Behandeling van vesicoureterale reflux

Moderne behandeling van vesicoureterale reflux omvat een aantal maatregelen (therapeutisch en operationeel) gericht op het elimineren van de oorzaak van reflux en het elimineren van de gevolgen ervan. Behandeling van vesicoureterale reflux wordt natuurlijk bepaald door de oorzaak en vorm.

Als het ontstekingsproces in de blaas de oorzaak was van de ontwikkeling van de ziekte, meestal (dit treft vooral de meisjes) bij patiënten met een lichte nierfunctiestoornis en graad I-II-ziekte. In dit geval onthullen de patiënten met behulp van cystoscopie kenmerkende symptomen van chronische cystitis, de mond bevindt zich op de gebruikelijke plaats en heeft volgens Lyon een spleet- of kegelvorm. Het is noodzakelijk om de effectiviteit van eerder conservatieve behandeling bij patiënten te evalueren: in het geval van onregelmatig gebruik van geneesmiddelen of de afwezigheid van een complexe pathogenetische behandeling, wordt conservatieve therapie voorgeschreven. Als de eerder uitgevoerde (gedurende 6-8 maanden) behandeling geen effect had en de nierfunctie verslechterde, dan heeft het geen zin om door te gaan: in deze gevallen wordt een operatieve correctie weergegeven. Bij het bepalen van de positieve dynamiek voortgaan met conservatieve behandeling. Bij de meeste patiënten in deze groep wordt cystoscopie gediagnosticeerd met chronische cystitis, en er wordt ook vastgesteld dat de anatomische ureteropeningen zich op normale posities in de blaasjesdriehoek bevinden.

Medicatie voor vesicoureterale reflux

Conservatieve tactieken zijn gericht op het elimineren van het ontstekingsproces en het herstellen van de detrusorfunctie. Uitgebreide therapie bij meisjes wordt uitgevoerd samen met een kinder-gynaecoloog. Bij het plannen van therapeutische maatregelen wordt rekening gehouden met de aard van het beloop van chronische blaasontsteking, vooral bij meisjes en vrouwen. Eliminatie van infectie van het urogenitale systeem is de belangrijkste schakel in de behandeling van vesicoreterale reflux van de secundaire vorm. Regeling van moderne antibacteriële behandeling:

• beta-lactam semisynthetische aminopenicillines: 
• Amoxicilline met clavulaanzuur - 40 mg / kg per dag, binnen 7-10 dagen; 
• cefalosporines van de tweede generatie: cefuroxim 20-40 mg / kg per dag (in 2 doses) 7-10 dagen: cefaclor 20-40 mg / kg per dag, (3 keer per dag) 7-10 dagen;
• cefalosporines van de derde generatie: cefixime 8 mg / kg per dag (in 1 of 2 doses) 7-10 dagen: ceftibuten 7-14 mg / kg per dag (in 1 of 2 doses) 7-10 dagen:
• fosfomycine 1,0-3,0 g / dag.

Na het gebruik van bacteriedodende geneesmiddelen (antibiotica) is een lange kuur aangewezen voor uroseptische behandeling van vesicoreterale reflux:

• nitrofuranderivaten: nitrofurantoïne 5-7 mg / kg per dag binnen 3-4 weken;
• quinolonderivaten (niet-gefluoreerd): nalidixinezuur 60 mg / kg per dag binnen 3-4 weken: pipemidinezuur 400-800 mg / kg per dag binnen 3-4 weken; Nitroxoline 10 mg / kg per dag binnen 3-4 weken:
• sulfanilamidepreparaten: co-trimoxazol 240-480 mg / dag binnen 3-4 weken,

Om de effectiviteit van behandeling met cystitis bij oudere kinderen te verbeteren, wordt lokale therapie gebruikt - intravesicale installaties die met voorzichtigheid moeten worden gebruikt bij patiënten met een hoge mate van ziekte. Het is belangrijk om te onthouden dat het volume van oplossingen niet groter mag zijn dan 20-50 ml.

Oplossingen voor intravesicale installaties:

• zilver proteïne
• zalf bevat;
• hydrocortison;
• hlorgeksidin;
• nitrofural.

De behandelingskuur wordt berekend op 5-10 installaties, waarbij bulleuze cystitis 2-3 kuren herhaalt. De effectiviteit van de behandeling wordt positief beïnvloed door de toevoeging van lokale therapie met fysiotherapie.

Als de oorzaak van de ziekte een neurogene blaas dysfunctie, moet de behandeling worden gericht op het aanpakken van schendingen detrusorfunctie. Wanneer gaporefleksii detrusor en detrusor-sfincter dissynergie met een grote hoeveelheid urineresidu vaak hun toevlucht blaas drainage urethrale katheter, waartegen de uitgevoerde conservatieve etiologische behandeling van vesico-ureterale reflux.

Het elimineren van functionele aandoeningen van de urinewegen is een moeilijke taak en vereist een lange tijd.

Wanneer hyporeflectieve detrusor wordt aanbevolen:

• een modus van verplicht urineren (in 2-3 uur);
• bad met zeezout;
• glycine 10 mg / kg per dag binnen 3-4 weken;
• elektroforese met neostigmine methylsulfaat, calciumchloride; ultrasoon effect op het gebied van de blaas; elektrische;
• steriele intermitterende katheterisatie van de blaas.

Met detrusor hyperactiviteit wordt aanbevolen:

• tolterodine 2 mg / dag binnen 3-4 weken;
• oxybutynine 10 mg / dag binnen 3-4 weken;
• trospiumchloride 5 mg / dag binnen 3-4 weken;
• picamilon 5 mg / kg per dag binnen 3-4 weken;
• Imipramine 25 mg / dag binnen 4 weken;
• desmopressine (enuresis) 0,2 mg / dag binnen Z-4 weken
• fysiotherapeutische behandeling van vesicoureterale reflux: elektroforese met atropine, papaverine; ultrasoon effect op het gebied van de blaas; elektrostimulatie van de blaas door een ontspannende techniek; magnetische therapie;
• biologische feedback.

Fysiotherapiebehandeling van vesicoureterale reflux is van bijkomende aard, maar het speelt een belangrijke rol bij het verhogen van de effectiviteit van therapie, het wordt zowel voor neurogene blaasdisfunctie gebruikt. En bij ontstekingsziekten van de urinewegen.

De meest voorkomende oorzaak van IBI bij patiënten is de congenitale klep van de achterkant van de urethra. Behandeling bestaat uit TOUR van de urethra met een klep.

Operatieve behandeling van vesicoureterale reflux

Chirurgische behandeling van vesico-ureterale reflux wordt uitgevoerd na falen van conservatieve therapieën, III-V omvang van de ziekte, verminderen nierfunctie dan 30% of progressieve verlies van functie, hardnekkige infecties van de urinewegen en recidiverende pyelonefritis, wanneer gemene mond ureter (dehiscentie laterale ongewenste verschuiving paraureteralny diverticulum, ureterocele, verdubbeling van VMP, enz.).

Matige vermindering van de nierfunctie in combinatie met de I-II mate van ziekte - indicatie voor endoscopische behandeling die minimaal invasief transurethrale submucosale injectie bioimplantantov (teflon plakken, silicone en collageen, hyaluronzuur, polyacrylamide hydrogel, plasmastolsel kweken van autologe fibroblasten en chondrocyten etc.) onder de mond van de ureter. In de regel wordt tot 0,5-2 ml gel geïnjecteerd. De methode heeft een lage invasiviteit. In verband waarmee de manipulatie vaak wordt uitgevoerd in een ziekenhuis een dag, kan herintroductie van het implantaat. Voor deze operatie is geen endotracheale anesthesie vereist. Opgemerkt wordt dat de endoscopische correctie ineffectief of inefficiënt ter plaatse van de opening van de ureter driehoekig gietzone, resistente gapende van de mond, een acute ontsteking in de blaas.

Verminderde nierfunctie met meer dan 30% in combinatie met enige ziekte, misplaatsing ureteropening, bestand openspringen mond aanwezigheid diverticulum blaas reflyuksiruyuschego mondzone herhaalde operaties op vesicoureteral anastomose, inefficiëntie endoscopische correctie mond aanwijzingen voor de uitvoering ureterotsistoanastomoza ( ureteroneocystostomy).

In de literatuur zijn meer dan 200 methoden voor het corrigeren van vesicoureterale anastomose beschreven. Operatieve behandeling van vesicoreterale reflux wordt uitgevoerd onder endotracheale anesthesie extraperitoneaal uit incisies in de iliacale regio's langs Pirogov of vanaf toegang via Pfannenstil.

De belangrijkste pathogene moderne zin antireflux chirurgie verlenging intravesicale gedeelte van de ureter die wordt bereikt door de submucosale tunnel waardoorheen de urineleider wordt uitgevoerd. Conditionele reconstructieve operaties op de vesicoreterale overgang kunnen worden verdeeld in twee grote groepen. De eerste groep chirurgische ingrepen - operaties uitgevoerd met de opening van de blaas (intra- of transvesicale techniek). Deze groep omvat interferentie Cohen, Politano-Leadbetteru, Glen Anderson, Gilles Vernet et al. De tweede groep (extravesical techniek) attribuut operaties Leach-Peeguaru, Barry et al.

Ureterotsistoanastomoz door Cohen uitgevoerd via een incisie van de voorwand van de blaas en is gebaseerd op het principe rek intravesicale ureter door zijn reimplantation in nieuw gevormde submucosale tunnel. Specifieke complicaties van deze methode zijn bloeding uit de blaasdriehoek (Lieto) en de juxtavezical ureter, ontwikkeling van postoperatieve cystitis. Postoperatieve bloeding uit de Lieto-driehoek is geassocieerd met de vorming van een submucosale tunnel in de meest bloedtoevoerzone van de blaas, die te wijten is aan anatomische kenmerken. Postoperatieve bloeding yukstavezikalnogo ureter ontstaat door breuk van de regionale arteriële en veneuze plexus gedurende zijn blinde trekkracht via de submucosale tunnel. Beide varianten van bloeden vereisen een tweede herziening van de operatiewond, hemostase en verergeren het resultaat van reconstructieve plastische chirurgie. Vanwege transvesicale toegang tot functies en zwakke punten ureterotsistoanastomoza Cohen is de onmogelijkheid van rechttrekken bochten vergroot urineleiders, de uitvoering van haar simulatie uit voordat reimplantation. De noodzaak hiervoor ontstaat in de IV en V graden van de ziekte.

In het hart van ureterocystoanastomose volgens Politano-Lidbetter is de oprichting van een submucosale tunnel van de blaas. Een kenmerk van de techniek is de brede opening van de blaas en de opening van de blaas mucosa op drie plaatsen een tunnel te maken, het knippen wordt uitgevoerd ureter buiten de blaas, omdat deze methode omvat resectie uitgebreid ureter. Specifieke complicaties van de operatie Politano-Leadbetter zijn ontwikkeling gehoekt predpuzyrnogo urineleider anastomose vanwege de kunst en de vorming van vernauwingen vesicoureteral anastomose, endoscopische niet vatbaar correctie. Een karakteristiek radiologisch symptoom van ureterale hoekvorming is de transformatie ervan in de vorm van een vishaak. In de praktijk vermindert dit aanzienlijk de mogelijkheid van katheterisatie van de nieren wanneer er een behoefte is (bijvoorbeeld met urolithiasis ).

Op elke leeftijd wordt open operatieve behandeling van vesicoreterale reflux uitgevoerd onder endotracheale anesthesie. De duur van chirurgische interventie in een bilateraal pathologisch proces, ongeacht de ervaring van de chirurg, is minstens anderhalf uur.

De extravesicale methode van ureterocysto-anastomose is de meest effectieve chirurgische behandeling van vesicoureterale reflux bij kinderen. In ureterotsistoanastomoza taak is om betrouwbare valvetrain vesicoureteral anastomose vorming van adequate lumen van de ureter te maken, niet belemmeren de doorgang van urine. De extravesicale techniek van ureterocysto-anastomose voldoet volledig aan de vereisten. Gebruik ekstravezikalnoi techniek vermijdt de dissectie van de urineblaas (detrusor breed dissectie) en tegelijkertijd maakt het mogelijk een submucosale tunnel op een deel van de blaaswand te vormen, door op de avasculaire zone. De lengte van de tunnel kan ook willekeurig door de exploitant worden gekozen.

Verdubbeling van VMP is een van de meest voorkomende afwijkingen van het urinewegstelsel. In 72% van de gevallen treft het de onderste helft van de dubbele nier aan, in 20% - beide helften, in 8% - de bovenste helft. Het overwicht van vesicoureterale reflux in de onderste helft met een volledige verdubbeling van de nier wordt verklaard door de Weigert-Meyer-wet. Waardoor de ureter van de onderste helft zijwaarts opent naar de driehoek van de urineblaas en een korte intravesicale afdeling heeft. Bij het diagnosticeren van de ziekte in één of beide helften van de verdubbelde nier, wordt een antireflux-operatie uitgevoerd op één of beide ureters, volgens zeldzame indicaties uretero-ureterale anastomose.

Volgens de samenvatting van verschillende auteurs, na chirurgische behandeling van vesicoreterale reflux, wordt de laatste geëlimineerd in 93-98% van de gevallen, verbetert de nierfunctie bij 30% en wordt de stabilisatie van de indices waargenomen bij 55% van de patiënten. Een hogere frequentie van positieve resultaten werd opgemerkt bij kinderen.

In de postoperatieve periode is profylactische antibacteriële therapie verplicht voor alle patiënten gedurende 3-4 dagen, met een daaropvolgende overgang naar uroantiseptische therapie binnen 3-6 maanden.  

Met een positief resultaat van de behandeling van vesicoreterale reflux, zou de patiënt de komende 5 jaar op dispensary observation moeten zijn. Tijdens deze periode ondergaat de patiënt de eerste 2 jaar om de 6 maanden een vervolgonderzoek en vervolgens eenmaal per jaar. Ambulante monitoring van urineonderzoek wordt uitgevoerd met een frequentie van eenmaal per 3 maanden. Tijdens het vervolgonderzoek ondergaat de patiënt echografie van de urinewegorganen, cystografie, radio-isotooponderzoek van de nierfunctie. Wanneer een urineweginfectie wordt gedetecteerd, wordt eenmaal daags een lange uroantiseptische behandeling van vesicoreterale reflux met lage doses uroantiseptica uitgevoerd. Er moet bijzondere aandacht worden besteed aan de toestand van het urinewegsysteem bij zwangere vrouwen die eerder vesicoreterale reflux hadden; behandeling van de ziekte bij deze groep patiënten is belangrijk omdat ze een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van nefropathie en complicaties van de zwangerschap.