Hysteroscopie voor baarmoederpathologie

Hysteroscopisch beeld in endometriale pathologie

Endometriale hyperplasie

Via endoscopische en histologische studies bleek dat endometriale hyperplasie (focale en polypoïde) vaker voorkomt bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd en in de premenopauze. In deze leeftijdsgroepen neemt endometriale hyperplasie een leidende plaats in in de structuur van endometriale pathologische processen. Bij elke derde patiënt wordt endometriale hyperplasie gecombineerd met adenomyose. Klinische manifestaties van endometriale hyperplasie kunnen zowel menorragie als metrorrhagie zijn. Even vaak kunnen er vertragingen zijn in de menstruatie en frequent langdurig bloeden. Overvloedige bloedingen die leidden tot bloedarmoede werden opgemerkt bij patiënten met polypoïde endometriale hyperplasie.

Het hysteroscopische patroon is anders en hangt af van de aard van hyperplasie (normaal of polypoid), de prevalentie ervan (focaal of diffuus), de aanwezigheid van bloeding en de duur ervan.

Bij gebruikelijke hyperplasie en geen bloeden verdikte endometrium vormen plooien van verschillende hoogtes, lichtroze Oedemateuze, bekeken groot aantal leidingen klieren (klaarpunt). Wanneer de snelheid van de vloeistofstroom verandert in de baarmoederholte, wordt de golvende beweging van het endometrium opgemerkt. Als de hysteroscopie wordt uitgevoerd met langdurige bloederige afscheiding, vaker in de bodem van de baarmoeder en het gebied van de baarmoederslangen, zijn fragmenten van omranding van het endometrium lichtroze. De rest van het baarmoederslijmvlies is dun en bleek. Het beschreven hysteroscopische beeld is moeilijk te onderscheiden van het endometrium in de fase van vroege proliferatie. De uiteindelijke diagnose wordt gesteld met een histologisch onderzoek van het afschrapen van het slijmvlies van de baarmoederholte.

In de polypoïde vorm van hyperplasie wordt de baarmoederholte gedurende het gehele proces uitgevoerd door polypoïde groei van het endometrium met een lichtroze kleur, soms met bubbels over het oppervlak. Identificeer meerdere endometriale synechiae. Het oppervlak van het baarmoederslijmvlies ziet er ongelijk uit, vormt putten, cysten, groeven met een polypoïde vorm. Hun waarde varieert van 0.1x0.3 tot 0.5x1.5 cm .In de regel zijn de beschreven veranderingen meer uitgesproken in de baarmoeder.

Polypovidnuyu hyperplasie van het endometrium, vooral bij het uitvoeren van hysteroscopie aan de vooravond van de menstruatie, is het moeilijk om te differentiëren van het endometrium in de fase van late secretie.

Zoals te zien is, kan de hysteroscopische afbeelding met verschillende vormen van endometriale hyperplasie lijken op een normale mucosa in een van de fasen van de menstruatiecyclus. In dergelijke gevallen moet de aard van het hysteroscopische beeld worden vergeleken met het klinische beeld van de ziekte en de dag van de menstruatiecyclus om een diagnose te kunnen stellen.

Bij het vergelijken van de gegevens van hysteroscopie met de resultaten van histologisch onderzoek van schaafwonden, ontdekten de auteurs van het boek dat, ondanks de verscheidenheid aan hysteroscopisch beeld in endometriale hyperplasie, de nauwkeurigheid van de diagnose in deze vorm van pathologie 97,1% is.

Adenomateuze baarmoederveranderingen (atypische hyperplasie en focale adenomatosis) waargenomen in alle leeftijdsgroepen van vrouwen (vaak in de vruchtbare leeftijd, althans bij postmenopauzale). Meestal wordt deze pathologie van het endometrium gediagnosticeerd bij patiënten met polycysteuze ovariumveranderingen en diencephalic syndroom. Histologisch onderzoek van de eierstokken bij vrouwen tijdens de pre- en post-menopauze, adenomateuze geopereerd voor veranderingen van het endometrium, eierstok weefsel vaak gevonden in hormonaal-actieve structuur (tekomu, stromale hyperplasie tekomatoz).

Klinische manifestaties van focale adenomatose en atypische hyperplasie zijn, in de regel, metrorragie en spotting bij postmenopauzale vrouwen.

Atypische hyperplasie van het endometrium en focale adenomatose hebben geen kenmerkende endoscopische criteria en hun hysteroscopische patroon lijkt op de gebruikelijke glandulaire cystische hyperplasie. In de ernstige vorm van atypische hyperplasie kunnen glandulaire polypoid doffe gezwellen van een geelachtige of grijsachtige kleur worden waargenomen. Vaker hebben ze een kleurrijk uiterlijk - geelachtig grijs met een witachtige coating. Meestal wordt de definitieve diagnose gesteld na een histologisch onderzoek.

Endometriale poliepen zijn de meest frequente pathologie van het endometrium (53,6%), die wordt gedetecteerd bij postmenopauzale vrouwen. In 70% van de patiënten met een voorgeschiedenis van bijvoorbeeld 2-7 diagnose schrapen de baarmoederholte, met histologisch materiaal verkregen door curettage, gevonden poliepen of atrofische endometrium fragmenten. Deze gegevens geven aan dat bij het schrapen zonder hysteroscopie, poliepen niet volledig waren verwijderd, hormonale therapie niet effectief was.

Poliepen van het endometrium kunnen gepaard gaan met bloederige afscheiding uit het geslachtsorgaan. Met asymptomatische flow, ze zijn een diagnostische bevinding, geïdentificeerd met echografie. Volgens de auteurs worden bij 35% van de patiënten met poliepen van het cervicale kanaal in de baarmoederholte endometriale poliepen gedetecteerd. Patiënten in de postmenopauzale periode bepalen vaak in het cervicale kanaal de poliep, die uit de bodem van de baarmoeder komt. Daarom wordt de baarmoederhals aanbevolen voor poliepen om een polypectomie uit te voeren onder de controle van hysteroscopie.

De histologische structuur onderscheidt fibreuze, glandulaire cystic, glandulaire fibrotische en adenomateuze poliepen van het endometrium.

Fibrotische hysteroscopische endometriale poliepen zijn gedefinieerd als afzonderlijke entiteiten bleke kleur, ronde of ovale, vaak kleine afmetingen (van 0,5x1 cm tot 0,5x1,5). Deze poliepen hebben meestal een been, een dichte structuur, een glad oppervlak en zijn enigszins gevasculariseerd. Soms vleesbomen endometriumpoliepen bereikt een groot formaat, vervolgens bij hysteroscopie kan diagnosefouten voorkomen: het oppervlak van de poliep, hechten aan de baarmoederwand, om via atrofische slijmvlies van de uterus te nemen. Gezien deze, bij het bekijken van alle baarmoederholte wand van de holte moet achtereenvolgens inspecteren en interne os vorm bereiken van de mond van de cervix van de eileiders met een geleidelijk herstel van de telescoop aan de interne os, voeren een panorama van de baarmoederholte en pas daarna uiteindelijk verwijderen van de hysteroscoop.

Wanneer een poliep wordt gevonden, is het noodzakelijk om deze van alle kanten te onderzoeken, om de omvang, locatie, bevestiging, lengte van het been te beoordelen. Vezelige poliepen lijken op submicosale myomatische knooppunten, en vaak zijn er problemen met hun differentiatie.

De glandulaire cystische poliepen van het endometrium, in tegenstelling tot de vezelachtige poliepen, zijn vaker groot (van 0,5 x 1 tot 5 x 6 cm). Geïdentificeerd in de vorm van enkele formaties, maar er zijn tegelijkertijd meerdere poliepen. De vorm van de poliepen kan langwerpig, kegelvormig, onregelmatig (met bruggen) zijn. Het oppervlak is glad, glad, in sommige gevallen lijkt het op cystic formaties met een dunne wand en transparante inhoud. De kleur van poliepen is lichtroze, lichtgeel, grijsachtig roze. Vaak is de punt van de poliep donkerpaars of cyanotisch-paars. Op het oppervlak van de poliep zijn vaten in de vorm van een capillair netwerk zichtbaar.

Adenomateuze poliepen van het endometrium bevinden zich meestal dichter bij de eierstokken van de eileiders en kunnen kleine afmetingen hebben (van 0,5 x 1 tot 0,5 x 1,5 cm). Ze zien er saaier, grijs, brokkelig uit.

Adenomateuze veranderingen kunnen worden bepaald in het weefsel van glandulaire cystische poliepen; in dit geval kan de aard van de poliep bij endoscopisch onderzoek niet worden bepaald.

Een kenmerkend kenmerk van endometriale poliepen is de variabiliteit van hun vorm wanneer de snelheid van fluïdum of gasstroom in de baarmoederholte verandert. De poliepen worden vervolgens afgeplat, vergroot in diameter, naarmate de druk afneemt, strekken ze zich uit en maken oscillerende bewegingen.

De resultaten van onderzoeken (meer dan 3000 patiënten) toonden aan dat endometriale poliepen in de postmenopauze vaker enkelvoudig zijn, minder vaak 2 en zeer zelden 3 poliepen. Poliepen van het endometrium in postmenopauze worden altijd bepaald tegen de achtergrond van een atrofisch slijmvlies. In de reproductieve leeftijd en de premenopauze kunnen endometriale poliepen worden gevisualiseerd, zowel tegen de achtergrond van endometriale hyperplasie als in het normale slijmvlies in verschillende fasen van de menstruatiecyclus.

Verschillen in de gegevens van hysteroscopie met de resultaten van een histologische diagnose bij patiënten met endometriale poliepen zijn vrijwel niet opgemerkt door de auteurs van het boek.

De term "endometriale polyposis" omvat zowel polypoïde endometriale hyperplasie als individuele multipele endometriale poliepen. Het hysteroscopische beeld lijkt erg op elkaar. De diagnose wordt in de regel vastgesteld door de histoloog.

Endometriumkanker wordt meestal gediagnosticeerd bij postmenopauzale vrouwen met pathologische griepjes uit het genitale kanaal (bloederig, waterig, etterig). Op deze leeftijd, met hysteroscopie, wordt endometriumkanker in bijna 100% van de gevallen gediagnosticeerd. Tegelijkertijd worden papillomateuze groeisels van grijsachtige of vies-grijze kleuren van verschillende vormen met gebieden van hemorragieën en necrose bepaald. Wanneer de snelheid van de vloeistoftoevoer naar de baarmoederholte varieert, valt het weefsel gemakkelijk uiteen, scheurt het weg, brokkelt het af en bloedt het. Hysteroscopie maakt het niet alleen mogelijk de ziekte te diagnosticeren, maar ook een gerichte biopsie uit te voeren, de lokalisatie en prevalentie van het proces te bepalen en in sommige gevallen kieming in het myometrium te identificeren. Typerend is de erosie van de muur ter plaatse van de laesie (krater), het spierweefsel is onbedekt, de vezels bevinden zich in verschillende richtingen. In dergelijke gevallen moet u voorzichtig zijn, omdat het mogelijk is om de dunne wand van de baarmoeder te perforeren met een stijve hysteroscoop.

Hysteroscopische criteria voor prognose en behandeling tactieken omvatten de exacte grootte van de uterus, slijmvliezen betrokkenheid bij de werkwijze volgens de baarmoederhals of de stromale component kieming in myometrium, tumorgrootte en lokalisatie. Met de wijdverspreide kanker van het baarmoederslijmvlies, is het niet raadzaam om te proberen de tumor te verwijderen, maar neem het weefsel voor histologisch onderzoek.

Hysteroscopisch beeld met uterus-myoma, adenomyose en andere vormen van intra-uteriene pathologie

[1], [2], [3], [4]

Submucous uterine myoma

Submucische myomatische knooppunten zijn vaker enkelvoudig, minder vaak - veelvoudig. Ze worden voornamelijk ontdekt bij patiënten in de vruchtbare leeftijd en bij premenopaedie. Submucous myomatous knooppunten worden zelden gediagnosticeerd tijdens de postmenopauzale periode en bij meisjes jonger dan 18 jaar. De belangrijkste klacht is baarmoeder bloeden, meestal overvloedig en pijnlijk, wat leidt tot bloedarmoede. Vaak wordt submukeuze myoma de oorzaak van een miskraam, onvruchtbaarheid, vroeggeboorte.

Hysteroscopie met hoge nauwkeurigheid maakt het mogelijk om submukeuze knooppunten te diagnosticeren, zelfs bij kleine maten. Defect opvullen van de baarmoederholte wordt meestal gedetecteerd met echografie of metrografie, maar hysteroscopie is nodig om de aard van dit defect te bepalen. Submucosale knopen hebben vaak een bolvorm, duidelijke contouren, witachtige kleur, dichte consistentie (bepaald bij het aanraken van de punt van de hysteroscoop), vervormen de baarmoederholte. Op het oppervlak van het knooppunt kunnen kleine of grote bloedingen worden gezien, soms wordt een netwerk van uitgezette en verwijde bloedvaten bedekt met een dun endometrium gezien. Wanneer de snelheid van de vloeistoftoevoer naar de baarmoederholte verandert, veranderen submukeuze myomen niet van vorm en grootte, wat het belangrijkste onderscheidende kenmerk van de endometriale poliep is.

Interstitiële-submukeuze myomatous knooppunten met hysteroscopie worden gevisualiseerd als een uitpuiling van een van de wanden van de baarmoeder. De mate van uitpuilen hangt af van de grootte en de aard van de groei van het myomatische knooppunt. Het endometrium boven het oppervlak van het knooppunt is dun, bleek, de contouren van de formatie zijn helder.

Volgens de auteurs van het boek worden submucosale knooppunten van elke derde patiënt gecombineerd met het hyperplastische proces van het endometrium of adenomyose. Dubbele pathologie moet altijd de aandacht trekken vanwege de moeilijkheden bij het bepalen van de tactiek van de behandeling.

Submucosale myomatous-knooppunten zijn meestal gemakkelijk te identificeren. Maar in de aanwezigheid van een grote knoop die bijna de gehele holte van de baarmoeder uitvoert, evenals met grote endometriale poliepen, kunnen er diagnostische fouten optreden. De telescoop wordt tussen de baarmoederwand en de knoop geplaatst en de baarmoederholte ziet er tegelijkertijd spleetvormig uit.

Wanneer een submucosaal knooppunt wordt gedetecteerd, worden de grootte, lokalisatie en breedte van de basis bepaald. Het is belangrijk om het van alle kanten te onderzoeken om de verhouding van de waarden van intramurale en submucosale componenten te bepalen. Al deze indicatoren zijn belangrijk voor het selecteren van de methode van knoopverwijdering en het beoordelen van de noodzaak van hormonale pre-operatieve voorbereiding.

Er zijn verschillende classificaties van submukeuze knooppunten. Volgens metrografie Donnez et al. (1993) stelde de volgende classificatie voor:

1. Submucosale knopen, voornamelijk gelegen in de baarmoederholte.
2. Submucosale knopen, voornamelijk gelegen in de wand van de baarmoeder.
3. Meerdere submucosale knooppunten (meer dan 2).

In 1995 heeft de Europese Vereniging gisteroskopistov (EAG) aangenomen hysteroscopische indeling van submukeuze knooppunten voorgestelde Wamsteker en de Blok, die de aard van de knooppunten bepaalt, afhankelijk van de intramurale component:

• 0. Submucosale knopen op een pedikel zonder een intramurale component.
• I. Submucous knooppunten op een brede basis met een intramurale component van minder dan 50%.
• II. Myomatous-knooppunten met een intramurale component van 50% of meer.

Beide classificaties zijn handig voor het kiezen van een behandelingsmethode.

Adenomyose

Het moeilijkste voor diagnosetype van pathologie, met een groot aantal valse positieven en fout-negatieve resultaten. In de structuur van gynaecologische aandoeningen is adenomyose de op twee na meest voorkomende ontstekingsziekte van de geslachtsdelen en baarmoederhormonen. Klinische manifestaties van adenomyose zijn afhankelijk van de ernst van het proces en de lokalisatie ervan. De meest voorkomende klacht is overvloedig en pijnlijk (in de eerste 1-2 dagen) menstruatie. Met de cervicale vorm van adenomyose kan er contactbloederige afscheiding zijn, samen met een zeer overvloedig menstrueel bloeden.

De detectie van adenomyose met hysteroscopie vereist veel ervaring. Soms is een nauwkeurige diagnose van hysteroscopie-gegevens niet genoeg, in deze gevallen moeten ze worden ondersteund door ultrasone gegevens in dynamica en metrografie. Momenteel is de meest informatieve methode voor de diagnose van adenomyose magnetische resonantie beeldvorming (MRI), maar vanwege de hoge kosten en lage beschikbaarheid wordt deze methode zelden gebruikt.

Hysteroscopische tekenen van adenomyose zijn verschillend en hangen af van de vorm en ernst ervan. De beste tijd om deze pathologie te starten is de 5e-6e dag van de menstruatiecyclus. Adenomyose kan de vorm hebben van ogen met een donkerpaarse of zwarte kleur, puntvormig of spleetvormig (bloed kan worden vrijgegeven uit de ogen); mogelijk veranderend de wanden van de baarmoeder in de vorm van ruggen of knoestige uitpuilende.

Volgens de auteurs van het boek is bij 30% van de patiënten een combinatie van adenomyose en hyperplastisch baarmoederslijm zichtbaar. In dit geval kan adenomyose alleen worden gedetecteerd met controle hysteroscopie na verwijdering van hyperplastisch endometrium.

Er is ook een hysteroscopische classificatie van adenomyose ontwikkeld. Afhankelijk van de mate van expressie, onderscheiden de auteurs van het boek drie stadia van adenomyose.

• Ik speel. Het reliëf van de muren is niet veranderd, endometriose passages worden gedefinieerd in de vorm van oogkassen van donker-cyanotische kleur of open, bloeden (bloed stroomt in een straaltje). De wanden van de baarmoeder bij het afschrapen van de gebruikelijke dichtheid.
• II fase. Het reliëf van de wanden van de baarmoeder (vaak de posterieure) is ongelijk, heeft de vorm van langs- of dwarsribben of afgebogen spiervezels en endometriose passages worden gezien. De wanden van de baarmoeder zijn stijf, de baarmoederholte is slecht uitgerekt. Wanneer het schrapen van de wanden van de baarmoeder is dichter dan normaal.
• III fase. Op het binnenoppervlak van de baarmoeder wordt uitpuilen van verschillende groottes zonder duidelijke contouren bepaald. Op het oppervlak van deze uitstulping zijn endometriose passages soms zichtbaar, open of gesloten. Bij het schrapen zijn de ongelijke oppervlakken van de muur, de ribben, de wanden van de baarmoeder dicht, een kenmerkend kraken hoorbaar.

Het is belangrijk de karakteristieken van cervicale adenomyose weten - ruig terrein van de baarmoederwand ter hoogte van de interne os en endometrioid passages waaruit een druppeltje bloed stromen ( "snowstorm" teken).

Met deze classificatie kunt u de tactiek van de behandeling bepalen. In de eerste fase van adenomyose beschouwen de auteurs van het boek het als geschikte hormonale therapie. In stap II in de eerste stap een hormoontherapie, maar geen effect van de behandeling in de eerste 3 maanden een indicatie is voor chirurgische behandeling. De derde fase van adenomyose bij de eerste detectie is de indicatie voor de operatie. Cervicale adenomyose is een indicatie voor de uitroeiing van de baarmoeder. Intra-uteriene synechia. Eerste intra-uteriene verklevingen of vergroeiingen ontstaan na curettage van de baarmoeder zijn beschreven Fritsch in 1854, maar hun klinische betekenis bleek Asherman in 1948 door het voorbeeld van een patiënt met secundaire amenorroe na een traumatische geboorte. Sindsdien is de gebruikelijke term voor intra-uteriene synechia het Asherman-syndroom geworden. Synechia, gedeeltelijk of volledig overlappen de baarmoederholte, tot een oorzaak van aandoeningen van de menstruatiecyclus tot amenorroe, onvruchtbaarheid, miskramen, of afhankelijk van de prevalentie van het proces. Het is bewezen dat bij vrouwen met intra-uteriene synechia, placenta previa en accretie vaker voorkomen.

[5], [6], [7], [8], [9]

Intra-uteriene synechiae

Normaal endometrium bestaat uit drie lagen: basaal (functioneren, 25% van de totale dikte van het endometrium), medium (25%) en functioneel (50%). Tijdens de menstruatie worden de laatste twee lagen afgewezen.

Op dit moment zijn er verschillende theorieën over het optreden van intra-uteriene synechia: infectieus, traumatisch, neurowetenschappelijk. De belangrijkste factor is echter het mechanische trauma van de basale laag van het endometrium in de wondfase na de bevalling of abortus, infectie is een secundaire factor. De eerste 4 weken na de bevalling of de zwangerschapsafbreking worden als de meest gevaarlijke beschouwd vanwege mogelijk trauma aan het slijmvlies van de baarmoeder. Het risico op intra-uteriene synechia is hoog bij patiënten met een "bevroren" zwangerschap. Na het schrapen van de baarmoederholte ontwikkelen ze vaker intra-uteriene synechia dan bij patiënten met onvolledige abortussen. Dit komt door het feit dat in reactie op het resterende placentaweefsel fibroblasten worden geactiveerd en collageen wordt gevormd vóór de regeneratie van het endometrium. Soms ontwikkelt zich intra-uteriene synechia na chirurgische ingrepen in de baarmoeder, zoals coniconatie van de cervix, myomectomie, metroplastiek of diagnostische curettage van de baarmoederholte. Na endometritis, met name tuberculaire etiologie, kunnen ook intra-uteriene synechia gepaard gaan met amenorroe. Ook een van de prikkelende factoren van het optreden van synechia kan VMK zijn.

Met dezelfde schade ontwikkelen sommige vrouwen echter synechia, terwijl anderen dat niet doen. Daarom geloven ze dat alles afhangt van de individuele kenmerken van het organisme.

Afhankelijk van de mate van infectie van de baarmoederholte, worden de volgende symptomen van intra-uteriene synechia onderscheiden: hypomenstrueel syndroom of amenorroe en onvruchtbaarheid. Als het onderste deel van de baarmoederholte met het normaal functionerende endometrium is geïnfecteerd, kan zich in het bovenste gedeelte een hematometer vormen. Aanzienlijke infectie van de baarmoederholte en een gebrek aan normaal functionerend endometrium leiden tot problemen bij de implantatie van het foetale ei.

Wanneer zwangerschap optreedt op de achtergrond van intra-uteriene synechia, treedt een spontane miskraam op bij 1/3 van de vrouwen, 1/3 - vroeggeboorte en in 1/3 is er een abnormale placenta (toename, presentatie). Vrouwen die zwanger worden van intra-uteriene synechiae worden dus doorverwezen naar een risicogroep met een hoge kans op complicaties tijdens de zwangerschap, tijdens en na de bevalling. In het geval van intra-uteriene synechia is een chirurgische behandeling noodzakelijk.

Als er een vermoeden bestaat van intra-uteriene synechia, moet eerst hysteroscopie worden uitgevoerd. Met hysterosalpingografie zijn er veel fout-positieve resultaten als gevolg van schaafwonden in het baarmoederslijmvlies, slijm, kromming van de baarmoederholte. Na een diagnostische hysteroscopie kan, indien nodig, hysterosalpingografie worden uitgevoerd. Echografie biedt ook onvoldoende informatie voor intra-uteriene synechiae. Nauwkeuriger resultaten kunnen worden verkregen met echografie met contrast van de baarmoederholte, maar het kan hysteroscopie niet vervangen.

Er zijn pogingen gedaan om MRI te gebruiken om de nauwkeurigheid van intra-uteriene synechia-diagnostiek te verbeteren, maar er zijn geen voordelen ten opzichte van andere methoden.

Dus de belangrijkste methode voor het diagnosticeren van intra-uteriene synechia is hysteroscopie. Wanneer hysteroscopie synechia gedefinieerd als witachtige avasculaire strengen van verschillende lengtes en mate van dichtheid tussen de baarmoederwand, vaak vermindering van de omvang van de holte, en soms volledig afsluitend.

Synechia kan ook in het cervicale kanaal worden gevonden, wat tot zijn infectie leidt. Gevoelige sinhyas zien eruit als strengen van lichtroze kleur (vergelijkbaar met spinnenwebben), soms zijn de schepen die er doorheen gaan zichtbaar.

Denser-synechiën worden gedefinieerd als witachtige koorden, meestal gelegen langs zijwanden en zelden in het midden van de baarmoederholte.

Bij meervoudige transversale sinhychi vindt een gedeeltelijke incisie van de baarmoederholte plaats, met de vorming van een groot aantal holtes van verschillende groottes in de vorm van holtes (openingen). Soms nemen ze per abuis de mond van de eileiders.

Bij het uitvoeren van een hysteroscopie voor verdenking op intra-uteriene synechia, moet men de baarmoederholte niet onderzoeken. Het is beter om een hysteroscoop te gebruiken met een diagnoseapparaat. Vóór de uitbreiding van het cervicale kanaal, is het noodzakelijk om zorgvuldig de ingang van het cervicale kanaal te onderzoeken, de richting ervan te bepalen. Breid het cervicale kanaal voorzichtig uit, zonder moeite om te voorkomen dat er een vals pad of perforatie van de baarmoeder ontstaat. Dit is vooral belangrijk bij secundaire amenorroe en een vermoedelijke volledige infectie van de baarmoederholte. De hysteroscoop wordt geleid door het cervicale kanaal onder visuele controle met een constante toevoer van vloeistof onder druk om de baarmoederholte uit te zetten. Als cervicale kanalen synechia identificeren, worden ze geleidelijk vernietigd door een hydraulische ontleding, een schaar of een tang. In de toekomst, wanneer diagnostische hysteroscopie het type en de omvang van synechia bepaalt, onderzoekt de omvang van de infectie van de baarmoederholte het gebied van de baarmoederbuizen. Als een aanzienlijk deel van de baarmoederholte wordt bezet door de synechiae, is het onmogelijk om het grondig te onderzoeken met hysteroscopie. In dergelijke gevallen is hysterosalpingografie noodzakelijk.

Er zijn verschillende classificaties van intra-uteriene synechia.

Volgens de histologische structuur onderscheidt Sugimoto (1978) drie soorten intra-uteriene synechia:

1. Longen - synechiae in de vorm van een film, meestal bestaande uit basaal endometrium; Gemakkelijk ontleed door de punt van de hysteroscoop.
2. De gemiddelden zijn fibreus-gespierd, bedekt met endometrium, bloeden tijdens dissectie.
3. Zwaar bindweefsel, dichte synechia, meestal niet bloeden wanneer ontleed, ernstig ontleden.

In termen van prevalentie en mate van betrokkenheid van de baarmoederholte, hebben maart en Izrael (1981) de volgende classificatie voorgesteld:

• Ik ben afgestudeerd. Minder dan 1/4 van de baarmoederholte is hierbij betrokken, dunne punten, de bodem en mond van de buizen zijn vrij.
• II graad. Betrokken van 1/4 tot 3/4 van de baarmoederholte, is er geen blokkering van de wanden, alleen de verklevingen, de bodem en de monding van de buizen zijn gedeeltelijk gesloten.
• III graden. Meer dan 3/4 van de baarmoederholte is betrokken.

Sinds 1995 wordt in Europa de classificatie gebruikt die is aangenomen door de European Association of Gynecological Endoscopists (ESH), voorgesteld door Wamsteker en de Block (1993). Deze classificatie onderscheidt 5 graden van intra-uteriene synechia op basis van hysterografie en hysteroscopiegegevens, afhankelijk van de toestand en de omvang van synechia, de occlusie van de baarmoederslangen en de mate van endometriale schade.

• I. Dunne, zachte synechia, gemakkelijk te vernietigen door het lichaam van de hysteroscoop, de delen van de uterusbuismonden zijn vrij.
• II. Een enkele dichte sinchia, die afzonderlijke geïsoleerde delen van de baarmoederholte met elkaar verbindt, meestal de monden van beide eileiders, kan niet alleen worden vernietigd door het lichaam van de hysteroscoop.
• IIa. Synechia alleen op het gebied van de interne farynx, de bovenste delen van de baarmoederholte zijn normaal.
• III. Meervoudige dichte synechia, die afzonderlijke geïsoleerde delen van de baarmoederholte met elkaar verbinden, eenzijdige obliteratie van het ostium van de baarmoederbuizen.
• IV. Uitgebreide dichte synechiae met gedeeltelijke afsluiting van de baarmoederholte, de mond van beide eileiders zijn gedeeltelijk gesloten.
• Va. Uitgebreide littekens en fibrose van het endometrium in combinatie met I of II graad, met amenorroe of schijnbare hypomenorroe.
• Vb. Uitgebreide littekens en endometriale fibrose in combinatie met graad III of IV met amenorroe.

In de Verenigde Staten in 1988 werd de classificatie van de American Association for Infertility (AAB) goedgekeurd. Deze indeling is enigszins omslachtig, omdat het scoren wordt uitgevoerd in drie secties: de mate van betrokkenheid van de baarmoederholte, het type synechia en de schending van de menstruele functie (afhankelijk van de ernst van deze indicatoren). Dan worden de punten geteld. Er zijn drie fasen: zwak (I), gemiddeld (II) en zwaar (III).

Classificatie van intra-uteriene synechia van AAB

De mate van betrokkenheid van de baarmoederholte	<1/3 - 1 punt	1/3 - 2/3 - 2 punten	2/3 - 4 punten
Type synagoge	Zacht - 1 punt	Teder en dicht - 2 punten	Dense - 4 punten
Overtreding van de menstruatie	Norm - 0 punten	Hypomenorrhœa - 2 punten	Amenorroe - 4 punten

De scores worden afzonderlijk berekend volgens de gegevens van hysteroscopie en hysterosalpingografie.

• Fase I -1-4 punten.
• Fase II - 5-8 punten.
• Fase III - 9-12 punten.

I en II graden volgens EAG komt overeen met fase I in AAB, III graad volgens EAG komt overeen met II fase in AAB, IV en V graden in EAG - III stadium in AAB.

Het septum in de baarmoederholte

In het proces van embryogenese wordt de baarmoeder gevormd uit Mullerian-kanalen. Als gevolg van kanalisatie en omgekeerde resorptie van het mediane septum (meestal tegen de 19-20e week van de zwangerschap) wordt een enkele baarmoederholte gevormd. Onder invloed van ongunstige factoren, is er geen volledige oplossing van het middenseptum in deze periode, een abnormaliteit van de baarmoeder wordt gevormd. Misvormingen van de baarmoeder worden vaak gecombineerd met afwijkingen van de urinewegen.

Het septum in de baarmoeder wordt gedetecteerd bij ongeveer 2-3% van de vrouwen in de algemene bevolking.

Vrouwen met een septum in de baarmoeder hebben meestal last van een miskraam, minder vaak onvruchtbaarheid. Mogelijke mechanismen van de invloed van het septum tijdens de zwangerschap:

1. Onvoldoende volume van baarmoederholte; Het septum kan zich tijdens de zwangerschap niet aanpassen aan een toename van de baarmoederomvang.
2. Isthmiko-cervicale insufficiëntie, vaak gecombineerd met een septum van de baarmoeder.
3. Implantatie van het embryo op het septum, verstoken van bloedvaten.

Van groot belang is de lengte van het tussenschot. Vaker komt de pathologie van de zwangerschap voor met een volledig septum in de baarmoeder.

Bij een septum in de baarmoeder zijn frequente symptomen dysmenorroe en abnormale uteriene bloedingen.

Typisch, septum in de baarmoeder of getuigen van een zorgvuldig onderzoek van de patiënt met de miskraam (hysterosalpingogram) of willekeurig met curettage of haar handmatig schouwen na de bevalling (er is een vermoeden van een anomalie).

In de eerste fase wordt hysterosalpingografie uitgevoerd). Met deze methode kunt u alleen de binnencontouren van de baarmoederholte bepalen, terwijl de buitencontouren niet zichtbaar zijn, dus een fout bij het bepalen van het type baarmoederdefect is mogelijk. Bij hysterosalpingografie is het moeilijk om het septum in de baarmoeder te onderscheiden met een tweepotige baarmoeder. Siegler (1967) stelde hysterografische diagnostische criteria voor verschillende misvormingen van de baarmoeder voor:

1. In de tweebladige en verdubbelde baarmoeder hebben de holtehelften een gebogen (convexe) middenwand en is de hoek daartussen meestal meer dan 90 °.
2. Met het septum in de baarmoederholte zijn de mediane wanden recht (recht) en de hoek daartussen meestal minder dan 90 °.

In de praktijk zijn, zelfs met deze criteria in gedachten, fouten in de differentiële diagnose van verschillende misvormingen van de baarmoeder mogelijk. Het grootste belang in dit geval is het onderzoek van het uteriene oppervlak vanaf de zijkant van de buikholte. Om deze reden bepaalt hysteroscopie niet nauwkeurig het type misvorming van de baarmoeder.

Echografie wordt ook gebruikt voor de diagnose, maar de informativiteit is ook laag.

Met maximale nauwkeurigheid kan de aard van het defect worden bepaald met MRI, maar deze techniek heeft vanwege de hoge kosten ervan geen brede toepassing gevonden. De meest volledige informatie over de aard van de ontwikkelingsdefecten van de baarmoeder wordt geleverd door hysteroscopie, aangevuld met laparoscopie. Wanneer hysteroscopie nodig is om de dikte en de omvang van het septum te bepalen.

Het septum kan compleet zijn, het cervicale kanaal bereiken en onvolledig zijn. Wanneer de hysteroscoop zich op het niveau van de interne keelholte bevindt, kunnen twee donkere gaten, gescheiden door een witachtige strip, worden gezien in het cervicale kanaal. Als het septum dik is, ontstaan er moeilijkheden bij de differentiatie van pathologie met de tweepotige baarmoeder. Als de hysteroscoop met een volledig tussenschot direct in een van de holtes komt, is de diagnose mogelijk onjuist. Daarom moet je altijd de herkenningspunten herinneren - de monden van de eileiders. Als slechts één mond van de buis wordt gezien, is het noodzakelijk om de ontwikkeling van de baarmoeder uit te sluiten. Meestal is het septum longitudinaal en heeft het een lengte van 1-6 cm, maar er zijn ook dwarse septa's. De langsscheiding kan worden gedefinieerd als een driehoek, waarvan de basis verdikt is en zich bevindt op de bodem van de baarmoeder. Zelden zijn er septa in het cervicale kanaal. Meer bepaald kan het type ontwikkelingsdefect in de baarmoeder, vooral met een dik en volledig septum in de baarmoeder, worden aangevuld met hysteroscopie met hysterosalpingografie en laparoscopie.

Wanneer het gebrek aan de ontwikkeling van de baarmoeder wordt onthuld, is het noodzakelijk om een volledig urologisch onderzoek uit te voeren vanwege de frequente combinatie van deze pathologie met de ontwikkelingsstoornissen van het urinewegstelsel.

Vreemde lichamen in de baarmoederholte

Intra-uterine-apparaat. Indicaties voor hysteroscopie omvatten een niet-succesvolle poging om spiraaltje te verwijderen door andere methoden, fragmenten van het anticonceptiemiddel dat achterblijft in de baarmoederholte na de niet-succesvolle verwijdering ervan, en verdenking van perforatie van de baarmoeder van het spiraaltje. Langdurig verblijf van het anticonceptiemiddel in de baarmoederholte resulteert soms in zijn nauwe hechting en zelfs ingroei in de dikte van het myometrium. Pogingen om het te verwijderen in dergelijke situaties zijn onsuccesvol. Met hysteroscopie kan de lokalisatie van spiraaltjes of fragmenten daarvan worden bepaald en nauwkeurig worden verwijderd.

Het endoscopische beeld hangt af van het type spiraaltje en het tijdstip van de studie. Wanneer het spiraaltje zich lange tijd in de baarmoeder bevindt, is het gedeeltelijk bedekt met synechia en endometriumflappen. Als hysteroscopie wordt uitgevoerd met een vermoeden van restanten van IUD-fragmenten, moet het onderzoek worden uitgevoerd in de vroege fase van proliferatie, waarbij zorgvuldig alle wand van de baarmoeder wordt onderzocht. Als uterusperforatie wordt gediagnosticeerd, wordt de hysteroscopie aangevuld met laparoscopie.

Restanten van botfragmenten zijn meestal een willekeurige bevinding bij vrouwen met onregelmatige menstruatie, langdurige endometritis of secundaire onvruchtbaarheid. Met zorgvuldige verzameling van anamnese worden vroege abortussen van zwangerschap gedetecteerd op een lange periode (13-14 weken of langer), meestal gecompliceerd door langdurig bloeden. Hysteroscopisch beeld hangt af van de duur van de aanwezigheid van botfragmenten in de baarmoederholte. Als de periode relatief klein is, worden dichte lamellate witachtige formaties gezien, ingebed in de baarmoederwand en met scherpe randen. Wanneer u probeert ze te verwijderen, begint de baarmoederwand te bloeden.

Als de botfragmenten lange tijd in de baarmoederholte zitten (meer dan 5 jaar), hebben ze een karakteristieke kristallijne structuur (koraalvorm), en wanneer ze proberen ze te verwijderen, desintegreren ze als zand. Meestal bevinden botfragmenten zich in het gebied van de eierstokken van de eileiders en de onderkant van de baarmoeder.

Ligaturen, meestal Dacron of zijde, het identificeren van patiënten met chronische endometritis en pyometra, met een geschiedenis van keizersnede of conservatieve myomectomy. Deze vrouwen klagen over aanhoudende purulente afscheiding uit de geslachtsorganen niet vatbaar is voor massale behandeling met antibiotica, en secundaire onvruchtbaarheid. Wanneer hysteroscopie tegen het globale hyperemie uteriene mucosa in het onderste derde deel van de voorwand (na keizersnede) of in verschillende delen van de uterus (myomectomie na het ondergaan conservatieve) gedefinieerd witachtige ligaturen gedeeltelijk vrijgegeven in de baarmoederholte.

Restanten van het foetale ei of de placenta worden gedefinieerd als een vormloos weefsel van donkerpaarse of gelig-witachtige kleur met bloedingen van verschillende grootte, vaker op de bodem van de baarmoeder. Vaak worden tegelijkertijd in de baarmoederholte bloedstolsels en slijm die gemakkelijk door de wasvloeistof worden verwijderd, gedetecteerd. Nauwkeurige kennis van de lokalisatie van pathologisch weefsel stelt u in staat om het nauwkeurig te verwijderen zonder het omliggende endometrium te verwonden.

[10], [11], [12]

Chronische endometritis

Wanneer hysteroscopie specifieke tekenen heeft, worden deze bepaald in de vroege fase van proliferatie (bij voorkeur op de eerste dag). Het oppervlak van de baarmoederwand is hyperemisch, helder rood, de muur is lichtvoetig, bloeden bij de geringste aanraking, de wanden van de baarmoeder slap. Kan witachtige of geelachtige kleur worden bepaald - gebieden van hypertrofisch oedeem van het uterusslijmvlies.

Bij macrohysteroscopie tegen de achtergrond van algemene hyperemie zijn kanaaltjes met klierwitjes ("aardbeienveld") zichtbaar.

Chronische endometritis kan alleen hysteroscopisch worden gediagnosticeerd, een histologisch onderzoek is noodzakelijk.

Baarmoederlijke zwangerschap van kleine termijn. Het hysteroscopische beeld wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een sappig slijmvlies van een lichtroze kleur, waarvan er één een witte verdikking vertoont. Wanneer de mate waarin de baarmoederholte gevuld is met de geïnjecteerde vloeistof, is het mogelijk om fluctuaties in de chorionische villi te detecteren. Bij een gedetailleerd onderzoek is het mogelijk om de membranen van de foetale blaas te selecteren met het vaatpatroon.

Uiteraard wordt hysteroscopie niet uitgevoerd om zwangerschap van de baarmoeder te detecteren. Gegevens over het hysteroscopische beeld werden verkregen tijdens differentiële diagnose tussen ectopische en baarmoederzwangerschap. Gewenste zwangerschap is een contra-indicatie voor hysteroscopie met het oog op het grote risico van zijn onderbreking.

Daarom is hysteroscopie voor vandaag een veilige en zeer informatieve methode voor het diagnosticeren van de pathologische processen van het endometrium en intra-uteriene pathologie. Met deze methode kunt u niet alleen de aard van de pathologie bepalen, maar ook de exacte lokalisatie, prevalentie en de juiste behandelmethode. In sommige gevallen kan diagnostische hysteroscopie worden vertaald in een operatieve hysteroscopie.

[13], [14], [15], [16], [17],