Chronische pancreatitis: diagnose

Diagnose van chronische pancreatitis geeft significante problemen vanwege de anatomische locatie van de pancreas, de nauwe functionele verbinding met andere organen van het maagdarmkanaal, het ontbreken van eenvoudige en betrouwbare onderzoeksmethoden.

De methode van coprologisch onderzoek heeft zijn waarde niet verloren, vooral als het herhaaldelijk wordt uitgevoerd (3-4-5 keer of meer met kleine tussenpozen) - in dit geval worden de resultaten van het onderzoek betrouwbaarder. Volgens de resultaten van een coprologisch onderzoek kan men de toestand van het spijsverteringsproces beoordelen, die grotendeels afhankelijk is van de functie van de alvleesklier. Wanneer pancreatogenic spijsverteringsstoornissen meeste verstoord vetvertering (zoals gebeurt uitsluitend berust op pancreatische lipase), zodat in deze gevallen coprological studie steatorrhea voornamelijk gevonden in mindere mate - kreato- en amylorrhea.

Methoden voor de bepaling van pancreasenzymen in bloedserum en urine werden veel gebruikt in praktische geneeskunde voor het diagnosticeren van pancreasziekten.

De belangrijkste voordelen van deze methoden zijn hun relatieve eenvoud en bewerkelijkheid.

Pancreasenzymen in de bloedbaan op verschillende manieren: ten eerste secretoire bewegingen en ductale anderzijds met de acinaire cellen in interstitiële vloeistof en van daaruit in de lymfe en bloed (zogenaamde fenomeen van enzymen deviatie), ten derde er absorptie van enzymen in de proximale delen van de dunne darm.

Verhoging van het niveau van enzymen in het bloed en urine treedt op wanneer een obstructie van de uitstroom van de pancreas en de druk in de kanalen van de alvleesklier, wat leidt tot vernietiging van de secretoire cellen. Teken van exacerbatie van chronische pancreatitis kan alleen als een aanzienlijke toename in de urine amylaseactiviteit - tien keer zo klein of matige stijging van deze indicator wordt gevonden in andere acute ziekten van de buikholte. Veel auteurs hechten meer waarde aan de bepaling van enzymen in het bloedserum, vaker een onderzoek naar het niveau van amylase, minder vaak - trypsine, remmer van trypsine en lipase.

Er zij opgemerkt dat de amylase in de urine is afhankelijk van de stand van de nierfunctie, maar in geval van twijfel, wanneer de nierfunctie en acute symptomen van chronische pancreatitis, de zogenaamde amilazokreatinovy voorafbepaalde speling (of ratio).

Van groot belang bij het beoordelen van de toestand van de pancreas bij chronische pancreatitis is de studie van een exocriene functie, in termen van de mate en aard van de aandoening, kan men de ernst van de ziekte beoordelen.

Tot op heden blijft de meest voorkomende methode het klinken van de twaalfvingerige darm met behulp van verschillende stimulerende middelen van de pancreassecretie: secretine, pancreosimin of ceruleïne (tacus). Bij chronische pancreatitis worden bicarbonaten en alle enzymen verminderd, vooral in ernstige vormen.

Om de intrasecretoire functie van de pancreas bij normale nuchtere bloedglucose te testen, wordt een glucosetolerantietest gebruikt. Bij een verhoogde nuchtere glucosespiegel wordt een zogenaamd suikerprofiel in het bloed onderzocht.

Röntgenstralingsmethoden worden veel gebruikt bij de diagnose van pancreatitis. Af en toe kunnen kleine plakjes verkalking in het pancreasgebied (verkalkte gebieden van voormalige necrosezones, klierbuisstenen) meestal worden opgespoord op onderzoeksbeelden van de buikholte.

Duodenografie in omstandigheden van kunstmatige hypotensie van de twaalfvingerige darm, die het mogelijk maakt om een toename van het hoofd van de pancreas te detecteren, veranderingen in BSD, heeft zijn diagnostische waarde tot op de dag van vandaag niet verloren.

Karakteristieke kenmerken van de röntgenfoto van de nederlaag van het hoofd van de alvleesklier tijdens duodenografie:

• Verhoog het ontvouwen van de lus van de twaalfvingerige darm,
• De inzinking op de binnenmuur van zijn neerwaartse deel,
• een teken van Frostberg - vervorming van de inwendige contour van het dalende deel van de twaalfvingerige darm in de vorm van een spiegelgereflecteerd cijfer 3,
• twee contouren van de binnenmuur ("een symptoom van de culio") en vertanding van de interne contouren van de twaalfvingerige darm.

In tegenstelling tot pancreatitis, vertoont de tumor van de pancreaskop een indruk op het beperkte gedeelte van de binnencontour van de twaalfvingerige darm, stijfheid en ulceratie van de wand.

ERSGG wordt gebruikt voor een meer gedetailleerde studie van het gebied van het BSD, terminale gedeelte van het gemeenschappelijke galkanaal en de toestand van de pancreaskanalen. De werkwijze is technisch gecompliceerd en niet veilig: 1-2% geeft ernstige complicaties, maar het moet worden gebruikt onder zware indicaties (. Differentiële diagnose tussen tumor en al), maar van groot belang is, vooral als nodig differentiële diagnose van chronische pancreatitis en pancreaskanker klier. Er is informatie in de literatuur dat ERCPG betrouwbare informatie biedt voor chronische pancreatitis in 94% van de gevallen, met BSD stenose - in 75-88,8%, kwaadaardige laesies - in 90%.

Tekenen van chronische pancreatitis, volgens pankreatogrammy omvatten circuits vervorming van het hoofdkanaal, de ongelijkmatigheid van het lumen met delen van stenose en dilatatie (kralen), veranderingen in de laterale kanalen, verstopping van kleine kanalen (eerste en tweede orde) onder vorming van cystische extensies heterogeniteit contrast klier segmenten , verstoring van afvoer van de hoofdstroom (fast - minder dan 2 minuten, slow - meer dan 5 minuten).

Contraststof in de ductus pancreaticus wordt geïnjecteerd met een duodenofibroscoop door een canule in een hoeveelheid van 3-6 ml. De introductie van een groter volume moet worden vermeden, omdat dit de intra-flow druk verhoogt, die op zijn beurt pancreatitis kan verergeren, tot de ontwikkeling van necrose.

Diagnostisch complexe gevallen tonen selectieve angiografie. Ondanks aanzienlijke informativiteit is deze methode zeer beperkt van toepassing in de kliniek vanwege de complexiteit van de studie, voornamelijk voor differentiële diagnostiek met neoplastisch proces en bij ernstige, pijnlijke vormen van chronische pancreatitis. Op dit moment zijn een aantal belangrijke angiografische tekenen van chronische pancreatitis geïdentificeerd: ongelijke vernauwing van het slagader en de aders lumen, arteriële breuk; verplaatsing van slagaders en aders, die optreedt als gevolg van de toename in de grootte van de klier en het adhesieve proces dat optreedt in de omringende weefsels; versterking of verzwakking van het vaatpatroon van de pancreas; ophoping van contrastmiddel in de pancreas; toename van een deel of het geheel van het orgel. Met cysten van de pancreas op angiogrammen wordt een site gedetecteerd die volledig verstoken is van bloedvaten.

Groot belang bij de diagnose en differentiële diagnose van pancreatitis is CT. Met zijn hulp worden tumor- en ontstekingsprocessen in de pancreas herkend met een nauwkeurigheid tot 85%. Bij chronische pancreatitis is de gevoeligheid van CT 74%.

In de afgelopen jaren, in de klinische praktijk op grote schaal gebruikt echografie van de alvleesklier. Het moet worden benadrukt dat dit een van de weinige methoden is die niet bewerkelijk en gemakkelijk is voor de patiënt. De diagnose van chronische pancreatitis, vastgesteld op basis van echografie, valt samen met de uiteindelijke klinische situatie in 60-85% van de gevallen.

De belangrijkste kenmerken van de ultrasone pancreas pathologische veranderingen in de structuur, de echo's laag zijn (vanwege de parenchymale oedeem) of verhoogde (ten koste van vezelige aanpassing parenchym) intensiteit; verandering in grootte (beperkt of diffuus); een contourverandering die kan worden vervaagd (als gevolg van ontsteking, zwelling), ongelijk, gekarteld (met chronische ontsteking, zwelling), geschetst (met een cyste, abces, tumor).

Instrumentele onderzoeksmethoden zijn van groot belang voor het bepalen van de aard en omvang van pancreasaandoeningen. Elk van hen heeft zijn eigen diagnostische mogelijkheden en geeft bepaalde informatie. Daarom moet het onderzoek van de patiënt gebaseerd zijn op de geïntegreerde toepassing van deze methoden.

Het is noodzakelijk om de diagnostiek te starten met eenvoudige en eenvoudig te gebruiken onderzoeken, zoals echografie, duodenografie onder omstandigheden van kunstmatige hypotensie. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat echografie en CT vrijwel identieke informatie bevatten. Met een duidelijke ultrasone beeldvorming van de pancreas is CT onpraktisch. In onduidelijke gevallen met vermoedelijke bulkmarcering van de BSD en het terminale gedeelte van het gemeenschappelijke galkanaal, moeten ERCPH en selectieve angiografie worden opgenomen in het onderzoeksplan.

Laboratorium onderzoek

Verplichte methoden van onderzoek

• De algemene analyse van een bloed: toename van een ESR, een leukocytose met verschuiving naar links bij een exacerbatie.
• De algemene analyse van urine: de aanwezigheid van bilirubine, de afwezigheid van urobiline in de variant pseudotumorose (icterica); een toename in a-amylase tijdens exacerbatie, een afname in scleroserende vorm met een verslechtering van de externe secretoire functie (norm 28-160 mg / ml-ml).
• Biochemische analyse van bloed verergering - verhoging van het gehalte aan a-amylase (snelheid van 16-30 g / case), lipasen (normaal 22-193 U / L), trypsine (snelheid van 10-60 g / l), y-globuline, siaalzuren , seromucoïde, bilirubine door de geconjugeerde fractie in icterische vorm; glucose in overtreding van de incretoire functie (scleroserende vorm); een verlaging van het albuminiveau in het lange-termijnsverloop van de scleroserende vorm.
• Onderzoek van de exocriene functie van de pancreas:

Bepaling enzym (lipase en amylase, trypsine), bicarbonaat alkaliteit duodenale monster vóór en na toediening van 12-duodenum 30 ml 0,5% chloorwaterstofzuur: werd verzameld 6 porties elke 10 minuten, gewoonlijk na toediening van zoutzuur in de eerste twee porties sap, de concentratie van enzymen is verminderd, van 3-4 porties neemt toe, in 6 - bereikt de eerste of overschrijdt zelfs de hoeveelheid. Bij chronische pancreatitis met exocriene insufficiëntie is er een duidelijke afname van enzymen en bicarbonaatalkaliteit in alle porties. De test wordt uitgevoerd met behulp van een tweekanaals gastroduodenale sonde met afzonderlijke aspiratie van maag- en duodenuminhoud;

Lasus-test: urinetest voor hyperaminoacidurie. Met exocriene insufficiëntie van de pancreas, is de fysiologische verhouding van de aminozuren die worden geabsorbeerd in de dunne darm verstoord, hetgeen noodzakelijk is voor hun gebruik in de lever; als gevolg hiervan worden aminozuren niet verteerd en worden in verhoogde hoeveelheden uitgescheiden in de urine. Het monster wordt als volgt uitgevoerd - 30 ml 2% zinksulfaatoplossing wordt toegevoegd aan 30 ml urine en na 24 uur onthullen in de urine microscopische polymorfe kristallen van zwart-grijs-paarse of geelachtige kleur in het urinesediment;

Glycoamylastemtest: bepaling van het gehalte aan a-amylase in het bloed voor en na 3 uur na het laden van 50 g glucose. Een toename van de concentratie van a-amylase in het bloed van meer dan 25% duidt op een pathologie van de pancreas;

Prozerin-test: bepaling van het gehalte aan urinair a-amylase (norm 28-160 g / chl) vóór toediening van 1 ml 0,06% prosersoloplossing en elke 0,5 uur gedurende twee uur na toediening. Het niveau van urine-a-amylase na de introductie van prosirine neemt 1,6-1,8 keer toe en na 2 uur keert het terug naar het initiële niveau. Bij chronische pancreatitis van milde en matige mate, is het initiële niveau van a-amylase normaal, na toevoeging van prozerin stijgt het meer dan tweevoudig en na 2 uur komt het niet meer terug naar normaal. Wanneer de terugvalvorm wordt verergerd, is de aanvankelijke concentratie van a-amylase hoger dan normaal, na toevoeging van prozerin neemt deze zelfs nog meer toe en na 2 uur wordt deze niet meer normaal. Met scleroserende vorm is het initiële niveau van a-amylase lager dan normaal en na stimulatie neemt het niet toe.

Secretine-pankreoziminovy proef: bepaling van bicarbonaat basiciteit en concentraties van de enzymen a-amylase, lipase en trypsine basalt duodenale inhoud weer na intraveneuze toediening sequentieel secretine in een dosis van 1,5 pk / kg lichaamsgewicht (stimuleert de afgifte van het vloeibare deel van een alvleeskliersap rijke bicarbonaat; na toediening wordt de duodenale inhoud binnen 30 minuten verwijderd); pancreozymine en een dosis van 1,5 U / kg lichaamsgewicht (stimuleert de secretie van pancreasenzymen) en duodenale inhoud verkregen binnen 20 minuten. Na toediening van secretine aantal bicarbonaten toename verhouding t.o.v. De basale 10-11 maal de hoeveelheid enzym in 20 minuten (stroomsnelheid) wordt verhoogd na toediening pancreozymine: a-amylase in 6-9 keer, 4-5 keer lipase, trypsine in 7-8 tijden. In de beginfase van chronische pancreatitis is een prestatieverhoging (hypersecretoire type), hierna meestal afnemen (giposekretornyytip).

• Studie van de incrementele functie van de pancreas - een test voor glucosetolerantie: de tolerantie wordt verminderd in het lange verloop van de ziekte, vooral met de scleroseringsvariant.
• Coprocytotramma: een vette textuur, onverteerde vezel, creatorroe, steatorrhea, amylorroe met tot expressie gebrachte exocriene insufficiëntie.

Sommige artsen stellen voor de iodolipolide-test te gebruiken als screeningtest voor chronische pancreatitis . Het is gebaseerd op het vermogen van lipase om het jodolipol af te breken, resulterend in de afgifte van jodide, dat wordt uitgescheiden in de urine. De test wordt als volgt uitgevoerd. De patiënt urineert om 6 uur 's ochtends en neemt vervolgens 5 ml van een 30% joodolipoloplossing in, en drinkt 100 ml water. Verder 4 porties urine verzameld :. Voor 1, 1,5, 2 en 2,5 uur van elke partij kosten 5 ml urine wordt geoxideerd 1 ml 10% -rastvorasernoy zuur werd 1 ml toegevoegd van een 2% oplossing van natriumnitraat en chloroform, grondig geschud. De intensiteit en snelheid van verschijnen van rode kleur (vrij jodium) in chloroform dienen als indices van lipase-activiteit, zijn semi-kwantitatief gemarkeerd met 1-4 plussen. Met normale activiteit van pancreaslipase worden de volgende resultaten waargenomen: 1 portie + of ±; 2 porties ++ of +; 3 porties +++ of ++; 4 porties ++++ of +++.

Onvoldoende activiteit van lipase en dientengevolge onvoldoende functie van de pancreas manifesteert zich door een significante afname in de intensiteit van de kleur.

• Pancreatosimine-test. Bij gezonde mensen, bij het stimuleren van de exocriene functie van de pancreas, overschrijdt het niveau van pancreasenzymen in het serum de bovengrens van de norm niet. In de pathologie van de pancreas worden condities gecreëerd voor de overmatige penetratie van enzymen in het bloed, dus de toename van de activiteit en de vorming van een groot aantal enzymen veroorzaken een verhoging van het niveau van fermentemie. Dit is de basis van de serum-pancreosimin-test. 'S Morgens op een lege maag wordt 10 ml bloed uit de ader genomen, pancreosimin wordt toegediend via dezelfde naald met een snelheid van 2 VD per 1 kg lichaamsgewicht in een concentratie van 5 eenheden per ml. De snelheid van toediening van het geneesmiddel is 20 ml gedurende 5 minuten. Na pancreosimin, onmiddellijk beginnen met het injecteren van secretine met een snelheid van 2 eenheden per 1 kg lichaamsgewicht met dezelfde snelheid. 1 en 2 uur na de stimulatie wordt 10 ml bloed uit de ader van de patiënt afgenomen. In de drie verkregen bloeddelen werd trypsine, zijn remmer, lipase, amylase bepaald.

De verhoging van het niveau van fermentemie vergeleken met het origineel met 40% wordt als een positief testresultaat beschouwd.

Instrumentele gegevens

Echoscopisch onderzoek van de alvleesklier . Kenmerkende symptomen van chronische pancreatitis zijn:

• heterogeniteit van de pancreasstructuur met gebieden met verhoogde echogeniciteit;
• verkalking van de klier en stenen van de ductus pancreaticus;
• ongelijkmatig uitgezet virsung-kanaal;
• vergroting en consolidatie van het hoofd van de pancreas met pseudotumoreuze ziekte;
• ongelijke contouren van de pancreas;
• toename / afname van de grootte van de alvleesklier;
• diffuse toename in echogeniciteit van de pancreas;
• beperking van de verplaatsing van de klier tijdens de ademhaling, de stijfheid ervan tijdens palpatie;
• morbiditeit met echoscopisch gecontroleerde palpatie in de projectie van de klier;
• geen veranderingen in de echografie van de pancreas in de vroege stadia van chronische pancreatitis.

Röntgenonderzoek (duodenografie bij hypotensie) maakt het mogelijk de volgende karakteristieke tekens te detecteren:

• verkalking van de pancreas op een overzichtsfoto (een teken van chronische calcificale pancreatitis);
• het ontvouwen van de boog van de twaalfvingerige darm of de stenose ervan (door het hoofd van de pancreas te vergroten);
• depressie op de binnenwand van het dalende deel van de twaalfvingerige darm; een teken van Frostberg - vervorming van de inwendige contour van het dalende deel van de twaalfvingerige darm in de vorm van een spiegelgereflecteerd cijfer 3; dubbele contouren van de achterwand ("symptoom van de vleugels"), vertanding van de binnencontour van de twaalfvingerige darm;
• een toename in de retro-gastrische ruimte (wat wijst op een toename van de grootte van het lichaam van de pancreas);
• terugvloeiing van contrast in de ductus pancreaticus (duodenografie onder compressie).

Endoscopische retrograde pancreatocholangiografie onthult de volgende tekenen van chronische pancreatitis:

• ongelijke uitzetting van het Virsung-kanaal, zijn gebroken karakter, vervorming van de contour;
• stenen in het kanaal van de alvleesklier;
• heterogeniteit van contrasterende segmenten van de klier;
• overtreding van de lediging van het hoofdkanaal van de pancreas.

Computer- en magnetische resonantietomografie van de pancreas onthullen een afname of toename in grootte, veranderingen in klierdichtheid, verkalking, pseudocysten.

Radio-isotopen scannen van de pancreas met behulp van methionine, gelabeld met selenium-75 - wordt gekenmerkt door een toename of afname van de afmetingen, diffuse ongelijke accumulatie van de isotoop.

Differentiële diagnose van chronische pancreatitis

Maagzweer: een karakteristieke anamnese, de samenhang van pijn met voedselinname, seizoensgebondenheid van exacerbaties, afwezigheid van diarree.

Cholelithiasis en cholecystitis: wordt gekenmerkt door pijn in de rechter bovenste kwadrant uitstraalt naar rechts en naar boven, in de rug onder de rechter schouderblad, pijn bij palpatie in de rechter bovenste kwadrant Kera symptomen Ortner, Murphy. Voer echografie en cholecystografie uit om concrementen te detecteren.

Ontstekingsziekten van de dunne en dikke darm: gekenmerkt door de afwezigheid van uitgesproken schendingen van de exo- en endocriene functies van de pancreas. Voor differentiële diagnose, radiografisch, endoscopisch onderzoek van dikke en, volgens indicaties, dunne darm, bacteriologisch onderzoek van feces worden gebruikt.

Abdominaal ischemisch syndroom: systolisch geruis in het epigastrische gebied en verandering of obstructie van de coeliacus of superior mesenteriale arterie volgens aortogrammen.

Pancreaskanker: de overeenkomstige veranderingen zijn typisch voor echografie, selectieve angiografie, CT, laparoscopie met biopsie.

Indicaties voor raadpleging van andere specialisten

• Chirurg: indien nodig, chirurgische behandeling.
• Oncoloog: als alvleesklierkanker wordt vastgesteld.
• Endocrinoloog: met de ontwikkeling van endocriene insufficiëntie en diabetes.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]