Portale hypertensie: diagnose

Visualisatie van het poortadersysteem

Niet-invasieve methoden

Niet-invasieve onderzoeksmethoden maken het mogelijk om de diameter van de poortader, de aanwezigheid en de ernst van de collaterale circulatie te bepalen. Je moet letten op de aanwezigheid van volumineuze formaties. Onderzoek begint met de meest eenvoudige methoden: echografie en / of CT. Ga vervolgens, indien nodig, over tot complexere methoden voor het visualiseren van schepen.

1. Echoscopisch onderzoek

Het is noodzakelijk om de lever in de lengterichting te onderzoeken, langs het verloop van de ribboog en in de dwarsrichting, in het epigastrische gebied. Normaal gesproken kunt u altijd de portal en de bovenste mesenteriale aderen zien. Het is moeilijker om een miltader te zien.

Met een toename in de grootte van de poortader, kan portale hypertensie worden aangenomen, maar dit symptoom is niet diagnostisch. Detectie van collaterals bevestigt de diagnose portale hypertensie. Echografie kan betrouwbaar trombose van de poortader diagnosticeren, in zijn lumen is het soms mogelijk om gebieden met verhoogde echogeniciteit te identificeren als gevolg van de aanwezigheid van trombi.

Het voordeel van echografie vóór CT is de mogelijkheid om een dwarsdoorsnede van het orgel te krijgen.

Doppler-echografie

Doppler-echografie kan de structuur van de poortader en de leverslagader blootleggen. De resultaten van het onderzoek zijn afhankelijk van een grondige analyse van de details van het beeld, technische vaardigheden en ervaring. Er doen zich moeilijkheden voor bij de studie van cirrhotisch veranderde lever van kleine omvang, evenals bij obese personen. De kwaliteit van de visualisatie neemt toe met de Doppler-mapping in kleur. Correct uitgevoerde Doppler-echografie kan de obstructie van de poortader op betrouwbare wijze diagnostiseren als angiografie.

Klinische betekenis van Doppler-echografie

Poortader

• berijdbaarheid
• Hepatofugale doorbloeding
• Anatomische afwijkingen
• De permeabiliteit van portosystemische shunts
• Acute aandoeningen van de bloedstroom

Leverslagader

• Prohodimost (na transplantatie)
• Anatomische afwijkingen

Hepatische aders

• Identificatie van het Budda-Chiari-syndroom

Bij 8,3% van de gevallen van cirrose van de lever met doppler-echografie bleek hepatofugale bloed door de portaal-, milt- en bovenste mesenteriale aderen te stromen. Het komt overeen met de ernst van het beloop van cirrose van de lever en de aanwezigheid van tekenen van encefalopathie. Bloedingen van spataderen komen vaker voor in de bloedstroom van hepatopetal.

Doppler-echografie kan abnormaliteiten van de intrahepatische vertakkingen van de poortader detecteren, wat belangrijk is bij het plannen van chirurgische ingrepen.

Met de hulp van kleur Doppler mapping is nuttig voor het identificeren portosystemische shunts, ook na transyugulyarnogo intrahepatische portosystemische shunt met behulp van stents (TVPSH), en de richting van het bloed op hen. Daarnaast is het mogelijk om natuurlijke intrahepatische portosystemische shunts te identificeren.

Color Doppler-mapping is effectief bij het diagnosticeren van het Buddha-Chiari-syndroom.

De leverslagader is moeilijker te detecteren dan de leverader, vanwege de kleinere diameter en lengte. Desalniettemin is duplex-echografie de belangrijkste methode voor het bepalen van de doorgankelijkheid van de leverslagader na levertransplantatie.

Duplex echografie wordt gebruikt om de bloedsomloop van het portaal te bepalen. De gemiddelde lineaire snelheid van de bloedstroom door de poortader wordt vermenigvuldigd met het oppervlak van de dwarsdoorsnede. Waarden van de bloedstroom, verkregen door verschillende operatoren, kunnen variëren. Het is waarschijnlijker dat deze methode wordt gebruikt om acute, significante veranderingen in de bloedstroom te detecteren dan om chronische veranderingen in de hemodynamica van het portaal te volgen.

De snelheid van de bloedstroom door de poortader correleert met de aanwezigheid van spatader-verwijde slokdarmaders en hun grootte. Bij cirrose neemt de snelheid van de bloedstroom door de poortader gewoonlijk af; bij een waarde van minder dan 16 cm / s is de kans op het ontwikkelen van portale hypertensie aanzienlijk toegenomen. De diameter van de poortader neemt meestal toe; In dit geval is de stagnatie-index, i. De verhouding van het oppervlak van de dwarsdoorsnede van de poortader tot de gemiddelde snelheid van de bloedstroom daarlangs. Deze index is verhoogd voor spataderen en komt overeen met de leverfunctie.

Echografie tekenen van portale hypertensie:

• een toename in de diameter van het portaal, miltaders en onvoldoende uitzetting van de poortader tijdens inspiratie. De diameter van de poortader bij expiratie is normaal minder dan 10 mm, bij inspiratie - 12 mm. Als de diameter van de poortader meer is dan 12 mm tijdens uitademing en bijna niet reageert met een toename in diameter bij inspiratie, is dit een onbetwistbaar teken van portale hypertensie. De diameter van de miltader bij uitademing is normaal tot 5-8 mm, bij inademing - tot 10 mm. Uitbreiding van de diameter van de miltader meer dan 10 mm is een betrouwbaar teken van portale hypertensie;
• een toename van de diameter van de superieure mesenteriale ader; in norm is de diameter bij inademing tot 10 mm, bij uitademing - tot 2-6 mm. Een toename in de diameter van de superieure mesenteriale ader en de afwezigheid van een toename in de diameter ervan bij inspiratie zijn een meer betrouwbaar teken van portale hypertensie dan een toename in de diameter van de portaal- en miltaderen;
• rekanalisatie van de navelstrengader;
• port-caval, gastro-renale anastomosen worden bepaald.

2. Splenomanometrie wordt uitgevoerd na het doorprikken van de milt met een naald met een diameter van 0,8 mm, die vervolgens is verbonden met een watermanometer.

Normaal gesproken is de druk niet hoger dan 120-150 mm. Aq. Art. (8,5-10,7 mm Hg).

Druk 200-300 mm.vod.st. Geeft gemiddelde portale hypertensie aan, 300-500 mm. Aq. Art. En hoger geeft een significante hypertensie aan.

3. Hepatomanometrie wordt uitgevoerd na een punctie van de lever, ongeacht de positie van de naald in de lever, de druk in de buurt van de sinusoïden weerspiegelt de druk in het portaalsysteem. Intrahepatische druk is normaal 80-130 mm water. In het geval van CP neemt het toe met een factor 3-4.
4. Portomanometrie - directe meting van druk in het portalsysteem (poortader) kan zowel tijdens laparotomie als tijdens trans-orale portografie worden uitgevoerd. In dit geval wordt via de bougie-navelstreng een katheter in de poortader ingebracht. Conditioneel wordt portale hypertensie matig uitgedrukt (poortdruk is 150-300 mm water) en scherp uitgedrukt (portaaldruk is hoger dan 300 mmHg).
5. Portomanometrie eindigt met portogepometografiya - via de katheter in de poortader wordt een contrastmiddel geïntroduceerd, terwijl u een oordeel kunt vellen over de toestand van het vaatbed in de lever en de aanwezigheid van een intrahepatisch blok.
6. Splenoportografie wordt uitgevoerd na splanometonomie, een contrastmiddel wordt door de katheter in de milt geïnjecteerd. Splenoportography geeft een idee over de toestand van het portaal bed splenitis-: de doorgankelijkheid, de vertakkende vaten van poortader systeem en de lever, de aanwezigheid van anastomose tussen de milt ader en iris. Met het intrahepatische blok op het splenoportogram zijn alleen de hoofdstammen van vertakking van de poortader zichtbaar. Met een extrahepatisch blok maakt splenoportografie het mogelijk om de locatie te bepalen.
7. Hepatovenografie en kavografiya zijn cruciaal in de herkenning van het Badka-Chiari-syndroom.
8. Oesofagoscopie en gastroscopie - laat de spataderen van de slokdarm en de maag (bij 69% van de patiënten) zien, wat een betrouwbaar teken is van portale hypertensie.
9. Oesophagography - de detectie van spataderen van de slokdarm met behulp van fluoroscopie en radiografie. In dit geval worden de spataderverwijdende slokdarmaders gedefinieerd als cirkelvormige verlichtingen in de vorm van een ketting of vertakkingsstroken. Tegelijkertijd kan men de uitzetting van aders in het hart van de maag zien. Onderzoek moet worden uitgevoerd met een dikke barium-suspensie in de positie van de patiënt op de rug.
10. Recto-manoscopie onthult spataderen in de ontwikkeling van collateralen langs de mesenteriale hemorrhoidale route. Onder het slijmvlies van de rectus en de sigmoïde colon zijn spataderen met een diameter tot 6 mm zichtbaar.
11. Selectieve arteriografie (coeliakie, etc.) wordt zelden gebruikt, meestal voor de operatie. De methode maakt het mogelijk om een conclusie te trekken over de staat van de bloedstroom in de leverslagader.
12. Computed Tomography

Na de introductie van het contrastmiddel kan men de poortader lumen bepalen en identificeren van varicose aders in het retroperitoneum en perivisceral en para-oesofageale. De spatader-gedilateerde slokdarm aderen zwellen in zijn lumen, en deze zwelling na de introductie van het contrastmiddel wordt meer merkbaar. U kunt de navelstreng ader identificeren. Spataderen van de maag worden gevisualiseerd als ringvormige structuren die niet te onderscheiden zijn van de maagwand.

CT met arteriële portografie maakt het mogelijk om de manieren van collaterale bloedstroom en arterioveneuze shunts te identificeren.

13. Magnetische resonantie beeldvorming

Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) maakt het mogelijk om de vaten duidelijk te visualiseren, omdat ze niet zijn betrokken bij de vorming van het signaal, en om ze te bestuderen. Het wordt gebruikt om het lumen van de shunts te bepalen en om de bloedstroom in het portaal te beoordelen. De gegevens van magnetische resonantie-angiografie zijn betrouwbaarder dan de gegevens van Doppler-echografie.

14. Radiografie abdominale vergemakkelijkt de identificatie van ascites, hepato-splenomegalie en calcificatie lever en milt bloedvaten, verkalkingen hoofdzakelijk stam of takken van de poortader.

Met röntgenonderzoek kunt u de grootte van de lever en milt bepalen. Af en toe is het mogelijk om een verkalkte poortader te onthullen; Computertomografie (CT) is gevoeliger.

Met infarcten van de darm bij volwassenen of enterocolitis bij zuigelingen, is het soms mogelijk om lineaire schaduwen te detecteren die worden veroorzaakt door gasophopingen in de poortadervertakkingen, vooral in de perifere gebieden van de lever; gas wordt gevormd als een resultaat van vitale activiteit van pathogene micro-organismen. Het verschijnen van gas in de poortader kan worden geassocieerd met gedissemineerde intravasculaire coagulatie. CT en echografie (echografie) detecteren vaker gas in de poortader, bijvoorbeeld purulente cholangitis, waarbij de prognose gunstiger is.

Tomografie van een ongepaarde ader kan de toename ervan onthullen, omdat een aanzienlijk deel van de collateralen deze binnenkomt.

Het is mogelijk om de schaduw van het linker paravertebrale gebied te vergroten vanwege de laterale verplaatsing van de vergrote semi-ongepaarde ader van de pleura tussen de aorta en de wervelkolom.

Met een aanzienlijke uitbreiding van de slokdarm collaterale aderen, worden ze onthuld op de thoraxfoto als een volumetrische formatie in het mediastinum achter het hart.

Bestudeer met barium

Het onderzoek met barium is grotendeels achterhaald door de introductie van endoscopische methoden.

Om de slokdarm te bestuderen, is een kleine hoeveelheid barium nodig.

Normaal gesproken heeft het slijmvlies van de slokdarm de vorm van lange, dunne, gelijkmatig verdeelde lijnen. Spataderverwijdende aders op de achtergrond van een gelijkmatige contour van de slokdarm zien eruit als defecten in de vulling. Meestal bevinden ze zich in het onderste derde deel, maar ze kunnen zich naar boven uitbreiden en over de hele lengte van de slokdarm verschijnen. Hun detectie wordt vergemakkelijkt door het feit dat ze worden vergroot en naarmate de ziekte vordert, deze uitbreiding aanzienlijk kan worden.

Spataderen van de slokdarm gaan bijna altijd gepaard met een uitbreiding van de aderen van de maag, die door de cardia gaan en de bodem bekleden; ze hebben een wormachtig uiterlijk, dus het kan moeilijk zijn om ze te onderscheiden van de plooien van het slijmvlies. Soms zijn spataderen in de maag variërend als een gelobde formatie op de bodem van de maag, lijkend op een kankergezwel. Differentiële diagnose kan contrast-portografie helpen.

15. venografie

Als bij een cirrose van de lever volgens een bepaalde methode de doorlaatbaarheid van de poortader is vastgesteld, is bevestiging door middel van venografie niet nodig; het is geïndiceerd bij de planning van levertransplantatie of chirurgie op de poortader. Als volgens scintigrafie een poortader-trombose wordt verondersteld, vereist verificatie van de diagnose venografie.

De permeabiliteit van de poortader is van groot belang bij de diagnose van splenomegalie bij kinderen en voor de uitsluiting van een invasie van de poortader van hepatocellulair carcinoom, die zich ontwikkelde tegen cirrose.

De anatomische structuur van het poortadersysteem moet worden bestudeerd vóór operaties als portosystemisch rangeren, resectie of levertransplantatie. Het gebruik van venografie kan nodig zijn om de doorgankelijkheid van de gesuperimposeerde portosystemische shunt te bevestigen.

Bij de diagnose van chronische hepatische encefalopathie is de ernst van de collaterale circulatie in het poortadersysteem belangrijk. De afwezigheid van collaterale circulatie sluit deze diagnose uit.

Flebografie kan ook een defect in de vulling van de poortader of zijn takken detecteren, wat wijst op een compressie door volumineuze formatie.

De poortader op de aderen

Als de bloedstroom door de poortader niet wordt verstoord, worden alleen de milt en de poortaderen tegenover elkaar geplaatst. Op de kruising van de milt en de bovenste mesenteriale aderen kan een vulfout door het mengen van contrastrijk en normaal bloed worden gedetecteerd. De grootte en het verloop van de milt en poortaderen zijn onderhevig aan aanzienlijke fluctuaties. In de lever neemt de poortader geleidelijk af en neemt de diameter van zijn takken af. Na een tijdje neemt de transparantie van het leverweefsel af door het vullen van sinusoïden. Op latere röntgenfoto's zijn leveraders meestal niet zichtbaar.

Bij cirrose van de lever is het venografische beeld nogal variabel. Het kan normaal blijven of er zijn veel ondergeschikte vaten te zien en er is een aanzienlijke vervorming van het patroon van intrahepatische vaten (het beeld van "boom in de winter").

Wanneer extrahepatische obstructie portal of splenica obstructie bloed begint wegvloeien van vele houders en verbinden de milt splenica met het membraan, de ribbenkast en de abdominale wand.

Intrahepatische vertakkingen worden gewoonlijk niet gedetecteerd, hoewel bij een ononderbroken portaalblokkering, bloed kan stromen rond het geblokkeerde gebied langs de omleidingsvaten dat in de distale secties van de poortader stroomt; In dit geval worden intrahepatische venen duidelijk zichtbaar, zij het met enige vertraging.

16. Beoordeling van de doorbloeding van de lever

Methode voor continue kleurstofintroductie

De bloedstroom van de lever kan worden gemeten door een constante hoeveelheid indocyanine groen te injecteren en een katheter in de lever te plaatsen. De bloedstroom wordt berekend met de Fick-methode.

Om de bloedstroom te bepalen, is een kleurstof vereist die alleen door de lever wordt verwijderd en met een constante snelheid (wat blijkt uit een stabiele bloeddruk) en die niet deelneemt aan de enterohepatische circulatie. Met behulp van deze methode werd een afname van de hepatische bloedstroom waargenomen in de positie van het onderzochte liegen, met flauwvallen, hartfalen, met cirrose en met fysieke inspanning. De bloedstroming van de lever stijgt met koorts, maar verandert niet bij een verhoogde hartproductie, bijvoorbeeld waargenomen bij thyreotoxicose en zwangerschap.

Een methode op basis van de bepaling van extractie uit plasma

De bloedstroom van de lever kan worden gemeten na intraveneuze toediening van indocyanine groen, waarbij de concentratiecurve van de kleurstof in de perifere ader en de leverader wordt geanalyseerd.

Indien de stof wordt geëxtraheerd door de lever bijna 100%, die wordt waargenomen, bijvoorbeeld bij gebruik van een complex colloïdaal albumine gedenatureerd door verhitten met ¹³¹ I, kan worden geschat hepatische bloedstroom in de goedkeuring van stoffen uit de perifere vaten; in dit geval is er geen noodzaak om de leverader te katheteriseren.

Bij cirrose kan tot 20% van het bloed dat door de lever passeert worden gericht om de normale weg van de bloedstroom te omzeilen en de uitscheiding van stoffen door de lever neemt af. In deze gevallen is een leveradercatheterisatie noodzakelijk om de hepatische extractie te meten en zo de bloedstroom in de lever te beoordelen.

Elektromagnetische debietmeters

Elektromagnetische flowmeters met een rechthoekige pulsvorm maken afzonderlijke meting van de bloedstroom door de poortader en de leverslagader mogelijk.

Bloedstroom door een ongepaarde ader

Het grootste deel van het bloed stroomt door de spataderverwijders in de slokdarm en maag en komt in de ongepaarde ader. Bloedstroom door een ongepaarde ader kan worden gemeten door thermodilutie met behulp van een dubbele katheter geplaatst in een ongepaarde ader onder fluoroscopische controle. Bij alcoholische cirrose, gecompliceerd door bloeding uit uit spataderen opgebouwde aderen, is de bloedstroom ongeveer 596 ml / min. De bloedstroom door de ongepaarde ader wordt aanzienlijk verminderd na de benoeming van propranolol.

[1], [2], [3]