Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD): pathogenese

Bij gezonde mensen, kan gastro-oesofageale reflux komen voornamelijk voor in de dag na de maaltijd (na de maaltijd), tussen de maaltijden (interprandialno) en veel minder vaak 's nachts (in horizontale stand), maar in deze gevallen intraezofagealny pH wordt verlaagd tot minder dan 4,0 voor niet meer dan 5% van de totale tijd van pH-bewaking van de slokdarm.

Resultaten intrapischevodnogo pH-meting gedurende de dag bij gezonde vrijwilligers hebben aangetoond dat gastro reflux niet meer dan 50 in totaal niet meer dan 1 uur. Onder normale omstandigheden in het onderste deel van de slokdarm pH 6,0. Bij gastro-oesofageale reflux of pH verlaagd tot 4,0 - na inslikken zure maaginhoud of verhoogd tot 7,0 - na inslikken duodenale inhoud gal en pancreas sap.

Om schade aan het slijmvlies (CO) van de slokdarm te voorkomen, zijn de volgende beschermende mechanismen inbegrepen:

1. Antireflux barrièrefunctie van gastro-oesofageale junctie en lagere slokdarmsfincter.
2. Slokdarmreiniging (klaring).
3. Resistentie van de slokdarmslijmvliezen.
4. Tijdige verwijdering van maaginhoud.
5. Controle van de zuurvormende functie van de maag.

Overtredingen in de coördinatie van de eerste drie mechanismen zijn van het grootste belang bij de ontwikkeling van refluxziekte.

Meestal leiden de volgende oorzaken tot een afname van de functie van de antirefluxbarrière:

1. Hernia's van de slokdarmopening van het diafragma (meer dan 94% van de patiënten met reflux-oesofagitis hebben een hiatus hernia).
2. Verhoogde spontane ontspanning (ontspanning).
3. Verminderde druk in de onderste slokdarmsfincter.

Het effect van het antireflux mechanisme wordt geleverd door de volgende factoren:

• de lengte van het abdominale deel van de slokdarm;
• hoek van de Hyis (scherpe hoek van de slokdarm in de maag, in norm schommelt de grootte van 20 tot 90 graden, afhankelijk van de samenstelling van de persoon);
• de voeten van het diafragma;
• vouw Gubarev, gevormd door een slijmachtige rozet van cardia.

Een belangrijke plaats in de slokdarm fixatie hiatus neemt ligament-Savvina Morozova (diafragma-oesofageale ligament). Ze verzet zich tegen tractie cardia omhoog, zodat u bewegingen in de slokdarm bij het slikken, hoesten, braken. Slokdarm fixatie draagt ook peritoneum: rechts abdominale slokdarm wordt vastgehouden door twee vellen peritoneale vormen hepatogastric bundel achter - gastrointestinale alvleesklier vouw van peritoneum. Periesophageal vetweefsel, maag gasbel en de linker kwab van de lever ook bijdragen tot fixatie van de slokdarm. Gevolg van leeftijd of door andere oorzaken atrofie van spiervezels hiatus en vooral Morozova-Savvina ligament leidt tot expansie hiatus, de vorming van "hernial ring" verhoging slokdarm motiliteit en predisponeren voor hiatus hernia.

Hiatus hernia (HH) - chronisch recidiverende ziekte geassocieerd met verplaatsing door de slokdarm opening in de borstholte (posterieure mediastinum) abdominale slokdarm, cardia, het bovenste deel van de maag, darm en soms lussen. De eerste beschrijvingen van HH behoren tot de Franse chirurg Pare Ambroise (1579) en de Italiaanse anatoom G. Morgagni (1769). De incidentie van HH varieert van 3% tot 33%, en bij ouderen en 50%. Hernia vormen 98% van membraan hernia. Belangrijk is dat 50% van de patiënten het veroorzaakt geen klinische verschijnselen en daarom niet gediagnosticeerd.

Toewijzen vorming congenitale hernia behoort bij ongelijkmatige ontwikkeling van spieren en het middenrif gaten, maag onvolledig omissie in de peritoneale holte, intestinale vernietiging luchtzakken, bindweefsel zwakte in de slokdarm en aortische opening diafragma. De meeste volwassenen HH worden verkregen en worden gevormd als gevolg van de gecombineerde effecten van verschillende factoren, waarvan de belangrijkste rol wordt gegeven aan de verbindende structuren van zwakte en atrofie van spiervezels vormen hiatus, verhoogde abdominale druk en opwaartse trekkracht van de slokdarm in het spijsverteringskanaal dyskinesie en aandoeningen van de slokdarm.

Volgens N. Bellmann et al. (1972), GVAP is een frequent teken van gegeneraliseerde zwakte van bindweefsel (kleine collagenose). Er wordt aangenomen dat de pathogenese het gevolg is van onvoldoende absorptie van ascorbinezuur en een schending van de collageensynthese. Waarnemingen geven aan de frequente combinatie van HH hernia andere lokalisatie: lies, navel, witte lijn van de buik, spataderen, diverticulosis van het maagdarmkanaal, bevestigen deze hypothese.

Verhoogde intra-abdominale druk waargenomen met een uitgesproken winderigheid, hardnekkige constipatie, zwangerschap, vooral herhaalde, pernicieuze braken, sterke en aanhoudende hoest (het is bekend dat 50% van de patiënten met chronische obstructieve bronchitis met een lange geschiedenis van de ziekte wordt ontdekt HH), ascites, de aanwezigheid van abdominale grote tumoren, met ernstig overgewicht. Vaak hernia formatie na zware lichamelijke inspanning, vooral bij ongetrainde personen. Het mechanisme van de ontwikkeling van hernia's waargenomen bij jongeren. Ook in de pathogenese van hernia, sommige auteurs hechten belang aan persoonlijk letsel, abdominale chirurgie, in het bijzonder maagresectie.

Functiestoornissen (dyskinesie) oesophagus treden vaak bij maagzweren en 12 darmzweren, chronische cholecystitis, chronische pancreatitis en andere aandoeningen van de spijsverteringsorganen. Bij hypermotorische dyskinesie van de slokdarm veroorzaken de longitudinale contracties dat de slokdarm naar boven wordt getrokken en bijdraagt aan de ontwikkeling van GAP. Bekend triade Kasten (HH, chronische cholecystitis, maagzweer 12 darmzweren) en triade Saynta (HH, chronische cholecystitis, diverticulosis colon). AL Grebenev onthulde chronische cholecystitis en cholelithiasis bij patiënten met HFAP in 12% van de gevallen en duodenale ulcera bij 23%.

Uniforme classificatie van HH bestaat niet. Volgens de classificatie op basis van anatomische kenmerken HH onderscheiden glijden (axiale, axiaal) hernia, met het kenmerk, dat het abdominale gedeelte van de slokdarm en cardia van de maag fundus vrij in de borstholte kan doordringen vergrote oesofageale opening en terug te keren in de buikholte. En para-oesofageale waarbij het terminale deel van de slokdarm en cardia blijft onder het diafragma, en een deel van de fundus van de maag komt in de borstholte en ligt naast de thoracale oesofagus. Indien gezamenlijke variant HH waargenomen combinatie van axiale en para-oesofageale hernia.

Volgens de gegevens van X-ray manifestaties, afhankelijk van de grootte van de verzakking (gebeurtenis) van de maag in de borstholte. Tager en A.A. Lipko (1965) onderscheidt drie graden van HVAC.

Met de GVAP van de eerste graad in de borstholte boven het diafragma bevindt zich het abdominale gedeelte van de slokdarm, de cardia bevindt zich ter hoogte van het diafragma en de maag wordt onder het diafragma omhoog gebracht. Overmatige verplaatsing van het abdominale segment wordt beschouwd als de initiële hernia (verplaatsing verticaal in de norm is niet groter dan 3-4 cm). In het geval van HFAP II-graad liggen de vestibule en cardia onder het diafragma en in het diafragmatische foramen zijn er plooien van het maagslijmvlies. In het geval van HAART van de derde graad, samen met het abdominale segment van de slokdarm en de cardia, valt een deel van de maag ook in de borstholte (lichaam, antrale sectie).

Volgens klinische classificaties HH (VH Vasilenko AL Grebenev 1978 en N. Petrovsky BV Kanshin, 1962), vaste en niet-vaste geïsoleerde hernia. Volgens N.N. Kanshin fixatie hernia in het mediastinum veroorzaakte geen lijm proces en de negatieve druk in de borst. Vaststelling van de waarde van de HH en in de feedback - hoe kleiner de hernia, hoe groter de mobiliteit en de neiging te verhogen, en vice versa, hoe groter de hernia, hoe waarschijnlijker het is vast en stabiel in grootte. Hernia verdeelde afhankelijk van de organen die de breukzak (slokdarm, hart, fundus, antrum, subtotaal en totale maag-, darm- vulling), geïsoleerde congenitale korte slokdarm (thoracale maag). Daarnaast is er een classificatie van hernia's afhankelijk van de complicaties die voortvloeien uit de aanwezigheid van een hernia, waarvan de eerste plaats refluxoesofagitis is. Een vicieuze cirkel waarbij HH tot reflux esophagitis, en deze toe hernia, vanwege het trekmiddel, alsmede verkorting van de slokdarm als gevolg van littekens ontstekingsproces.

De belangrijkste rol in het mechanisme van de sluiting van de cardia krijgt de onderste esophagus sfincter (LES). PS - dit gladde spier verdikking, gelegen op de kruising van de slokdarm in de lengte van 3-4 cm voormaag specifieke autonome bewegingsactiviteit, eigen innervatie, bloedvoorziening. Met deze functies kunnen de onderste slokdarm sluitspier als afzonderlijke formatie morfofunktcionalnogo toe te wijzen. Relaxatie van de onderste oesophagus sphincter nervus vagus gestimuleerd door cholinerge preganglionische en postganglionische vezels als niet-cholinergische niet-adrenerge zenuwvezels. Sympathiek impulsen verhoogt de toon van de onderste slokdarm sluitspier. Naast myogene eigenschappen van gladde spieren van de onderste oesophagus sphincter wordt beïnvloed door humorale factoren: gastrine, motiline, histamine, bombesine, vasopressine, een prostaglandine F _{2 een} alfa-adrenergische agonisten, beta-blokkers - verhoging van de tonus van de onderste esophagus sfincter en secretine, glucagon, cholecystokinine, neurotensine, zhuludochny rem polypeptide, progesteron, prostaglandinen, alfa-blokkers, beta-agonisten, dopamine - verlaagt de tonus van de onderste esophagus sfincter. Onbeweeglijk oesofageale spiervezels in een staat van tonische constrictie, zodat een gezonde persoon in rust omstandigheden van de slokdarm gesloten hierdoor een druk van 10-30 mm Hg in de onderste esophagus sfincter. Art. (Afhankelijk van het ademhalingsfase). De minimale druk van de onderste esophagus sfincter wordt bepaald na een maaltijd, de maximale nacht. Tijdens slikbewegingen wordt onderste esophagus sfincter spier tonus en verlaagde na de passage van voedsel in de maag lumen van de lage slokdarm gesloten. Bij GERD ook hypotensie en atonie van de onderste oesophagus sphincter druk in de onderste esophagus sfincter zelden bereikt 10 mm Hg. Art.

Pathofysiologische mechanismen van spontane (of voorbijgaande) relaxatie van de onderste slokdarmsfincter zijn nog niet volledig begrepen. Misschien hangt dit af van de schending van het cholinerge effect of van de versterking van het remmende effect van stikstofmonoxide. In de norm van ontspanning van de onderste slokdarmsfincter gaan 5-30 seconden door. De meerderheid van patiënten met GERD ervaart herhaalde episoden van spontane ontspanning van de onderste slokdarmsfincter die niet adequaat kan worden beheerst. Voorbijgaande relaxatie van de onderste slokdarmsfincter kan een reactie zijn op onvolledig slikken, opgeblazen gevoel, dus refluxafleveringen komen vaak voor na het eten.

Ontspanning van de onderste slokdarmsfincter kan worden geassocieerd met slikken, wat wordt waargenomen bij 5-10% van de refluxepisoden, de oorzaak van deze - gestoorde peristaltiek van de slokdarm. Opgemerkt moet worden dat de moderne prokinetiek het aantal episoden van relaxatie van de onderste slokdarmsfincter onvoldoende effectief vermindert. Op de lange termijn moeten de mechanismen van de regulering van de functie van de onderste slokdarmsfincter en de introductie van nieuwe prokinetische geneesmiddelen in de klinische praktijk nog worden ontcijferd.

Oorzaken die leiden tot vaker voorkomende episodes van spontane ontspanning (ontspanning) van de onderste slokdarmsfincter:

• overtreding van de peristaltiek van de slokdarm (dyskinesie van de slokdarm), wat leidt tot een afvlakking van de esophagogastric-gastrische hoek, een afname van de druk op het onderste deel van de slokdarm in de thorax. Vaak draagt dit bij aan de neurotische toestand van de patiënt of aan ziekten als systemische sclerodermie, diafragmatische hernia;
• haastig, snelle en overvloedig voedsel ingenomen waarin grote hoeveelheden lucht, hetgeen leidt tot een verhoging van de druk in de maag, relaxatie van de onderste esophagus sfincter (overwinnen van de weerstand) en wierp de maaginhoud in de slokdarm;
• veteorizm;
• ulcusaandoening (vooral met ulcuslocalisatie in de twaalfvingerige darm), met gastro-oesofageale reflux waargenomen bij 1/2 patiënt;
• duodenostase van elke etiologie;
• overmatige consumptie van vet vlees, hoogsmeltend vet (reuzel), meelproducten (macaroni, noedels, boter biscuits, brood), hete kruiden, gefrituurd voedsel (deze voedingsmiddelen bijdragen aan een langdurige vertraging in massa voedsel in de maag en verhoging van de intra-abdominale druk).

Deze factoren veroorzaken het gieten van gastrische of duodenale reflux, met agressieve factoren - zoutzuur, pepsine, galzuren, die schade toebrengen aan het slijmvlies van de slokdarm. Dergelijke schade ontstaat met een langdurig contact van reflux (meer dan 1 uur per dag) met het slijmvlies van de slokdarm, evenals ontoereikende werking van beschermende mechanismen.

De tweede factor in de pathogenese van GERD is de vermindering van esophageal klaring, bestaande uit een chemische - vermindering van koolwaterstoffen gehalte in speeksel en speekselproductie te verminderen als zodanig en surround - remming secundaire peristaltiek en verminderd geluid thoracale oesofagus muur.

Slokdarm continu gereinigd vanwege slikken speeksel, voedselinname en vloeistofsecretie submucosale klieren slokdarm en de zwaartekracht. Wanneer GERD waargenomen langdurige blootstelling (belichting) agressieve factoren van de maaginhoud met oesofageale slijmvlies, esophageal klaring verminderde activiteit en de rek (normaal gesproken is gemiddeld 400, met gastro-oesofageale refluxziekte 600-800 s hetzij bijna tweemaal verlengd) . Dit is te wijten aan de slokdarm dismotoriki (slokdarm dyskinesie, systemische sclerodermie en anderen. Ziekte) en disfunctie van de speekselklier (de hoeveelheid en de samenstelling van het speeksel van gezonde mensen wordt gereguleerd esophagosalivary reflex, dat is verminderd bij ouderen en esophagitis). Gebrek aan speekselvloed mogelijk organische en functionele aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, endocriene stoornissen (diabetes, toxische krop, hypothyroïdisme), scleroderma, Sjögren-syndroom, aandoeningen van de speekselklieren, bij stralingstherapie van tumoren van het hoofd en hals voor het behandelen holinolitikami.

De weerstand van het slijmvlies van de slokdarm wordt bepaald door een beschermingssysteem dat bestaat uit drie hoofdonderdelen:

• preepitelialnaya bescherming (speekselklier, slokdarmkanker submucosa) waaronder mucine, nemutsinovye eiwitten, bicarbonaten, prostaglandine E ₂, epidermale groeifactor;
• epitheliale bescherming - regeneratie van normale oesofageale slijmvlies, die kunnen worden onderverdeeld in structurele (celmembranen, verbindende intercellulaire complexen) en functionele (epitheeltransport Na ⁺ / H ⁺, Na ⁺ -afhankelijk transport SI- / NPHS, intracellulaire en extracellulaire buffersystemen; cell proliferatie en differentiatie);
• post-epitheliale bescherming (normale bloedstroom en normale weefsel zuur-base balans).

Op basis van het voorgaande kan worden gesteld dat GERD optreedt wanneer het evenwicht tussen agressieve maaginhoudfactoren en afweerfactoren met een duidelijke overheersing van agressiefactoren wordt verstoord.

[1], [2], [3]