Syndroom van meerdere endocriene tumoren

De term "meervoudige endocriene tumoren syndrome" (SMEO) gecombineerd ziekten waarbij tumor bleek neuro-ectodermale oorsprong (adenoom of kanker) en / of hyperplasie (diffuse, knobbeltjes) in meer dan twee endocriene organen. 

Oorzaken syndroom van meerdere endocriene tumoren

De meeste gevallen van syndromen van meerdere endocriene tumoren komen voor in families met autosomaal dominante expressie van bepaalde genen, daarom worden ze ook familie-endocriene tumorsyndromen (SSMEO) genoemd.

De eerste veronderstelling over de betrokkenheid van vele endocriene organen bij het syndroom werd uitgedrukt door N. Erdheim in 1904. Hij beschreef de patiënt met een adenoom van de hypofyse en hyperplasie van de bijschildklieren. Verder zijn verschillende combinaties van endocriene kliertumoren beschreven. 

[1], [2], [3], [4]

Symptomen syndroom van meerdere endocriene tumoren

Tot op heden zijn er drie hoofdsoorten SSSEO: I, IIa en IIb, III.

De belangrijkste klinische symptomen van het syndroom van meerdere endocriene tumoren

I (Vermeersyndroom)	II		III
	IIa (eenvoudig syndroom)	IIб
Tumoren van bijschildklieren (eenzame, zelden meerdere) of hyperplasie van alle klieren Ostrovye-tumoren (insulinoma, gluconoma, gastrinoma, VIPoma, enz.) Tumoren (somatotropinoma, prolactinoom, corticotropinoma, etc.)	Medullaire schildklierkanker Feochromocytoom Hyperparathyreoïdie (50% van de gevallen)	Medullaire schildklierkanker Feochromocytoom Hyperparathyreoïdie (zelden) Neuronen van de slijmvliezen Pathologie van spieren en skelet Neyropatiya	Gipyerparatiryeoz Feochromocytoom Carcinoid van de twaalfvingerige darm

Syndroom van meerdere endocriene tumoren van type I

Deze groep ziekten omvat patiënten die in de eerste plaats de familie vormen van hyperparathyreoïdie. In dit syndroom gedetecteerd hyperplasie van de parathyroïde klieren in combinatie met een tumor van de alvleesklier en / of hypofyse die gastrine kan uitscheiden overmaat insuline, glucagon, VIP, PRL, GH, ACTH, waardoor de ontwikkeling van relevante klinische manifestaties. Meerdere lipomen en carcinomen kunnen worden gecombineerd met het syndroom van meerdere endocriene tumoren van het type I. Hyperparathyroïdie - de meeste uitgedrukt in endocrinopathie syndroom multipele endocriene tumoren type I en wordt waargenomen in meer dan 95% van de patiënten. Minder vaak komen gastrinomen (37%) en prolactinomen (23%) voor. Meer zelden, in 5% van de gevallen ontwikkelen insulinoma, somatotropinoma, ACTH-producerende hypofyse tumor, VIPoom, carcinoïden en anderen.

Een kenmerk van hyperparathyreoïdie bij het syndroom van meerdere endocriene tumoren van type I is de snelle terugkeer ervan na de initiële resectie van de bijschildklieren. Hyperparathyreoïdie is vaak de eerste manifestatie van het syndroom. Detectie van hyperplasie van de bijschildklier bij patiënten met hyperplasie van de bijschildklier is de reden voor screening om andere neuro-endocrinale aandoeningen (pathologie van de endocriene pancreas en hypofyse) te identificeren. Bij dit syndroom wordt een hyperparathyreoïdie zelden gezien op de leeftijd van 15 jaar. Hyperplasie van bijschildklieren van humorale oorsprong, zoals de afgelopen jaren is aangetoond dat het plasma van deze patiënten een factor bevat die de groei van parathyroïde cellen in vitro stimuleert. Er werd ook gevonden dat de mitogene activiteit ervan gemiddeld 2500% hoger is dan het plasma van gezonde mensen en vele malen hoger is dan bij patiënten met sporadische gevallen van één hyperparathyreoïdie. Er werd gevonden dat deze factor gerelateerd is aan de belangrijkste oorzaken van fibroblastgroei en het is duidelijk betrokken bij hyperplasie van epitheliale cellen van de bijschildklieren. En, mogelijk, de vorming van tumoren in de pancreas en hypofyse.

De pathologie van de alvleesklier bij syndroom meerdere Type I endocriene tumor multifocale proliferatie neuroendocriene cellen van eilandjes van Langerhans en ductale precursors. Ongeveer in% van de gevallen zijn voornamelijk bètacellen met hyperproductie van insuline en ontwikkeling van hypoglycemie betrokken bij het pathologische proces. Insuloma kunnen meervoudig zijn en scheiden niet alleen insuline, maar ook glucagon, somatostatine, pancreatisch polypeptide (II), en anderen. Met betrokkenheid bij ziekteproces andere neiroendokrinnyh eilandjescellen van Langerhans klinische manifestaties zijn divers en afhankelijk van het type eutopisch en ectopische hormoon dat neoplastische cellen opwekt . Bij de vorming van grote hoeveelheden gastrine ontwikkelen maagzweer (Zollinger-Ellison syndroom) met een overmaat VIP - waterige diarree (Werner-Morrison syndroom), en meer dan glucagon - glucagonoom syndroom. Er zijn gevallen van ectopische vorming van deze tumoren van GH-RH, die leidt tot de ontwikkeling van de klinische beeld van acromegalie geweest. Bij deze patiënten een monster met STH-RH ontkennend geïntroduceerd STG-WG of een analoog daarvan heeft geen invloed op het niveau van groeihormoon in het bloed, wat een betrouwbare differentiële diagnose criterium waarmee ectopische vorming van GH-RH differentiëren.

Schade aan de hypofyse (hyperplastische veranderingen of adenomen) ontwikkelt zich bij 1/3 van de patiënten met het syndroom van meerdere endocriene tumoren van type I. In dit geval kunnen er klinische tekenen zijn van hypofyse insufficiëntie of syndromen veroorzaakt door een overmaat aan verschillende hypofysehormonen.

Om families met het syndroom van meerdere endocriene tumoren type I te identificeren, wordt een jaarlijkse screening van de leden uitgevoerd, waaronder de bepaling van serumcalciumspiegels en parathyroïde hormoon in het bloed voor vroege detectie van schade aan de bijschildklieren. Het is noodzakelijk om een radioimmunologische bepaling uit te voeren van de concentratie gastrine en andere alvleesklierhormonen in het bloed met het oog op een vroege diagnose van de laesies van het eilandjesapparaat van de pancreas. Voor vroege detectie van laesies van de adenohypofyse, is het raadzaam om de niveaus van PRL en andere hypofysehormonen te bepalen, evenals om een röntgenonderzoek uit te voeren in de regio van het Turkse zadel.

Syndroom van meerdere endocriene tumoren van het type IIa

Het wordt gekenmerkt door de aanwezigheid bij patiënten met medullaire schildklierkanker, feochromocytoom en hyperplasie of tumoren van bijschildklieren. De combinatie van medullaire schildklierkanker met feochromocytoom werd voor het eerst in detail beschreven door Sippl (1961), daarom wordt deze variant van het syndroom van meerdere endocriene tumoren Sippel syndroom genoemd. Het wordt ook overgeërfd in een autosomaal dominant type met een hoge penetrantie, maar met een verschillende expressie. De mutatie in de meeste gevallen van het syndroom van meerdere endocriene tumoren van type IIa en IIb wordt verminderd tot de deletie van de korte arm van het chromosoom 20.

Hyperparathyreoïdie komt voor bij een aanzienlijk deel van de patiënten (ongeveer 50% van de gevallen) en is vaak het eerste klinische symptoom van de ziekte. Hyperplasie van de bijschildklier wordt soms zelfs gezien in de afwezigheid van klinische tekenen van verslechtering van hun functie, tijdens operaties voor medullaire schildklierkanker. Ernstige  hypercalciëmie  bij deze patiënten is zeldzaam en gaat, net als bij het syndroom van meerdere endocriene tumoren van type I, gepaard met de vorming van nierstenen.

Medullaire schildklierkanker van C-cel oorsprong, het gaat vaak gepaard of voorafgegaan door C-cel hyperplasie. Deze tumor produceert amyloïde en verschillende polypeptiden. Meer zelden scheiden deze tumoren serotonine uit, wat de ontwikkeling van carcinoïdesyndroom, ACTH, veroorzaakt bij de ontwikkeling van het Itenko-Cushing-syndroom. 32% van de patiënten met medullaire schildklierkanker heeft diarree door afscheiding van de tumor door VIP. Medullaire schildklierkankers zijn kwaadaardig, meestal bilaterale tumoren (in tegenstelling tot sporadische gevallen), vaak metastaseren in de cervicale en mediastinale lymfeklieren, de longen en de lever. Typische tumormarkers zijn calcitonine en histamine. In het bloed van patiënten worden hoge niveaus van calcitonine, carcino-embryonaal antigeen (KEA), histamine, enz. Bepaald.

Voor de diagnose van medullaire schildklierkanker, wordt de bepaling van het calciumniveau in het bloed onder basale condities en onder de omstandigheden van het uitvoeren van monsters met pentagastrine en met intraveneuze toediening van calcium gebruikt. Deze verbindingen stimuleren de afgifte van calcitonine en maken de diagnose van C-celhyperplasie en MTC mogelijk. De meest informatieve test met pentagastrine (in een hoeveelheid van 0,5 μg / kg in 5-10 ml fysiologische oplossing), intraveneus toegediend gedurende 60 seconden. Bloed voor onderzoek wordt vóór de test afgenomen op de 2-, 5-, 10-, 15-, 20- en 30e minuut na de injectie.

Load calcium: calciumchloride in 50 ml zoutoplossing tot een eindconcentratie van 3 mg / kg lichaamsgewicht als een langzame intraveneuze injectie gedurende 10 min. Bloed om het niveau van calcitonine te bepalen wordt vóór, aan het einde van de injectie en na 5, 10 en 20 minuten genomen. Op een scan verschijnt medullaire schildklierkanker meestal als een koude knoop of focus. Zoals feochromocytomen kunnen medullaire schildklierkanker soms absorberen  ¹³¹ 1- metilyodbenzilguanidin dat, enerzijds, geeft hun vermogen om catecholamines produceren, anderzijds - dat dit geneesmiddel kan worden gebruikt voor diagnostische en therapeutische doeleinden, in dergelijke uitvoeringsvormen, medullaire kanker schildklier. Behandeling van patiënten met medullaire schildklierkanker is chirurgisch. Totale thyreoïdectomie met verwijdering van regionale lymfeklieren wordt getoond.

Feochromocytoom het syndroom multipele endocriene tumoren Type IIa vaak (70% van de patiënten), verschillende bilateraal. Zelfs bij eenzijdige tumoren in tegengestelde bijnierhyperplasie treedt vaak medulla cellen, die op zijn beurt de bron van de tumor of tumoren. Feochromocytoom geïdentificeerd in families met type II-syndroom multipele endocriene tumoren in ongeveer 50% van de gevallen en 40% van de gezinnen waarin medullaire schildklierkanker wordt gedetecteerd. Feochromocytoom overwegend scheiden epinefrine, anders dan sporadische gevallen waarin het belangrijkste hormoon tumor norepinefrine. Bilaterale adrenale feochromocytoom lokalisatie te combineren met paragangliomoi Tsukkerkandlya lichaam. Veel van het feochromocytoom bij het syndroom van meerdere endocriene tumoren van type IIa is goedaardig. Hun klinische manifestaties variëren sterk en laten ze in de meeste gevallen niet snel gediagnosticeerd worden. Het merendeel van de patiënten mist klassieke paroxysmen in combinatie met hypertensieve crises. Veel klagen over snelle vermoeidheid, vlagen van tachycardie en zweten. Voor diagnostische doeleinden, het gebruik van gebruikelijke werkwijzen voor het bepalen van catecholaminen in het bloed en urine bij het meten van de relatie adrenaline / noradrenaline en provocatietests met inhibitie (clonidine) en stimulatie (pentolaminom en histamine) afgifte van catecholaminen. Om ernstige complicaties te voorkomen, worden deze laatste echter niet veel gebruikt. Bovendien heeft clonidine beperkt nut voor de detectie feochromocytomen bij het syndroom multipele endocriene type II tumoren vanwege het feit dat deze tumoren, in tegenstelling tot de sporadische gevallen produceren voornamelijk adrenaline en noradrenaline niet, dat voornamelijk remt secretie van clonidine. Een eenvoudige niet-invasieve provocatieve test met fysieke inspanning wordt ook gebruikt, die kan worden gebruikt bij patiënten van elke leeftijd en fysieke conditie. Het wordt geproduceerd met behulp submaximale inspanning in de elektrische fiets die geleidelijk toeneemt tot de patiënt begint in een toestand van licht ongemak en vermoeidheid ervaren. Meet op dit moment de hartslag, bloeddruk, ECG. Bloed voor de werkzame dosis voor het monster na een licht ontbijt tot veneuze katheter, na 30 minuten rust en onmiddellijk na de beëindiging van het werk in rugligging studies. Bij patiënten met feochromocytoom toename adrenaline niveaus significant hoger dan bij mensen zonder feochromocytoom. Hetzelfde is kenmerkend voor de relatie tussen adrenaline en  dopamine. Computertomografie maakt om feochromocytoom diameter groter dan 1 cm en identificeren  ¹³¹ 1-metilyod benzilguanidin metastase en feochromocytoom bepalen. Chirurgische behandeling, in de regel bilaterale adrenalectomie.

Screening over het type syndroom II multipele endocriene tumoren bestaat uit drie onderdelen:. Historie (gedetailleerde geschiedenis van het leven voor 2-3 generaties), de patiënt onderzoek waaronder de identificatie tekenen van schildklier tumoren, chroomaffiene weefsel, etc; manifestaties van het syndroom in zijn verschillende varianten; laboratoriumonderzoek van de patiënt en zijn naaste familie.

Syndroom van meerdere endocriene tumoren IIb-type

Op klinische symptomen lijkt het syndroom op het syndroom van meerdere endocriene tumoren van type IIa, maar het verschilt er genetisch van. Het komt voor bij mensen van jongere leeftijd, bijschildkliertjes worden zelden aangetast. Patiënten hebben gewoonlijk normocalciëmie en een normaal niveau van immunoreactief parathyroïde hormoon (PTH). Tegelijkertijd neemt het niveau van PTH niet af met intraveneuze toediening van calcium, hetgeen niet wordt waargenomen bij patiënten met het syndroom van meerdere endocriene tumoren van type II.

Het belangrijkste verschil van het syndroom van meerdere endocriene tumoren van het IIb-type is de aanwezigheid van meerdere neurale slijmvliezen van de mondholte, lippen, oogleden, die vaak al in de kindertijd worden gedetecteerd. Ze zijn vooral duidelijk zichtbaar op de punt en het laterale oppervlak van de tong in de vorm van meerdere knobbeltjes tot een diameter van 1 cm .Neuronen worden bijna door de gehele LCG gevormd, tot aan de anus. Veel patiënten met dit syndroom hebben een marfan-achtig uiterlijk en andere skeletale en musculaire manifestaties: een paardenvoet, slip van de heupkop, kyfose, scoliose, vervorming van de voorste thorax. Al deze fenotypische veranderingen geven patiënten een onderscheidend uiterlijk. De prognose met dit syndroom is slechter dan in het syndroom van meerdere endocriene tumoren van het type IIa, vanwege de agressieve aard van tumorgroei. Bij patiënten met het syndroom van meerdere endocriene tumoren van het IIb-type komen klinische verschijnselen die geassocieerd zijn met de aanwezigheid van medullaire schildklierkanker vaak naar voren. De laatste is in deze gevallen de meest voorkomende doodsoorzaak van patiënten.

Is van mening dat er een type III syndroom van multipele endocriene tumoren, die een aantal ziekten brengt: feochromocytoom, een ziekte van Recklinghausen, carcinoid van het duodenum. Er zijn ook gegevens over gemengde syndromen van meerdere endocriene tumoren. Met deze syndromen wordt een specifieke specifieke component van een van de heldere typen van het syndroom van meerdere endocriene tumoren gecombineerd met de elementen van de andere. Er zijn dus families waarbij eilandje pancreaskanker gecombineerd met feochromocytoom, uit de medulla van de bijnier, en in deze gevallen wordt de ziekte op autosomaal dominante wijze. Adenomen van de hypofyse kunnen worden gecombineerd met paragangliomen. Bij sommige van deze patiënten zijn bijschildklieren betrokken bij het pathologische proces. In deze gevallen wordt hypercalciëmie gedetecteerd. Hypofyse-adenomen kunnen ook worden gecombineerd met andere varianten van syndromen van meerdere endocriene tumoren van type IIa en IIb.

Gecombineerde verschillende syndromen multipele endocriene tumoren bevestigt de theorie van het bestaan van één progenitorcellen alle cellen Apud-systeem, hoewel het niet uit dat de groei van kwaadaardige cellen dedifferentiatie optreedt, waarbij de tumorcellen gaan verschillende Polypeptiden uitgesloten.

Prognose

Tijdige detectie van individuen met meerdere endocriene tumoren in zijn verschillende verschijningsvormen en adequate chirurgische behandeling verbetert de prognose van de ziekte en verlengt de levensduur van patiënten.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]