Periarteriitis nodosa

A rare pathology - nodular periarteritis - is accompanied by the lesion of medium and small caliber arterial vessels. In the vascular walls there are processes of connective tissue disorganization, inflammatory infiltration and sclerotic changes, resulting in the appearance of well-defined aneurysms. [1]

Other names for the disease: polyarteritis, necrotizing arteritis, panarteritis.

Epidemiologie

Periarteritis nodosa is een systemische pathologie, een necrotiserende vasculitis die middelgrote en kleine arteriële bloedvaten van het spiertype beschadigt. Meestal verspreidt de ziekte zich naar de huid, nieren, spieren, gewrichten, het perifere zenuwstelsel, het spijsverteringskanaal en naar andere organen, minder vaak - de longen. Pathologie manifesteert zich meestal eerst door algemene symptomen (koorts, algemene verslechtering van de gezondheid), daarna worden meer specifieke symptomen toegevoegd.

De meest gebruikelijke methoden voor het diagnosticeren van de ziekte zijn biopsie en arteriografie.

De meest acceptabele medicijnen voor behandeling zijn glucocorticoïde medicijnen en immunosuppressiva.

De incidentie van nodulaire periarteritis ligt tussen de twee en dertig gevallen per 1 miljoen patiënten.

De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 45-60 jaar. Mannen worden vaker getroffen (6:1). Bij vrouwen is de ziekte vaker astmatisch, met de ontwikkeling van bronchiale astma en hypereosinofilie.

In ongeveer 20% van de gevallen van gediagnosticeerde nodulaire periarteritis blijken patiënten hepatitis (B of C) te hebben.[2], [3]

Oorzaken Periarteriitis nodosa

Wetenschappers hebben nog geen duidelijke oorzaak ontdekt voor de ontwikkeling van nodulaire periarteritis. De belangrijkste triggers van de ziekte worden echter als volgt geïdentificeerd:

• een reactie op het innemen van medicijnen;
• persistentie van virale infectie (hepatitis B).

Specialisten hebben een nogal indrukwekkende lijst samengesteld van medicijnen die betrokken zijn bij de ontwikkeling van periarteritis nodosa. Onder deze medicijnen:

• bètalactamantibiotica;
• macrolide medicijnen;
• sulfonamidegeneesmiddelen;
• chinolonen;
• antivirale middelen;
• serums en vaccins;
• selectieve serotonineheropnameremmers (Fluoxetine);
• anticonvulsiva (fenytoïne);
• Levodopa en Carbidopa;
• thiaziden en lisdiuretica;
• Hydralazine, Propylthiouracil, Minocycline, enz.

Hepatitis B-oppervlakteantigeen (HBsAg) of immuuncomplexen daarmee werden gedetecteerd bij elke derde tot vierde patiënt met periarteritis nodosa. Andere hepatitis B-antigenen (HBeAg) en antilichamen tegen HBcAg-antigeen gevormd tijdens virale replicatie werden ook gedetecteerd. Het is opmerkelijk dat de incidentie van nodulaire periarteritis in Frankrijk de afgelopen decennia aanzienlijk is afgenomen, dankzij de wijdverbreide vaccinatie tegen hepatitis B.

Ook wordt bij ongeveer één op de tien patiënten het hepatitis C-virus vastgesteld, maar de subtiliteiten van de relatie hebben wetenschappers nog niet bewezen. Andere virale infecties staan ​​ook "onder verdenking": het humaan immunodeficiëntievirus, cytomegalovirus, rubella- en Epstein-Barr-virussen, T-lymfotroop virus type I, parvovirus B-19 en andere.

Er is alle reden om aan te nemen dat hepatitis B- en influenzavaccinatie een rol spelen bij het ontstaan ​​van periarteritis nodosa.

Er wordt gedacht dat een bijkomende vermoedelijke factor genetische aanleg is, waarvoor ook bewijs en verder onderzoek vereist zijn.[4]

Risicofactoren

Periarteritis nodosa is een slecht begrepen ziekte, maar deskundigen beschouwen deze al als polyetiologisch, omdat er veel oorzaken en factoren bij de ontwikkeling ervan betrokken kunnen zijn. Het blijkt vaak verband te houden met focale infecties: streptokokken, stafylokokken, mycobacteriële, schimmel-, virale en andere. Een belangrijke rol wordt gespeeld door de overgevoeligheid van een persoon voor bepaalde medicijnen, bijvoorbeeld voor antibiotica en sulfonamiden. In veel gevallen kan de etiologische factor echter, zelfs met een zorgvuldige diagnose, niet worden geïdentificeerd.

Dit zijn de risicofactoren die artsen tegenwoordig kennen:

• leeftijdsgroep ouder dan 45 jaar en kinderen van 0 tot 7 jaar (genetische factor);
• plotselinge temperatuurveranderingen, onderkoeling;
• Overmatige blootstelling aan ultraviolet licht, overmatig zonnebaden;
• overmatige fysieke en mentale overbelasting;
• eventuele schadelijke effecten, inclusief trauma of operatie;
• hepatitis en andere leverziekten;
• stofwisselingsstoornissen, diabetes mellitus;
• hypertensie;
• vaccintoediening en persistentie van HbsAg in serum.

Pathogenese

De pathogenese van nodulaire periarteritis bestaat uit de vorming van een hyperallergische reactie van het lichaam op de impact van etiologische factoren, uit de ontwikkeling van een auto-immuunreactie per antigeen-antilichaamtype (in het bijzonder op de wanden van bloedvaten), uit de vorming van immuuncomplexen.

Omdat endotheelcellen zijn uitgerust met receptoren voor het Fc-fragment van IgG met de eerste fractie van complement Clq, worden de mechanismen van interactie tussen immuuncomplexen en vaatwanden vergemakkelijkt. Er wordt afzetting van immuuncomplexen in de vaatwanden waargenomen, wat de ontwikkeling van een immuunontstekingsproces met zich meebrengt.

De gevormde immuuncomplexen stimuleren het complement, wat leidt tot wandbeschadiging en de vorming van chemotactische componenten die neutrofielen naar het beschadigde gebied lokken.[5]

Neutrofielen vervullen een fagocytische functie in relatie tot immuuncomplexen, maar geven tegelijkertijd lysosomale proteolytische enzymen vrij die de vaatwand beschadigen. Bovendien worden neutrofielen aan het endotheel "gelijmd" en geven ze, in aanwezigheid van complement, actieve zuurstofradicalen vrij die vasculaire schade veroorzaken. Tegelijkertijd wordt de endotheliale afgifte van factoren die een verhoogde bloedstolling bevorderen en de vorming van bloedstolsels in de aangetaste bloedvaten versterkt.

Symptomen Periarteriitis nodosa

Nodulaire periarteritis openbaart zich door algemene niet-specifieke manifestaties: een persoon heeft een constant verhoogde temperatuur, hij wordt steeds dunner, heeft last van pijn in de spieren en gewrichten.

Koorts in de vorm van aanhoudende koorts is kenmerkend voor 98-100% van de gevallen: de temperatuurcurve is onregelmatig, er is geen reactie op antibioticatherapie, maar behandeling met corticosteroïden is effectief. De temperatuur kan vervolgens normaliseren, tegen de achtergrond van de ontwikkeling van multi-orgaanpathologie.

Het gewichtsverlies van patiënten is pathognomonisch van aard. Sommige patiënten verliezen gedurende enkele maanden 35-40 kg gewicht. De mate van dunheid is groter dan bij oncopathologieën.

Spier- en gewrichtspijn is vooral kenmerkend voor de beginfase van nodulaire periarteritis. De pijn treft vooral grote gewrichten en kuitspieren.[6]

Polyorganische pathologieën zijn onderverdeeld in verschillende typen, die de symptomatologie van de ziekte bepalen:

• Wanneer de niervaten worden aangetast (en dit komt bij de meeste patiënten voor), is er sprake van een stijging van de bloeddruk. Hypertensie is persistent en persistent en veroorzaakt een ernstige mate van retinopathie. Verlies van visuele functie is mogelijk. Bij urineanalyse worden proteïnurie (tot 3 g/dag), micro- of macrohematurie gedetecteerd. In sommige gevallen scheurt het door het aneurysma verwijde vat en ontstaat er een perirenale bloeding. Nierfalen ontstaat tijdens de eerste drie jaar van de ziekte.
• Als de bloedvaten in de buikholte beschadigd zijn, is de symptomatologie al in een vroeg stadium van periarteritis nodosa zichtbaar. De belangrijkste symptomen zijn buikpijn, aanhoudend en progressief. Dyspeptische stoornissen worden opgemerkt: diarree met een mengsel van bloed tot tien keer per dag, vermagering, aanvallen van misselijkheid en braken. Als er sprake is van perforatie van de maagzweer, ontwikkelen zich tekenen van acute peritonitis. Er bestaat een risico op gastro-intestinale bloedingen.
• Bij coronaire laesies is hartpijn niet kenmerkend. Infarcten komen voor, voornamelijk van kleinschalige aard. Snel toenemende verschijnselen van cardiosclerose, wat het optreden van aritmieën, tekenen van hartfalen met zich meebrengt.
• Wanneer het ademhalingssysteem wordt aangetast, worden bronchospasmen, hypereosinofilie en eosinofiele infiltraten in de longen gedetecteerd. De vorming van vasculaire ontsteking van de longen is kenmerkend: de ziekte gaat gepaard met hoesten, schaarse sputumafscheiding, minder vaak - bloedspuwing, toenemende symptomen van onvoldoende ademhalingsfunctie. Röntgenfoto visualiseert een scherp verhoogd vasculair patroon op het type stagnerende long, infiltratie van longweefsel (voornamelijk in het wortelgebied).
• Wanneer het perifere zenuwstelsel betrokken is, wordt asymmetrische poly- en mononeuritis opgemerkt. De patiënt heeft last van hevige pijn, gevoelloosheid en soms spierzwakte. Benen worden vaker aangetast, armen minder vaak. Sommige patiënten vormen polymyeloradiculoneuritis, parese van de voeten en handen. Vaak worden bijzondere knobbeltjes gevonden langs de stammen van bloedvaten, zweren en brandpunten van necrose van de huid. Necrose van zacht weefsel en de ontwikkeling van gangreneuze complicaties zijn mogelijk.

Eerste tekenen

Het initiële klinische beeld van periarteritis nodosa presenteert zich met koorts, een gevoel van extreme vermoeidheid, toegenomen nachtelijk zweten, verlies van eetlust en magerheid, spierzwakte (vooral in de ledematen). Veel patiënten ontwikkelen spierpijn, vergezeld van focale ischemische myositis en gewrichtspijn. De aangetaste spieren verliezen kracht, er kunnen ontstekingsprocessen in de gewrichten ontstaan.[7]

De ernst van de eerste tekenen varieert, wat grotendeels afhangt van welk orgaan of orgaansysteem is aangetast:

• Aandoening van het perifere zenuwstelsel manifesteert zich door motorische en sensorische stoornissen van de ulnaire, mediane en peroneale zenuwen; distale symmetrische polyneuropathie kan zich ook ontwikkelen;
• Het centrale zenuwstelsel reageert op pathologie met hoofdpijn, minder vaak zijn er beroertes (ischemisch en hemorragisch) tegen de achtergrond van hoge bloeddruk;
• Nierschade manifesteert zich door arteriële hypertensie, een afname van de dagelijkse hoeveelheid urine, uremie, algemene veranderingen in het urinesediment, het verschijnen van bloed en eiwit in de urine bij afwezigheid van cellulaire cilinders, lage rugpijn en in ernstige gevallen - tekenen van nierfalen;
• Het spijsverteringskanaal veroorzaakt lever- en buikpijn, misselijkheid, braken, diarree, symptomen van malabsorptie, darmperforatie en peritonitis;
• aan de kant van het hart zijn er mogelijk geen pathologische tekenen of kunnen er symptomen van hartfalen optreden;
• reticulaire livedo, rode pijnlijke knobbeltjes, uitslag in de vorm van blaasjes of blaasjes, gebieden met necrose en ulceratieve laesies worden op de huid opgemerkt;
• De geslachtsorganen worden aangetast door orchitis, de testikels worden pijnlijk.

Nierschade bij periarteritis nodosa

Bij meer dan 60% van de patiënten met periarteritis nodosa zijn de nieren aangetast. In meer dan 40% van de gevallen treedt nierfalen op.

De waarschijnlijkheid van nieraandoeningen hangt af van het geslacht en de leeftijdscategorie van de patiënten, van de aanwezigheid van pathologieën van de skeletspieren, het hartklepsysteem en het perifere zenuwstelsel, van het type beloop en de fase van de ziekte, van de aanwezigheid van viraal hepatitis-antigeen en cardiovasculaire waarden.

De snelheid van ontwikkeling van nefropathie wordt rechtstreeks bepaald door de bloedspiegels van C-reactief proteïne en reumatoïde factor.

Nieraandoeningen bij nodulaire periarteritis worden veroorzaakt door stenose en het verschijnen van microaneurysma's van niervaten. De mate van pathologische veranderingen correleert met de ernst van aandoeningen van het zenuwstelsel. Het moet duidelijk zijn dat nierlaesies de overlevingskansen van patiënten sterk verminderen. Deze vraag naar de invloed van bepaalde nierfunctiestoornissen op het beloop van periarteritis nodosa is echter onvoldoende onderzocht.

Het ontstekingsproces strekt zich gewoonlijk uit tot de interlobulaire arteriële vaten en minder vaak tot de arteriolen. Vermoedelijk is glomerulonefritis niet kenmerkend voor nodulaire periarteritis en wordt het vooral opgemerkt tegen de achtergrond van microscopische angiitis.

De snelle verergering van nierfalen is te wijten aan meerdere infarcten in de nieren.[8]

Hart schade

Het beeld van cardiovasculaire laesies wordt in elk tweede op de tien gevallen opgemerkt. Pathologie manifesteert zich door hypertrofische veranderingen in de linker hartkamer, hartkloppingen, hartritmestoornissen. Ontsteking van de coronaire vaten bij nodulaire periarteritis kan het optreden van angina pectoris en de ontwikkeling van een hartinfarct veroorzaken.

Bij macropreparaten vertoont meer dan 10% van de gevallen nodulaire verdikkingen zoals armbanden, met een diameter van enkele millimeters tot enkele centimeters (tot 5,5 cm wanneer grote vaatstammen zijn aangetast). De incisie vertoont een aneurysma, vaak met trombotische vulling. De laatste diagnostische rol wordt gespeeld door histologie. Een typisch kenmerk van nodulaire periarteritis is een polymorfe vasculaire laesie. Er wordt een combinatie van verschillende soorten bindweefseldesorganisatie opgemerkt:[9]

• slijmachtige zwelling, fibrinoïdeveranderingen met verdere sclerose;
• vernauwing van het vasculaire lumen (tot vernietiging), de vorming van bloedstolsels, aneurysma's, in ernstige gevallen - breuk van bloedvaten.

Vasculaire veranderingen worden een triggermechanisme bij de ontwikkeling van necrose, atrofische en sclerotische processen, bloedingen. Bij sommige patiënten wordt flebitis opgemerkt.

Het hart vertoont atrofie van de vetlaag van het epicardium, bruine myocardiale dystrofie en bij hypertensie - linkerventrikelhypertrofie. Bij coronaire laesies ontwikkelen zich focale myocardiale necrose, dystrofie en atrofie van spiervezels. Myocardinfarcten zijn relatief zeldzaam - voornamelijk als gevolg van de vorming van collaterale bloedstroom. Trombovasculitis wordt aangetroffen in de kransslagaders.[10]

Cutane manifestaties van periarteritis nodosa

Cutane tekenen van de ziekte worden waargenomen bij elke tweede patiënt met periarteritis nodosa. Vaak wordt het optreden van huiduitslag de eerste of een van de eerste tekenen van de aandoening. Typische symptomen zijn:

• vesiculaire en bulleuze uitslag;
• vasculair papulopetechiaal paars;
• soms - het verschijnen van onderhuidse nodulaire elementen.

Over het algemeen zijn de cutane manifestaties van nodulaire periarteritis heterogeen en gevarieerd. Veelvoorkomende symptomen kunnen als volgt zijn:

• de uitslag is ontstekingsremmend;
• de uitslag is symmetrisch;
• Er is een neiging tot zwelling, necrotische veranderingen en bloedingen;
• In het beginstadium is de uitslag gelokaliseerd in de onderste ledematen;
• evolutionair polymorfisme wordt opgemerkt;
• traceerbaar verband met reeds bestaande infecties, medicijnen, temperatuurveranderingen, allergische processen, auto-immuunpathologieën, verminderde veneuze circulatie.

Huidlaesies zijn divers, variërend van vlekken, knobbeltjes en purpura tot necrose, zweren en erosies.

Periarteritis nodosa bij kinderen

Juveniele polyarteritis is een vorm van polyarteritis nodosa, die vooral bij pediatrische patiënten voorkomt. Deze variant van het beloop van de ziekte onderscheidt zich door een hyperergische component, de meeste perifere bloedvaten zijn beschadigd, er is een aanzienlijk risico op trombangitische complicaties in de vorm van droge weefselnecrose, gangreneuze processen. Viscerale stoornissen manifesteren zich relatief zwak en hebben geen invloed op de uitkomst van de pathologie, maar er is een neiging tot een langdurig beloop met periodieke recidieven.

De klassieke vorm van juveniele polyarteritis heeft een ernstig beloop: nierbeschadiging, hoge bloeddruk, abdominale ischemie, hersencrises, ontsteking van de coronaire vaten, pulmonale vasculitis, multipele mononeuritis worden opgemerkt.

Onder de oorzaken van de ziekte worden voornamelijk allergische en infectieuze factoren beschouwd. De klassieke vorm van nodulaire periarteritis wordt geassocieerd met een infectie met het hepatitis B-virus. Vaak wordt het begin van de ziekte opgemerkt samen met acute respiratoire virale infecties, otitis media en angina pectoris, iets minder vaak - met de introductie van vaccins of medicamenteuze behandeling. Genetische aanleg is niet uitgesloten: vaak worden bij directe familieleden van een ziek kind reumatologische, allergische of vasculaire pathologieën aangetroffen.

De incidentie van nodulaire periarteritis bij kinderen is onbekend: de ziekte wordt zeer zelden gediagnosticeerd.

Pathogenese is vaak te wijten aan immuuncomplexprocessen met verhoogde complementactiviteit en leukocytaccumulatie op het gebied van immuuncomplexfixatie. De ontstekingsreactie vindt plaats in de wanden van kleine en middelgrote arteriële stammen. Als gevolg hiervan ontwikkelt zich proliferatieve-destructieve vasculitis, wordt het vasculaire bed vervormd, wordt de bloedcirculatie geremd, worden de reologische en stollingseigenschappen van bloed verstoord, worden trombose en weefselischemie opgemerkt. Geleidelijk wordt wandfibrose gevormd, aneurysma's met een diameter tot 10 mm worden gevormd.

Stages

Nodulaire periarteritis kan optreden in acute, subacute en chronische recidiverende stadia.

• De acute fase wordt gekenmerkt door een korte initiële periode, met intense generalisatie van vasculaire laesies. Het verloop van de ziekte is vanaf het begin ernstig. De patiënt heeft hoge koorts van het type remitterende koorts, hevig zweten, uitgesproken gewrichtspijn, spierpijn en buikpijn. Wanneer de perifere bloedsomloop wordt aangetast, is er een snelle vorming van brede brandpunten van huidnecrose en ontwikkelt zich een distaal gangreneus proces. Wanneer interne organen worden aangetast, worden intense vasculair-cerebrale crises, hartinfarct, polyneuritis en darmnecrose opgemerkt. De acute periode kan worden getraceerd gedurende 2-3 maanden of langer, tot een jaar.
• De subacute fase begint geleidelijk, vooral bij patiënten met een overheersende lokalisatie van het pathologische proces in het gebied van de inwendige organen. Gedurende enkele maanden hebben patiënten een subfebriele temperatuur, of stijgen ze periodiek tot hoge temperaturen. Er is een progressieve achteruitgang, gewrichts- en hoofdpijn. Vervolgens is er een acute ontwikkeling van een cerebrovasculaire crisis, hetzij het buiksyndroom, hetzij polyneuritis. De pathologie blijft maximaal drie jaar actief.
• Het chronische stadium kan worden waargenomen in zowel het acute als het subacute ziekteproces. Patiënten beginnen afwisselende perioden van exacerbatie en verdwijning van de symptomen te ervaren. Gedurende de eerste paar jaar worden elke zes maanden recidieven waargenomen; verdere remissies kunnen langer duren.

Acuut beloop van periarteritis nodosa

De acute fase van nodulaire periarteritis is meestal ernstig, omdat bepaalde vitale organen worden aangetast. Naast klinische manifestaties wordt de beoordeling van de ziekteactiviteit ook beïnvloed door de indicatoren van laboratoriumveranderingen, hoewel deze niet specifiek genoeg zijn. Er kunnen verhoogde COE, eosinofilie, leukocytose, verhoogd gamma-globuline- en CIC-aantal en verlaagde complementniveaus zijn.

Nodulaire periarteritis wordt gekenmerkt door een bliksemverloop of periodieke acute fasen tegen de achtergrond van constante progressie van de pathologie. Een fatale afloop kan vrijwel op elk moment optreden bij de ontwikkeling van nier- of cardiovasculair falen, schade aan het spijsverteringskanaal (vooral levensgevaarlijk perforatie-infarct van de darm). Aandoeningen van de nieren, het hart en het centrale zenuwstelsel worden vaak verergerd door aanhoudende arteriële hypertensie, wat leidt tot ernstige late complicaties die ook fataal kunnen zijn voor de patiënt. Zonder behandeling wordt de vijfjaarsoverleving geschat op ongeveer 13%.[11]

Complicaties en gevolgen

De ernst van de toestand van de patiënt en de kans op complicaties worden veroorzaakt door een gestage stijging van de bloeddruk, tot 220/110-240/170 mm Hg.

De actieve fase van de ziekte eindigt vaak met stoornissen in de bloedsomloop van de hersenen. Vooruitgang van de pathologie leidt ertoe dat hypertensie kwaadaardig wordt, hersenoedeem optreedt, sommige patiënten chronisch nierfalen, hersenbloeding en nierruptuur ontwikkelen.

Er wordt vaak een niersyndroom gevormd, er ontstaat juxtaglomerulaire nierischemie en het mechanisme van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem is verstoord.

De ontwikkeling van lokale en diffuse zweren, brandpunten van necrose en gangreen van de darm, ontsteking van de appendix wordt opgemerkt in het spijsverteringskanaal. Patiënten hebben een intens buikpijnsyndroom, er kunnen darmbloedingen optreden, er zijn tekenen van peritoneale irritatie. Intraintestinale ontstekingsstoornissen vertonen geen histologische tekenen van colitis ulcerosa. Interne bloedingen, pancreatitis met pancreonecrose, milt- en leverinfarct kunnen voorkomen.

Schade aan het zenuwstelsel kan gecompliceerd worden door de ontwikkeling van een cerebrale vasculaire crisis, die zich abrupt manifesteert, met hoofdpijn en braken. Vervolgens verliest de patiënt het bewustzijn, clonische en tonische convulsies en plotselinge hypertensie worden opgemerkt. Na de aanval zijn er vaak brandpunten van laesies in de hersenen, die gepaard gaan met blikverlamming, diplopie, nystagmus, gezichtsasymmetrie en visuele disfunctie.

Over het algemeen is periarteritis nodosa een levensbedreigende pathologie en vereist een zo vroeg mogelijke diagnose en agressieve en continue behandeling. Alleen onder dergelijke omstandigheden is het mogelijk om een ​​stabiele remissie te bereiken en de ontwikkeling van ernstige gevaarlijke gevolgen te voorkomen.

De uitkomst van periarteritis nodosa

Meer dan 70% van de patiënten met nodulaire periarteritis heeft binnen de eerste 60 dagen na aanvang een verhoogde bloeddruk en tekenen van toenemend nierfalen. Het zenuwstelsel kan worden aangetast, met behoud van gevoeligheid, maar beperkte motorische activiteit.

Buikvaten kunnen ontstoken raken, wat ernstige buikpijn kan veroorzaken. Gevaarlijke complicaties zijn vaak maag- en darmzweren, galblaasnecrose, perforatie en peritonitis.

Coronaire bloedvaten worden minder vaak getroffen, maar de uitkomst is ook mogelijk: patiënten krijgen een hartinfarct. Beroertes ontstaan ​​wanneer hersenvaten beschadigd zijn.

Bij gebrek aan behandeling overlijden bijna alle patiënten binnen de eerste jaren na het begin van de pathologie. De meest voorkomende problemen die tot een fatale afloop leiden: uitgebreide arteritis, infectieuze processen, hartaanval, beroerte.

Diagnostics Periarteriitis nodosa

Diagnostische maatregelen beginnen met het verzamelen van klachten bij de patiënt. Bijzondere aandacht wordt besteed aan de aanwezigheid van huiduitslag, de vorming van necrotische foci en ulceratieve laesies van de huid, pijn in het gebied van de uitslag, in de gewrichten, het lichaam, de ledematen, de spieren, evenals aan algemene zwakte.

Het is verplicht om een ​​extern onderzoek van de huid en gewrichten uit te voeren, de locatie van huiduitslag en pijngebieden te beoordelen. De laesies worden zorgvuldig gepalpeerd.

Er worden laboratoriumtests uitgevoerd om het niveau van ziekteactiviteit te beoordelen:

• algemeen klinisch bruto bloedbeeld;
• algemeen therapeutisch biochemisch bloedonderzoek;
• Beoordeling van serumimmunoglobulinespiegels in het bloed;
• studie van het niveau van complement met zijn fracties in het bloed;
• Evaluatie van het concentratiegehalte van C-reactief proteïne in plasma;
• bepaling van reumatoïde factoren;
• algemeen urineonderzoek.

Bij nodulaire periarteritis worden hematurie, cylindurie en proteïnurie in de urine gedetecteerd. Bloedanalyse onthult neutrofiele leukocytose, bloedarmoede, trombocytose. Het biochemische beeld wordt weergegeven door een toename van fracties van γ en α2-globuline, fibrine, siaalzuren, seromucoïde, C-reactief eiwit.

Instrumentele diagnostiek wordt uitgevoerd om de diagnose te verduidelijken. In het bijzonder wordt huid- en spierbiopsie uitgevoerd: biomateriaal uit het onderbeen of de voorste buikwand onthult ontstekingsinfiltraten en gebieden van necrose in de vaatwanden.

Nodulaire periarteritis gaat vaak gepaard met aneurysmatische vasculaire veranderingen die te zien zijn bij oculair fundusonderzoek.

Echografie Doppler-echografie van niervaten helpt hun stenose te bepalen. Review thoraxradiografie visualiseert verbetering van het longpatroon en verstoring van de configuratie ervan. Elektrocardiogram en cardiale echografie kunnen hartziekten detecteren.

Het micromonster dat voor onderzoek kan worden gebruikt, is de mesenteriale slagader in het exsudatieve of proliferatieve stadium van arteritis, onderhuids weefsel, kuitzenuw en spierstelsel. Monsters genomen uit de lever en de nieren kunnen een vals-negatief resultaat opleveren als gevolg van een monsterfout. Bovendien kunnen dergelijke biopsieën bloedingen uit niet-gediagnosticeerde microaneurysma's veroorzaken.

Macropreparatie in de vorm van ontleed pathologisch veranderd weefsel wordt gefixeerd in ethanol, chloorhexidine en formaline-oplossing voor verder histologisch onderzoek.

Biopsie van weefsel dat niet door de pathologie is aangetast, is ongepast, omdat periarteritis nodosa een focaal karakter heeft. Daarom wordt weefsel waarvan de laesie door klinisch onderzoek wordt bevestigd, voor biopsie genomen.

Als er een minimaal of geen klinisch beeld is, kunnen elektromyografie- en zenuwgeleidingsprocedures het gebied van de beoogde biopsie identificeren. Voor huidlaesies wordt de voorkeur gegeven aan biomateriaal uit diepe lagen of PJC, met uitsluiting van oppervlakkige lagen (wat onjuiste bevindingen aantoont). Testiculaire biopsie is ook vaak ongepast.

Diagnostische criteria

De diagnose nodulaire periarteritis is gebaseerd op de geschiedenis, karakteristieke symptomen en de resultaten van laboratoriumdiagnostiek. Het is vermeldenswaard dat veranderingen in laboratoriumparameters niet-specifiek zijn, omdat ze voornamelijk het stadium van activiteit van de pathologie weerspiegelen. Hiermee rekening houdend, onderscheiden specialisten dergelijke diagnostische criteria van de ziekte:

• Spierpijn (vooral in de onderste ledematen), algemene zwakte. Diffuse myalgie die het lumbale en schoudergebied niet aantast.
• Pijnsyndroom in het testisgebied, niet gerelateerd aan infectieuze processen of traumatische verwondingen.
• Ongelijkmatige roodheid op de huid van de ledematen en het lichaam in het type netvormige livedo.
• Een gewichtsverlies van meer dan 4 kg dat niet te wijten is aan een dieet of andere veranderingen in het voedingspatroon.
• Polyneuropathie of mononeuritis met alle neurologische symptomen.
• Verhoging van de diastolische bloeddruk boven 90 mmHg.
• Verhoogd bloedureum (meer dan 14,4 mmol/liter - 40 mg%) en creatinine (meer dan 133 μmol/liter - 1,5 mg%), wat geen verband houdt met uitdroging of urinewegobstructie.
• De aanwezigheid van HBsAg of verwante antilichamen in het bloed (virale hepatitis B).
• Vasculaire veranderingen op het arteriogram in de vorm van aneurysma's en occlusies van viscerale arteriële bloedvaten, zonder associatie met atherosclerotische veranderingen, fibromusculaire dysplastische processen en andere pathologieën van niet-inflammatoire aard.
• Detectie van granulocytische en mononucleaire celinfiltratie van vaatwanden tijdens morfologische diagnose van biomateriaal afkomstig uit arteriële vaten van klein en middelgroot kaliber.

Bevestiging van ten minste drie criteria maakt de diagnose van nodulaire periarteritis mogelijk.

Classificatie

Er bestaat geen algemeen aanvaarde classificatie van nodulaire periarteritis. Specialisten systematiseren de ziekte gewoonlijk op basis van etiologische en pathogenetische kenmerken, histologische kenmerken, acuut beloop en klinisch beeld. De overgrote meerderheid van de beoefenaars maakt gebruik van morfologische classificatie gebaseerd op klinische weefselveranderingen, op de diepte van de lokalisatie en het kaliber van beschadigde bloedvaten.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen deze klinische typen van de ziekte:

• Klassieke variant (renaal-visceraal, renaal-polyneuritisch) - gekenmerkt door schade aan de nieren, het centrale zenuwstelsel, het pericerische zenuwstelsel, het hart en het spijsverteringskanaal.
• Monoorgan-nodulaire variant is een laag tot expressie gebracht type pathologie, dat zich manifesteert door visceropathieën.
• Dermato-trombangitische variant is een langzaam progressieve vorm, die gepaard gaat met een verhoging van de bloeddruk, de ontwikkeling van neuritis en een verminderde perifere bloedstroom als gevolg van het verschijnen van nodulaire formaties langs het vasculaire lumen.
• Pulmonale (astmatische) variant - gemanifesteerd door veranderingen in de longen, bronchiale astma.

Volgens de internationale ICD-10-classificatie bezet nodulaire vasculaire ontsteking klasse M30 met deze verdeling:

• M30.1 - allergisch type met betrokkenheid van de longen.
• M30.2 is het juveniele type.
• M30.3 - veranderingen in slijmvliesweefsel en nieren (Kawasaki-syndroom).
• M30.8 - andere omstandigheden.

Afhankelijk van de aard van het beloop van nodulaire periarteritis zijn dergelijke vormen van pathologie verdeeld:

• De bliksemvorm is een kwaadaardig proces waarbij de nieren worden aangetast, er is trombose van darmvaten, necrose van darmlussen. De prognose is bijzonder negatief: de patiënt overlijdt binnen een jaar na het begin van de ziekte.
• De snelle vorm is niet erg snel, maar heeft verder veel gemeen met de bliksemsnelle vorm. De overleving is slecht en patiënten sterven vaak aan een plotselinge breuk van het nierslagadervat.
• De recidiverende vorm wordt gekenmerkt door het opschorten van het ziekteproces als gevolg van de behandeling. De groei van de pathologie wordt echter hervat wanneer de dosering van medicijnen wordt verlaagd, of onder invloed van andere provocerende factoren, bijvoorbeeld tegen de achtergrond van de ontwikkeling van een infectieus-inflammatoir proces.
• De langzame vorm is meestal trombangitisch. Het verspreidt zich naar de perifere zenuwen en het vaatstelsel. De ziekte kan over een periode van twaalf jaar en zelfs langer geleidelijk aan in intensiteit toenemen, op voorwaarde dat er geen ernstige complicaties zijn. De patiënt raakt invalide en heeft voortdurend behandeling nodig.
• De goedaardige vorm wordt beschouwd als de mildste variant van nodulaire periarteritis. De ziekte loopt geïsoleerd, de belangrijkste manifestaties zijn alleen op de huid te vinden, er zijn lange perioden van remissie. Het overlevingspercentage van patiënten is relatief hoog, mits competente en regelmatige therapie.

Klinische richtlijnen

De diagnose periarteritis nodosa moet worden onderbouwd met passende klinische manifestaties en laboratoriumbevindingen. Een positieve biopsie is belangrijk om de ziekte te bevestigen. Een vroege diagnose is noodzakelijk: agressieve noodtherapie moet worden gestart voordat de pathologie zich naar vitale organen verspreidt.

De klinische symptomen van nodulaire periarteritis worden gekenmerkt door uitgesproken polymorfisme. Tekenen van de ziekte met en zonder de aanwezigheid van HBV zijn vergelijkbaar. De meest acute ontwikkeling is typerend voor de pathologie van het ontstaan ​​van geneesmiddelen.

Bij patiënten met vermoedelijke nodulaire periarteritis wordt histologie aanbevolen, waarbij een typisch beeld van focale necrotiserende arteritis met cellulaire infiltratie van gemengd type in de vaatwand zichtbaar wordt. Biopsie van skeletspieren wordt als de meest informatieve beschouwd. Tijdens een biopsie van inwendige organen is het risico op inwendige bloedingen aanzienlijk verhoogd.

Om de therapeutische tactieken van patiënten met nodulaire periarteritis te bepalen, is het noodzakelijk om te delen door de mate van ernst van de pathologie, en om het refractaire type van het ziekteverloop te onderscheiden, dat niet wordt gekenmerkt door omgekeerde symptomatische ontwikkeling of zelfs versterking van de ziekte. Klinische activiteit als reactie op de uitgevoerde anderhalve maand klassieke pathogenetische therapie.

Differentiële diagnose

Nodulaire periarteritis wordt voornamelijk gedifferentieerd met andere bekende systemische pathologieën waarbij bindweefsel betrokken is.

• Microscopische polyarteritis is een vorm van necrotiserende vasculitis waarbij capillaire vaten, evenals venulen en arteriolen worden aangetast door de vorming van antineutrofiele antilichamen. De ziekte wordt gekenmerkt door het optreden van glomerulonefritis, later geleidelijke stijging van de bloeddruk, snel toenemend nierfalen, de ontwikkeling van necrotiserende alveolitis en longbloeding.
• De granulomatose van Wegener gaat gepaard met de ontwikkeling van weefseldestructieve veranderingen. Zweren verschijnen op het slijmvlies van de neusholte, het neustussenschot is geperforeerd, het longweefsel valt uiteen. Vaak worden anti-neutrofiele antilichamen gedetecteerd.
• Reumatoïde vasculitis wordt gekenmerkt door het verschijnen van trofische ulceratieve laesies op de benen, de ontwikkeling van polyneuropathie. In de loop van de diagnose wordt noodzakelijkerwijs de mate van het gewrichtssyndroom beoordeeld (aanwezigheid van erosieve polyartritis met een schending van de configuratie van de gewrichten), de reumatoïde factor wordt gedetecteerd.

Bovendien komen huidverschijnselen voor die lijken op periarteritis nodosa bij septische embolie, myxoom van het linker atrium. Het is belangrijk om septische aandoeningen uit te sluiten voordat immunosuppressiva worden gebruikt voor de behandeling van periarteritis nodosa.

Een cluster van symptomen zoals polyneuropathie, koorts en polyartritis wordt aangetroffen bij patiënten met de ziekte van Lyme (een andere naam voor borreliose). Om de ziekte uit te sluiten, is het noodzakelijk om de epidemiologische geschiedenis te traceren. Momenten die het vermoeden van borreliose mogelijk maken, zijn als volgt:

• tekenbeten;
• het bezoeken van natuurlijke focusgebieden tijdens de periode van speciale tekenactiviteit (late lente - vroege herfst).

Om de diagnose te stellen wordt er bloedonderzoek gedaan om te controleren op de aanwezigheid van antistoffen tegen Borrelia.

Behandeling Periarteriitis nodosa

De behandeling moet zo vroeg en zo lang mogelijk plaatsvinden, waarbij een geïndividualiseerd therapeutisch regime moet worden voorgeschreven, afhankelijk van de ernst van de klinische symptomen en het stadium van nodulaire periarteritis.

In de acute periode is bedrust verplicht, wat vooral belangrijk is als de pathologische foci van nodulaire periarteritis zich op de onderste ledematen bevinden.

De behandelaanpak is altijd alomvattend, met de aanbevolen toevoeging van Cyclofosfamide (2 mg/kg oraal per dag), wat gunstig is voor het versnellen van het begin van de remissie en het verminderen van de frequentie van exacerbaties. Om infectieuze complicaties te voorkomen, wordt Cyclofosfamide alleen gebruikt als Prednisolon niet effectief is.

Over het algemeen is de behandeling vaak niet effectief. De intensiteit van het klinische beeld kan worden verminderd door vroege orale toediening van prednisolon van ten minste 60 mg/dag. Bij pediatrische patiënten is normaal immunoglobuline voor intraveneuze toediening geschikt.

De kwaliteit van de behandeling wordt beoordeeld in de aanwezigheid van een positieve dynamiek in het klinische beloop, stabilisatie van laboratorium- en immunologische waarden en vermindering van de activiteit van de ontstekingsreactie.

Correctie of radicale eliminatie van bijkomende pathologieën die het beloop van nodulaire periarteritis negatief kunnen beïnvloeden, wordt aanbevolen. Dergelijke pathologieën omvatten brandpunten van chronische ontsteking, diabetes mellitus, baarmoederfibromen, chronische vorm van veneuze insufficiëntie, enz.

Externe behandeling van erosies en zweren omvat het gebruik van 1-2% oplossingen van anilinekleurstoffen, epithelialiserende zalven (Solcoseryl), hormonale zalven, enzymmiddelen (Iruscol, Chymopsin), applicatortoepassing van Dimexide. Droge warmte wordt op de knooppunten toegepast.

Medicijnen

Geneesmiddelen die werkzaam zijn gebleken bij de behandeling van periarteritis nodosa:

• Glucocorticoïden: Prednisolon 1 mg/kg tweemaal daags oraal gedurende 2 maanden, met verdere dosisverlaging tot 5-10 mg/dag in de ochtend (dag na dag) tot het verdwijnen van de klinische symptomen. Mogelijke bijwerkingen: verergering of ontwikkeling van maag- en 12-perintestinale zweren, verzwakking van de immuniteit, oedeem, osteoporose, verminderde secretie van geslachtshormonen, cataract, glaucoom.
• Immunosuppressiva (als glucocorticoïden niet effectief zijn), cytostatica (Azathioprine in het actieve stadium van de pathologie bij 2-4 mg/kg per dag gedurende een maand, met verdere overgang naar een onderhoudsdosering van 50-100 mg/dag gedurende anderhalf jaar of twee jaar), Cyclofosfamide oraal in een dosis van 1-2 mg/kg per dag gedurende 2 weken met verdere geleidelijke verlaging van de dosering. In geval van intensieve groei van het pathologische proces, 4 mg/kg per dag gedurende drie dagen, daarna - 2 mg/kg per dag gedurende een week, met een geleidelijke verlaging van de dosering gedurende drie maanden. De totale duur van de therapie - minimaal één jaar. Mogelijke bijwerkingen: onderdrukking van het hematopoietische systeem, verminderde weerstand tegen infecties.
• Pulstherapie in de vorm van Methylprednisolon 1000 mg of Dexamethason 2 mg/kg per dag intraveneus gedurende drie dagen. Tegelijkertijd wordt op de eerste dag Cyclofosfamide toegediend in een dosering van 10-15 mg/kg per dag.

Een gecombineerd behandelingsregime met glucocorticoïden en cytostatica is gerechtvaardigd:

• efferente behandeling in de vorm van plasmaferese, lymfocytoferese, immunosorptie;
• antistollingstherapie (heparine 5.000 eenheden 4 keer per dag, enoxiparine 20 mg per dag subcutaan, nadroparine 0,3 mg per dag subcutaan;
• antiaggregatietherapie (Pentoxifylline 200-600 mg per dag oraal, of 200-300 mg per dag intraveneus; Dipyridamol 150-200 mg per dag; Reopolyglukin 400 mg intraveneus infuus, om de dag, in een hoeveelheid van 10 infusies; Clopidogrel 75 mg per dag);
• niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen - niet-selectieve COX-remmers (Diclofenac 50-150 mg per dag, Ibuprofen 800-1200 mg per dag);
• selectieve COX-2-remmers (Meloxicam of Movalis 7,5-15 mg per dag met voedsel, Nimesulide of Nimesil 100 mg tweemaal daags, Celecoxib of Celebrex 200 mg per dag);
• aminocholinemiddelen (Hydroxychloroquine 0,2 g per dag);
• angioprotectors (Pamidin 0,25-0,75 mg driemaal daags, Xanthinol nicotinaat 0,15 g driemaal daags, gedurende een maand);
• Enzympreparaten (Wobenzyme 5 tabletten driemaal daags gedurende 21 dagen, verder - 3 tabletten driemaal daags gedurende lange tijd);
• antivirale en antibacteriële geneesmiddelen;
• symptomatische geneesmiddelen (medicijnen om de bloeddruk te normaliseren, om de hartactiviteit te normaliseren, enz.);
• vaatverwijders en calciumantagonisten (bijv. Corinthar).

Therapie met cyclofosfamide wordt alleen uitgevoerd als er sterke indicaties zijn en als glucocorticosteroïden niet effectief zijn. Mogelijke bijwerkingen van het gebruik van het medicijn: myelotoxische en hepatotoxische effecten, bloedarmoede, steriele hemorragische cystitis, ernstige misselijkheid en braken, secundaire infectie.

Therapie met immunosuppressiva moet gepaard gaan met maandelijkse controle van de bloedparameters (algemeen bloedbeeld, aantal bloedplaatjes, activiteit van serumlevertransaminasen, alkalische fosfatase en bilirubine).

Systemische glucocorticosteroïden worden voornamelijk 's ochtends ingenomen (toegediend), met een verplichte geleidelijke verlaging van de dosering en een verlenging van het inname-interval (toediening).

Fysiotherapeutische behandeling

Fysiotherapie is gecontra-indiceerd bij nodulaire periarteritis.

Kruidenbehandeling

Ondanks het feit dat nodulaire periarteritis een vrij zeldzame pathologie is, zijn er nog steeds volksmethoden voor de behandeling van deze aandoening. De mogelijkheid van behandeling met kruiden moet echter noodzakelijkerwijs vooraf met de behandelende arts worden overeengekomen, omdat er rekening moet worden gehouden met de ernst van de ziekte en de waarschijnlijkheid van de ontwikkeling van ongewenste bijwerkingen.

In het vroege stadium van nodulaire periarteritis kan het gebruik van kruidengeneesmiddelen gerechtvaardigd zijn.

• Ga door een vleesmolen drie middelgrote citroenen, 5 el. Kruidnagel, meng met 500 ml honing en giet 0,5 liter wodka. Alles is goed gemengd, in een pot gegoten, sluit het deksel en stuur het 14 dagen naar de koelkast. Vervolgens wordt de tinctuur gefilterd en begint u 1 eetl. Driemaal daags, een half uur vóór de maaltijd.
• Bereid een kruidenequivalent mengsel van flikker, immortelle en elecampane wortelstok. Neem 1 eetl. Van het mengsel, giet een glas kokend water, blijf een half uur aandringen. Neem driemaal daags 50 ml van de infusie vóór de maaltijd.
• Bereid een gelijkwaardig mengsel van gedroogde violette bloemen, successiebladeren en gedroogde bosbessen. Giet 2 eetl. Van het mengsel 0,5 liter kokend water, aandringen tot het is afgekoeld. Neem 4 maal daags 50 ml tussen de maaltijden.
• Meng 1 eetl. Van immortelle, alsem en elecampane, giet 1 liter kokend water, blijf twee uur aandringen. Vervolgens wordt de infusie gefilterd en driemaal daags ingenomen voor 100 ml.

Een eenvoudige en effectieve manier om de vaatwanden bij nodulaire periarteritis te versterken is regelmatige consumptie van groene thee. Je moet elke dag 3 kopjes van de drank drinken. Bovendien kunt u alcoholtincturen van kunstaas of ginseng nemen, wat zal helpen bij het wegwerken van ongewenste manifestaties van de ziekte. Dergelijke tincturen kunnen in elke apotheek worden gekocht.

Chirurgische behandeling

Chirurgische behandeling is niet de belangrijkste behandeling voor periarteritis nodosa. Een operatie kan alleen geïndiceerd zijn bij kritieke stenotische aandoeningen die klinisch veroorzaakt worden door regionale ischemie of door occlusie van de belangrijkste arteriële stammen (arteritis van Takayasu). Andere indicaties voor een operatie zijn onder meer:

• obliteratieve trombangiitis;
• perifeer gangreen en andere onomkeerbare weefselveranderingen;
• subfarynxstenose bij Wegener-granulomatose (mechanische tracheale dilatatie in combinatie met lokaal gebruik van glucocorticosteroïden).

Bij abdominale complicaties wordt een spoedoperatie voorgeschreven: darmperforaties, peritonitis, darminfarct, enz.

Het voorkomen

Er bestaat geen duidelijk concept van preventie van nodulaire periarteritis, omdat de ware oorzaken van de ziekte niet in detail bekend zijn. Het is absoluut noodzakelijk om blootstelling aan factoren te vermijden die de ontwikkeling van pathologie kunnen veroorzaken: vermijd onderkoeling, fysieke en psycho-emotionele overbelasting, leid een gezonde levensstijl, eet goed, bescherm uzelf tegen bacteriële en virale infecties.

Als de eerste verdachte tekenen van de ziekte verschijnen, is het noodzakelijk om zo snel mogelijk een arts te bezoeken: in dit geval zijn de kansen op het diagnosticeren en behandelen van nodulaire periarteritis in de beginfase van de ontwikkeling groter.

Het voorkomen van exacerbaties van de ziekte bij patiënten met remissie van nodulaire periarteritis wordt beperkt tot regelmatige observatie in de apotheek, systematische ondersteunende en versterkende behandeling, eliminatie van allergenen, het vermijden van zelfmedicatie en ongecontroleerde medicatie. Aan patiënten met vasculitis of nodulaire periarteritis mag geen serumvaccinatie worden toegediend.

Prognose

Als nodulaire periarteritis onbehandeld blijft, zullen 95 van de honderd patiënten binnen vijf jaar overlijden. Tegelijkertijd vindt de overgrote meerderheid van de sterfgevallen onder patiënten plaats in de eerste 90 dagen van de ziekte. Dit kan gebeuren als de pathologie onjuist of vroegtijdig wordt gediagnosticeerd.

De belangrijkste oorzaken van dodelijke gevolgen bij nodulaire periarteritis zijn uitgebreide vasculaire ontstekingen, toetreding van infectieuze pathologieën, hartaanvallen en beroertes.[12]

Tijdige toediening van glucocorticoïden verhoogt de vijfjaarsoverleving met meer dan de helft. De combinatie van glucocorticosteroïden met cytostatica heeft een nog beter effect. Als de symptomen van de ziekte volledig verdwijnen, wordt de kans op exacerbatie geschat op ongeveer 56-58%. Een ongunstige factor voor de prognose wordt beschouwd als de laesie van de wervelkolomstructuren en de hersenen.[13]

Genetisch bepaalde nodulaire periarteritis in de kindertijd wordt in ongeveer elk tweede geval volledig genezen. Bij 30% van de kinderen wordt de ziekte gekenmerkt door een aanhoudende verdwijning van de symptomen tegen de achtergrond van constante medicijnondersteuning. De dodelijkheid op jonge leeftijd is 4%: de dood is te wijten aan schade aan hersenstructuren en hersenzenuwen.[14]

Zelfs met een gunstig resultaat vereist nodulaire periarteritis regelmatige reumatologische controle. [15]Om terugval te voorkomen, moet de patiënt op zijn hoede zijn voor infectieziekten, plotselinge temperatuurveranderingen en eventuele varianten van zelfmedicatie. In sommige gevallen kan een terugval worden veroorzaakt door zwangerschap of abortus.