Tracheale extubatie

Anesthesiologen gebruiken vaak begrippen als intubatie en extubatie. De eerste term - intubatie - betekent eigenlijk de introductie van een speciale buis in de luchtpijp, die nodig is om de doorgankelijkheid van de luchtwegen van de patiënt te waarborgen. Extubatie is het tegenovergestelde van intubatie: de buis wordt uit de luchtpijp verwijderd wanneer deze niet meer nodig is.

Extubatie kan plaatsvinden in een ziekenhuisomgeving of in een ambulance (buiten de zorginstelling). [1]

Indicaties voor de procedure

In gevallen waarin het niet nodig is om de luchtwegen te controleren, wordt de endotracheale tube, die tijdens de intubatie is geïnstalleerd, verwijderd. Dit wordt meestal gedaan wanneer een subjectieve en objectieve verbetering van de ademhalingsfunctie wordt bereikt. Voor een comfortabelere en veiligere manipulatie moet de arts ervoor zorgen dat de patiënt zelfstandig kan ademen, dat zijn luchtwegen begaanbaar zijn en dat het teugvolume voldoende zal zijn. In het algemeen is extubatie mogelijk als het ademhalingscentrum voldoende in staat is om inspiraties te initiëren met normale frequentie, diepte en ritme. Bijkomende voorwaarden voor de procedure zijn normale kracht van de ademhalingsspieren, "werkende" hoestreflex, hoogwaardige voedingstoestand, voldoende klaring van sedativa en spierverslappers. [2]

Naast de normalisatie van de toestand van de patiënt en de ademhalingsfunctie zijn er nog andere indicaties. Extubatie wordt uitgevoerd met een plotselinge blokkering van de endotracheale buis door vreemde stoffen - bijvoorbeeld slijm- en sputumsecreties, vreemde voorwerpen. Na verwijdering wordt herintubatie of tracheostomie uitgevoerd, naar goeddunken van de arts.

Een andere indicatie voor extubatie kan worden beschouwd als een situatie waarin de verdere aanwezigheid van een buis in de luchtpijp onpraktisch wordt, bijvoorbeeld als het gaat om het overlijden van een patiënt. [3]

Voorbereiding

Voorbereiding op extubatie begint met een zorgvuldige planning van de procedure, namelijk met een beoordeling van de luchtweg en algemene risicofactoren.

De toestand van het ademhalingssysteem wordt beoordeeld aan de hand van de volgende criteria:

• geen moeite met ademhalen;
• geen schade aan de luchtwegen (oedeem, trauma, bloeding);
• geen risico op aspiratie en obstructie.

Algemene factoren worden beoordeeld op basis van dergelijke cardiovasculaire, respiratoire, neurologische en metabole indicatoren, waarbij rekening wordt gehouden met de kenmerken van de chirurgische ingreep en de toestand van de patiënt vóór extubatie. [4]

Over het algemeen bestaat de voorbereiding uit het optimaliseren van de algemene toestand van de patiënt en andere factoren:

• controleer de kwaliteit van hemodynamica, ademhaling, meet temperatuur, bepaal metabolisme en neurologische status;
• bereid de nodige uitrusting en gereedschappen voor;
• bewaak alle vitale lichaamsfuncties.

Optimaal wordt de extubatiemanipulatie uitgevoerd op een lege maag. Meestal is de patiënt volledig bij bewustzijn. [5]

Techniek extubatie

Extubatie is het verwijderen van de endotracheale tube wanneer de patiënt alle voorwaarden heeft voor spontane ademhaling. De manipulatie wordt uitgevoerd in de volgende reeks acties:

• als er een maagsonde aanwezig is, zuig dan de volledige inhoud van de maag op;
• reinig grondig de neus- en mondholte, keelholte, tracheobronchiale boom;
• de manchet wordt leeggelaten en de endotracheale tube wordt geleidelijk, langzaam, bij voorkeur bij inademing verwijderd.

Tijdens het extuberen wordt de buis in één duidelijke maar vloeiende beweging uitgeworpen. Daarna wordt een gezichtsmasker aangebracht met toevoer van honderd procent zuurstof, totdat de toestand genormaliseerd is. [6]

Soms wordt extubatie ongepland uitgevoerd - bijvoorbeeld bij patiënten met acute reactieve psychose, bij slechte fixatie van de patiënt of bij onvoldoende sedatie.

Noodextubatie in de volgende gevallen:

• met lage of nul luchtwegdruk;
• wanneer de patiënt een stem geeft;
• wanneer de endotracheale tube enkele centimeters naar buiten komt (afhankelijk van de leeftijd en de aanvankelijke diepte van het apparaat).

De volgende worden beschouwd als onbetrouwbare tekenen van de noodzaak van extubatie:

• kleine buisuitgang (tot 20 mm);
• geuite angst van de patiënt;
• paroxismale hoest, plotselinge cyanose (cardiovasculaire indicatoren moeten worden gecontroleerd).

Als extubatie ongepland plaatsvindt, volgt u deze gefaseerde acties:

1. Als er duidelijke tekenen zijn dat extubatie nodig is, wordt de manchet leeggelaten en wordt de endotracheale tube verwijderd. Indien nodig wordt de bovenste luchtwegen ontsmet, waarna kunstmatige beademing van de longen wordt gestart met een Ambu-zak (het is optimaal om deze aan te sluiten op een zuurstofbron), of via mond-op-mond-wijze. Na normalisatie van indicatoren wordt de noodzaak van herintubatie beoordeeld.
2. Als er onbetrouwbare tekens worden gevonden, wordt geprobeerd de Ambu-tas te gebruiken. Positieve manifestaties: de borst en de buik veranderen het volume in de tijd met de ademhalingsbewegingen, de huid wordt roze, bij het luisteren naar de longen worden ademhalingsgeluiden opgemerkt. Als dergelijke tekenen aanwezig zijn, wordt de endotracheale tube op de gewenste diepte gebracht. Als er geen positieve manifestaties zijn, wordt de manchet leeggelaten en wordt de buis verwijderd. Als er hoest en cyanose is, wordt de tracheobronchiale boom ontsmet en wordt kunstmatige ventilatie gestart met behulp van een Ambu-zak.

Als er opnieuw intubatie nodig is, mag dit niet onmiddellijk na extubatie volgen. Eerst moet u gedurende 3-5 minuten proberen de ademhaling van de patiënt te herstellen met behulp van de Ambu-zak. Pas na normalisatie van de aandoening wordt bepaald of herintubatie noodzakelijk is. Herintubatie wordt uitgevoerd na preoxygenatie. [7]

Extubatiecriteria

De endotracheale tube wordt verwijderd als het niet nodig is om de luchtweg kunstmatig open te houden. Volgens de klinische kenmerken moeten vóór extubatie de tekenen van de oorspronkelijke oorzaak van ademhalingsfalen worden verzacht en moet de patiënt zelf aan alle voorwaarden voldoen voor normale spontane ademhaling en gasuitwisselingsprocessen. [8]

Het is mogelijk om aan de hand van de volgende criteria vast te stellen dat een persoon klaar is voor extubatie:

• is in staat om een normale zuurstoftoevoer in het bloed te handhaven terwijl de verhouding van PaO ₂  en FiO ₂  boven 150 en 200 wordt gehandhaafd, waarbij de aanwezigheid van O ₂  in het ingeademde mengsel niet meer dan 40-50% bedraagt en de PEEP-indicator niet meer dan 5 bedraagt 8 mbar;
• is in staat om de respons van de arteriële bloedomgeving en het koolstofdioxidegehalte tijdens het uitademen binnen de toegestane waarden te houden;
• slaagt voor de test van spontane ademhaling (30-120 minuten met een PEEP van 5 mbar, met een lage steundruk van 5-7 mbar, met voldoende gasuitwisseling en stabiele hemodynamica);
• de frequentie van spontane ademhaling tijdens extubatie is niet hoger dan 35 per minuut (bij een volwassene);
• de norm van de kracht van de ademhalingsspieren wordt bepaald;
• de maximale indicator van negatieve inademingsdruk is groter dan 20-30 mbar;
• vitale longcapaciteit is groter dan 10 ml per kilogram (voor pasgeborenen - 150 ml per kilogram);
• de indicator van transfrene druk is minder dan 15% van de hoogste tijdens spontane ademhaling;
• de indicator van spontane minuutventilatie voor een volwassene op het moment van uitademen is 10 ml per kilogram;
• compliantie op de borst is meer dan 25 ml / cm;
• ademhalingsfunctie minder dan 0,8 J / l;
• de gemiddelde bloeddruk is hoger dan 80 mm Hg. Kunst.

De patiënt moet helder bij bewustzijn zijn, bepaalde verzoeken en bevelen van de dokter vervullen. Als test voor de gereedheid voor extubatie wordt een test zoals Gale's tetrad uitgevoerd: de patiënt wordt gevraagd de hand te schudden, zijn hoofd op te heffen en vast te houden, zijn vinger op het puntje van zijn eigen neus te raken en zijn adem in te houden. [9]

Het extubatieprotocol is een reeks diagnostische en tactische algoritmen, inclusief een volledige beoordeling van de klinische toestand van de patiënt, kenmerken van de chirurgische ingreep, selectie van het optimale beademingsschema en medicamenteuze ondersteuning, bepaling van de gereedheid om de endotracheale tube te verwijderen en optimalisatie van spontane ademhaling.

Het meest gerechtvaardigd vanuit fysiologisch oogpunt zijn de indicatoren die de ademhalingsfrequentie en het ademvolume (frequentie- en volume-index) weergeven, evenals de waarden van het aanpassingsvermogen van het ademhalingssysteem, de maximale inademingsinspanning en oxygenatie. [10]

Contra-indicaties voor de procedure

Experts zeggen dat er geen absolute contra-indicaties zijn voor extubatie. Om adequate gasuitwisselingsprocessen te bereiken, hebben sommige patiënten mogelijk het volgende nodig:

• niet-invasieve ventilatie van de longen;
• verlengde longinflatie (CPAP);
• ingeademd mengsel met verhoogde zuurstofconcentratie;
• herintubatie.

Het is noodzakelijk om voorbereid te zijn op het feit dat ademhalingsreflexen onmiddellijk na extubatie of iets later kunnen worden geremd. Het voorkomen van mogelijke aspiratie is verplicht. [11]

Extubatie Het verwijderen van de endotracheale tube bij een bewuste persoon gaat meestal gepaard met hoesten (of motorische reactie). De hartslag neemt toe, de centraal veneuze en bloeddruk neemt toe, evenals de intraoculaire en intracraniale druk. Als de patiënt lijdt aan bronchiale astma, kan bronchospasme ontstaan. De ontwikkeling van complicaties kan worden voorkomen door lidocaïne in een hoeveelheid van 1,5 mg / kg anderhalve minuut voor extubatie in te brengen.

Het verwijderen van de buis onder diepe anesthesie is gecontra-indiceerd als er een risico is op aspiratie of obstructie van de luchtwegen. [12]

Gevolgen na de procedure

Het is moeilijk om van tevoren de uitkomst van extubatie vast te stellen, maar er moet rekening mee worden gehouden dat zowel voortijdige als onjuist uitgevoerde manipulatie fataal kan zijn voor de patiënt. De kans op het ontwikkelen van bepaalde gevolgen hangt grotendeels af van de kwalificaties van de arts, evenals van andere achtergrondfactoren. Vaak worden andere pathologieën in het lichaam van de patiënt, evenals secundaire ziekten, de "boosdoeners" van nadelige gevolgen. [13]

Om de prognose te verbeteren, is het noodzakelijk om de patiënt te volgen, zowel voor als na extubatie. Het is vooral belangrijk om de toestand van patiënten in terminale toestand te controleren, wanneer de kans op herintubatie groot blijft.

Het klinische protocol voor extubatie dient zorgvuldige monitoring van alle vitale functies en functies van een persoon na manipulatie, snelle identificatie en reactie op ademhalingsstoornissen, indien nodig, snelle herintubatie of tracheostomie te omvatten. [14]

Tracheale extubatie is een belangrijke stap in het herstel van algehele anesthesie. Dit is een moeilijke manipulatie die tot een groter aantal complicaties kan leiden dan de primaire intubatieprocedure. Tijdens het verwijderen van de endotracheale tube verandert de gecontroleerde situatie in een ongecontroleerde situatie: specialisten worden geconfronteerd met fysiologische veranderingen samen met een beperkte tijdsperiode en andere beperkende factoren, die in het algemeen zelfs voor een hooggekwalificeerde anesthesist moeilijk kunnen zijn.

Opgemerkt moet worden dat de overgrote meerderheid van de complicaties na extubatie onbeduidend is. In sommige gevallen hebben artsen echter te maken met ernstige gevolgen, waaronder cerebrale hypoxie en overlijden. [15]

Laryngospasme na extubatie

Laryngospasme is de meest voorkomende oorzaak van obstructie van de bovenste luchtwegen na extubatie. Het klinische beeld van laryngospasme kan van verschillende ernst zijn en kan worden weergegeven door zowel milde stridorious ademhaling als volledige ademhalingsobstructie. Meestal wordt de complicatie gevonden in de kindertijd, tegen de achtergrond van chirurgische ingrepen aan de organen van het ademhalingssysteem. [16]

De meest voorkomende oorzaak van laryngospasme na extubatie is irritatie met speekselafscheiding of bloed, voornamelijk bij oppervlakkige anesthesie. In een dergelijke situatie kan de patiënt een reflexreactie niet voorkomen, noch zijn keel goed schrapen. De incidentie van laryngospasmen na extubatie kan worden verminderd door patiënten op hun zij te leggen en te rusten totdat ze volledig ontwaakt zijn. Bovendien kan de complicatie worden voorkomen door intraveneuze toediening van magnesiumsulfaat (dosering 15 mg / kg gedurende 20 minuten) en lidocaïne (dosering 1,5 mg / kg). [17]

Complicaties na de procedure

Om complicaties vóór extubatie te voorkomen, is het noodzakelijk om de mate van risico voor de patiënt te bepalen. Het is bekend dat hoe gemakkelijker de intubatie was, hoe kleiner de kans op complicaties na extubatie.

Bij langdurige en traumatische operaties met groot bloedverlies is een speciale aanpak vereist. In duidelijk moeilijke gevallen nemen ze hun toevlucht tot een gefaseerde verwijdering van de endotracheale tube.

Een van de basisfactoren voor het welslagen van de procedure is het elimineren van resterende spierrelaxatie. [18]

In dergelijke gevallen wordt een hoog risico op het ontwikkelen van complicaties gezegd:

• er zijn problemen met ventilatie en intubatie;
• beperkte mobiliteit van de cervicale wervelkolom, onderkaakgewrichten of er is instabiliteit in deze gebieden;
• de patiënt lijdt aan morbide obesitas, heeft obstructieve ademhaling tijdens de slaap (door anamnese);
• er zijn risico's op postoperatieve bloeding en compressie van het strottenhoofd door een hematoom, of er zijn feiten over schade aan de zenuwvezels van het strottenhoofd of de keelholte;
• de intubatie werd "blind" uitgevoerd;
• er zijn massieve verbanden die de luchttoegang kunnen belemmeren - bijvoorbeeld in de nek, het hoofd, het gezicht.

De meest voorkomende mogelijke complicaties na extubatie zijn:

• hemodynamische stoornissen;
• laryngospasme;
• hoesten, piepende ademhaling, luidruchtige (stridor) ademhaling;
• ademhalingsvertraging (apneu);
• schade aan de stembanden;
• zwelling van de larynxweefsels;
• longoedeem;
• zuurstofgebrek;
• aspiratie.

Het grootste risico is te wijten aan het onvermogen om snel opnieuw te intuberen en een normale gasuitwisseling te garanderen tijdens intubatiepogingen. [19]

Waarom kan mijn baby na extubatie moeilijk ademen?

Een van de complicaties van extubatie kan larynxoedeem zijn, dat een ernstige factor wordt bij de ontwikkeling van obstructie van de bovenste luchtwegen bij jonge kinderen: dit verschijnt binnen zes uur na de procedure. Het supraglottisch oedeem duwt de epiglottis naar achteren, waardoor de glottis tijdens inademing blokkeert. Als er retroaritenoidaal oedeem achter de stembanden zit, leidt dit tot een beperking van hun abductie tijdens inademing. Subglottisch oedeem vernauwt de dwarsdoorsnede van de larynxruimte. [20]

Bijkomende risicofactoren voor het ontstaan van oedeem na extubatie zijn:

• strak geïnstalleerde buis;
• intubatietrauma;
• lange intubatieperiode (meer dan een uur);
• hoest, bewegingen van hoofd en nek tijdens intubatie.

Een vergelijkbare aandoening is typisch voor volwassen patiënten - na langdurige translaryngeale intubatie.

Bij laryngeaal oedeem wordt de toevoer van een bevochtigd verwarmd zuurstofrijk gasmengsel aanbevolen. Epinefrine wordt door een vernevelaar gevoerd, dexamethason, Heliox worden gebruikt. In moeilijke situaties wordt herintubatie uitgevoerd met een buis met een kleinere diameter.

Ademhalingsproblemen na extubatie kunnen in verband worden gebracht met hematoom en weefselcompressie. In dergelijke gevallen worden onmiddellijke herintubatie en uiteindelijke controle van de bloeding toegepast. [21]

Een andere reden is trauma aan de luchtwegen veroorzaakt door ruwe manipulaties, mechanische schade tijdens het inbrengen of verwijderen van de endotracheale tube. Obstructieve symptomen kunnen acuut optreden of later optreden in de vorm van slikpijn of stemveranderingen.

Een minder vaak voorkomende oorzaak van ademhalingsmoeilijkheden na extubatie is verlamming van de stembanden veroorzaakt door schade aan de nervus vagus tijdens de operatie. Bij bilaterale verlamming bestaat er een risico op obstructie na extubatie, dus onmiddellijke herintubatie wordt uitgevoerd.

Zorg na de procedure

Het risico op complicaties na extubatie is niet alleen aanwezig direct na het verwijderen van de endotracheale tube, maar ook tijdens de gehele herstelperiode. Daarom is het belangrijk om maximale aandacht en bewaking van de toestand van de patiënt door de behandelende arts en anesthesist te garanderen.

Een zuurstofmasker wordt gebruikt tijdens het vervoer van de patiënt naar de verkoeverkamer. De medische staf dient hem volledig tot het herstel van alle ademhalingsreflexen en de normalisatie van fysiologische parameters. Elke patiënt wordt continu gecontroleerd door verpleegkundigen en een anesthesist. [22]

Nadat een persoon uit de anesthesie is gehaald, beoordelen specialisten het niveau van zijn bewustzijn, de frequentie van ademhaling en hartactiviteit, bloeddruk, lichaamstemperatuur en perifere zuurstofverzadiging. Het gebruik van capnografie maakt vroege detectie van verminderde doorgankelijkheid van de luchtwegen mogelijk.

Dreigende tekenen na extubatie:

• ademhalingsstoornissen in de vorm van stridor-ademhaling, agitatie;
• postoperatieve complicaties (pathologische drainage, transplantaatperfusie, bloeding en hematoom, luchtwegoedeem);
• de ontwikkeling van mediastinitis en ander ademhalingsletsel. [23][24]

Mediastinitis is het gevolg van een geperforeerde verwonding van de luchtwegen - bijvoorbeeld na het moeilijk inbrengen van een buis. De complicatie manifesteert zich door pijn in de borst en nek, slikstoornissen, pijnlijk slikken, koorts, crepitus. [25]

Traumatische verwondingen worden meestal aangetroffen in het strottenhoofd, de keelholte en de slokdarm. In sommige gevallen worden pneumothorax en emfyseem opgemerkt.

Patiënten met geïrriteerde luchtwegen worden rechtop gezet en bevochtigde zuurstof wordt met voldoende stroom ingeademd. Het wordt aanbevolen om de concentratie kooldioxide tijdens het uitademen te regelen. De patiënt wordt niet gevoed vanwege een mogelijke schending van de larynxfunctie (zelfs met een duidelijk bewustzijn), sluit factoren uit die de veneuze circulatie kunnen verstoren. Het is belangrijk om te zorgen voor een diepe ademhaling en vrij ophoesten van slijm. Als de patiënt obstructieve slaapapneu heeft, wordt de doorgankelijkheid van de ademhaling gecompenseerd door een nasofaryngeale luchtweg in te stellen.

Om ontstekingsoedeem na extubatie te verminderen, worden glucocorticoïden (100 mg hydrocortison elke zes uur, minstens tweemaal) voorgeschreven. Bij het ontstaan van luchtwegobstructie is het mogelijk om 1 mg adrenaline toe te dienen door middel van een vernevelaar. Een mengsel van helium in zuurstof heeft ook een positief effect. [26]

Aanvullende medicatieondersteuning omvat pijnstillende en anti-emetische therapie.

Beoordelingen

Het hervatten van spontane ademhaling na extubatie wordt vaak zonder bijzondere problemen bereikt. Maar bij sommige patiënten is de activering van de ademhalingsfunctie moeilijk, wat het gebruik van intensieve zorgmaatregelen vereist.

Activering van spontane ademhaling is een gecombineerd proces dat een meerfasige beoordeling van een individueel klinisch geval vereist. De mechanica van de ademhalingscapaciteit, de geschiktheid van ventilatie en zuurstoftoevoer naar weefsels worden beoordeeld. Er wordt noodzakelijkerwijs rekening gehouden met de aard van de gebruikte therapie, de algemene en psychologische toestand van de patiënt en andere bestaande problemen.

Het succes van extubatie hangt grotendeels af van de vaardigheden van de medische staf: het is belangrijk om de reactie van de patiënt op een poging om de spontane ademhalingsfunctie te activeren correct te interpreteren.

De duur van iemands verblijf op de intensive care, evenals de frequentie van complicaties als gevolg van een lange intubatieperiode, is afhankelijk van het tijdstip van extubatie. Volgens beoordelingen gaan de meeste patiënten relatief snel over op spontane ademhaling. Veel minder patiënten ondervinden moeilijkheden bij het activeren van de spontane ademhalingsfunctie, wat de opnameduur in het ziekenhuis verlengt en het risico op nadelige gevolgen vergroot.

Vroege extubatie wordt gekenmerkt door voordelen zoals minder behoefte aan externe zorg, verminderd risico op luchtwegletsel, verhoogd hartminuutvolume en verhoogde nierperfusie tijdens spontane ademhaling.