Thoracoscopie

Thoracoscopie is een procedure die door een arts wordt gebruikt om de ruimte in de borstkas (buiten de longen) te onderzoeken. Thoracoscopie wordt voorgeschreven voor strikt specifieke indicaties, in het bijzonder voor de behandeling van spontane pneumothorax. De procedure is zowel in diagnostisch als therapeutisch opzicht effectief. Het is minimaal traumatisch en gaat zeer zelden gepaard met intraoperatieve of postoperatieve complicaties.

Het belangrijkste pluspunt van thoracoscopie is dat het niet nodig is grote, schadelijke weefselincisies te maken. Thoracoscopie wordt uitgevoerd via lekke banden in de borstwand, met behulp van speciale endoscopie-instrumenten. Tegenwoordig kunnen veel thoracale interventies worden uitgevoerd met behulp van thoracoscopie. De procedure is relevant als het nodig is om long- en cardiovasculaire pathologieën, ziekten van mediastinale organen en slokdarm, thorax en pleura te diagnosticeren of te behandelen.

Indicaties voor de procedure

Thoracoscopie is vaak de voorkeursoperatie voor veel pathologische aandoeningen, omdat deze niet wordt gekenmerkt door intense postoperatieve pijn, complicaties zeldzaam zijn en het niet nodig is dat de patiënt op de intensive care blijft. Thoracoscopie kan worden voorgeschreven voor de volgende pathologieën:

• luchtophoping in de pleuraholte ( spontane pneumothorax );
• ontsteking van het borstvlies;
• borstletsel (gesloten, open);
• bulleus longemfyseem ( vorming van luchtcysten in de longen veroorzaakt door de vernietiging van longblaasjes);
• Gegeneraliseerde vorm van myasthenie (thoracoscopische thymectomie uitvoeren);
• Hyperhidrosis van de handpalmen (voer thorascopische sympathectomie uit);
• Diffuse longlaesies (granulomatose, alveolitis );
• goedaardige en kwaadaardige neoplasmata in de longen ;
• Borstkanker (parasternale lymfadenectomie uitvoeren);
• tumorprocessen en slokdarmdivertikels .

Thoracoscopie met gebruik van een glasvezelcamera dient apart vermeld te worden. Deze methode heeft hoge visualisatiemogelijkheden. Indien nodig is het tijdens de procedure mogelijk om vocht te verwijderen dat zich in de pleuraholte of de longen heeft opgehoopt, en om biologisch materiaal te nemen voor verdere histologische analyse.

Thoracoscopie, gebruikt voor diagnostische doeleinden, maakt in 99,9% van de gevallen de juiste diagnose van de ziekte mogelijk. De interventie wordt echter alleen voorgeschreven als andere diagnostische methoden om welke reden dan ook niet kunnen worden gebruikt, of als ze niet voldoende efficiënt en informatief zijn. Hier zijn verschillende redenen voor:

• de behoefte aan algemene anesthesie;
• hoge kosten en traumatisch als diagnostische procedure;
• theoretisch, maar nog steeds een mogelijkheid van infectie.

Gezien deze nuances proberen specialisten thoracoscopie niet voor profylactische doeleinden te gebruiken: de operatie wordt alleen voorgeschreven voor strikte indicaties, in het bijzonder:

• om het stadium van de kanker te bepalen;[1]
• om alle punten op te helderen bij patiënten met pleuritis van onduidelijke oorsprong, en om biologisch materiaal af te nemen of vocht te verwijderen.

Thoracoscopie wordt aangewezen als dit in een bepaalde situatie de enige mogelijke of meest informatieve manier wordt om de juiste diagnose te stellen en de daaropvolgende behandelingstactieken te bepalen.

Spontane pneumothorax is een frequente indicatie voor ziekenhuisopname van patiënten met longziekten die dringende medische interventie vereisen in speciale thoracale chirurgische of chirurgische klinieken.[2]

Thoracoscopie voor pneumothorax is geschikt:

• in geval van ineffectiviteit van transthoracale drainage (longlekkage met progressieve of behouden pneumothorax);
• voor recidiverende spontane pneumothorax;
• wanneer pneumothorax ontstaat bij patiënten met een voorgeschiedenis van pneumothorax aan de andere kant;
• Bij het uitblijven van herstel van pneumothorax bij personen met verhoogde somatische risico's voor thoracotomie.

Volgens statistieken zijn de meest voorkomende oorzaken van spontane pneumothorax tumorprocessen in de longen, tuberculose en pulmonale sarcoïdose.

Thoracoscopie bij tuberculose - in het bijzonder bij tuberculose-geassocieerde exsudatieve pleuritis of empyeem - helpt bij het visueel beoordelen van de aard van de laesie, het uitvoeren van gerichte biopsie van het borstvlies voor morfologische verificatie van de pathologie en het uitvoeren van lokale sanering van de pleuraholte. De chirurg opent individuele gezwollen gebieden, verwijdert exsudaat en fibrine, wast de holte met antiseptische en antituberculeuze medicijnoplossingen, behandelt het borstvlies met laser of echografie, voert een gedeeltelijke pleuroectomie uit, draineert de pleuraholte.

Voorbereiding

Ondanks het feit dat thoracoscopie betrekking heeft op minimaal invasieve ingrepen, is het nog steeds een moeilijke chirurgische ingreep en is het noodzakelijk om je er dienovereenkomstig op voor te bereiden. In het voorbereidende stadium ondergaat de patiënt de nodige tests en elektrocardiografie.

De patiënt moet de artsen van tevoren vertellen of hij chronische pathologieën heeft (waaronder hartaandoeningen), een neiging tot allergieën. Het is belangrijk om de arts te waarschuwen als er sprake is van een systematische inname van medicijnen (vaak worden sommige medicijnen die regelmatige inname vereisen tijdelijk geannuleerd om de ontwikkeling van complicaties te voorkomen).

Het is vooral belangrijk om het gebruik van bloedverdunnende medicijnen te melden.

Als de arts toestemming heeft gegeven om de ochtendinname van eventuele medicijnen die nodig zijn voor de voortzetting van de behandeling te laten staan, kunt u de tabletten het beste doorslikken zonder vloeistof te drinken. Het gebruik van een zo klein mogelijk slokje water is toegestaan.

Thoracoscopie wordt uitgevoerd op een lege maag: de patiënt mag ongeveer 12 uur vóór de operatie geen eten of drinken. Dat wil zeggen, als de procedure voor de eerste helft van de dag is gepland, is de avond ervoor alleen een licht diner toegestaan.

U moet ook vermijden dat u vóór de ingreep drinkt (zelfs water) en rookt.

Het is verplicht om te douchen om de huid te reinigen van onzuiverheden, waardoor de kans op een infectie tijdens de ingreep kleiner wordt.

Als u een uitneembare prothese heeft, moet deze verwijderd worden. Hetzelfde geldt voor contactlenzen, gehoorapparaten, sieraden, enz.

Een basisreeks preoperatieve onderzoeken omvat procedures zoals:

• algemene klinische bloedonderzoeken en urine;
• bepaling van bloedgroep en Rh-factor;
• bloedbiochemie (bepaling van glucose, totaal en direct bilirubine, eiwit, creatinine, ALT en AST, alkalische fosfatase, enz.);
• bloedonderzoek voor RW, HIV, hepatitis B en C;
• coagulogram ;
• elektrocardiogram met transcripties ;
• Röntgenfoto's ( fluorografie ).

Al deze tests zijn verplicht vóór thoracoscopie. Afhankelijk van de indicaties kunnen op individuele basis ook andere procedures worden voorgeschreven. Soms is er behoefte aan overleg met artsen van subspecialismen.

Alle noodzakelijke laboratoriumtests mogen niet eerder dan 7-10 dagen vóór de verwachte thoracoscopie worden uitgevoerd.

Techniek Thoracoscopieën

Thoracoscopie wordt uitgevoerd met algemene anesthesie, indien nodig wordt de aangetaste long "uitgeschakeld" van het ventilatieproces. De positie van de patiënt op de operatietafel ligt aan de gezonde kant.

Nadat de anesthesie is toegediend, valt de patiënt in slaap. De chirurg gebruikt een scalpel om kleine incisies te maken (gemiddeld 2 cm), waardoor hij vervolgens een trocar inbrengt, gevolgd door een thoracoscoop en aanvullende instrumenten door de huls. Er kunnen twee of drie incisies zijn, de exacte locatie van de incisies wordt gekozen afhankelijk van de locatie van de pathologische zone in de borstholte.

Met behulp van een thoracoscoop beoordeelt de specialist de toestand van de pleuraholte en voert de nodige manipulaties uit (verwijdert materiaal voor biopsie, drainage, enz.).

Aan het einde van de ingreep wordt een drain in een van de incisies geplaatst om ophopingen van pleuravocht af te voeren en voldoende intrapleurale druk te behouden.

Over het algemeen zijn er verschillende varianten van thoracoscopie. De meest bekende is de Friedel-methode, die zowel onder algemene als plaatselijke verdoving kan worden uitgevoerd. [3]Via de incisie wordt een speciale naald met een vallende doorn in het borstvlies ingebracht, wat de juiste keuze van de richting van het thoracoscopiekanaal vergemakkelijkt. Daarna wordt een trocar met een korte bronchoscopische buis door de incisie ingebracht, waardoor een aspirator met een zachte punt voor het afzuigen van etterende of exsudatieve afscheidingen in de holte wordt geleid. [4]Samen met chirurgische instrumenten wordt een optisch apparaat voor visualisatie en beeldvorming van het borstvlies in de holte geïntroduceerd.

Als thoracoscopie met biopsie wordt uitgevoerd, wordt het biomateriaal in de laatste fase van de operatie afgenomen. Hiervoor zijn speciale tangen nodig die zijn aangesloten op een optisch apparaat of een biopsienaald. Onder telescopische observatie worden de tangen naar het gebied van de voorgestelde biomateriaalverzameling gebracht, openen de borstels en bijten de benodigde hoeveelheid weefsel af. Om het bloeden te stoppen wordt een coagulator gebruikt.

Thoracoscopie van de pleuraholte wordt voltooid door diepe U-vormige huid- en spierhechtingen op de incisieplaats aan te brengen, behalve de incisie waarin een siliconendrainage wordt geplaatst die is verbonden met een aspiratieapparaat om achtergebleven vocht, lucht en bloed te verwijderen.

Diagnostische thoracoscopie duurt gewoonlijk niet langer dan 40 minuten, maar therapeutische chirurgie kan enkele uren duren (gemiddeld 1,5-2,5 uur).

Na de procedure wordt de patiënt gemonitord om eventuele complicaties tijdig te detecteren.

Longthoracoscopie wordt uitgevoerd door een thoracaalchirurg met behulp van intubatie of algemene anesthesie, die wordt bepaald afhankelijk van de status, leeftijd en andere individuele kenmerken van de patiënt. Alleen algemene anesthesie is geïndiceerd voor kinderen, adolescenten of geestelijk onstabiele personen. In sommige gevallen van therapeutische thoracoscopie is intraoperatieve ontkoppeling van één long mogelijk.

Bij patiënten met ernstige vormen van pleuritis worden enkele dagen vóór de endoscopie pleurale puncties uitgevoerd , waardoor het stressvolle effect van het volledig legen van de pleuraholte van vocht tijdens thoracoscopie kan worden verminderd en een scherpe verplaatsing van het mediastinum op het moment van het inbrengen van de thoracoscoop kan worden voorkomen. Het apparaat is een metalen buis met een diameter tot 10 mm en twee optische kanalen. Via één kanaal wordt licht in de onderzochte holte gebracht en via het tweede kanaal wordt het beeld naar het camerascherm en de monitor verzonden.[5]

Thoracoscopie van het mediastinum wordt meestal uitgevoerd in de vierde intercostale ruimte, iets anterieur ten opzichte van de middelste oksellijn. Er zijn relatief weinig spieren en intercostale bloedvaten in dit gebied, waardoor de kans op letsel tot een minimum wordt beperkt. Ondertussen is de pleurale ruimte hier duidelijk zichtbaar. Als er grove schwarts en gedraineerd vocht zijn, wordt thoracocentese uitgevoerd in het gebied met de extreme nabijheid van de holte tot de borstwand. Voorafgaand aan de operatie moet multiaxiale fluoroscopie worden uitgevoerd om het meest geschikte punt voor thoracentese te bepalen.[6]

Contra-indicaties voor de procedure

De thoracoscopieoperatie zelf vormt geen bedreiging voor het leven van de patiënt, dus de aangegeven contra-indicaties zijn altijd relatief en worden voornamelijk bepaald door de toestand van het lichaam en het vermogen om algemene anesthesie te verdragen. De procedure kan worden geannuleerd als de kwalitatieve prestaties ervan in twijfel kunnen worden getrokken als gevolg van decompensatieomstandigheden, voornamelijk van de kant van het cardiovasculaire en ademhalingssysteem.

Chirurgische contra-indicaties voor thoracoscopie zijn onder meer:

• volledige fusie (vernietiging) van de pleuraholte, wat het gebruik van een endoscopisch apparaat verhindert en het risico op orgaanbeschadiging en bloeding vergroot;
• Coagulopathie (bloedstollingsstoornis).

De meeste thoraxchirurgen beschouwen tekenen van schade aan het hart, de belangrijkste vasculatuur, grote bronchiën en luchtpijp, en onstabiele hemodynamiek als contra-indicaties.

Thoracoscopie wordt niet uitgevoerd in het geval van een hartinfarct, hersenberoerte, ernstige verstoring van de hersencirculatie en enkele andere bijkomende ziekten, die op individuele basis worden bepaald.

Complicaties na de procedure

Thoracoscopie is een relatief veilige ingreep, die altijd voorrang krijgt boven caviteitsoperaties. De ontwikkeling van bijwerkingen na thoracoscopie is zeldzaam, hoewel ze niet volledig kunnen worden uitgesloten.

Direct tijdens de operatie is mechanisch trauma aan de longen of nabijgelegen organen mogelijk, soms raken bloedvaten beschadigd, treedt er bloeding op, hoewel dit al tot de categorie chirurgische complicaties behoort. In de postoperatieve fase bestaat er een risico op infectieuze processen, oedeem, hemothorax, pneumothorax.

Patiënten na thoracoscopie kunnen klagen over hoest en pijn op de borst. In de meeste gevallen zijn dit normale symptomen die binnen 2-3 dagen verdwijnen als bedrust en alle medische aanbevelingen worden gevolgd.

Complicaties kunnen zowel tijdens thoracoscopie als in de postoperatieve periode optreden.[7]

Schade aan de longen en bloedingen zijn mogelijk als de instrumenten ruw en verkeerd worden ingebracht. Om het probleem te verhelpen, wordt het gewonde gebied gehecht. Als het vaatletsel klein is, wordt ligatie of cauterisatie gebruikt. Als een groot vat gewond raakt, wordt de thoracoscopie onderbroken en wordt een noodthoracotomie uitgevoerd.

Als gevolg van een scherpe daling van de bloeddruk, hartstoornissen, longcollaps tijdens een borstpunctie, kan shock optreden, waarvoor dringende reanimatiemaatregelen nodig zijn.

Overtreding van het hartritme kan worden veroorzaakt door onzorgvuldige manipulaties tijdens interventie, irritatie van het myocardium. Vaak is het niet mogelijk om de oorzaak van aritmie te identificeren.

Sommige patiënten melden kortademigheid na thoracoscopie. Zuurstoftherapie wordt gebruikt om dit fenomeen te elimineren.

Onvoldoende behandeling van instrumenten, schending van de steriliteit tijdens thoracoscopie kan leiden tot het binnendringen van een infectie in de wond. Purulente ontsteking manifesteert zich met pijn in het gebied van de postoperatieve wond, koorts, koorts, algemene zwakte.

Als het longweefsel niet voldoende wordt gehecht, kan zich een pneumothorax ontwikkelen en kan schade aan het sereuze membraan of een infectie tot pleuritis leiden.

Het is vermeldenswaard dat de beschreven complicaties na thoracoscopie uiterst zeldzaam zijn.

Zorg na de procedure

Na de thoracoscopie wordt de patiënt wakker op de verkoeverkamer. Als er een drainagebuis is geplaatst, wordt deze aangesloten op het drainageapparaat.

De patiënt wordt een paar uur of een nacht op de afdeling gelaten en vervolgens overgebracht naar een intramurale afdeling.

Roken tijdens de postoperatieve fase is verboden.

Vaak raadt de arts aan dat u zo vroeg mogelijk begint met bewegen, regelmatig opstaat en zoveel mogelijk loopt. Dit voorkomt de ontwikkeling van longontsteking en trombose. Ook aanbevolen zijn ademhalingsoefeningen en speciale oefeningen om de toestand van het ademhalingssysteem te verbeteren.

Nadat de afvoer is gestopt, wordt de afvoerbuis verwijderd. Na verwijdering brengt de arts een verband aan, dat op zijn vroegst na 48 uur mag worden verwijderd.

Douchen is toegestaan ​​vanaf 2 dagen na het verwijderen van de drainage. Als er geen afscheiding is, is het niet nodig om na het douchen een verband aan te brengen: het is voldoende om de incisieplaatsen te deppen met een droge, schone handdoek.

Baden na een thoracoscopie wordt niet aanbevolen totdat uw arts dit goedkeurt.

Een goed uitgebalanceerd dieet met veel eiwitten, groenten, fruit en volle granen wordt aanbevolen. Het is belangrijk om voldoende water te drinken (tenzij anders aanbevolen door uw arts).

U dient niet van plan te zijn om met het vliegtuig te reizen; u dient vooraf uw arts te raadplegen.

Het wordt niet aanbevolen om gedurende een maand na thoracoscopie gewichten van meer dan 3-4 kg te tillen.

Vóór ontslag zal de specialist de toestand van de chirurgische incisies onderzoeken en de nodige aanbevelingen doen over wondverzorging. De hechtingen worden na ongeveer 7 dagen verwijderd.

De duur van het ziekenhuisverblijf hangt van veel factoren af ​​- in het bijzonder van het type en de omvang van de uitgevoerde thoracoscopie-interventie, van de initiële diagnose en van de algemene toestand van de patiënt.

Het is absoluut noodzakelijk dat u uw arts op de hoogte stelt:

• als de kortademigheid zich heeft ontwikkeld en verergerd;
• als uw borst, nek en gezicht gezwollen zijn;
• als er een plotselinge verandering in zijn stem is, tachycardie;
• als de temperatuur boven 38°C stijgt, is er afscheiding uit de wonden (vooral met een onaangename geur, dikke consistentie).

In de meeste gevallen gaat thoracoscopie niet gepaard met complicaties, herstel is relatief eenvoudig als de patiënt aan alle medische aanbevelingen voldoet.