Differentiële diagnose van longontsteking

Longtuberculose

Ongeacht de klinische variant van pneumonie en de vorm van longtuberculose, vereist differentiële diagnostiek tussen deze ziekten allereerst het gebruik van welbekende methoden voor het diagnosticeren van longtuberculose als een nosologische eenheid.

Analyse van anamnese-gegevens

Ervan uitgaande dat de patiënt tuberculose heeft, laten de volgende anamnestische gegevens toe:

• aanwezigheid van tuberculose in het gezin van de patiënt;
• eerder leed aan tuberculose van elke lokalisatie;
• het verloop van de ziekte vaststellen. Een acuut begin en ernstig verloop worden waargenomen bij acute miliaire longtuberculose en bij een geval van pneumonie, met de overige vormen van tuberculose is het begin van de ziekte gewoonlijk geleidelijk, vaak volledig onmerkbaar. Acute lobaire pneumonie heeft een acuut begin, focale pneumonie begint geleidelijk, maar de duur van de beginperiode is natuurlijk aanzienlijk minder dan bij longtuberculose;
• Informatie over ziekten eerder overgedragen. Ziekten zoals exudatieve pleuritis, vaak fibrineuze (droog) pleuritis, lange subfebrilitet onduidelijke oorsprong en onverklaarbare malaise, zweten, gewichtsverlies, chronische hoest (vooral wanneer de patiënt rookt niet) hemoptysis kunnen manifestaties van pulmonale tuberculose.

Analyse van externe onderzoeksgegevens van patiënten

Over de eerder overgedragen tuberculose kan een aanwijzing zijn voor onregelmatig gevormde littekens in het gebied van eerder aangetaste cervicale lymfeklieren, ongeveer de spinale tuberculose die ooit plaatsvond - kyfose.

Snel ontwikkelende ernstige intoxicatie en ernstige toestand van de patiënt vaker voor in het eigen vermogen of het totale longontsteking en niet kenmerkend voor tuberculose, met uitzondering van de acute miliaire tuberculose en kaasachtige longontsteking.

Analyse van fysieke bevindingen van longonderzoek

Helaas zijn er geen lichamelijke symptomen, absoluut pathognomonisch voor longtuberculose. Gegevens zoals een verandering in de stem tremor, bronhofoniya, bronchiale ademhaling, gekraak, natte en droge rhonchi, kan pleurale wrijving zowel worden waargenomen in longtuberculose, en in niet-specifieke longziekten, waaronder longontsteking.

De volgende kenmerken van de fysieke gegevens die kenmerkend zijn voor pulmonale tuberculose, kunnen echter enige diagnostische waarde hebben:

• lokalisatie van pathologische percussie en auscultatieve verschijnselen, voornamelijk in de bovenste delen van de longen (dit is natuurlijk geen absolute regel);
• gebrek aan fysieke bevindingen in vergelijking met de gegevens van X-ray studie (de oude aforisme artsen "hoorde weinig, maar veel kan worden gezien in longtuberculose en veel gehoord, maar weinig gezien door niet-tuberculeuze longontsteking"). Natuurlijk is dit patroon niet van toepassing op alle vormen van tuberculose, maar kan worden waargenomen met focale, miliaire tuberculose, tuberculoma.

Staging van tuberculine-monsters

Verklaring van de tuberculinetest (tuberculine) is gebaseerd op de definitie van tuberculine allergie - overgevoeligheid voor tuberculine, ontstaan als gevolg van een infectie met virulent mikobakgeriyami tuberculose of BCG vaccinatie.

De meest gebruikte intradermale Mantoux-test, met 0,1 ml tuberculine geïnjecteerd in de huid van het binnenoppervlak van het middelste derde deel van de onderarm. De resultaten van de test worden na 72 uur geëvalueerd, waarbij de diameter van de papel wordt gemeten met een transparante millimeterliniaal. Noteer de diameter van de papel (ten opzichte van de as van de arm); respons wordt als negatief beschouwd wanneer de diameter van papules 0-1 mm, dubieuze - met een diameter van 2-4 mm, het positieve - met een diameter van 5 mm of meer, hyperergische - met een diameter van 17 mm of meer bij kinderen en adolescenten en 21 mm en meer - volwassenen . Hyperergic omvat ook vesiculaire necrotische reacties, ongeacht de grootte van het infiltraat.

Een positieve en vooral hyperergetische tuberculinetest kan wijzen op de aanwezigheid van longtuberculose. De uiteindelijke diagnose van longtuberculose wordt echter alleen gesteld op basis van een uitgebreid klinisch, laboratorium- en radiografisch onderzoek van de patiënt en uiteraard worden de resultaten van tuberculine-monsters in aanmerking genomen.

Microbiologische diagnose van tuberculose

Definitie van mycobacteria tuberculosis in sputum, bronchiale spoelvloeistof, in pleuraal exsudaat is de belangrijkste methode voor het diagnosticeren van tuberculose. Er worden klassieke microbiologische methoden gebruikt: bacterioscopie, kweek of cultuur, een biologische test op laboratoriumdieren die vatbaar zijn voor tuberculose-infectie.

Sputum-analyse is een van de belangrijkste en meest gebruikte methoden. Om de gevoeligheid van de methode waarbij flotatie methode waarbij mycobacteriën sputum van vloeistof uit de suspensie teruggewonnen met een relatieve dichtheid lager dan water (xyleen, tolueen, benzine, benzeen) verhogen. Tegelijkertijd neemt de detectiesnelheid van mycobacteriën met niet minder dan 10% toe in vergelijking met conventionele microscopie.

Uitstrijkjes worden gemaakt van inheems sputum. De kleur wordt geproduceerd door de Tsilya-Nilsson-methode. Mycobacteriën worden in de bereiding aangetroffen in de vorm van dunne, rechte of licht gekromde, felrode stokken.

In de afgelopen jaren is de methode van luminescentiemicroscopie toegepast. De methode is gebaseerd op het vermogen van lipiden van mycobacteriën om luminescerende kleurstoffen waar te nemen en vervolgens te gloeien indien bestraald met ultraviolette stralen. Mycobacterium tuberculosis in luminescentiemicroscopie geeft een helderrode of luminescente gele gloed op een groene achtergrond (afhankelijk van het type kleurstof). Luminescente microscopie verhoogt de effectiviteit van de bacterioscopische methode voor het detecteren van mycobacteria tuberculosis aanzienlijk.

De methode van inoculatie (de kweekmethode voor de detectie van mycobacteria tuberculosis) is gevoeliger dan bacterioscopisch. Het detecteert mycobacterium tuberculosis in sputum, met 1 liter van de enkele tientallen levensvatbare individuen. Verschillende voedingsmedia worden gebruikt voor het kweken van mycobacterium tuberculosis. Als een standaard medium voor de primaire isolatie van het pathogeen WHO-experts raden woensdag Lowenstein-Jensen (ei dichte medium), waarop de goede groei van Mycobacterium tuberculosis werd bereid door 15-25 dagen na het zaaien smear-positief materiaal.

Wanneer een bacterioscopisch negatief materiaal (sputum) op dichte voedingsmedia wordt gezaaid, is de gemiddelde groeisnelheid van mycobacteriën 20-46 dagen, maar individuele stammen kunnen tot 60-90 dagen groeien. Daarom is het noodzakelijk om de sputumkweek minimaal 3 maanden in een thermostaat te laten staan. Vervolgens wordt een microscopie van het uitstrijkje van de gegroeide kolonies uitgevoerd, gekleurd volgens Tsiol-Nielsen. Mycobacterium tuberculosis wordt gedetecteerd in de vorm van felrode of donkerrode stokken.

Biologische assay is de meest gevoelige methode voor het detecteren van mycobacterium tuberculosis. Het wordt gebruikt met negatieve resultaten van bacterioscopie en sputumkweek, maar met een voortdurende verdenking van tuberculose. De test bestaat uit de introductie van speciaal behandeld sputum van cavia's van de patiënt. Vervolgens wordt het varken na 3 maanden geslacht en met een positief resultaat van de biologische test worden morfologische tekenen van tuberculose in de organen en weefsels gevonden. Op het moment van de autopsie maken ze uitstrijkjes van de organen voor bacterioscopieonderzoeken. Bij afwezigheid van macroscopische tekenen van tuberculose in de organen wordt een cultuur afgenomen van de lymfeknopen, milt, lever, longen en speciaal bewerkt materiaal op dichte voedingsmedia.

De biologische methode wordt relatief zelden gebruikt vanwege de bewerkelijkheid ervan.

Röntgenonderzoek van de longen

Bij de diagnose van longtuberculose behoort de leidende rol tot de radiografische onderzoeksmethoden. L. I. Dmitrieva (1996) stelt voor om ze als volgt te gebruiken:

• verplicht radiografisch diagnostisch minimum (grootfotofluorografie, reviewradiografie);
• diepgaand röntgenonderzoek (radiografie in twee onderling loodrechte projecties, fluoroscopie, standaard tomografie);
• aanvullend röntgenonderzoek (verschillende methoden voor radiografie en tomografie, inclusief computer- en magnetische resonantiebeeldvorming).

De karakteristieke röntgenstralen manifestaties van individuele vormen van pulmonale tuberculose worden hieronder weergegeven.

Focale pulmonale tuberculose

Focale pulmonale tuberculose is een klinische vorm die wordt gekenmerkt door een beperkt inflammatoir proces (focale afmeting ongeveer 10 mm) en een klinisch beloop met lage symptomen. De belangrijkste klinische kenmerken van focale pulmonaire tuberculose zijn de volgende:

• een langdurig chronisch golvend beloop met een verandering in de fasen van exacerbatie en remissie. Voor acute pneumonie is zo'n cursus niet typisch;
• afwezigheid van heldere klinische manifestaties, zelfs in de fase van exacerbatie, en nog meer in de fase van verdichting; met longontsteking, wordt in de regel het symptoom van intoxicatie significant tot expressie gebracht, in het bijzonder met lobaire longontsteking;
• kenmerkende lange hoest zonder ontslag of met de afgifte van een kleine hoeveelheid sputum (zelfs als de patiënt geen roker is);
• luisteren naar kleine borrelende rales in een beperkt deel van de longen en, in de regel, na hoesten;
• karakteristiek radiografisch beeld.

X-ray manifestaties van focale pulmonale tuberculose kunnen worden onderverdeeld in drie hoofdgroepen):

• verse vormen verschillen in onscherp geschetste foci van verschillende vormen en maten, soms samengevoegd in de achtergrond van uitgesproken lymfangitis;
• subacute vormen worden gekenmerkt door scherpere contourlijnen vanwege uitgesproken productieve veranderingen;
• fibro-induratieve veranderingen met overheersing van lineaire koorden over focale schaduwen.

Met exacerbatie van focale tuberculose rond de oude foci, verschijnt een zone van perifocale ontsteking en mogelijke ontwikkeling van nieuwe foci tegen de achtergrond van dichte oude foci.

Infltratieve longtuberculose

Infltratieve pulmonale tuberculose is een klinische vorm die voornamelijk wordt gekenmerkt door een exudatief type ontstekingsproces met de neiging tot snelle vorming van hoestnecrose en vernietiging.

TB-infiltraten zijn klein van formaat (diameter van 1,5 tot 3 cm), medium (3 tot 5 cm) en groot (meer dan 5 cm).

Klinische symptomen bij infiltratieve pulmonale tuberculose worden bepaald door de grootte van de laesie en de fase van het proces.

De volgende klinische röntgenvarianten van infiltratieve pulmonale tuberculose worden onderscheiden:

• Wolkachtige variant - gekenmerkt door een zachte, niet-intensieve homogene schaduw met vage contouren. Tegelijkertijd is de vorming van een desintegratie en een frisse grot mogelijk;
• een ronde variant - wordt getoond door een ronde homogene zwakintensieve schaduw met precieze contouren, de diameter van de schaduw is meer dan 10 mm;
• lobit - het infiltratieve proces beïnvloedt het hele aandeel, de schaduw is inhomogeen met de aanwezigheid van holtes van verval;
• peristsissurit - uitgebreide infiltraat gelokaliseerd op interlobair spleten en veroorzaakt vaak de ontwikkeling van interlobair pleuritis, de schaduw enerzijds een duidelijke schets anderzijds - het vage contouren;
• lobulaire variant - wordt gekenmerkt door een inhomogene schaduw gevormd door de fusie van grote en kleine foci.

Het onderscheiden van infiltratieve pulmonaire tuberculose en acute pneumonie door klinische symptomen is erg moeilijk, omdat er een grote gelijkenis is in de klinische manifestaties van deze beide ziekten. In de regel gaat infiltratieve tuberculose, zoals acute pneumonie, gepaard met een hoge lichaamstemperatuur, uitgedrukt door symptomen van intoxicatie, de fysieke gegevens zijn ook vergelijkbaar. In tegenstelling tot longontsteking met infiltratieve tuberculose komt hemoptysis echter veel vaker voor. Zeer zelden is een tuberculeus infiltraat asymptomatisch of asymptomatisch. De diagnose infiltratieve pulmonaire tuberculose, wordt de belangrijke rol van röntgenonderzoek van de longen, sterk positieve tuberculine huidtest, de bepaling van mycobacteriën in sputum, een duidelijk positief effect van anti-TB-therapie.

Daarnaast dient te worden opgemerkt dat voor alle klinische en radiologische opties infiltrative tuberculose wordt gekenmerkt door niet alleen de aanwezigheid van infiltratieve schaduwen, maar bronchogenic zaaien in de vorm van verse foci in de longen, waarin sprake is van infiltratie, en de tweede licht. Vaak, in tuberculeuze infiltraat is er een "path" leidt van infiltratie naar de wortel van de longen veroorzaakt door peribronchiale en perivasculaire inflammatoire veranderingen (dit is duidelijk zichtbaar op röntgenfoto's). Tenslotte zij opgemerkt dat, hoewel de tuberculeuze infiltratie kan zich bevinden in een deel van de long, maar meestal is gelokaliseerd in het gebied van de tweede bronchopulmonaire segment en aan de voorzijde thorax vaakst waargenomen in het laterale oppervlak subclavia gebied.

Caseous pneumonia

Kaasachtige longontsteking is een klinische vorm van longtuberculose, gekenmerkt door een uitgesproken exsudatieve ontsteking van de gehele kwab van de long of de meeste ervan, die snel vervangen door kaasachtige-necrotische veranderingen ( "kaasachtig" decay), gevolgd door de vorming van holten. Het beloop van een geval van pneumonie is ernstig.

Miliaire tuberculose van de longen

Miliaire longtuberculose - verspreiding van tuberculose werkwijze is de vorming van kleine foci (1-2 mm) met voordeel productieve reactie, hoewel mogelijk kaasachtige-necrotische veranderingen. De ziekte begint acuut, de lichaamstemperatuur stijgt tot 39-40 ° C, sterk uitgesproken intoxicatie syndroom, patiënten met een verstoorde gemarkeerd zwakte, zweten (mogelijk uitputtende nachtelijk zweten), anorexie, gewichtsverlies, kortademigheid, aanhoudende droge hoest. Wanneer licht percussie geen significante veranderingen van percussiegeluiden, kan auscultatie van de longen worden beluisterd klein aantal wheezes in verband met de ontwikkeling van bronchiolitis. Er is dus enige gelijkenis in de klinische manifestaties van ernstige longontsteking en miliaire longtuberculose.

Verspreide tuberculose van de longen

Verspreide longtuberculose is een klinische vorm die wordt gekenmerkt door de vorming van een groot aantal tuberculose-foci. Met de stroom worden acute, subacute en chronische vormen van uitgezaaide longtuberculose onderscheiden. Acute en subacute vormen worden gekenmerkt door een ernstig beloop, patiënten hebben een hoge lichaamstemperatuur, koude rillingen, nachtelijk zweten, een zeer toxisch intoxicatiesyndroom, hoesten, meestal droog, minder vaak met sputum. Overtollig kortademigheid kan zich ontwikkelen. Met auscultatie van de longen kun je luisteren naar kleine borrelende rales, crepitatie in het bovenste en middelste gedeelte. De belangrijkste diagnostische methode is radiologisch.

Met acute verspreide tuberculose worden focale schaduwen in de longen bepaald, gelijkmatig verdeeld van de uiteinden naar het diafragma - een patroon van dichte verspreiding van kleine en middelgrote zachte haarden.

Wanneer subacute gedissemineerde tuberculose wordt gekenmerkt door het verschijnen van grotere zachte foci, die met elkaar versmelten. De haarden zijn gevoelig voor verval, snelle vorming van grotten.

Chronische gedissemineerde longtuberculose ontwikkelt zich meestal snel, het klinisch verloop van de lange termijn, kunnen periodieke verspreidingsproces in de longen duidelijk ziektebeeld niet geven of verlopen onder de vorm van longontsteking, verslechtering van chronische bronchitis. Vaak ontwikkelt fibrine of borstvliesuitstroming. Fysieke bevindingen met chronische gedissemineerde longtuberculose schaars: het is mogelijk om het verkorten van de percussiegeluid identificeren, met voordeel in het bovenste longgebieden onder botmakende kan stijf ademhaling van de blaasjes, of soms fijn enkelvoudige droge crepitaties (als gevolg van bronchiale betrokkenheid) beluisteren. Chronische gedissemineerde longtuberculose, acute en subacute kan worden gecompliceerd door de vorming en ineenstorting van de holte. In dit geval is de karakteristieke tekenen van tetralogie: een hoest met sputum, bloedspuwing, gekraak, Mycobacterium tuberculosis in sputum.

Voortgang van het proces bij chronische uitgezaaide longtuberculose leidt tot een verhoogde ontwikkeling van fibrose en cirrose van de longen.

Verspreide longtuberculose is dus moeilijk te onderscheiden van longontsteking. Een bepalende rol bij de diagnose behoort tot de röntgenonderzoeksmethode.

De belangrijkste radiografische tekenen van verspreide longtuberculose zijn (Μ. Lomako, 1978):

• tweezijdige vernietiging;
• polymorfisme van focale schaduwen;
• afwisseling van duidelijk gedefinieerde foci met verse, slecht gevormde foci;
• lokalisatie van foci in de bovenste achterste delen (1-2 segmenten);
• verschillende grootte van de haarden in verschillende delen van de longen: in de bovenste delen zijn de brandpunten groter, met verschillende contouren en zelfs de aanwezigheid van kalkhoudende insluitsels; in de lagere delen focussen van kleinere afmetingen met meer diffuse contouren;
• symmetrische locatie van foci in beide longen met acute, asymmetrische - met chronische uitgezaaide pulmonale tuberculose;
• het verschijnen van caviteitsverval tijdens de voortgang van het proces;
• progressieve ontwikkeling van fibrose en cirrose.

Differentiële diagnose van longontsteking, pulmonale tuberculose, caverneuze en fibreuze caverneuze longtuberculose is eenvoudig omdat deze vormen van tuberculose duidelijke radiologische manifestaties hebben.

Tuberculoma is een geïsoleerde en ingekapselde bindweefsel gestremde necrotische foci van ronde vorm met een diameter van meer dan 1 cm.

In het röntgenbeeld ziet tuberculoma eruit als een duidelijk gedefinieerde formatie van een homogene of heterogene structuur tegen de achtergrond van de intacte long. Het is voornamelijk gelokaliseerd in 1-2, 6 segmenten. De vorm is rond, de randen zijn gelijk. Voor het grootste deel heeft tuberculoma een homogene structuur. In een aantal gevallen is de structuur echter heterogeen, wat te wijten is aan calcificaties, foci van verlichting, fibrotische veranderingen.

Het belangrijkste differentiële diagnostische kenmerk, niet karakteristiek voor pneumonie, is de aanwezigheid van een dubbel pad in tuberculoma, dat loopt van tuberculoma tot de wortel van de long. Dit pad wordt veroorzaakt door een nauwe peribronchiale en perivasculaire infiltratie. Vaak wordt rond tuberculomen een capsule onthuld. In het longweefsel rond de tuberculoma kunnen focale schaduwen worden gevonden. Tijdens de exacerbatie van het tuberculoseproces is het radiologische beeld van tuberculoma minder duidelijk dan in de fase van remissie, zelfs een brandpunt van verval kan verschijnen. Met het voortschrijdende verloop van tuberculoma, met de ontwikkeling van communicatie ertussen en de drainerende bronchus, kan mycobacterium tuberculosis in het sputum verschijnen.

Tuberculoma is soms moeilijk te onderscheiden van perifere longkanker. De meest betrouwbare methode voor het diagnosticeren van tuberculomen is bronchoscopie met biopsie gevolgd door cytologisch en bacteriologisch onderzoek.

Exudatieve pleuritis

De noodzaak voor differentiële diagnose van pneumonie door exudatieve pleuritis zekere overeenkomst symptomen van beide ziekten - aanwezigheid van dyspneu, toxische symptomen, koorts, stompe percussieklank aan de aangedane zijde. De belangrijkste onderscheidende kenmerken zijn de volgende:

• veel uitgesprokener lag in de ademhaling van de overeenkomstige helft van de borst in exsudatieve pleuritis dan bij longontsteking;
• een grotere intensiteit van bot geluid met percussie in exudatieve pleuritis dan met longitudinale longontsteking. Stompzinnigheidspercussiegeluid in exudatieve pleuritis wordt als absoluut beschouwd ("femorale"), het groeit aanzienlijk naar beneden, percussie-vinger-pletsimeter voelt weerstand. Bij longontsteking is de percussiegeluidsintensiteit minder;
• afwezigheid van auscultatorische verschijnselen over de zone van domheid (er is geen blaasjes- en bronchiale ademhaling, stemtrillingen, bronhophonie);
• intensieve dichte homogene obscuratie met de bovenste schuine grens tijdens radiografisch onderzoek van de longen, verplaatsing van het mediastinum naar een gezonde zijde;
• Detectie van vocht in de pleuraholte door echografie en pleurale punctie.

Longinfarct

Infarct van de long treedt op als gevolg van longembolie. De belangrijkste symptomen die hem onderscheiden van longontsteking zijn:

• het uiterlijk aan het begin van de ziekte van intense pijn in de borst en kortademigheid, dan - een toename van de lichaamstemperatuur; bij lobaire longontsteking is de relatie tussen pijn en toename van de lichaamstemperatuur omgekeerd: in de regel een plotselinge toename van de lichaamstemperatuur, koude rillingen; dan is er pijn op de borst, soms met longontsteking, er is een gelijktijdige toename van de lichaamstemperatuur en pijn op de borst;
• geen significante intoxicatie bij het begin van longembolie;
• bloedspuwing - een frequente teken van longinfarct, maar het kan worden waargenomen in het geval van longontsteking, maar longinfarct toegewezen bijna zuiver rood bloed, en longontsteking hoest sputum mucopurulent met bloed (of "roestige sputum");
• een kleiner gebied van de longlesie (gewoonlijk minder dan de fractie), in tegenstelling tot bijvoorbeeld een fractionele laesie in pneumokokken-pneumonie;
• een scherpe afname van isotoopaccumulatie in de infarctzone (als gevolg van een scherpe schending van de capillaire bloedstroom) met radio-isotoop scanning van de longen;
• typische ECG veranderingen die plotseling - as afwijking naar rechts, overbelasting van de rechter boezem (hoge puntige tand PBO II en III standaardkabels in lood aVF), hart roteren om de langsas rechtsom het rechterventrikel voren (de verschijning van diepe tanden 5 in elke thoracale leads). Deze ECG-veranderingen kunnen ook worden waargenomen bij acute lobaire longontsteking, maar ze zijn veel minder uitgesproken en minder frequent;
• aanwezigheid van tromboflebitis van de aderen van de onderste ledematen;
• karakteristieke radiografische veranderingen - bolling van de kegel a.pulmonalis, de focussen van blackout hebben de vorm van een band, meer zelden een driehoek met de top gericht naar de wortel van de long.

Longkanker

Longkanker is een veel voorkomende ziekte. Van 1985 tot 2000 zal het aantal patiënten met longkanker met 44% toenemen en de mortaliteit met 34,4%. De volgende methoden worden gebruikt om longkanker te diagnosticeren.

Analyse van anamnese-gegevens

Longkanker komt vaker voor bij mannen, vooral als ze ouder zijn dan 50 jaar. Over het algemeen onthouden zij zich langdurig van roken. Veel patiënten hebben beroepsrisico, bij te dragen tot de ontwikkeling van longkanker :. Werken met kankerverwekkende stoffen, verbindingen van nikkel, kobalt, chroom, ijzer oxiden, zwavelverbindingen, radioactieve stoffen, asbest, radon, enz. Van groot belang bij de diagnose van kanker licht heeft het optreden van symptomen als een aanhoudende hoest, veranderingen in de stem, het uiterlijk van het bloed in het sputum, koorts, gebrek aan eetlust, gewichtsverlies, pijn op de borst. De betekenis van deze anamnestische gegevens toe nog als ze gecombineerd worden met nieuw gediagnosticeerde röntgen wazigheid of vervorming long wortel.

Röntgenonderzoek van de longen

Perifere longkanker ontwikkelt zich van het epitheel van de kleine bronchiën of van het epitheel van de longblaasjes en kan zich in elk segment (segment) van de long bevinden. Meestal is het echter gelokaliseerd in de anterieure segmenten van de bovenste lobben van de longen.

X-ray manifestaties van perifere kanker zijn grotendeels afhankelijk van de grootte van de tumor. Röntgensignalen van perifere longkanker kunnen als volgt worden gekenmerkt:

• een tumor van kleine omvang (tot een diameter van maximaal 1-2 cm), wordt in de regel gemanifesteerd door een brandpunt van donker wordende onregelmatige ronde, veelhoekige vormen; kanker van middelgrote en grote omvang heeft een meer regelmatige bolvorm;
• De intensiteit van de schaduw van een kankergezwel hangt af van de grootte. Met een knoopdiameter van maximaal 2 cm heeft de schaduw een kleine intensiteit, met een grotere diameter van de tumor, de intensiteit ervan neemt aanzienlijk toe;
• heel vaak heeft de schaduw van de tumor een inhomogeen karakter, wat te wijten is aan de ongelijkmatige groei van de tumor, de aanwezigheid daarin van verschillende tumormodules. Dit is vooral merkbaar in tumoren van groot formaat;
• de contouren van tumor-dimming hangen af van de ontwikkelingsfase van de tumor. Een tumor met een grootte tot 2 cm heeft een onregelmatige veelhoekige vorm en vage contouren. Met tumorgroottes tot 2,5-3 cm heeft de blackout een bolvorm, de contouren worden stralend. Wanneer de grootte van 3-3,5 cm diameter tumor contouren duidelijker komen, echter met een verdere verhoging scherpte van contouren van perifere kanker verdwijnt tuberositas tumor wel gezien, soms holte definieert collapse;
• karakteristiek is het symptoom van Riegler - de aanwezigheid van stekken langs de contouren van de tumor, die te wijten is aan de ongelijke groei van kanker;
• vrij vaak is bij perifere longkanker een "pad" naar de wortel van de longen zichtbaar, als gevolg van lymfangitis, peribronchiale en perivasculaire groei van de tumor;
• Röntgenonderzoek in dynamica onthult de voortschrijdende groei van de tumor. Volgens VA Normantovich (1998) komt bij 37% van de patiënten de verdubbeling van de tumor binnen 17-80 dagen voor; bij 43% van de patiënten - 81-160 dagen, in 20% van de gevallen - 161-256 dagen;
• in verregaande gevallen comprimeert de tumor de corresponderende bronchus en ontwikkelt zich de atelectase van de lob van de long.

Meer gedetailleerde röntgensignalen van kanker en compressie van de bronchiën worden gedetecteerd met behulp van röntgentomografie en computertomografie van de long.

Bij de differentiaaldiagnose van acute pneumonie en perifere longkanker, moet rekening worden gehouden met de volgende omstandigheden:

• bij acute pneumonie, onder invloed van rationele antibacteriële therapie, komt positieve dynamiek vrij snel voor - een afname van de ernst en vervolgens een volledige verdwijning van de foci van verduistering; met kanker van vergelijkbare dynamiek wordt niet waargenomen;
• voor acute pneumonie wordt gekenmerkt door een positief symptoom Fleischnera - goede zichtbaarheid van kleine bronchiën tegen een achtergrond van black-out; dit teken wordt niet waargenomen bij longkanker;

Centrale kanker van de bovenkwab en middenlobbronchiė manifesteert zich door het donker worden van de gehele lob of segment met een afname in het volume van de lob. Met röntgentomografie wordt het symptoom van de stronk van de lobaire bronchiën bepaald. Kanker van de hoofdbronchus wordt gekenmerkt door verschillende ernst van zijn stenose tot volledige stenose met de ontwikkeling van atelectasis van de gehele longkwab. De stenose van grote bronchiën wordt goed onthuld in röntgentomografie en computertomografie.

Een belangrijke diagnostische methode is een bronchografisch onderzoek dat een abruptie ("amputatie") van de bronchus onthult wanneer de tumor zijn lumen overlapt.

Bronchoscopie

Bronchoscopie met meerdere biopsies van de bronchiale mucosa is van groot belang bij de diagnose van longkanker. Tijdens bronchoscopie kunt u directe tekenen van longkanker identificeren: endobronchiale, endofytische of exophytische tumorgroei, infiltratieve veranderingen in de bronchiënwand. Tumor groeiende peribronchiale- gemanifesteerd indirecte tekenen: uitsteeksel, de stijfheid van de wand van de bronchus, losheid slijmvlies onduidelijk patroon kraakbeen ringen equity en segmentale bronchiën. Samen met een biopsie van de bronchiale mucosa wordt het spoelen van de bronchiën uitgevoerd gevolgd door een cytologisch onderzoek van blozen.

In 1982, Kinsley et al. Beschreven een methode van fibrobronchoscopie met gelijktijdige ultraviolette bestraling van de bronchiale mucosa. De methode is gebaseerd op het feit dat longkanker cellen hebben het vermogen om selectief accumuleren hematoporfyrinederivaat in vergelijking met gezond weefsel, en fluoresceren onder UV licht. Met behulp van deze techniek is de fibroblochoscoop voorzien van een speciale bron van ultraviolette straling, een lichtgeleider, een filter en een gefocusseerde beeldversterker.

In een aantal gevallen produceert bronchoscopie een transbronchiaal punctiebiopt van een lymfeklier die verdacht is in termen van metastase.

Sputum-cytologie

Het is noodzakelijk om sputum voor kankercellen minstens 5 keer te testen. Kankercellen kunnen worden gedetecteerd in sputum bij 50-85% van de patiënten centraal en bij 30-60% van de patiënten met perifere longkanker.

Cytologisch onderzoek van pleuraal exsudaat

Het optreden van exsudatieve pleuritis met longkanker getuigt van het verre tumorproces. Pleuravloeistof heeft in dit geval vaak een hemorrhagisch karakter, met zijn cytologische studie worden tumorcellen gevonden.

Punctiebiopt van palpabele perifere lymfeklieren

Vettige perifere lymfeklieren (cervicaal, axillair, etc.) duiden op metastase van longkanker. Punctiebiopsie van deze lymfeklieren biedt verificatie van kankermetastasen bij 60-70% van de patiënten.

Immunologische methoden voor diagnose

Immunologische werkwijzen voor het diagnosticeren van kanker zijn nog niet op grote schaal klinisch toegepast. Carcino-embryonaal antigeen, weefsel polypeptideantigeen, lipidsvyazannyh siaalzuren: Volgens de literatuur in het complex diagnose van longkanker sommige diagnostische waarde van detectie van tumormarkers in het bloed. Er moet rekening worden gehouden met de niet-specificiteit van deze tumormarkers, ze kunnen in het bloed worden aangetroffen bij kanker van andere organen (lever, maag, enz.).

Transthoracale punctie

De Transthoracale punctie wordt uitgevoerd onder controle van de röntgentelevisie en is de belangrijkste methode om de diagnose van perifere kanker te verifiëren, wat de diagnose in 65-70% van de gevallen bevestigt.

Acute appendicitis

De behoefte aan differentiële diagnose van acute blindedarmontsteking en pneumonie treedt op wanneer het zich bevindt in de onderste lob van de rechterlong. Dit komt vaker voor bij kinderen. Rechtszijdige onderkwab-pneumonie gaat vaak gepaard met pijn en spierspanning in de rechter helft van de buik, inclusief in de rechter ileale regio.

De belangrijkste differentiaal-diagnostische verschillen in rechtszijdige low-grade pneumonie en acute appendicitis zijn als volgt:

• bij longontsteking neemt de pijn in het rechter ileale gebied niet toe wanneer de arm naar binnen beweegt bij palpatie van de buik; met acute appendicitis - de pijn neemt sterk toe, terwijl tegelijkertijd de spanning van de buikspieren toeneemt;
• wanneer longontsteking pijn toeneemt met ademhalen, met acute appendicitis is deze verbinding niet karakteristiek of weinig tot uitdrukking gebracht; Bij hoesten neemt de buikpijn echter toe, zowel bij longontsteking als bij acute appendicitis;
• bij acute blindedarmontsteking is de temperatuur in het rectum veel hoger dan de temperatuur in het axillaire gebied (het verschil overschrijdt de HS), bij acute pneumonie is er geen dergelijke regelmaat;
• zorgvuldige percussie en auscultatie, radiologisch onderzoek van de longen onthullen de symptomen van acute pneumonie in de onderste lob van de rechterlong, die als het hoofdcriterium voor differentiële diagnose dient.

Cardiogeen longoedeem

De noodzaak van een differentiële diagnose van longontsteking en cardiogene longoedeem ( "stilstaand light") als gevolg van de aanwezigheid van gelijkaardige symptomen: hoesten met sputum (soms gemengd met bloed), kortademigheid, piepende ademhaling crepitatie en fijne bubble in de lagere longen. Verschillen in differentiaaldiagnose zijn de volgende:

• beschikbaarheid bij patiënten met een "stagnerende light" symptomen van gedecompenseerde cardiale ziekten (hart-en vaatziekten, myocardinfarct, ernstige hypertensie, diffuse myocarditis, pericardeffusie et al.);
• als "light congestie" in het algemeen wordt waargenomen toename van de grootte van het hart, meer gedetecteerd boezemritmestoornissen episodes waargenomen astma cardiale en longoedeem (Clinic van deze staten wordt beschreven in het hoofdstuk "acuut falen van de bloedsomloop.");
• longoedeem treedt bijna altijd op als een tweerichtingsproces, waarbij auscultatie van de longen, crepitatie en kleine borrelende rales te horen zijn in de lagere delen van beide longen;
• X-ray veranderingen in de longen met stagnerende verschijnselen hangen af van de mate van expressie van het stagnerende proces. In het stadium van interstitieel oedeem worden de versterking en deformatie van het longpatroon onthuld, dankzij de schaduwen van de longitudinale projecties van de overbevolkte kleine bloedvaten. Met de verdere voortgang van stilstaande verschijnselen en het vullen van de longblaasjes met het transudaat, verschijnt bilaterale verduistering (vaak met een afgeronde vorm) zonder duidelijke grenzen, voornamelijk in de middengebieden van de middelste en onderste velden. Met een uitgesproken stagnatie wordt de toename van de wortels van de longen bepaald - ze nemen de vorm aan van een vlinder;
• stagnatie in de longen ontwikkelt zich in de regel tegen de achtergrond van andere klinische manifestaties van circulatoire insufficiëntie (uitgesproken perifeer oedeem, ascites, vergrote pijnlijke lever);
• bij afwezigheid van gelijktijdige longontsteking gaat congestie in de longen niet gepaard met duidelijke laboratoriumtekenen van ontsteking;
• veranderingen in de röntgenfoto van een stagnerend karakter worden aanzienlijk verminderd en kunnen zelfs volledig verdwijnen na een succesvolle behandeling van hartfalen;
• soms sputum van patiënten met congestief long alveolaire epitheelcellen gevonden, die cytoplasma dan gefagocyteerd korrel hemoglobine derivaat bevat - hemosiderin.

De bovenstaande tekens maken het mogelijk om longontsteking te onderscheiden van stilstaande verschijnselen in de longen. Men moet echter rekening houden met het feit dat pneumonie zich kan ontwikkelen tegen de achtergrond van stagnerende verschijnselen in de longen. In dit geval wordt een asymmetrische obscuratie het meest radicaal gedetecteerd in de onderste lob van de rechterlong en verschijnen er laboratoriumtekens van het ontstekingsproces.

Pneumonitis bij systemische vasculitis en diffuse bindweefselaandoeningen

Systemische vasculitis en diffuse bindweefselziekten kan focale verdonkering voorkomen in de lagere regionen van de longen of peribronchiale-, perivasculaire infiltratie, verhoogde pulmonaire patroon. De differentiële diagnose van pneumonie opgelet de kenmerkende klinische manifestaties van systemische vasculitis en systemische bindweefselziekten (systemische verwondingen, articulaire syndroom waarbij meestal renale ziekteproces, cutane erythemateuze, hemorragische huiduitslag en al.), De overeenkomstige laboratorium manifestaties, inefficiëntie antibiotica en het positieve effect van behandeling met glucocorticoïden.

Etiologische diagnose

Op dit moment is het probleem van een tijdige en succesvolle etiologische diagnose uiterst relevant geworden. Een exacte etiologische diagnose is de sleutel tot de juiste en succesvolle behandeling van pneumonie.

De belangrijkste methoden voor het vaststellen van de etiologische diagnose van pneumonie zijn:

• Zorgvuldige analyse van klinische, radiologische en laboratoriumkenmerken van pneumonie, afhankelijk van de etiologie.
• Microbiologisch onderzoek van sputum, soms bronchiale flushing, pleurale effusie met kwantitatieve beoordeling van microflora-inhoud. Sputum moet worden verzameld in steriele schalen na het vooraf spoelen van de mondholte. Om de effectiviteit van het onderzoek te vergroten, is het in eerste instantie opportuun om een sputumbehandeling uit te voeren met behulp van de Mulder-methode. Neem hiervoor een etterig stukje sputum en spoel ze achter elkaar in drie petrischalen gedurende 1 minuut in een steriele isotone natriumchlorideoplossing. Dit vergemakkelijkt de verwijdering van het slijmoppervlak van het slijm van slijm dat de microflora van de bovenste luchtwegen en de mondholte bevat. Het is raadzaam om ten minste drie knobbels uit verschillende delen van het sputum te nemen. Hierna wordt sputum geplant in electieve biologische media. Er wordt ook een telling gemaakt van het aantal microbiële lichaampjes in 1 ml sputum.

De pathogenen van pneumonie bij deze patiënt zijn die micro-organismen die worden gezaaid uit sputum in een hoeveelheid van 1.000.000 of meer microbiële lichamen per ml.

Gelijktijdig met het zaaien van sputum op electieve biologische media worden sputum-uitstrijkjes uitgevoerd met daaropvolgende bacterioscopie. Een uitstrijkje gekleurd met Giemsa-Romanowsky werkwijze voor cytologische analyse (bepaling van het type en het aantal leukocyten, aanwezigheid bronchiale alveolaire epitheel, rode bloedcellen, abnormale cellen en Ta). Het tweede uitstrijkje wordt gekleurd door Gram en geschatte abundantie van microflora, de aanwezigheid van Gram-positieve en Gram-negatieve micro-organismen, intracellulaire of extracellulaire lokalisatie. Maar eerst moet worden vastgesteld dat de geneesmiddelen tot sputum behoren en niet tot het mondslijmvlies. De criteria voor behorend tot sputum preparaten, gekleurd volgens Gram, zijn:

• het aantal epitheelcellen, waarvan de belangrijkste bron de oropharynx is, minder dan 10 per totaal getelde cellen;
• prevalentie van neutrofiele leukocyten ten opzichte van epitheelcellen;
• de overheersing van micro-organismen van een enkel morfologisch type. Bacterioscopie van sputum-uitstrijkjes, gekleurd door Gram, laat voorlopig de oorzaak van longontsteking veronderstellen. Dus, als gram-positieve diplococci worden gevonden, moet men denken aan pneumococcus; ketens van gram-positieve kokken zijn kenmerkend voor streptokokken, een stel Gram-positieve kokken - voor stafylokokken; korte gramnegatieve staven voor hemofilusstaven; Bovendien omvatten de gram-negatieve micro-organismen Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Immunologisch onderzoek. Immunologische methoden die het mogelijk maken om het veroorzakende agens van pneumonie te verifiëren, omvatten de detectie van bacteriële agentia met behulp van immuunsera bij de reactie van tegenimmunoelektroforese; bepaling van titers van specifieke antilichamen (met behulp van enzymimmunoassay, indirecte hemagglutinatiereactie, complementbindingsreactie). Bepalend voor het serum van antilichamen verhoogt het bijzonder bij toepassing van de werkwijze van gepaarde sera (een aanzienlijke toename van antilichaamtiter studie aan herhaald na 10-14 dagen in vergelijking met de titers verkregen bij vroege ziekte).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]