose van leukocyten.

Monocytose is ook relatief en absoluut.

Relatieve monocytose wordt vaak gevonden bij ziekten die optreden bij absolute neutropenie en leukopenie, en de onafhankelijke diagnostische waarde ervan is in deze gevallen klein.

Absolute monocytose, gedetecteerd bij bepaalde infecties en purulente ontstekingsprocessen, moet eerst worden beoordeeld, rekening houdend met het feit dat de belangrijkste functies van de monocyten-macrofagale reeks zijn:

1. Bescherming tegen bepaalde klassen van micro-organismen.
2. Interactie met antigenen en lymfocyten in afzonderlijke stadia van de immuunreactie.
3. Eliminatie van aangetaste of verouderde cellen.

Absolute monocytose komt voor bij de volgende ziekten:

1. Sommige infecties (infectieuze mononucleosis, subacute septische endocarditis, virale, schimmel-, rickettsiale en protozoaire infecties).
2. Langdurige lekkende ontstekingsziekten.
3. Granulomateuze ziekten (actieve tuberculose, brucellose, sarcoïdose, niet-specifieke colitis ulcerosa, enz.).
4. Ziekten van het bloed: acute myocytische leukemie, chronische myeloïde leukemie, myeloom, lymfogranulomatose, andere lymfomen, aplastische anemie.

In de eerste drie gevallen (infecties, etterende ontstekingsziekten) kan absolute monocytose wijzen op de ontwikkeling van uitgesproken immuunprocessen in het lichaam.

Monocytonieën - een afname of zelfs een complete afwezigheid van monocyten in perifere crocks - ontstaan vaak tijdens ernstige pneumonie, infectieuze en purulente ontstekingsziekten.

Leukemoïde reacties zijn pathologische reacties van het hematopoietische systeem, vergezeld van het voorkomen in het perifere bloed van jonge onvolgroeide leukocyten, wat duidt op een significante stimulatie van het beenmerg en versnelling van leukopoëse. In deze gevallen lijkt de afbeelding van het bloed uiterlijk op de veranderingen die worden gedetecteerd bij leukemie. Leukemoïde reacties worden vaker gecombineerd met uitgesproken leukocytose, hoewel ze zich in meer zeldzame gevallen kunnen ontwikkelen en tegen de achtergrond van een normaal aantal leukocyten of zelfs leukopenie.

Er zijn leukemoïde reacties 1) myeloïde type, 2) lymfatisch (of monocytisch-lymfatisch) type, 3) eosinofiel type.

Leukemoid myeloïde reactietype gepaard met een verschuiving naar hematologie metamyelocyten, myelocyten en myeloblasten en gecontroleerd op ernstige infecties, etterige ontsteking, sepsis, degeneratieve en andere ziekten en intoxicatie, die gekenmerkt giperregenerativny nucleaire verschuiving van neutrofielen verlaten. Bijzonder zware en slechte prognose teken bij deze ziekten is de combinatie leukemoid reactie met normale of lage witte bloedcellen en neutrofielen (neutropenie en leukopenie).

Erythrocyte bezinkingssnelheid (ESR)

De bepaling van ESR is gebaseerd op de eigenschap van erytrocyten om zich onder invloed van de zwaartekracht op de bodem van het vat te vestigen. Hiertoe wordt meestal de micromethode TP gebruikt. Panchenkova. ESR wordt bepaald 1 uur na het begin van het onderzoek voor plasmakolomgrootte over de afgezette rode bloedcellen. In norm of snelheid maakt ESR bij mannen 2-10, en bij vrouwen - 4-15 mm om één uur.

Het mechanisme van agglomeratie van erytrocyten en hun sedimentatie is buitengewoon complex en hangt van veel factoren af, voornamelijk op de kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling van het bloedplasma en op de fysisch-chemische eigenschappen van de erytrocyten zelf.

Zoals bekend is de meest voorkomende oorzaak van de toename van ESR is de inhoud van de ruwe plasma-eiwitten (fibrinogeen, alfa-, beta- en gamma-globuline, paraproteïnen) en afname in albumine verhogen. Grove eiwitten hebben een kleinere negatieve lading. Geadsorbeerd op negatief geladen erytrocyten, verminderen ze hun oppervlaktelading en bevorderen ze de convergentie van rode bloedcellen en hun snellere agglomeratie.

Toename ESR is één van de typische laboratoriumaanwijzingen van longontsteking, wat een directe oorzaak van de accumulatie in het bloed grof gedispergeerde globulinefracties (meer alfa-, beta- en gamma fracties), fibrinogeen en andere acute fase eiwitten van ontsteking. Er is een duidelijke correlatie tussen de ernst van ontsteking van het longweefsel en de mate van ESR-toename.

Tegelijkertijd moet eraan worden herinnerd dat de verhoging van ESR hoewel zeer gevoelig, in een niet-specifieke hematologische parameters, een toename die niet alleen ontstekingen maar ook met elk ziekteproces kan worden toegeschreven, wat leidt tot een uitgesproken dysproteïnemie (bindweefselaandoeningen, hematologische maligniteiten, tumor bloedarmoede, weefselnecrose, lever- en nierziekte, etc.).

Anderzijds, bij patiënten met pneumonie ESR kan niet worden verhoogd en op hetzelfde moment als er een verdikking van het bloed (viscositeitstoename) of verlaging van de pH (acidose), die ervoor zorgen bekend om agglomeratie van erytrocyten verlagen

Bovendien is er in de vroege stadia van sommige virale infecties ook geen toename van de ESR, die tot op zekere hoogte de resultaten van het onderzoek bij patiënten met een virale bacteriële pneumonie kan verstoren.

[19], [20], [21], [22],

Biochemische bloedtest voor pneumonie

Evaluatie van de resultaten van biochemische bloedonderzoek bij patiënten met een longontsteking, in het bijzonder in de dynamiek - in het proces van het ontwikkelen van de ziekte, heeft een grote diagnostische en prognostische waarde. Veranderingen in verschillende biochemische parameters, zoals in de meeste gevallen, niet-specifieke, zorgen voor een glimp van de aard en mate van metabole processen in het hele lichaam en in individuele organen vergelijking van deze informatie met de klinische beeld van de ziekte en de resultaten van andere laboratorium en instrumentele methoden van onderzoek maakt het mogelijk om de functionele status te beoordelen lever, nieren, pancreas, endocriene organen, het hemostatische systeem, en vaak - om uitspraken over de aard Pathol maken cal proces van ontsteking activiteit en snel herkennen een aantal complicaties van een longontsteking.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Eiwit- en eiwitfracties

Bepaling van eiwit- en eiwitfracties bij patiënten met pneumonie is van bijzonder belang, primair om de activiteit van het ontstekingsproces te beoordelen. De concentratie van eiwitten in het plasma van een gezonde persoon varieert van 65 tot 85 g / l. Het grootste deel van het totale eiwit van het bloedplasma (ongeveer 90%) wordt veroorzaakt door albuminen, globulines en fibrinogeen.

Albumines zijn de meest homogene fractie van eenvoudige eiwitten, bijna uitsluitend gesynthetiseerd in de lever. Ongeveer 40% van het albumine bevindt zich in het plasma en 60% in de intercellulaire vloeistof. De belangrijkste functies van albumine - handhaving colloïde osmotische (oncotische) druk en ook deelnemen aan het transport van vele endogene en exogene verbindingen (vrije vetzuren, bilirubine, steroïde hormonen, magnesiumion, calcium, antibiotica en andere).

Globulines van bloedserum worden weergegeven door vier fracties (al, a2, beta en gamma), die elk niet homogeen zijn en verschillende eiwitten bevatten die verschillen in hun functies.

De samenstelling van a-globulinen omvat normaal twee eiwitten die de grootste klinische betekenis hebben:

• a1-antitrypsine, dat een remmer is van een aantal proteasen (trypsine, chymotrypsine, kallikreïne, plasmine);
• a1-glycoproteïne, betrokken bij het transport van progesteron en testosteron, het binden van kleine hoeveelheden van deze hormonen.
• en 2-globulines worden weergegeven door de volgende eiwitten:
• a2-macroglobuline - een remmer van een aantal proteolytische enzymen (trypsine, chymotrypsie, trombine, plasmine, kallikreïne), wordt gesynthetiseerd buiten de lever;
• Haptoglobine - een eiwit dat het vrije hemoglobine A bindt en transporteert naar de cellen van het reticuloëdotheliale systeem;
• ceruloplasmine - heeft oxidase-activiteit en oxideert tweewaardig ijzer tot trivalent, wat het transport ervan met transferrine verschaft;
• apoproteïden A, B en C, die deel uitmaken van de lipoproteïnen.

De globulinefractie bevat ook verschillende eiwitten:

• transferrine - een eiwit dat betrokken is bij het transport van ferri-ijzer;
• hemopexine - een drager van vrij heem en porfyrine, bindt de hemine-bevattende chromoproteïnen (hemoglobine, myoglobia, catalase) en levert ze af aan de cellen van lever RES;
• lipoproteidы;
• een deel van immunoglobulinen;
• sommige eiwitcomponenten van complement.

Gamma-globulines zijn immunoglobulines, die worden gekenmerkt door de functie van antilichamen die in het lichaam worden geproduceerd in reactie op de introductie van verschillende stoffen die antigene activiteit bezitten; moderne methoden maken het mogelijk om verschillende klassen van immunoglobulinen te onderscheiden (IgG, IgA, IgM, IgD en IgE).

Fibrinogeen is de belangrijkste component van het bloedstollingssysteem (factor I). Het vormt de basis van een bloedstolsel in de vorm van een driedimensionaal netwerk waarin bloedcellen worden vastgehouden.

Het gehalte aan totaal serumeiwit in een gezond persoon varieert van 65 tot 85 g / l en albumine - van 35 tot 50 g / l. Er moet worden benadrukt dat in verschillende klinische laboratoria met verschillende automatische analyseapparaten en methoden voor het bepalen van eiwitfracties, de normen enigszins kunnen afwijken van die in de tabel.

Normale waarden van eiwitfracties van bloedserum (in%)

Eiwitfracties	Elektroforese op celluloseacetaatfilms		Elektroforese op papier
	Kleur
	Crimson C	Bromophenol Blue
Albumine	52 (46.9-61.4)	58 (53.9-62.1)	50-70
A1-globulinы	3.3 (2.2-4.2)	3.9 (2.7-5.1)	3-6
A2-globulinы	9.4 (7.9-10.9)	8.8 (7.4-10.2)	9-15
Beta-globulinen	14.3 (10.2-18.3)	13.0 (11.7-15.3)	8-18
Y-globulinen	21.4 (17.6-25.4)	18.5 (15.6-21.4)	15-25

De albumine-globuline-coëfficiënt (A / G) is normaal 1,2-1,8.

De verandering in het gehalte aan globulinefracties, die zeer kenmerkend is voor acute of chronische ontstekingen, wordt meestal gevonden bij patiënten met pneumonie,

Een toename in het gehalte van de al- en a2-fracties van globulinen wordt het vaakst waargenomen. Dit komt door het feit dat de samenstelling van de a-globulinen zo genoemd acute fase eiwitten (a1-antitrypsine, o1-glycoproteïne, a2-macroglobuline, gaptoglobulin, ceruloplasmine, seromucoid, C-reaktivpy eiwit) Geeft regelmatig voor ontstekingsproces in het lichaam . Bovendien verhoogd gehalte aan a-globulinen waargenomen met aanzienlijke schade en afbraak weefsel (degeneratieve, necrotische processen), gevolgd door vernietiging van cellen en afgifte van weefsel proteasen, trombine, kallikreïne, plasmine, enzovoort, hetgeen uiteraard leidt tot een verhoging van het gehalte van hun natuurlijke remmers (a1-antitrypsine, a1-glycoproteïne, a2-macroglobuline, en anderen.). Weefselbeschadiging leidt ook tot het vrijkomen van pathologische C-reactief proteïne, dat het produkt van celafval en maakt deel uit van het a1-globuline fractie.

Verhogen van de fractie van beta-globulinen kenmerkend waargenomen bij acute en chronische ziekten die een toename in gehalte aan immunoglobulinen bloed (meestal tegelijk met de toename van het gehalte aan y-globuline), waaronder infecties, chronische ontstekingsprocessen in de bronchiën, levercirrose, bindweefselziekten, maligne neoplasmata, auto-immuun- en allergische ziekten.

Verhogen van de fractie y-globuline gedetecteerd bij ziekten gepaard met een versterking van immunologische werkwijzen zoals y-globuline fractie bestaat voornamelijk uit immunoglobulinen: chronische infecties, chronische leverziekte (chronische hepatitis en levercirrose), auto-immuunziekten (waaronder bindweefselziekten - RA, SLE, enz.), chronische allergische ziekten (astma, terugkerende urticaria, drug, atopische dermatitis, eczeem, etc.). Verhogen van de y-globuline fractie en kunnen pneumonieën, vooral verlengd verloop.

Eiwitten van de acute fase van ontsteking

De hierboven beschreven veranderingen in de eiwitfractie bij patiënten met pneumonie gekenmerkt door verhoogde niveaus van zogenaamde acute fase eiwitten van ontsteking :. Fibrinogeen, ceruloplasmine, gaptoglobulina, a2-macroglobuline, C-reactief proteïne, enz., Dat ook niet-specifieke merkers van inflammatie

Glikoproteidы

Onder de belangrijke in de diagnostische relatie zijn koolhydraat-bevattende verbindingen glycoproteïnen - eiwitten die relatief korte koolhydraatketens bevatten, bestaande uit 10-20 monosacchariden. Hun concentratie in het bloed neemt ook aanzienlijk toe met ontstekingsprocessen en weefselschade (necrose).

De samenstelling van koolhydraatcomponenten van glycoproteïnen, waarvan de kwantitatieve bepaling ten grondslag ligt aan de meeste diagnostische tests, omvat:

1. hexoses (galactose, mannose, minder vaak - glucose);
2. pentosen (xylose en arabinose);
3. deoxisuikers (fucose en rhamnose);
4. aminosahara (acetylglucosamine, acetylgalactosamine);
5. siaalzuren - derivaten van neuraminezuur (acetylneuraminezuur en glycolylneuraminezuur).

In de klinische praktijk zijn de meest gebruikte methoden de bepaling van siaalzuren en de totale hoeveelheid eiwitgebonden hexosen.

Een belangrijke diagnostische waarde is ook de bepaling van hexosen geassocieerd met de zogenaamde seromucoïden. Seromucoïden zijn een speciale groep van koolhydraatbevattende eiwitten die verschillen van conventionele glycoproteïnen met het vermogen om gemakkelijk op te lossen in perchloorzuur. Deze laatste eigenschap van seromucoïden maakt het mogelijk om ze te identificeren van andere glycoproteïnen die hexosen bevatten.

Normaal is het totale gehalte aan hexosen geassocieerd met plasma-eiwitten of serum 5,8 - 6,6 mmol / l. Hiervan is het aandeel seromucoïden 1,2-1,6 mmol / l. De concentratie in het bloed van siaalzuren bij een gezond persoon is niet hoger dan 2,0-2,33 mmol / l. Het gehalte aan hexose-, seromucoïde- en siaalzuurzuren geassocieerd met eiwitten neemt aanzienlijk toe bij alle ontstekingsprocessen en weefselbeschadiging (pneumonie, myocardiaal infarct, tumoren, etc.).

Lactated dehydrogenase (LDG)

Lactaat dehydrogenase (LDH) (KF 1.1.1.27) is een van de belangrijkste cellulaire enzymen betrokken bij glycolyse en katalyseert de reversibele reactie van pyrodruivenzuur herstel (pyruvaat) aan de melk (lactaat).

Zoals bekend is pyruvaat het eindproduct van glycolyse. Onder aerobe omstandigheden wordt pyruvaat, dat oxidatieve decarboxylatie ondergaat, omgezet in acetyl-CoA en vervolgens geoxideerd in een cyclus van tricarbonzuren (Krebs-cyclus), waarbij een aanzienlijke hoeveelheid energie vrijkomt. Onder anaërobe omstandigheden wordt pyruvaat gereduceerd tot lactaat (melkzuur). Deze laatste reactie wordt gekatalyseerd door lactaat dehydrogenase. De reactie is omkeerbaar: in de aanwezigheid van O2 wordt lactaat opnieuw geoxideerd tot pyruvaat.

Met elektroforese of chromatografie is het mogelijk 5 iso-enzymen van LDH te detecteren, die verschillen in hun fysisch-chemische eigenschappen. De belangrijkste zijn twee isoenzymen - LDG1 en LDG5. De meeste organen bevatten een complete set van LDH isoenzymen, inclusief fracties van LDH2, 3, 4.

Normaal gesproken is de LDH-activiteit in serum niet hoger dan 0,8-4,0 mmol / uur (l). Elke schade aan weefselcellen die een grote hoeveelheid LDH bevatten, inclusief schade door ontsteking van de longen, verhoogt de activiteit van LDH en zijn isoenzymen in het bloedserum.

Niet-specifieke biochemische criteria van het ontstekingsproces bij patiënten met pneumonie zijn:

• een toename van het gehalte aan alfa- en bètaglobulines in het bloedserum, en met een significantere activering van het immuunsysteem en / of proces-chronicisatie, een toename van het gehalte aan y-globulines;
• een toename van het gehalte aan acute fase-eiwitten in het bloed: fibrinogeen, ceruloplasmine, haptoglobuline, C-reactief proteïne, enz.;
• toename van het gehalte aan totaal, aan eiwit gebonden hexosen, seromucoïde en siaalzuren;
• een toename van de activiteit van lactaatdehydrogenase (LDH) en zijn isoenzymen LDH3.

Bepaling van de gevoeligheid voor antibiotica

De bepaling van de gevoeligheid voor antibiotica is gebaseerd op de evaluatie van de groei van micro-organismen gekweekt in dichte of vloeibare voedingsmedia in de aanwezigheid van antibiotica. De eenvoudigste methode is de inoculatie kweek suspensie van micro-organismen die op het oppervlak van dichte voedingsmedium (agar) in een petrischaal op het oppervlak van de platen gedurende 18 uur door te meten met een liniaal werd met antibiotica standaardconcentraties schijven en geïncubeerd bij 37,5 ° C. De resultaten werden geëvalueerd diameter van de zone van groeiachterstand van microben.

Meer accurate gegevens kunnen worden verkregen door kwantitatieve methoden te gebruiken bij de bepaling van de minimale remmende concentratie (MIC) van antibiotica. Daartoe bereiding van tweevoudige seriële verdunningen antibioticum in een vloeibaar kweekmedium (kweekmedium) en 0,2 ml suspensiekweek van testorganismen in een concentratie van 10 ⁵ -10 ⁶ lg / ml. Alle monsters, inclusief de controle die geen antibiotica werden geïncubeerd bij 37,5 ° C gedurende 24 uur. De minimale concentratie van antibiotica in de eindbuis, waarin er compleet cultuurmedium groeivertraging overeenkomt IPC formulering en weerspiegelt de mate van gevoeligheid van micro-organismen een antibioticum.

Afhankelijk van de mate van gevoeligheid voor antibiotica, worden micro-organismen in drie groepen verdeeld:

1. Gevoelig - micro-organismen waarvan de groei wordt onderdrukt bij de BMD, overeenkomend met de concentratie van het geneesmiddel in het bloedserum bij gebruik van de gebruikelijke therapeutische doses van het medicijn.
2. Matig resistent - dergelijke stammen van micro-organismen, waarvan IPC wordt bereikt met de benoeming van maximale therapeutische doses antibioticum.
3. Stabiele micro-organismen waarvan de groei niet wordt onderdrukt door de maximaal toelaatbare doses van geneesmiddelen.

Een dergelijke bepaling van de mate van gevoeligheid voor antibiotica is mogelijk met het gebruik van kwantitatieve verdunningsmethoden in vloeibare voedingsmedia. Niettemin is er een duidelijke correlatie tussen de MIC-waarden en de grootte van de microbiële groeivertragingszones bij gebruik van papieren schijven met antibiotica, wat het mogelijk maakt om deze eenvoudige en gemakkelijke methode te gebruiken voor een benaderende kwantitatieve beschrijving van de mate van gevoeligheid.

Het moet echter niet vergeten dat de resultaten van antibiotica gevoeligheid in vitro niet altijd overeen met de werkelijke klinische situaties, met name in gemengde infectie, verminderde immunologische reactiviteit, de moeilijkheden die ontstaan wanneer het proberen om de primaire pathogeen cultuur te wijzen, etc.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Formulering van de diagnose

Bij het formuleren van de diagnose longontsteking is het noodzakelijk om na te denken:

• etiologische variant;
• lokalisatie en prevalentie van het ontstekingsproces (segment, proportie, een- of tweezijdige laesie);
• ernst van pneumonie;
• aanwezigheid van complicaties;
• fase van de ziekte (lengte, resolutie, reconvalescentie, langdurige loop);
• concomitante ziekten.

Voorbeelden van de formulering van de diagnose

1. Pneumokokken lobaire pneumonie in de onderste lob van de rechterlong, ernstig beloop, hooggradige fase. Acute sub-gecompenseerde ademhalingsinsufficiëntie.
2. Streptokokken-pneumonie in 6, 8, 10 segmenten van de rechterlong, matig beloop, buik. De eerste fase van acuut respiratoir falen. Exudatieve pleuritis.

[37], [38], [39], [40]