Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD): conservatieve behandeling

Het succes van therapie ligt niet alleen in de adequaat uitgevoerde medicijncorrectie, maar ook in het veranderen van de levensstijl en voedingsgewoonten van de patiënt.

Aanbevelingen voor een patiënt met een bepaalde levensstijl:

• veranderingen in de positie van het lichaam tijdens de slaap;
• veranderingen in voeding;
• zich onthouden van roken;
• zich onthouden van alcoholmisbruik;
• indien nodig, gewichtsverlies;
• weigering van medicijnen die het ontstaan van GERD veroorzaken;
• uitsluiting ladingen verhoging intra-abdominale druk, dragen korsetten, bandages en strakke riemen gewichthef meer dan 8-10 kg op beide handen, werken, in combinatie met een helling van het lichaam naar voren, lichaamsbeweging geassocieerd met overbelasting van de buikspieren.

Om de spiertonus van het diafragma te herstellen, worden speciale oefeningen aanbevolen die geen verband houden met de romp van de romp.

Uitsluiting van een strikt horizontale positie tijdens de slaap maakt het mogelijk om het aantal refluxafleveringen en hun duur te verminderen, omdat de slokdarmreiniging wordt verhoogd door de werking van de zwaartekracht. De patiënt wordt geadviseerd om het hoofdeinde van het bed op te heffen15 centimeter.

De volgende veranderingen in de voeding worden aanbevolen:

• het is noodzakelijk om te veel eten uit te sluiten, 'snacken' in de nacht;
• liggen na het eten;
• na het eten, vermijd het naar voren kantelen en de horizontale positie;
• voedingsmiddelen die rijk zijn aan vet (volle melk, room, vette vis, gans, eend, varkensvlees, vet rundvlees, lamsvlees, gebak), dranken met cafeïne (koffie, sterke thee of cola), chocoladeproducten die pepermunt en peper (ze verminderen allemaal de tonus van de onderste slokdarmsfincter);
• citrus en tomaten, gebakken, uien en knoflook, omdat ze een direct irriterend effect hebben op het gevoelige slokdarmslijmvlies;
• beperkte consumptie van boter, margarine;
• het is aanbevolen 3-4 maaltijden per dag, een dieet met een hoog eiwitgehalte, omdat eiwitrijk voedsel de tonus van de onderste slokdarmsfincter verhoogt;
• de laatste maaltijd - minstens 3 uur voor het slapengaan, na de maaltijden 30 minuten wandelen.
• om te slapen met het verhoogde hoofdeinde van het bed; elimineer de spanningen die de intra-abdominale druk verhogen: draag geen strakke kleding en strakke riemen, korsetten, til geen gewichten van meer dan 8-10 kg op beide handen op, vermijd de fysieke stress die gepaard gaat met overbelasting van de buikpers; weigering om te roken; behoud van normaal lichaamsgewicht;

Met een profylactisch doel is het 2-3 weken nodig om cocktails aan te stellen, voorgesteld door G.V. Dibizhevoy: room of gefermenteerde melk 0,5 liter + eiwitgeklopte + 75 ml. 3% tannine. Solliciteer 8-10 keer per dag voor een paar slokken door het rietje voor en na het eten.

Vermijd medicijnen verminderen onderste esophagus sfincter toon (anticholinergica, tricyclische antidepressiva, sedativa, anxiolytica, calciumkanaal blokkers, beta-agonisten, geneesmiddelen die L-dopamine, drugs, prostaglandine, progesteron, theofylline).

De behandeling moet in de meeste gevallen poliklinisch worden uitgevoerd. De behandeling moet algemene interventies en specifieke medicamenteuze behandeling omvatten.

Indicaties voor hospitalisatie

Antirefluxbehandeling in geval van gecompliceerd verloop van de ziekte, evenals in geval van ineffectiviteit van adequate medicatie. Het uitvoeren van endoscopische of chirurgische interventie (fundoplicatie) in geval van ineffectiviteit van medicamenteuze therapie, in aanwezigheid van complicaties van oesofagitis: vernauwing van de slokdarm van Barrett, bloeding.

Medicamenteuze therapie

Omvat de benoeming van prokinetica, antisecretoire geneesmiddelen en maagzuurremmers.

Korte beschrijving van geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte:

1. Antacida-preparaten

Werkingsmechanisme geneutraliseerd met zoutzuur, pepsine geïnactiveerd, adsorberen galzuur en lizolitsetin secretie van bicarbonaat stimuleren, een cytobeschermende werking verbeteren zuivering slokdarm en maag alkaliseren, zodat de tonus van de onderste esophagus sfincter verhogen.

Voor de behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte beter om vloeibare vormen van antacida drugs. Beter gebruik conventioneel oplosbare (niet-systemische) antacida zoals die welke absorbeerbaar aluminium en magnesium antacida (Maalox, Fosfalyugel, Gastal, Rennie), en antacida, waaraan stoffen die Si mptomy flatulentie (ProTab, Daydzhin verwijderen bevatten, Gestid).

Van de talloze maagzuurremmers één van de meest effectieve is Maalox. Het wordt gekenmerkt door een verscheidenheid van vormen, de allerhoogste zuur neutraliserend vermogen alsook de aanwezigheid van celbeschermende optreden van galzuren te binden, cytotoxinen, lysolecithine en activering van de prostaglandinesynthese en glycoproteïnen, stimulatie van de secretie van bicarbonaat en beschermende mucopolysacharide slijm bijna volledige afwezigheid van bijwerkingen en aangename smaak.

De voorkeur moet worden gegeven antacida zoals generatie III Topalkan, Gaviscone. Zij omvatten: colloïdaal aluminiumoxide, magnesium- carbonaat, gehydrateerd siliciumzuur anhydriet en alginezuur. Bij oplossen schuimende Topalkan vormt antacidum dat niet alleen adsorbeert HCI, maar accumuleren laag over het voedsel en vloeistof die de behuizing en gastro-oesofageale reflux in de slokdarm, een therapeutisch effect, voorkomen van oesofageale slijmvlies van de agressieve maaginhoud. Topalcane benoemt 2 tabletten 3 maal daags 40 minuten na de maaltijd en 's nachts.

2. Prokinetics

De farmacologische werking van deze geneesmiddelen is antropiloricheskoy beweeglijkheid versterken, wat leidt tot een versnelde evacuatie van de maaginhoud en toenemende onderste esophagus sfincter toon vermindering van de hoeveelheid van gastro refluxes en contacttijd met het maagslijmvlies van de slokdarm, slokdarm verbeteren zuivering en verwijdering van vertraagde maaglediging.

Een van de eerste geneesmiddelen in deze groep is de blokkering van de centrale dopaminereceptoren Metoclopramide (Cerukal, Reglan). Het verhoogt de afgifte van acetylcholine in het maagdarmkanaal (stimuleert motiliteit van de maag, dunne darm of slokdarm), blokkeert centrale dopaminereceptoren (effect op emetische en het centrum van regulering van gastro-intestinale motiliteit). Metoclopramide verhoogt de tonus van de onderste slokdarmsfincter, versnelt de evacuatie van de maag, heeft een positief effect op de slokdarmklaring en vermindert gastro-oesofageale reflux.

Nadeel van Metoclopramide is het ongewenste centrale effect ervan (hoofdpijn, slapeloosheid, zwakte, impotentie, gynaecomastie, exacerbatie van extrapiramidale stoornissen). Daarom kan het lange tijd niet worden gebruikt.

Een succesvoller medicijn uit deze groep is Motilium (Domperidon), een antagonist van perifere dopaminereceptoren. De effectiviteit van Motilium als een prokinetisch middel is niet groter dan dat van Metoclopramide, maar het medicijn dringt niet door de bloed-hersenbarrière en heeft vrijwel geen bijwerkingen. Motilium wordt 1 tablet (10 mg) 3 maal per dag gedurende 15-20 minuten vóór de maaltijd voorgeschreven. Als monotherapie kan het worden gebruikt bij patiënten met graad I-II GORZ. Het is belangrijk op te merken dat het gebruik van Motilium niet op tijd gecombineerd kan worden met het gebruik van maagzuurremmers, omdat het een zuur medium nodig heeft voor de absorptie ervan en met anticholinergische geneesmiddelen die het effect van Motilium neutraliseren. De meest effectieve behandeling voor GERD is Prepulsid (Cisapride, Coordix, Peristil). Het is een gastro-intestinaal prokinetisch middel, verstoken van antidopaminerge eigenschappen. De kern van zijn werkingsmechanisme is een indirect cholinerge effect op het neuromusculaire apparaat van het maagdarmkanaal. Prepulsed verhoogt de tonus van de NPS, verhoogt de amplitude van de slokdarm en versnelt de evacuatie van de maaginhoud. Tegelijkertijd heeft het geneesmiddel geen invloed op de maagsecretie, daarom is het beter om Prepulcide te combineren met refluxoesofagitis met antisecretoire geneesmiddelen.

Bestudeerde het potentiële aantal andere prokinetische geneesmiddelen: Sandostatine, leuprolide, Botox en geneesmiddelen die werken via serotoninereceptoren 5-HT ₃ en 5-HT ₄.

3. Antisecretoire geneesmiddelen

Het doel van antisecretoire therapie van GERD is het verminderen van het schadelijke effect van zure maaginhoud op het slijmvlies van de slokdarm. Bij de behandeling van GORZ worden blokkers van histamine H2-receptoren en protonpompremmers gebruikt.

4. Blokkers H ₂ -receptor histamine

Pagina in Class 5 H ₂ -blokkers: cimetidine (I generatie), Ranitidine (II generatie), famotidine (III generatie), nizatidine (aksid) (IV generatie) en roxatidine (V generatie).

De meest gebruikte geneesmiddelen uit de groepen Ranitidin (Ranisan, Zantak, Ranitin) en Famotidine (Kwamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Deze medicijnen verminderen effectief de basale, nachtelijke, voedselgeïnduceerde en door drugs geïnduceerde afscheiding van zoutzuur in de maag, remmen de afscheiding van pepsines. Als een keuze mogelijk is, moet Famotidine de voorkeur krijgen, wat door zijn grotere selectiviteit en lagere dosering langer werkt en niet de bijwerkingen heeft die inherent zijn aan Ranitidine. Famotidine is 40 maal effectiever dan tsimitidine en 8 keer ranitidine. In een enkele dosis van 40 mg vermindert hij de nachtafscheiding met 94%, basaal met 95%. Daarnaast stimuleert famotidine de beschermende eigenschappen van het slijmvlies, door de bloedstroom te verhogen, de productie van bicarbonaten, de synthese van prostaglandinen, de versterking van het epitheliale herstel. De werkingsduur van 20 mg famotidine is 12 uur, 40 mg is 18 uur. De aanbevolen dosis voor de behandeling van GORZ is 40-80 mg per dag.

5. Blokkeerders van protonpompen

Protonpompblokkers worden momenteel beschouwd als de sterkste antisecretoire geneesmiddelen. De preparaten van deze groep zijn praktisch verstoken van bijwerkingen, omdat ze in actieve vorm alleen in de pariëtale cel voorkomen. De werking van deze geneesmiddelen is het remmen van de activiteit van Na ⁺ / K ⁺ -ATPase in de pariëtale cellen van de maag en laatste fase blokkade HCI secretie, waardoor er nagenoeg 100% remming van de productie van zoutzuur in de maag. Momenteel zijn vier chemische soorten van deze groep geneesmiddelen bekend: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol. De voorloper van protonpompremmers is Omeprazole, voor het eerst geregistreerd als een drug Losek door het bedrijf "Astra" (Zweden). Een enkele dosis van 40 mg omeprazol blokkeert de vorming van HCI gedurende 24 uur volledig. Pantoprazol en Lansoprazol worden gebruikt in een dosering van respectievelijk 30 en 40 mg. Het medicijn uit de groep Rabiprazol Pariet in ons land is nog niet geregistreerd, klinische proeven zijn aan de gang.

Omeprazol (Losek, Losek-Cl, Mopral, Zoltum et al.) Bij een dosis van 40 mg realiseert genezen erosie van de slokdarm in 85-90% van de patiënten, waaronder patiënten die niet reageren op behandeling met histamine blokkers H ₂ receptoren. Vooral omeprazol is geïndiceerd bij patiënten met GERD II-IV stadium. In controleonderzoek werd omeprazol eerder opgemerkt stihanie GERD symptomen en genezen vaker dan traditionele of dubbele doses H ₂ -blokkers, die geassocieerd is met een grotere mate van onderdrukking van de zuurproductie.

Onlangs verscheen een nieuwe verbeterde vorm van het medicijn "Losek", geproduceerd door het bedrijf "Astra", "Losek-maps" op de markt van geneesmiddelen. Het voordeel ligt in het feit dat het geen allergene vulstoffen (lactose en gelatine) bevat, kleiner dan de capsule, bedekt met een speciale coating om het inslikken te vergemakkelijken. Dit preparaat kan worden opgelost in water en, indien nodig, worden gebruikt bij patiënten met een nasofaryngeale sonde.

Momenteel wordt een nieuwe klasse antisecretoire geneesmiddelen ontwikkeld die de werking van de protonpomp niet remmen, maar alleen de beweging van Na ⁺ / K ⁺ -ATPase verstoren. Vertegenwoordiger van deze nieuwe groep medicijnen is ME - 3407.

6. Cytoprotectors.

Misoprostol (Cytotec, Saitotec) is een synthetisch analoog van PG E2. Het heeft een breed beschermend effect tegen het slijmvlies van het maag-darmkanaal:

• vermindert de zuurgraad van maagsap (onderdrukt de afgifte van zoutzuur en pepsine, vermindert de omgekeerde diffusie van waterstofionen door het maagslijmvlies;
• verhoogt de afgifte van slijm en bicarbonaat;
• verhoogt de beschermende eigenschappen van slijm;
• de doorbloeding van de slokdarm verbeteren.

Misoprostol wordt 0,2 mg 4 maal per dag voorgeschreven, meestal met graad III gastro-oesofageale reflux.

Venter (Sucralfaat) is een ammoniumzout van gesulfateerde sucrose (disaccharide). Het versnelt de genezing van erosieve zweren slijmvlies esophagogastroduodenal gebreken door vorming van een chemisch complex - een beschermende barrière op het oppervlak van erosies en zweren en remt de werking van pepsine en galzuur. Het heeft een adstringerende eigenschap. Wijs 4 maal daags 1 g tussen de maaltijden. De toediening van sucralfaat en antacidumpreparaten moet in de tijd worden verdeeld.

Bij gastro-oesofageale refluxziekte, veroorzaakt door in de slokdarm duodenale inhoud geworpen (alkali, gal reflux uitvoeringsvorm) kenmerkend waargenomen bij cholelithiasis, is een goed effect verkregen bij het ontvangen van een niet-toxisch galzuren ursodeoxycholic (Ursofalk) op girale 250 mg, die in dit geval kunnen worden gecombineerd met koordinaks. Ook rechtvaardigen het gebruik van cholestyramine (ammonium anion uitwisselingshars absorbeerbaar polymeer bindt galzuren mee om een stabiel complex dat afgegeven uit de ontlasting kan vormen). Aanvaard 12-16 g / dag.

Dynamische observatie van geopenbaarde secretoire, morfologische en microcirculatoire stoornissen in GERD bevestigt de momenteel voorgestelde verschillende regimes voor de correctie van gastro-oesofageale refluxziekte.

De meest voorkomende zijn (AA Sheptulin):

• een schema van "phased-up" -therapie, waarbij de benoeming in verschillende stadia van de ziekte van geneesmiddelen met een verschillende sterkte en combinaties plaatsvindt. In de eerste fase wordt de belangrijkste behandelingsplaats gegeven aan veranderingen in de levensstijl en, indien nodig, antacida. Terwijl de klinische symptomen van de tweede trap worden prokinetische behandeling of H toegewezen ₂ blokkers van histamine receptoren. Indien het niet effectief is, dan de 3e graad van protonpompremmers worden gebruikt of een combinatie van H ₂ -blokkers en prokinetische (in bijzonder ernstige gevallen - de combinatie van protonpompremmers en prokinetische);
• scheme "geleidelijk afnemende" therapie neemt vanaf het begin toewijzing van protonpompremmers latere overgang na klinisch effect bij ontvangst van H ₂ -blokkers of prokinetica. Het gebruik van een dergelijk schema is gerechtvaardigd bij patiënten met ernstige ziekte en uitgesproken erosieve-ulceratieve veranderingen in het slijmvlies van de slokdarm.

Varianten van medicamenteuze behandeling rekening houdend met het stadium van ontwikkeling van GERD (P.Ya. Grigoriev):

1. Bij gastro-oesofageale reflux oesophagitis zonder 10 dagen binnen Domperidon Cisapride voorgeschreven of 10 mg driemaal daags in combinatie met antacida 15 ml na 1 uur na de maaltijd, driemaal daags en 4 keer voor het slapengaan.
2. Bij reflux-oesofagitis I-ste graad - voorgeschreven binnen _2- blokkers: gedurende 6 weken - Ranitidine 150 mg tweemaal daags of famotidine 20 mg tweemaal daags (voor elk geneesmiddel 's morgens en' s avonds met tussenpozen van 12 uur). Na 6 weken, als er een remissie is, wordt de medicamenteuze behandeling gestopt.
3. Met reflux oesofagitis II graad van ernst - gedurende 6 weken benoemen Ranitidine 300 mg 2 maal daags of famotidine 40 mg 2 maal daags of Omeprazol 20 mg na de lunch (14-15 uur). Na 6 weken stopt de medicamenteuze behandeling als er een remissie is.
4. Wanneer refluxoesofagitis III-th ernst - 4 weken binnen omeprazol voorgeschreven 20 mg 2 maal daags, 's morgens en' s avonds, optioneel met tussenpozen van 12 uur en verder bij gebrek aan symptomen blijven ontvangen omeprazol 20 mg per dag, of een andere protonpompremmer 30 mg tweemaal daags gedurende maximaal 8 weken, en vervolgens doorgaan met het ontvangen van H ₂ -receptorblokkers voor histamine in een onderhoudsdosis van een halve dag gedurende een jaar.
5. Wanneer refluxoesofagitis IV-ste ernst - 8 weken binnen omeprazol voorgeschreven 20 mg 2 maal daags, 's morgens en' s avonds, optioneel met tussenpozen van 12 uren of andere protonpompremmer en 30 mg 2 maal daags, en bij het optreden van remissies pass permanente aanvaarding H ₂ blokkers histamine. Aanvullende geneesmiddelen voor de behandeling van refractaire vormen van GORZ omvatten Sucralfate (Venter, Sukratgel) 1 g 4 maal daags gedurende 30 minuten vóór de maaltijd gedurende 1 maand.

G. Tytgat adviseerde zich te houden aan de volgende regels voor de behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte:

• zwak tot expressie ziekte (reflux oesophagitis, 0-1 graden) vereist een speciale manier van leven en, eventueel, antacida, of H blokkers ₂ receptoren;
• op gemiddelde ernst (refluxoesofagitis graad II) met constante inachtneming van speciaal regime dieet en het leven vereist langdurig gebruik van H blokkers ₂ receptoren in combinatie met een prokinetisch of protonpompremmers;
• bij ernstige ziekte (refluxoesofagitis graad III) voorgeschreven combinatie blokkers H ₂ -receptoren en protonpompremmers of hoge doses H blokkers ₂ receptoren en prokinetische;
• afwezigheid van het effect van conservatieve behandeling of gecompliceerde vormen van refluxoesofagitis zijn indicaties voor chirurgische behandeling.

Gezien het feit dat een van de belangrijkste oorzaken van frequente spontane onderste slokdarm sfincter relaxaties is om het niveau van neuroticisme bij patiënten met refluxziekte te verhogen, lijkt het relevant test om de persoonlijkheid profiel en correctie van schendingen te beoordelen. Om het persoonlijkheidsprofiel tonen bij patiënten met gedetecteerd bij pH meten pathologische gastro-oesofageale refluxziekte voeren we psychologische testen met behulp van de computer wijzigingen vragenlijst Eysenck, Shmisheka, de MMPI, Spielberger, Luscher kleur test die de afhankelijkheid van de aard en ernst van gastro-oesofageale reflux op de individuele kenmerken van de persoon onthult en, bijgevolg, met dit in het achterhoofd, om een effectieve behandeling regime te ontwikkelen. Dit maakt het mogelijk om niet alleen een vermindering van de behandelingstijd te bereiken, maar ook een aanzienlijke verbetering van de kwaliteit van leven voor patiënten. Samen met standaardtherapie volgens de geïdentificeerde angst en depressieve patiënten die identiteit Eglonil 50 mg 3 maal per dag of Grandaxinum 50 mg 2 maal daags, teralen 25 mg 2 maal daags, waarbij de prognose van de ziekte verbetert.

Behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte bij zwangere vrouwen

Er werd vastgesteld dat het belangrijkste symptoom van GERD - maagzuur - voorkomt bij 30-50% van de zwangere vrouwen. De meeste (52%) zwangere vrouwen ervaren zuurbranden in het eerste trimester. De pathogenese van GERD wordt geassocieerd met hypotensie van NPS bij basale aandoeningen, verhoogde intra-abdominale druk en vertraagde evacuatiefunctie van de maag. Diagnose van de ziekte is gebaseerd op klinische gegevens. Het uitvoeren van (indien nodig) endoscopisch onderzoek wordt als veilig beschouwd. Bij de behandeling van bijzonder belang is de verandering in levensstijl. In de volgende fase worden "niet-resorbeerbare" antacidum-preparaten (Maalox, Phosphalugel, Sucralfate, enz.) Toegevoegd. Aangezien Sucralfate (Venter) constipatie kan veroorzaken, is het gebruik van Maalox meer gerechtvaardigd. Dit brekingsvermogen behandeling kan worden toegepast H ₂ -blokkers, zoals ranitidine en famotidine.

Het gebruik van nizatidine tijdens de zwangerschap wordt niet getoond, omdat het geneesmiddel in het experiment teratogene eigenschappen vertoonde. In het licht van de experimentele gegevens is het gebruik van omeprazol, metoclopramide en cisapride ook ongewenst, hoewel er geïsoleerde meldingen zijn van het succesvolle gebruik ervan tijdens de zwangerschap.

Antiretrovirale behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte

Momenteel zijn er verschillende opties voor behandeling tegen terugval van GERD (permanente therapie):

• H ₂ -blokkers full tweemaal daagse dosis (150 mg ranitidine 2 maal daags, famotidine 20 mg 2 maal daags, nizatidine 150 mg 2 maal daags).
• Behandeling met protonpompremmers: Omeprazol (Losek) 20 mg 's ochtends op een lege maag.
• Entrookinetiek: Cisapride (Coordix) of Motilium in een halve dosis vergeleken met de dosis die werd gebruikt in de periode van exacerbatie.
• Langdurige behandeling met niet-resorbeerbare maagzuurremmers (Maalox, Fosfalugel, enz.).

Het meest effectieve antiretrovirale medicijn is omeprazol 20 mg 's morgens op een lege maag (88% van de patiënten blijft in remissie gedurende 6 maanden behandeling). Bij vergelijking van Ranitidine en placebo is deze indicator respectievelijk 13 en 11%, wat twijfel doet rijzen over de wenselijkheid van langdurig gebruik van Ranitidine voor de behandeling van GERD met anti-terugval.

Retrospectieve analyse van het langdurig gebruik van lage doses vaste suspensie Maalox, 10 ml 4 maal per dag (108 meq zuur neutraliserend vermogen) bij 196 patiënten met GERD stadium II vertoonde een voldoende grote effect van een anti-modus. Na 6 maanden van permanente therapie bleef de remissie bij 82% van de patiënten bestaan. Geen van de patiënten had bijwerkingen waardoor de langdurige behandeling stopte. Gegevens over de aanwezigheid van fosfortekorten in het lichaam worden niet verkregen.

Amerikaanse experts schatten dat een vijf jaar durende volledige antireflux-therapie patiënten meer dan $ 6000 kost. Tegelijkertijd is er geen remissie op de lange termijn wanneer de opname van zelfs de meest effectieve geneesmiddelen en hun combinaties wordt gestopt. Volgens buitenlandse auteurs komt terugval van symptomen van GORZ voor bij 50% van de patiënten na 6 maanden, na beëindiging van de antirefluxtherapie en bij 87-90% in 12 maanden. Er is een mening onder chirurgen dat een adequate chirurgische behandeling van GORZ effectief en economisch haalbaar is.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],