Methoden van hysteroscopie

Gashysteroscopie

Uitbreidingsmedium

Met gashysteroscopie wordt koolstofdioxide gebruikt om de baarmoederholte uit te zetten. Voor de eerste keer werd het gebruik van CO ₂ bij hysteroscopie gerapporteerd door Rubin in 1925. Een hysterofiel apparaat wordt gebruikt om gas te leveren aan de baarmoederholte. Bij het uitvoeren van diagnostische hysteroscopie, is voldoende druk in de baarmoederholte 40-50 mm Hg en de gasstroomsnelheid meer dan 50-60 ml / min. De belangrijkste indicator is de gastoevoersnelheid. Wanneer gas wordt toegevoerd met een snelheid van 50-60 ml / min, is zelfs het binnendringen in de ader niet gevaarlijk, omdat koolstofdioxide gemakkelijk in het bloed oplost. Wanneer de toevoersnelheid van CO ₂ op 400 ml / min acidose treedt echter duidelijke toxische effecten van CO ₂ in de vorm van cardiale dysfunctie en bij een ruimtesnelheid van 1000 ml / min overlijden (Lindemann et al, 1976 ;. Galliant, 1983). Bij een druk van meer dan 100 mm Hg. En de toevoersnelheid van CO ₂ dan 100 ml / min gasembolie beschreven gevallen. Daarom is het gebruik van een laparoscopische insufflator of een ander apparaat dat niet bedoeld is voor hysteroscopie onaanvaardbaar voor gastoevoer naar de baarmoederholte. Dit kan leiden tot ongecontroleerde toevoer van gas met hoge snelheid en de bovengenoemde complicaties veroorzaken.

Diagnostische hysteroscopie duurt meestal enkele minuten en een kleine hoeveelheid gas die de buikholte binnengaat, wordt meestal snel opgenomen zonder complicaties te veroorzaken. Soms komt het gas met goede openheid van de eileiders in de buikholte en kan er lichte pijn in de rechterschouder zijn, die na een tijdje zelfherstellend is. Gashysteroscopie is eenvoudig uit te voeren en geeft een goed overzicht van de baarmoederholte, vooral bij postmenopauzale vrouwen en in de proliferatieve fase van de menstruatiecyclus. Met de aanwezigheid van bloed in de baarmoederholte veroorzaakt CO ₂ de vorming van blaasjes die het gezichtsvermogen beperken. In deze situatie is een overgang naar vloeibare hysteroscopie noodzakelijk.

CO ₂ ondersteunt geen verbranding, dus het kan veilig worden gebruikt in elektrochirurgie, zoals het werd gedaan tijdens de introductie van hysteroscopische sterilisatie door coagulatie van de baarmoeders.

Maar voor langdurige operaties is koolstofdioxide onaanvaardbaar, omdat het geen adequate omstandigheden biedt vanwege significante lekkage door de eileiders, het cervicale kanaal en het operatiekanaal.

Bovendien is het gas hysteroscopy ongewenst cervicale stam uit te voeren, wanneer het onmogelijk om voldoende afdichting te creëren en om de volledige uitbreiding van de baarmoeder te bereiken is, en wanneer u probeert om cervixkapje adapter te gebruiken is er een risico van cervicale letsel. Met de kieming van het myometrium door een kankergezwel, kan de hermetische sluiting van de baarmoederhals door de adapter de breuk van de baarmoeder bevorderen, zelfs bij lage gasdrukken.

Vanwege het mogelijke risico van gasembolie, wordt CO ₂ niet gebruikt voor het afschrapen van de baarmoederholte. De nadelen van gashysteroscopie kunnen ook worden toegeschreven aan de moeilijkheid om CO _{2 te verkrijgen}.

Het gebruik van koolstofdioxide is aan te raden bij het uitvoeren van diagnostische hysteroscopie en de afwezigheid van bloederige afscheiding.

Gashysteroscopie heeft dus de volgende nadelen:

1. Onmogelijkheid van chirurgische ingrepen in de baarmoederholte.
2. Onmogelijke hysteroscopie met uteriene bloedingen.
3. Risico op gasembolie.
4. Duurte.

uitrusting

Bij gashysteroscopie is het beter om het cervicale kanaal niet uit te zetten, maar indien nodig worden Gegar-dilators tot nummer 6-7 ingebracht in het cervicale kanaal.

Afhankelijk van de grootte van de baarmoederhals, wordt een dop-adapter van de juiste grootte geselecteerd. De kanaaladapter toegediend expander Gegara № 6-7, waarbij (na verwijdering van de forceps bullet cervicale) een kap die op de baarmoederhals en daarop gefixeerd door een onderdruk in de dop door een speciale injectiespuit of afzuiging.

Nadat de expander uit de canule van de adapter is verwijderd, wordt een hysteroscooplichaam zonder optische buis in de baarmoederholte geplaatst. Via het kanaal van het lichaam wordt 40-50 ml isotone natriumchlorideoplossing (voor het uitwassen van de baarmoederholte uit het bloed) in de baarmoederholte geïnjecteerd, waarna de oplossing door afzuigen wordt verwijderd.

De optische buis is verbonden met de optische buis van de hysteroscoop, de optica is bevestigd aan het lichaam van de hysteroscoop. Aan een van de kleppen in het lichaam is een buis verbonden om CO ₂ van de hysterofilator te ontvangen met een snelheid van 50-60 ml / min, waarbij de druk in de baarmoederholte niet groter is dan 40-50 mm Hg.

Vloeistofhysteroscopie

Uitbreidingsmedium

De meeste chirurgen geven de voorkeur aan vloeibare hysteroscopie. Met voldoende helder zicht maakt vloeibare hysteroscopie het gemakkelijk om de stroom hysteroscopische operaties te regelen.

De vloeistof wordt met een bepaalde druk in de baarmoederholte gevoerd. Zeer lage druk zal de beoordeling verslechteren, waardoor de baarmoederholte en door tampons beschadigde bloedvaten onvoldoende kunnen worden uitgebreid. Een te hoge druk zorgt voor een uitstekende zichtbaarheid, maar de vloeistof komt onder druk de bloedsomloop binnen met het risico van aanzienlijke overbelasting van de vloeistof en metabole stoornissen. Daarom is het wenselijk om de druk in de baarmoederholte op een niveau van 40-100 mm Hg te regelen. Het meten van intra-uteriene druk is wenselijk, maar niet noodzakelijk.

De vloeistof die door de kraan van de uitstroom of het vergrote cervicale kanaal stroomt, is nodig om het volume te verzamelen en continu te meten. Verlies van vloeistof mag niet hoger zijn dan 1500 ml. Met diagnostische hysteroscopie overschrijden deze verliezen gewoonlijk niet meer dan 100-150 ml, voor kleine operaties 500 ml. Met de perforatie van de baarmoeder neemt het vochtverlies onmiddellijk enorm toe, het stopt met stromen door de kraan of de baarmoederhals en blijft in de buikholte.

Er zijn hoge- en laagmoleculaire vloeistoffen voor de uitbreiding van de baarmoederholte.

Media met hoog molecuulgewicht: 32% dextran (giscon) en 70% dextrose. Ze ondersteunen het noodzakelijke rekken van de baarmoederholte, mengen zich niet met bloed en bieden een goed overzicht. Het inbrengen van een spuit in de baarmoederholte, zelfs 10-20 ml van een dergelijke oplossing is voldoende om een helder zicht te verzekeren. Maar oplossingen met een hoog moleculair gehalte zijn vrij duur en erg visceus, wat problemen in het werk veroorzaakt. Zorgvuldig reinigen en spoelen van het gereedschap is nodig om verstopping van de kranen te voorkomen voor de toevoer en afvoer van de vloeistof wanneer deze oplossingen uitdrogen. Het belangrijkste nadeel van deze media is de mogelijkheid van anafylactische reactie en coagulopathie. Als hysteroscopie vertraagd, kunnen dextran krijgen in de buikholte en opgenomen in de bloedbaan als gevolg van zijn hyperosmolar eigenschappen omdat het te overbelasten, wat kan leiden tot longoedeem, of DIC. Cleary et al. (1985) toonden in hun studies aan dat voor elke 100 ml dextran met hoog molecuulgewicht dat het vaatbed binnengaat, het volume circulerend bloed met 800 ml toeneemt. Bovendien vindt de absorptie van deze oplossingen vanuit de buikholte langzaam plaats en bereikt deze slechts een piek tot de 3-4e dag.

Met het oog op al deze nadelen, worden vloeibare media met hoog molecuulgewicht momenteel zeer zelden gebruikt, en in sommige landen (bijvoorbeeld in het Verenigd Koninkrijk) is het gebruik ervan bij hysteroscopie verboden.

Laag molecuulgewicht oplossingen: gedestilleerd water, fysiologische zoutoplossing, Ringer's oplossing en Hartmann, 1,5% glycine, 3 en 5% sorbitoloplossing, 5% glucoseoplossing, mannitol. Dit zijn de belangrijkste expanderende media die worden gebruikt in de moderne hysteroscopie.

1. Gedestilleerd water kan worden gebruikt voor diagnostische en chirurgische hysteroscopie, korte manipulaties en operaties. Het is belangrijk om te weten dat wanneer meer dan 500 ml gedestilleerd water wordt geabsorbeerd in het vaatbed, het risico van intravasculaire hemolyse, hemoglobinurie en, bijgevolg, nierfalen toeneemt.
2. Fysiologische zoutoplossing, oplossingen van Ringer en Hartmann - toegankelijke en goedkope omgevingen. Deze vloeistoffen zijn isotoon met bloedplasma en kunnen gemakkelijk uit het vasculaire systeem worden verwijderd zonder ernstige problemen te veroorzaken. Isotone oplossingen worden met succes gebruikt voor hysteroscopie op de achtergrond van baarmoederbloeding, omdat ze gemakkelijk oplossen in het bloed, bloed en fragmenten van gesneden weefsel uit de baarmoederholte wegspoelen en een goed zicht bieden. Deze oplossingen zijn onaanvaardbaar in elektrochirurgie vanwege hun elektrische geleidbaarheid, worden alleen aanbevolen voor diagnostische hysteroscopie, operaties met mechanische weefseldissectie en laserchirurgie.
3. Voor elektrochirurgische bewerkingen worden niet-elektrolytoplossingen van glycine, sorbitol en mannitol gebruikt. Het is acceptabel om 5% glucose-oplossing, rheopolyglucine en polyglucine te gebruiken. Ze zijn vrij goedkoop en betaalbaar, maar wanneer ze worden gebruikt, is zorgvuldige monitoring van het volume van geïnjecteerde en teruggetrokken vloeistof noodzakelijk. Het verschil mag 1500-2000 ml niet overschrijden om een significante toename van het circulerend bloedvolume te voorkomen, leidend tot elektrolytenstoornissen, longoedeem en hersenen.
   • Glycine is een 1,5% -oplossing van het aminozuur glycine, waarvan het eerste gebruik werd beschreven in 1948 (Nesbit en Glickman). Wanneer het wordt opgenomen, wordt glycine gemetaboliseerd en uitgescheiden door de nieren en de lever. Daarom wordt glycine met de nodige voorzichtigheid toegediend in geval van een gestoorde lever- en nierfunctie. Gevallen van hyponatriëmie van verdunning zijn beschreven in zowel transurethrale resectie van de prostaat en intra-uteriene resectoscopie.
   • 5% sorbitol, 5% glucose - isotone oplossingen, meng gemakkelijk met bloed, zorg voor redelijk goed zicht, snel uit het lichaam verwijderd. Als een groot aantal van deze oplossingen in het vaatbed komt, zijn hyponatriëmie en postoperatieve hyperglycemie mogelijk.
   • Mannitol - een hypertone oplossing met een sterk diuretisch effect, verwijdert voornamelijk natrium en heel weinig - kalium. Als gevolg hiervan kan mannitol aanzienlijke elektrolytenstoornissen en longoedeem veroorzaken.

Dus de vloeibare media die worden gebruikt om de baarmoederholte uit te zetten, hebben de volgende nadelen:

• Het zichtveld met 30 ° verlagen.
• Verhoogd risico op infectieuze complicaties.
• Het risico op anafylactische shock, longoedeem, coagulopathie bij het gebruik van oplossingen met hoog moleculair gewicht.
• De mogelijkheid om het vaatbed te overbelasten met alle gevolgen van dien.

uitrusting

Bij het uitvoeren van vloeibare hysteroscopie met behulp van verschillende mechanische apparaten voor vloeistoftoevoer, is het wenselijk om het cervicale kanaal maximaal te expanderen voor een betere uitstroming van vloeistof (Gegar-dilatoren tot nummer 11-12).

Bij gebruik van een systeem met een constante toevoer en afvoer van vloeistof en een werkende hysteroscoop (continue stroom), is het raadzaam het cervicale kanaal uit te breiden naar nummer 9-9.5.

De telescoop wordt in de behuizing van de hysteroscoop geplaatst en met een vergrendeling vergrendeld. Verbind met de hysteroscoop een flexibele lichtgeleider met een lichtbron, een geleider die het apparaat verbindt met een medium voor het vergroten van de baarmoederholte en een videocamera. Voordat de hysteroscoop in de baarmoederholte wordt ingebracht, wordt de vloeistofstroom die bedoeld is voor het uitzetten van de baarmoederholte gecontroleerd, wordt de lichtbron ingeschakeld en wordt de camera scherpgesteld.

De hysteroscoop wordt ingebracht in het cervicale kanaal en onder de vision-besturing wordt geleidelijk naar binnen gevorderd. Ze wachten op de tijd die nodig is voor een voldoende uitzetting van de baarmoederholte. Oriëntaties die ervoor zorgen dat de hysteroscoop zich in de holte bevindt, dienen voor de eileiders van de eileiders. Als het onderzoek wordt gestoord door gasbelletjes of bloed, moet u even wachten totdat de lekvloeistof ze eruit haalt.

Ten eerste is het beter om een hysteroscoop te introduceren met een halfopen kraan voor vloeistofinvoer en een volledig geopende kraan voor uitstroming. Indien nodig kunnen deze kleppen gedeeltelijk worden gesloten of volledig worden geopend om de omvang van de uitbreiding van de uterusholte te regelen en de zichtbaarheid te verbeteren.

Inspecteer voorzichtig alle wanden van de baarmoederholte, het gebied van de baarmoederslangen en de uitgang - het cervicale kanaal. Bij onderzoek is noodzakelijk om aandacht te besteden aan de kleur en endometriumdikte, de bijpassende dagen ovariële menstruatiecyclus, vorm en grootte van de baarmoederholte, de aanwezigheid van insluitsels en pathologische vormingen, hulp wanden, de toestand van de monden van de eileiders.

Als er een focale pathologie wordt gevonden, wordt het endometrium geleid door een biopsie met behulp van een biopsietang, uitgevoerd via het operatiekanaal van de hysteroscoop. Bij afwezigheid van focale pathologie wordt de telescoop uit de baarmoeder verwijderd en wordt een afzonderlijke diagnostische curettage van het uterusmucosa uitgevoerd. Curettage kan mechanisch en vacuüm zijn.

De belangrijkste oorzaken van slecht zicht kunnen gasbellen, bloed en onvoldoende verlichting zijn. Wanneer vloeibare hysteroscopie wordt gebruikt, moet het vloeistofafgiftesysteem nauwlettend worden bewaakt om het binnendringen van perslucht te voorkomen en om een optimale vloeistofafgiftesnelheid te handhaven voor het wassen van de baarmoederholte uit het bloed.

Mikrogisteroskopiya

Momenteel zijn er twee typen microhysteroscopen Hamou - I en II. Hun kenmerken zijn hierboven weergegeven.

Microhysteroscoop I is een origineel multifunctioneel hulpmiddel. Met zijn hulp is het mogelijk om het slijmvlies van de baarmoeder zowel macro- als microscopisch te onderzoeken. Macroscopisch wordt het slijmvlies onderzocht met behulp van een panoramisch zicht, microscopisch onderzoek van cellen wordt uitgevoerd met behulp van een contactmethode na intravitale kleuring van de cellen.

Eerst wordt een gewoon panoramisch onderzoek uitgevoerd, waarbij, indien mogelijk, aandacht wordt besteed aan atraumatische doorgang door het cervicale kanaal onder constante zichtregeling.

Stimuleer geleidelijk de hysteroscoop, inspecteer het slijmvlies van het cervicale kanaal en bekijk vervolgens de gehele holte van de baarmoeder, waarbij de endoscoop wordt rondgedraaid. Als er een vermoeden bestaat van atypische veranderingen in het baarmoederslijmvlies, wordt aan de laterale zijde een recht oculair veranderd en wordt een panoramisch onderzoek van het slijmvlies van de baarmoederholte gemaakt met een 20-voudige toename. Met een dergelijke toename is het mogelijk om de dichtheid van de glandulaire structuren van het endometrium te bepalen, evenals de aanwezigheid of afwezigheid van dystrofische en andere veranderingen, het karakter van de locatie van de bloedvaten. Bij dezelfde vergroting wordt een gedetailleerd onderzoek van het slijmvlies van het cervicale kanaal, in het bijzonder van zijn distale deel (cervicoscopie) uitgevoerd. Voer vervolgens microlithogetheroscopy uit.

De eerste fase van onderzoek van de cervix met een microhysteroscoop (20-voudige toename) - colposcopie. Vervolgens wordt de baarmoederhals behandeld met een oplossing van methyleenblauw. De vergroting wordt 60-voudig gewijzigd en microscopisch onderzoek wordt uitgevoerd met een recht oculair door het distale uiteinde van het cervicale weefsel aan te raken. Schroef de afbeelding. Deze toename stelt ons in staat om cellulaire structuren te onderzoeken, atypische sites te identificeren. Bijzondere aandacht wordt besteed aan de transformatiezone.

De tweede fase van micro-colposcopie is onderzoek van de cervix met een 150-voudige toename van het beeld, een controle op cellulair niveau. Inspectie wordt uitgevoerd door het laterale oculair, het distale uiteinde wordt tegen het epitheel gedrukt. Met een dergelijke toename worden alleen pathologische gebieden onderzocht (bijvoorbeeld de proliferatiezones).

De methode van microcolloguscopy is nogal gecompliceerd, het vereist veel ervaring, niet zozeer bij hysteroscopie als bij cytologie en histologie. De moeilijkheid bij het evalueren van het beeld ligt ook in het feit dat het onderzoek van de cellen wordt uitgevoerd na intravitale kleuring. Om de hierboven genoemde redenen zijn de microhysteroscoop I en microcampohysteroscopie niet op grote schaal gebruikt.

Microhysteroscope II wordt veel gebruikt bij operatieve hysteroscopie. Dit model maakt een panoramisch onderzoek van de baarmoederholte mogelijk zonder vergroting, macrohysteroscopie met een 20-voudige toename en een microhysteroscopie met een vergroting van 80 keer. De applicatiemethode is dezelfde als hierboven beschreven. Met behulp van de microhysteroscoop II worden chirurgische hysteroscopische ingrepen uitgevoerd met semi-rigide en starre chirurgische endoscopische instrumenten. Bovendien wordt een resectoscoop gebruikt met dezelfde telescoop.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]