Cranioplastie

Cranioplastie is een operatie om de schedel te herstellen die beschadigd is als gevolg van decompressie-interventies, depressieve fracturen, penetrerende wonden en andere traumatische en pathologische processen.

Cranioplastie werd voor het eerst beschreven in de 16e eeuw: het was een methode om een ​​benig schedeldefect te vervangen door een gouden plaat. In de loop van de tijd evolueerde de techniek en werd goud eerst vervangen door celluloid en aluminium, daarna door platina, zilver en vitallium (kobalt-chroomlegering), tantaal, roestvrij staal en polyethyleen. Momenteel gaat de ontwikkeling van cranioplastiektechnologieën door: de keuze van materialen en technieken voor het uitvoeren van de operatie wordt verbeterd.[1]

Indicaties voor de procedure

De belangrijkste indicatie voor een cranioplastie is de aanwezigheid van een defect in de schedel. Er zijn geen beperkingen aan de grenzen van de laesie waarvoor chirurgische ingreep geïndiceerd is. Voor elk specifiek geval wordt rekening gehouden met de locatie van het defecte gebied, cosmetische en esthetische factoren, de psychologische toestand van het slachtoffer, de aanwezigheid en kenmerken van gecombineerde neurologische aandoeningen.

Afhankelijk van het tijdstip van de interventie kan de cranioplastiek primair, primair uitgesteld (ongeveer 7 weken na het letsel) en uitgesteld (meer dan 3 maanden) zijn. Primaire cranioplastie heeft de voorkeur omdat deze gelijktijdig kan worden uitgevoerd met interventie voor het onmiddellijke hersenletsel of trauma. Vaak wordt cranioplastiek uitgevoerd in combinatie met huidtransplantatie, dura mater.

Reconstructieve huidherstelchirurgie wordt uitgevoerd door littekenweefsel weg te snijden, huidgebieden te verplaatsen en te vervangen. Als het een uitgebreide laesie betreft, kan een voorlopige subcutane expansie-implantatie nodig zijn.

Als bot- en schedeldefecten worden gecombineerd met schade aan de dura mater, wordt plastische reconstructieve cranioplastiek uitgevoerd met behulp van autotransplantaten, allografts en xenotransplantaten. Delen van periosteum en aponeurose worden gebruikt als autotransplantaten, en synthetische membranen zijn vaker de xenotransplantaten bij uitstek.[2]

Voorbereiding

Wanneer een patiënt wordt opgenomen op een neurochirurgische of neuroreanimatie-eenheid, voert de arts een grondig klinisch en neurologisch onderzoek uit, waarbij indien nodig gebruik wordt gemaakt van de Glasgow Coma Scale (spraak, reactie op pijn, oogopening bij acuut hersenletsel worden geëvalueerd). Afhankelijk van de indicaties ontdekt de specialist het mechanisme van het optreden van het schedeldefect, de omvang van de laesie, de distributie. Het gebruik van computervisualisatiemethoden helpt om de pathofysiologische kenmerken van het defect beter te begrijpen, primaire en secundaire hersenbeschadiging te identificeren en voorlopig de specifieke kenmerken van cranioplastiek te beoordelen.[3]

Röntgendiagnostische methode wordt gebruikt om schade aan botstructuren, penetrerende wonden, detectie van intracraniale radiografische vreemde lichamen te beoordelen. In deze situatie heeft CT-scan echter de voorkeur. CT-scans worden gebruikt om te bepalen:

• aanwezigheid, locatie en volume van bloedingen;
• de aanwezigheid en verspreiding van hersenoedeem;
• De aanwezigheid, locatie en structuur van laesies in de hersenmaterie;
• mogelijke verplaatsing van de mediastructuren van de hersenen;
• de toestand van het dranksysteem en de reservoirs, sulci en spleten van de hersenen;
• toestand van de botten van het schedelgewelf en de schedelbasis, soorten fracturen;
• de toestand en interne inhoud van de sinussen;
• toestand van zacht weefsel.

Herhaalde CT-scans worden besteld als neurologische problemen verergeren of de intracraniale druk stijgt.

Magnetische resonantiebeeldvorming heeft de voorkeur als het gaat om schade aan hersenstructuren grenzend aan de botten van het schedelgewelf en de schedelbasis. MRI kan acute hypoxische of ischemische hersenletsels, subacute en chronische bloedingen detecteren en onderscheid maken tussen verschillende soorten hersenoedeem.

Het modelleren van de ontbrekende delen van de schedel is gebaseerd op informatie verkregen tijdens preoperatieve diagnostische onderzoeken - in het bijzonder computertomografie en craniografie. Het implantaat kan worden gemaakt door fotopolymerisatie van vloeibare monomeren, met behulp van laserstereolithografie (als de cranioplastie geen noodgeval is). Deze methode wordt vooral aanbevolen als er sprake is van complexe of meervoudige botschade. De vervaardigde implantaten worden direct tijdens het cranioplastieproces gefinaliseerd en "aangepast".

Techniek Cranioplastie

Vóór opname in de operatiekamer wordt de patiënt uit het verband gehaald, de bloeddruk gemeten en onderzocht. Positie op de operatietafel: liggend, met behulp van een speciale cervicale rol.

Cranioplastiek wordt uitgevoerd onder endotracheale anesthesie of infiltratie regionale anesthesie met premedicatie met ataralgesie of neuroleptanalgesie en 0,5% novocaïnehydrochloride (40 ml).

De cranioplastiekoperatie zelf begint met het wegsnijden van het omhulsel-cerebrale litteken met minimale traumatisering van het onderliggende hersenweefsel. De chirurg ontleedt het versmeltingsgebied van het litteken met de grenzen van het botdefect. Als allotransplantaten of autotransplantaten worden gebruikt, of als hydroxyapatietsamenstellingen worden gebruikt, moeten de randen van de defecte gebieden worden blootgelegd. Dit zorgt voor een optimale versmelting van het implantaat met de schedelbeenderen.

Tijdens cranioplastische modellering probeert de neurochirurg de vorm van het ontbrekende segment zo nauwkeurig mogelijk te reproduceren. Het gevormde element mag geen uitstekende randen of scherpe randen hebben. De installatie ervan wordt duidelijk uitgevoerd op de aangrenzende botten.[4]

Het is belangrijk om er rekening mee te houden dat wanneer het temporale gebied beschadigd is, de gelijknamige spier geleidelijk atrofiëert. Daarom zal zelfs een volledig samenvallen van het ingebrachte slaapbeenelement de vorming van een cosmetische fout veroorzaakt door vervorming van zacht weefsel niet voorkomen. Dit probleem kan worden opgelost door daaropvolgende contourplastiek van zacht weefsel: in het gebied van de geatrofieerde spieren wordt het implantaat iets dikker gemaakt zodat het boven het oppervlak van het schedelgewelf uitsteekt, met een zachte overgang van de plaats van adhesie van het ingebrachte element tot op het bot.

De gefabriceerde en gemodelleerde implantaten worden langs de grenzen van de laesie geplaatst en gefixeerd. Bevestiging van het element is verplicht, anders bestaat het risico van latere verplaatsing.

De moderne neurochirurgie heeft toegang tot een reeks materialen, technieken en methodologieën voor cranioplastiek, waardoor craniale laesies van vrijwel elke configuratie en grootte kunnen worden verborgen, met een bevredigend esthetisch en functioneel resultaat als gevolg.

Aan het einde van de operatie worden drains in de postoperatieve wondzone in de interstitiële ruimte ingebracht. Ze worden de 2e dag na de ingreep verwijderd. Er wordt een verband aangebracht.

De duur van een operatieve cranioplastiek varieert binnen 3-4 uur. Het postoperatieve verblijf van de patiënt in het ziekenhuis duurt ongeveer 7-10 dagen. Hechtingen worden verwijderd op de 8e-10e dag.

Cranioplastie van een schedeldefect

Tegenwoordig is er een mogelijkheid om verschillende materialen voor cranioplastiek te gebruiken. Dit zijn autotransplantaten, allotransplantaten, xenotransplantaten. De selectie van het juiste materiaal wordt voor elk geval individueel door een arts uitgevoerd. [5],[6]

In de moderne transplantologie wordt aangenomen dat het gebruikte materiaal noodzakelijkerwijs aan een aantal vereisten moet voldoen, waaronder:

• biocompatibiliteit;
• gebrek aan kankerverwekkendheid;
• sterilisatiemogelijkheden;
• plasticiteit;
• de mogelijkheid om te combineren met stereolithografie;
• mogelijkheid van osteo-integratie - fusie met aangrenzend botweefsel zonder vorming van bindweefsellittekens;
• neuroimaging-vermogen;
• mechanische weerstand;
• lage elektrische en thermische geleidbaarheid;
• adequate productiekosten;
• weerstand tegen infectie.

Tot op heden bestaat er geen enkel transplantaat dat aan al deze eisen voldoet. De enige uitzondering is autoloog bot: het oorspronkelijke botweefsel van de patiënt. Daarom is het belangrijk om alle elementen van de benige schedel te behouden, wat verdere reconstructieve interventie (reconstructie van de schedel) mogelijk maakt. Dit wordt vaak toegepast bij het repareren van een depressieve fractuur.

Cranioplastie van de schedel met een titaniumplaat is redelijk voor correctie van depressieve verwondingen met behulp van bothechtingen. Een contra-indicatie wordt beschouwd als het uitpuilen van de hersenen door het trepanatievenster en intensieve infectie van weefsels in het letselgebied.[7]

Autografts (van het Griekse "autos" - eigen) hebben de meeste voorkeur. Het autograft kan tijdens de primaire interventie (decompressie-trepanatie) worden bewaard. De verwijderde botfragmenten worden getransplanteerd in het onderhuidse vetweefsel van de voorste buikwand, of in het antero-interne oppervlak van de dij. Als het materiaal tijdens de primaire ingreep niet is gered, of in geval van een klein botdefect, wordt een autograft gebruikt door botfragmenten te splitsen (het bot van het schedelgewelf splitsen met verdere implantatie in het defecte gebied).

Een auto-implantaat kan worden gemaakt van een deel van de rib of het iliacale bot. Tot de nadelen van deze techniek behoren: het optreden van een cosmetisch defect op het gebied van materiaalextractie, moeilijkheden bij het vormen van het noodzakelijke gebied van het implantaat en een hoog risico op resorptie. Deze methode wordt echter meer aanbevolen in de pediatrische praktijk, vanwege de maximale benadering van de chemische en plastische eigenschappen van het bot.

Esthetische cranioplastie met behulp van allo-implantaten (van het Griekse " allos " - een andere - dat wil zeggen, genomen van een andere persoon) heeft een aantal voordelen:

• ongecompliceerde verwerking van het materiaal;
• laag risico op lokale complicaties;
• aanvaardbaar esthetisch effect.

Tot de nadelen van deze methode behoren juridische problemen bij het verzamelen van biomateriaal en het risico op overdracht van specifieke infecties.

Momenteel wordt de meest voorkomende cranioplastie met een kunstmatige botvervanger - de zogenaamde xenotransplantatie (van de Griekse "xenos" alien) - als de meest voorkomende beschouwd. Een van de meest populaire xenotransplantaten zijn:

• methylmethacrylaten;
• hydroxyapatiet-implantaten;
• metalen implantaten.

Methylmethacrylaat cranioplastiek

Methylmethacrylaten worden in meer dan 70% van de gevallen van cranioplastiek gebruikt. [8]Deze implantaten bieden een aantal voordelen:

• eenvoudig te modelleren;
• kan eenvoudig op elke maat worden aangepast;
• relatief betaalbaar.

Er zijn echter ook "minpunten": relatief hoge risico's op postoperatieve complicaties. Lokaal ontstekingsproces kan zich ontwikkelen als gevolg van allergene en toxische effecten van de actieve samenstelling van methylmethacrylaten, daarom worden ze met speciale voorzichtigheid gebruikt voor cranioplastiek bij personen met een belaste immunoallergische anamnese. [9],[10]

Cranioplastiek met hydroxyapatiet

Het gebruik van hydroxyapatietimplantaten is mogelijk in de vorm van puur hydroxyapatietcement als de defectgrootte niet groter is dan 30 cm². Als de maat groter is, wordt extra versteviging met titaniumgaas uitgevoerd.[11]

Cranioplastiek met hydroxyapatiet gaat uit van vrijwel volledige biocompatibiliteit, implantaten veroorzaken geen antilichaamreacties of ontstekings-toxische reacties, ze zijn niet carcinogeen en hebben geen invloed op de immuunrespons. Kleine botdefecten bedekt met hydroxyapatiet worden binnen anderhalf jaar volledig geresorbeerd en vervangen door botweefsel. Als het defect aanzienlijk groot is, wordt de periferie van het implantaat stevig met het weefsel versmolten en gedeeltelijk geresorbeerd, met stabiliteit van het centrale geïmplanteerde gebied.[12]

Infectieuze postoperatieve complicaties zijn uiterst zeldzaam (minder dan 3% van de gevallen). Een van de nadelen:

• hoge productiekosten;
• frequente behoefte aan extra versterking;
• gebrek aan mogelijkheid tot cranioplastie met dit materiaal in de delen van de schedel die functioneel belast worden.

Tegenwoordig zijn er biokeramische materialen van hydroxyapatiet, die worden vervaardigd door middel van stereolithografie. Ze zijn ontworpen om grote schedeldefecten te bedekken en hebben een macro- en microporeuze structuur die lijkt op de structuur van menselijk bot.[13]

Cranioplastiek met metaal en andere implantaten

Het gebruik van metalen systemen bij cranioplastiek wordt steeds gebruikelijker. Roestvrij staal, chroom, titanium en kobaltlegeringen en puur titanium worden actief gebruikt. De laatste optie is de meest optimale, omdat deze een hoge biologische compatibiliteit, corrosieweerstand en plasticiteit heeft en de computer- of magnetische resonantiebeeldvorming niet verstoort.[14]

Contourcranioplastiek kan ook worden uitgevoerd met implantaten geproduceerd met 3D-technologie, in het bijzonder door stereolithografie. Het element dat nodig is om het schedeldefect te bedekken, wordt laag voor laag gereproduceerd door depressieve uitharding van vloeibaar fotomonomeer met behulp van fotopolymerisatie.

• Het implantaat kan worden gemaakt op basis van een plastic model van de menselijke schedel. Hiermee wordt het benodigde gebied met de hand gevormd.
• Het is mogelijk om een ​​mal te maken: eerst wordt het ontbrekende element op plakjes en contouren gebouwd, waarna de verkregen informatie wordt omgezet in een volumetrisch model.

3D-modellen kunnen niet altijd worden gebruikt. Zo moet bij een aantal acute hersenletsels met spoed een cranioplastiekoperatie worden uitgevoerd, terwijl de productie van een stereolithografisch element relatief lang duurt.[15]

Contra-indicaties voor de procedure

Cranioplastiek is gecontra-indiceerd:

• Bij acute gecombineerde craniocerebrale letsels en cranio-maxillofaciale letsels van ernstige aard;
• bij gedecompenseerde cardiovasculaire pathologieën;
• bij bloedziekten, hypercoaguleerbaar syndroom;
• Ziekten of pathologische aandoeningen waarvoor het gebruik van bepaalde medicijnen of medische materialen die bij cranioplastiek worden gebruikt, gecontra-indiceerd is.

Onder andere contra-indicaties: aanhoudende toename van de intracraniale druk, infectieuze processen in de zachte weefsels van het hoofd, vreemde lichamen, evenals de algemene ernstige toestand van de patiënt (als er risico's zijn dat de patiënt de operatie niet zal overleven).

Tijdelijke contra-indicaties worden beschouwd als actieve etterende ontstekingsprocessen, longontsteking, urineweginfectie. In een dergelijke situatie is het noodzakelijk om ontstekingen te elimineren, waarna er geen obstakels zijn voor cranioplastiek.

Gevolgen na de procedure

Cranioplastie omvat het voorkomen van de ontwikkeling van nadelige effecten veroorzaakt door schade aan de schedel. De ingreep kan niet alleen cosmetische onvolkomenheden elimineren, maar ook het risico op ernstige neurologische complicaties verminderen.

Ondertussen is de cranioplastiekoperatie zelf een serieuze chirurgische ingreep die een speciale aanpak en kwalificaties van neurochirurgen vereist.

Mogelijke complicaties na de procedure:

• secundaire infectie;
• afstoting van implantaten;
• bloeden.

Als de aanbevelingen voor infectieveiligheid worden overtreden, kunnen zich tijdens de eerste dagen na de cranioplastie infectieuze en inflammatoire processen ontwikkelen. Deze ontwikkeling kan worden voorkomen door voldoende aandacht te besteden aan een antiseptische behandeling, waarbij de steriliteit van de gebruikte weefsels en materialen wordt gewaarborgd.

De vroege postoperatieve periode kan gepaard gaan met accumulatie van reactieve effusie in het gebied van de huidaponeurotische flap. In deze situatie worden punctie en zuiging van exsudaat uitgevoerd.

In zeldzame gevallen kan implantaatverplaatsing optreden als het implantaat niet goed is vastgezet.[16]

Als zich infectieuze en inflammatoire complicaties ontwikkelen, kan de plaat worden afgewezen tegen de achtergrond van de vorming van een purulent-inflammatoire focus. Als dit gebeurt, wordt een tweede interventie uitgevoerd met verwijdering van de geïmplanteerde structuur en intensieve antibioticatherapie.

De kans op het ontwikkelen van gevolgen op afstand na een cranioplastiek hangt van veel factoren af, zoals:

• van de kenmerken van het letsel (grootte, ernst, gecombineerde laesies, enz.);
• de individuele kenmerken van de patiënt (leeftijd, algemene gezondheidstoestand, schedelletsel of operaties in het verleden, enz.);
• over het verloop van de vroege postoperatieve periode, de duur van het coma en de aanwezigheid van aanvallen;
• over de kwaliteit van de rehabilitatiemaatregelen.

In de regel geldt: hoe milder het letsel en hoe jonger de patiënt, hoe minder vaak complicaties optreden en hoe minder ernstig de gevolgen na een cranioplastiek.

Tot de langetermijngevolgen van een operatie voor ernstig hersenletsel behoren chronische progressieve aandoeningen die gepaard gaan met neurologische symptomen (parese, verlamming, coördinatie- en spraakstoornissen), mentale en cognitieve stoornissen, problemen met de vloeistofcirculatie en falen van inwendige organen.

De meest voorkomende psychiatrische stoornissen na cranioplastiek worden beschouwd als depressie, asthenische en neurotische stoornissen die actieve psychotherapeutische ondersteuning vereisen. Het voorkomen van de ontwikkeling van dergelijke gevolgen ligt in de tijdige detectie en behandeling van de eerste tekenen van pathologie. Met behulp van speciale tests wordt de kwaliteit van cognitieve functies (aandacht, denkactiviteit, geheugen) bepaald en indien nodig wordt een behandeling uitgevoerd. Op deze manier is het mogelijk om de ontwikkeling van dementie te voorkomen, die in de actieve fase vrijwel onbehandelbaar is (het is alleen mogelijk om de progressie te vertragen en sommige symptomen van de ziekte te verlichten).[17]

Zorg na de procedure

Na stabilisatie van de vitale functies van het organisme in het stadium van de intensive care, worden vroege revalidatiemaatregelen gestart, met als doel de ontwikkeling van complicaties na cranioplastiek te voorkomen en het organisme voor te bereiden op actievere herstelmaatregelen.

De hoofdrevalidatie wordt gestart nadat de acute postoperatieve periode voorbij is (dwz minimaal 14 dagen na de operatie). De start van dergelijke activiteiten wordt bepaald door de behandelende arts. Ga door met de rehabilitatiemaatregelen zolang er sprake is van een positieve dynamiek.

Revalidatie wordt voorgeschreven in kuren van ongeveer 3 weken. De frequentie en het aantal van dergelijke cursussen zijn afhankelijk van de toestand van de patiënt. De belangrijkste resultaten zijn die verkregen tijdens de eerste 6-12 maanden na de cranioplastiek.

Om het herstelpotentieel adequaat te beoordelen, worden routinematig aanvullende onderzoeken uitgevoerd:

• bloedtesten;
• EKG, Holter-monitoring;
• een MRI van de hersenen;
• elektro-encefalografie;
• echocardiografie, echografisch onderzoek van inwendige organen, echografie Doppler;
• beoordeling van opgeroepen potentiëlen, elektroneuromyografie.

Indien nodig vindt overleg plaats met een psychotherapeut, psychiater, logopedist etc..

Aanbevelingen voor patiënten die een cranioplastie ondergaan:

• Patiënten die een cranioplastiekoperatie hebben ondergaan, hebben vaak een reeks fysieke, cognitieve, psychologische en psychosociale problemen waarmee rekening moet worden gehouden bij het plannen van herstelinterventies.
• De eerste keer na een cranioplastiekoperatie wordt de patiënt niet aangeraden om met het vliegtuig te reizen, waardoor aanzienlijke fysieke inspanning en drukschommelingen mogelijk zijn.

Als blijkt dat een patiënt neurologische gebreken heeft, heeft hij meer tijd nodig om te herstellen. Cranioplastie omvat doorgaans langdurige follow-up door een team van revalidatie- en neurologische specialisten, evenals artsen uit andere specialismen.