Hysteroscopische myomectomie met submukeus baarmoedermyoma

Hysteroscopische myomectomie met submukeus baarmoedermyoma

Hysteroscopische toegang wordt nu als optimaal beschouwd voor het verwijderen van submukeuze myomatische knooppunten. Deze operatie dient als een alternatief voor laparotomie met minimale invasieve effecten en betere resultaten.

Indicaties voor hysteroscopische myomectomie:

1. De noodzaak om de vruchtbaarheid te behouden.
2. Overtredingen van de voortplantingsfunctie veroorzaakt door de aanwezigheid van een submucosale knoop.
3. Pathologisch baarmoederbloeden.

Contra-indicaties voor hysteroscopische myomectomie:

1. Algemene contra-indicaties voor elke hysteroscopie.
2. De grootte van de baarmoederholte is meer dan 10 cm.
3. Vermoeden van endometriumkanker en leiosarcoom.
4. De combinatie van de submukeuze knoop met uitgesproken adenomyose en de aanwezigheid van myomatische knooppunten van andere lokalisatie.

Na de voorlopige diagnose en classificatie-eigenschappen van het submucosale knooppunt, worden de methode van verwijdering, de timing van de operatie, de noodzaak van pre-operatieve voorbereiding en de methode van anesthesie bepaald.

In de meeste Hysteroscopische myomectomy onder intraveneuze narcose epidurale anesthesie uitgevoerd, maar bij het verwijderen van het knooppunt grote omvang met een grote interstitiële component, wordt de verwachte duur van de operatie en een grote behoefte aan laparoscopische bediening onder endotracheale anesthesie.

Preoperatieve hormonale voorbereiding kan het best worden uitgevoerd met GnRH-agonisten (zoladex, decapeptil), meestal zijn 2 injecties met een interval van 4 weken voldoende. Indien de onmogelijkheid om een dergelijke behandeling vanwege de hoge kosten of onbeschikbaarheid behandelingsmethode gestagenen (nemestran 2,5 mg 2 keer per week, norethisteron 10 mg per dag of danoval 600-800 mg per dag) gedurende 8 weken, hoewel minder effectief. Volgens de auteurs van het boek moet pre-operatieve hormonale voorbereiding vóór miomectomie via transcervicale route worden uitgevoerd in de volgende gevallen:

• wanneer de grootte van het submucosale knooppunt meer dan 4-5 cm is;
• als er een submucosale knoop op een brede basis is, ongeacht de grootte ervan.

Het doel van pre-operatieve hormonale voorbereiding is niet zozeer om de omvang van de knoop te verminderen, maar eerder om de omvang van de baarmoeder zelf te verminderen, terwijl de eenheid in de baarmoederholte wordt gedrukt en meer submukeus wordt. Volgens de auteurs verminderde het gebruik van agonist GnRH - Zoladex (Zeneka, VK) de grootte van de knopen met 25-35%.

Pre-operatieve hormoonbehandeling leidt tot atrofie van het endometrium, wat de omstandigheden van de operatie verbetert door goed zicht en bloedverlies tijdens operaties vermindert. Met een dergelijke training kunt u ook het aantal rode bloedcellen terugbrengen tot normale aantallen en chirurgie uitvoeren onder gunstigere omstandigheden. Samen met de positieve momenten, soms met de behandeling van GnRH-agonisten, worden myoomknopen met een grote diameter in de wand van de baarmoeder interstitiaal, wat het moeilijk maakt om de werkmethode te kiezen. In dergelijke gevallen is het vaak noodzakelijk om de operatie uit te stellen voor onbepaalde tijd of om myomectomie uit te voeren met laparotomie.

Afhankelijk van de aard van de site (een submucosaal knooppunt op een smalle basis of een submukeus-interstitiële knoop), kan de bewerking gelijktijdig of in twee fasen worden uitgevoerd. Gelijktijdige verwijdering is riskanter. Bij het verwijderen van het interstitiële deel van het knooppunt, moet men altijd de diepte van de beschadiging van de baarmoederwand onthouden, waardoor het risico van bloedingen en mogelijke vloeistofoverbelasting van het vaatbed groter wordt. Als de operatie gelijktijdig wordt uitgevoerd, vooral bij het verwijderen van het knooppunt met een interstitiële component, is het raadzaam om na 2-3 maanden een controlehysteroscopie of hydrotonografie uit te voeren om de afwezigheid van resterende fragmenten van vleesbomen te bevestigen.

Een tweestaps-bewerking wordt aanbevolen voor locaties waar het grootste deel zich in de baarmoederwand bevindt (type II volgens de EAG-classificatie). Na preoperatieve hormonale voorbereiding worden hysteroscopie en gedeeltelijke myomectomie (myolyse van de rest van de knoop met behulp van een laser) uitgevoerd. Stel dan opnieuw dezelfde hormonen aan gedurende 8 weken en voer een herhaalde hysteroscopie uit. Gedurende deze tijd wordt het resterende deel van de knoop in de baarmoederholte gedrukt, waardoor het gemakkelijk volledig kan worden verwijderd. Bij het verwijderen van sub-slijmvliesknopen van type II is bewaking van de operatie (trans-abdominale echografie of laparoscopie) noodzakelijk.

Taylor et al. (1993) stelde de volgende tactieken voor voor het beheren van patiënten met submukeuze knooppunten.

Patiënten met onvruchtbaarheid en meerdere myomen aanbevolen door verwijdering van knopen op een wand van de uterus tijdens de eerste bewerking en de knooppunten op de tegenoverliggende wand - 2-3 maanden om de vorming van intra-uteriene adhesies te voorkomen.

Tactiek van het management van patiënten met submukeuze myomatous knooppunten

De waarde van de submucosale component	Node grootte, cm
	<2.5	2,5-5	> 5
> 75%	Gelijktijdig	Gelijktijdig	Hormonen + eenmalig
75-50%	Gelijktijdig	Hormonen + eenmalig	Hormonen + eenmalig
<50%	Hormonen + eenmalig	Hormonen + een- of tweetraps	Hormonen + tweetraps

Voor vrouwen ouder dan 40 adviseren veel auteurs myomectomie te combineren met resectie of ablatie van het endometrium, wat het risico op een terugval van menorragie in de komende 2 jaar met 1/3 vermindert. Dit probleem is nog steeds discutabel.

Momenteel zijn er drie benaderingen voor hysteroscopische myomectomie:

1. Mechanical.
2. Elektrochirurgische.
3. Laserchirurgie.

De methode van mechanische hysteroscopische myomectomie

Mechanische myomectomie wordt gebruikt voor schone submucosale knooppunten op een smalle basis, met een knooppuntgrootte van niet meer dan 5-6 cm. De mogelijkheid om het knooppunt mechanisch te verwijderen, hangt ook af van de locatie van lokalisatie van de locatie; De eenvoudigste manier om knooppunten onder in de baarmoeder te verwijderen.

Bij een grote afmeting van het knooppunt is het raadzaam om een pre-operatieve hormonale voorbereiding uit te voeren. Om het knooppunt te verwijderen, is het noodzakelijk om te zorgen voor voldoende uitzetting van het cervicale kanaal door Gegar-dilatoren tot nummer 13-16 (afhankelijk van de grootte van het knooppunt). De auteurs van het boek gebruiken twee methoden voor het verwijderen van submukeuze knooppunten.

1. De site wordt waargenomen met een abortus en verwijderd door de inbusmethode, gevolgd door hysteroscopische controle.
2. Onder controle van de hysteroscoop wordt de capsule van het knooppunt of zijn been ontleed door de reector, waarna het knooppunt wordt verwijderd uit de baarmoederholte.

Als het onmogelijk is het afgesneden knooppunt uit de baarmoederholte te verwijderen, wat zeer zeldzaam is, is het toegestaan om het in de baarmoeder te laten; na een tijdje (meestal tijdens de volgende menstruatie)

Als er geen resector in de medische instelling is, kan de capsule van de myomatous-knoop of zijn been worden afgeknipt met een schaar die door het bedieningskanaal van de hysteroscoop wordt gestoken, maar deze handeling is langer.

Artsen waren ervan overtuigd dat de mogelijkheid van een mechanische verwijdering van het submucosale knooppunt niet zozeer afhangt van de afmetingen als van de vorm en de mobiliteit. Langwerpige knopen veranderen de configuratie gemakkelijk en kunnen tegelijkertijd worden verwijderd, zelfs als ze groot zijn (tot 10 cm).

In sommige gevallen kunnen grote myomatische knooppunten worden verwijderd door de methode van klonterige, voortdurende visuele controle met een hysteroscoop.

De voordelen van mechanische myomectomie

1. Een korte duur van de operatie (5-10 min).
2. Geen extra apparatuur en een speciaal vloeibaar medium nodig.
3. De mogelijkheid om complicaties van elektrochirurgische ingrepen (vloeistofoverbelasting van het vaatbed, mogelijke schade aan grote bloedvaten en brandwonden aan naburige organen) te voorkomen.
4. De operatie kan worden uitgevoerd in elk operationeel gynaecologisch ziekenhuis.

Transcervicale myomectomie abortus kan echter alleen worden uitgevoerd door een ervaren gynaecoloog die ervaring heeft met het werken met instrumenten in de baarmoederholte.

De methode van elektrochirurgische resectie van de submukeuze knoop

In 1978, Neuwirth et al. Gerapporteerd over het eerste gebruik van een hysteroresectoscoop voor verwijdering van het submucosale knooppunt. Sinds die tijd hebben veel onderzoekers de werkzaamheid en veiligheid van deze endoscopische operatie aangetoond.

Elektrochirurgische resectie submukeuze knooppunt moet dezelfde uitrusting voeren als voor ablatie (resectie) endometrial: hystero-resectoscoop met snij lus diameter van 6-9 mm en een bolvormige of cilindrische elektrode voor coagulatie van bloedende vaten.

Uitbreiding van de baarmoederholte wordt uitgevoerd met behulp van niet-elektrolytische vloeibare media (1,5% glycine, 5% dextran, 5% glucose, polyglucine of reopolyglucinus is aanvaardbaar). Na de uitbreiding van het cervicale kanaal door Gegar-dilators tot nr. 9-9.5, wordt een resectoscoop met een diagnostisch omhulsel in de baarmoederholte ingebracht, waarbij het knooppunt wordt geïdentificeerd. Vervolgens wordt het diagnostische lichaam in de bedieningskast met de elektrode veranderd en het weefsel van het knooppunt wordt geleidelijk in de vorm van chips gesneden en de lus moet constant naar de chirurg worden verplaatst.

De verzamelde stukken van het knooppunt worden periodiek verwijderd uit de baarmoeder met een pincet of een kleine stomp curette.

Resectie van het interstitiële deel van het knooppunt mag niet dieper zijn dan 8-10 mm van het niveau van het slijmvlies. Het interstitiële deel van het knooppunt zelf wordt uit de baarmoederholte geperst terwijl het knooppunt wordt verwijderd. Als een dergelijke extrusie niet plaatsvindt, moet de bewerking worden gestopt. Hierna wordt aanbevolen om het resterende deel van het knooppunt na 2-3 maanden opnieuw te verwijderen.

Meestal is deze operatie is nekrovotochiva, maar de schade diepere lagen van myometrium mogelijk bloeden, dus moet je voorzichtig zijn. De elektrische stroom wordt geregeld tijdens de werking onder besturing van het gezichtsvermogen, het is 80-110 W in de snijmodus. Aan het einde van de lus bewerking wordt vervangen balelektrode verminderen intrauterine druk en coaguleren bloeden schepen in de coagulatietoestand bij een stroom van 40-80 watt geproduceerd op vele plaatsen knooppunt saldo, waarna het oppervlak van dit deel bedekt blijft met talrijke kraterachtige putjes een bruine grens. Deze techniek, hysteroscopische myolyse genaamd, veroorzaakt necrobiosis van het weefsel van het knooppunt. Het doel van de procedure is om het resterende deel van de myoma kleiner te maken en de bloedtoevoer te verslechteren. Dan weer hormonen toegediend gedurende 8 weken, vervolgens onderworpen aan herhaalde hysteroscopie het verwijderen van de rest van het samenstel wordt verkleind en extruderen in de baarmoederholte.

Met meervoudige submucosale knopen van kleine omvang, wordt de myolyse van elk knooppunt uitgevoerd zoals hierboven beschreven.

Hysteroscopische myomectomie is dus een zeer effectieve operatie die hysterectomie voorkomt, wat vooral belangrijk is voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd. De keuze van de werkwijze hangt af van de volgende factoren:

1. De soort van het submucosale knooppunt, de locatie en grootte.
2. Uitrustingen met endoscopische apparatuur.
3. Chirurgische vaardigheden van de chirurg in endoscopie.

[1], [2], [3], [4]