Hepatische encefalopathie: behandeling

Behandeling van hepatische encefalopathie kan in drie hoofdpunten worden onderverdeeld:

1. Vaststelling en eliminatie van factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van hepatische encefalopathie.
2. Maatregelen gericht op het verminderen van de vorming en absorptie van ammoniak en andere toxines die zich vormen in de dikke darm. Deze omvatten het verminderen van de hoeveelheid en modificatie van voedselproteïnen, het veranderen van de darmmicroflora en de darm

Behandeling van hepatische precoma en coma

Acute hepatische encefalopathie:

1. Identificeer factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van encefalopathie.
2. Zuiver de darm van stikstofhoudende stoffen:
   1. stop met rotten
   2. maak een fosfaatklysma
3. Wijs een eiwitvrij dieet toe en, naarmate u herstelt, verhoogt u langzaam het eiwitgehalte van het voedsel
4. Wijs lactulose of lactitol toe
5. Wijs neomycine binnen 1 g 4 keer per dag gedurende 1 week toe
6. Behoud het caloriegehalte van voedsel, hoeveelheid vloeistof en elektrolytenbalans
7. Ze annuleren diuretica, regelen het niveau van elektrolyten in het bloedserum

Chronische hepatische encefalopathie:

1. Vermijd het gebruik van stikstofbevattende geneesmiddelen
2. Beperk het eiwitgehalte in voedsel binnen de tolerantie - ongeveer 50 g per dag, aan te bevelen dat je voornamelijk plantaardige eiwitten consumeert
3. Zorg voor ten minste 2 keer per dag stoelgang
4. Wijs lactulose of lactitol toe
5. Bij het verplaatsen achteruitgang behandeling voor acute encefalopathie medium (antibiotica, lactulose of lactitol) stimulatie ledigen darm (klysma, lactulose of lactitol).
6. Benoeming van geneesmiddelen die de verhouding van direct neurotransmitters (bromocriptine, flumazemil) of indirecte (aminozuren met vertakte keten) wijzigen. Momenteel worden deze methoden in de klinische praktijk weinig gebruikt.

De keuze van de behandelingsmethode hangt af van het klinische beeld: subklinische, acute of persistente chronische encefalopathie

Dieet

Bij acute leverencefalopathie moet de hoeveelheid voedingseiwitten worden verminderd tot 20 g per dag. Het calorische gehalte van voedsel wordt gehandhaafd op het niveau van 2000 kcal per dag of hoger met inname of parenterale voeding.

Tijdens herstel wordt het eiwitgehalte om de andere dag met 10 gram verhoogd. Wanneer terugval optreedt, keren encefalopathieën terug naar het vorige eiwitniveau in het voedsel. Bij patiënten die herstellen van een acute coma-episode, wordt het eiwitgehalte in voedsel snel weer normaal. Bij chronische encefalopathie moeten patiënten constant de hoeveelheid voedseleiwitten beperken om de ontwikkeling van psychopathologische symptomen te voorkomen. Het gebruikelijke eiwitgehalte in voedsel is 40-60 g per dag.

Plantaardige eiwitten worden beter getransporteerd dan dieren. Ze hebben een minder ammonogeen effect en ze bevatten weinig methionine en aromatische aminozuren. Bovendien hebben plantaardige eiwitten een meer uitgesproken laxerend effect, wanneer ze worden gebruikt, neemt de inname van voedingsvezels toe; dit leidt tot een toename van de binding en uitscheiding van stikstof in de bacteriën van de dikke darm. Het nemen van plantaardig voedsel kan moeilijk zijn vanwege de ontwikkeling van flatulentie, diarree en een opgeblazen gevoel.

In acute gevallen is het mogelijk om eiwitten van voedsel gedurende een aantal dagen tot enkele weken volledig uit te sluiten - dit zal de patiënt niet schaden. Zelfs met chronische encefalopathie bij patiënten die gedurende vele maanden voedselproteïnen hebben geconsumeerd, zijn er zelden klinische tekenen van eiwitdeficiëntie. De eiwitbeperking wordt alleen getoond aan patiënten met tekenen van encefalopathie. In andere gevallen kan een eiwitrijk dieet met succes worden voorgeschreven aan een leveraandoening; dit wordt bereikt door het gelijktijdig gebruik van lactulose of lactitol.

Antibiotica

Oraal toegediende neomycine vermindert met succes de vorming van stikstofverbindingen in de darm. Ondanks het feit dat slechts een kleine hoeveelheid van dit medicijn door de darm wordt opgenomen, kan het worden aangetroffen in het bloed van patiënten, daarom kan langdurig gebruik van neomycine leiden tot gehoorverlies of doofheid. Het moet alleen in acute gevallen worden voorgeschreven bij 4-6 g / dag in verschillende doses gedurende 5-7 dagen. Tegelijkertijd is de verbetering van de klinische toestand van patiënten moeilijk te relateren aan veranderingen in de fecale microflora.

Metronidazol in een dosis van 200 mg 4 maal daags oraal, werkt blijkbaar even effectief als neomycine. Het mag niet lang worden gebruikt vanwege een dosisafhankelijk toxisch effect op het centrale zenuwstelsel. In acute levercoma wordt lactulose voorgeschreven en als de werking ervan langzaam optreedt of onvolledig is, wordt neomycine toegevoegd. Deze twee geneesmiddelen zijn synergetisch, waarschijnlijk omdat ze verschillende groepen bacteriën beïnvloeden.

Lactulose en lactitol

Het slijmvlies van de menselijke darm bevat geen enzymen die deze synthetische disacchariden afbreken. Als het oraal wordt aanvaard, bereikt lactulose de cecum, waarin het wordt gespleten door bacteriën met de vorming van voornamelijk melkzuur; De pH van de ontlasting is verminderd. Dit bevordert de groei van bacteriën die lactose afbreken; terwijl de groei van ammonogene micro-organismen, zoals bacteroides, wordt onderdrukt. Lactulose kan vetzuren "ontgiften" met een korte keten, gevormd in aanwezigheid van bloed en eiwitten. In aanwezigheid van lactulose en bloed, breken dikke darmbacteriën in het algemeen lactulose af. Dit is van bijzonder belang bij hepatische encefalopathie veroorzaakt door bloeding. Bij gebruik van lactulose neemt de osmotische druk in de dikke darm toe.

Het werkingsmechanisme van dit medicijn is niet precies bekend. De zure reactie van verminkte massa's kan de ionisatie en bijgevolg de absorptie van ammoniak, evenals aminen en andere toxische stikstofbevattende verbindingen verminderen; terwijl het ammoniakgehalte in de ontlasting niet toeneemt. In de dikke darm verhoogt lactulose meer dan 2 keer de vorming van bacteriën en oplosbare stikstofverbindingen. Als gevolg hiervan wordt stikstof niet geabsorbeerd in de vorm van ammoniak en neemt de ureumvorming af.

Wanneer lactulose wordt voorgeschreven, is het noodzakelijk om te streven naar de vorming van zure ontlasting bij de patiënt zonder diarree. Het medicijn wordt driemaal daags in een dosis van 10-30 ml voorgeschreven, wat leidt tot een dubbele ontlasting met een semi-vloeibare feces.

De effectiviteit van lactitol in vergelijking met lactulose

• Soortgelijke actie in de dikke darm
• Even effectief bij hepatische encefalopathie
• Handelt sneller
• Handiger in gebruik (poederachtig)
• Minder zoet
• In mindere mate veroorzaakt diarree en winderigheid

Bijwerkingen zijn winderigheid, diarree en darmpijn. Diarree kan zo sterk zijn dat het natriumgehalte in het bloedserum 145 mmol / l overschrijdt, het kaliumgehalte afneemt en alkalose ontstaat. Het volume circulerend bloed neemt af, met als gevolg een verminderde nierfunctie. Dergelijke complicaties ontwikkelen zich vooral vaak als de dagelijkse dosis van het medicijn meer is dan 100 ml. Sommige bijwerkingen kunnen verband houden met een onzuiverheid in andere lactulosestroopstropen. Kristallijn lactulose kan minder toxisch zijn.

Lactitol (beta-galactosidosorbitol) is de tweede generatie van disachariden. Het is gemakkelijk te verkrijgen in een chemisch zuivere kristallijne vorm, waaruit poeder kan worden bereid. Dit medicijn is niet geïnactiveerd en wordt niet geabsorbeerd in de dunne darm, maar wordt afgebroken door bacteriën van de dikke darm. Lactitol in poedervorm is handiger in gebruik dan vloeibaar lactulose en kan als zoetstof worden gebruikt. Het is aangenamer om te proeven en minder weelderig. De dagelijkse dosis is ongeveer 30 g.

Lactitol is ook effectief bij de behandeling van chronische en acute portosystemische encefalopathie, evenals lactulose. Lactitol werkt sneller dan lactulose en veroorzaakt in mindere mate diarree en winderigheid.

Lactulose en lactitol worden gebruikt voor de behandeling van subklinische vormen van hepatische encefalopathie. Wanneer ze worden toegepast, zijn de resultaten van psychometrische tests verbeterd. In een dosis van 0,3-0,5 g / kg per dag wordt lactitol goed verdragen door patiënten en is vrij effectief.

Zuivering van de darmen met laxeermiddelen. Leverencefalopathie ontwikkelt zich tegen de achtergrond van obstipatie en remissie gaat gepaard met de hervatting van normale darmwerking. Daarom moet bij patiënten met hepatische encefalopathie speciale aandacht worden besteed aan de rol van klysma's en de zuivering van de darm door magnesiumsulfaat. Je kunt klysma's gebruiken met lactulose en lactose, en daarna - met schoon water. Alle klysma's moeten neutraal of zuur zijn om de opname van ammoniak te verminderen. Klysma's met magnesiumsulfaat kunnen leiden tot een gevaarlijke hypermagnesiëmie voor de patiënt. Fosfaatklysma's zijn veilig.

[1], [2], [3], [4], [5],