Hepatocellulair carcinoom: behandeling

Het is noodzakelijk om de exacte locatie van de tumor te bepalen, vooral bij het plannen van een chirurgische ingreep. De gekozen methode is CT, evenals de combinatie met angiografie. CT kan worden gecombineerd met het contrast van de leverslagader met jodolipol, waardoor het mogelijk is 96% van de tumoren te detecteren. Deze methode bemoeilijkt echter de diagnose en is niet altijd noodzakelijk.

De enige radicale methode voor de behandeling van hepatocellulair carcinoom is chirurgisch, bestaande uit resectie of levertransplantatie.

Leverresectie

Na leverresectie wordt de synthese van DNA in levercellen verhoogd, de resterende hepatocyten worden groter (hypertrofie ), mitoses (hyperplasie) nemen toe . Een persoon kan overleven nadat 90% van de onveranderde lever is verwijderd.

De operabiliteit bij hepatocellulair carcinoom is laag en varieert van 3 tot 30%. Het succes van de resectie hangt af van de grootte van de tumor (diameter niet meer dan 5 cm), de lokalisatie ervan, vooral met betrekking tot grote bloedvaten, de aanwezigheid van kieming in de bloedvaten, de aanwezigheid van een capsule, andere tumorknopen en hun aantal. Met meerdere tumorknopen is er een hoge incidentie van terugval en een lage overlevingskans.

Cirrose is geen absolute contra-indicatie voor het uitvoeren van leverresectie, maar veroorzaakt hogere operationele mortaliteit en een hogere incidentie van postoperatieve complicaties [45]. Operationele mortaliteit in de aanwezigheid van cirrose bereikt 23% (bij afwezigheid van cirrose is het minder dan 3%). De werking is gecontra-indiceerd bij patiënten van groep C op het kind en met geelzucht. Bij het beschouwen van de indicaties voor leverresectie, worden ook de leeftijd en de algemene toestand van de patiënten in aanmerking genomen.

Om te zoeken naar metastasen op afstand worden röntgenfoto van de borst, CT of MRI van het hoofd, evenals isotopische botscintigrafie uitgevoerd.

De studie van de segmentale structuur van de lever verbeterde de resultaten van haar resectie. De ultrasone controle tijdens de operatie hielp ook om de effectiviteit te vergroten. De linker share is relatief eenvoudig te resecteren. Resectie van de rechterkwab is moeilijker. Voor kleine tumoren kan de segmentectomie beperkt zijn, grotere tumoren vereisen de verwijdering van drie segmenten of een gehele lob. In deze gevallen is het belangrijk dat de leverfunctie voldoende is. Postoperatieve prognose is beter als de resectie wordt uitgevoerd in een gezond leverweefsel, er zijn geen tumortrombi in de hepatische of poortader en er zijn geen zichtbare intrahepatische metastasen.

Resultaten van leverresectie bij hepatocellulair carcinoom

Land	Auteur	Aantal patiënten	Operationele of ziekenhuissterfte,%	Jaarlijkse overlevingskans,%	Resectiviteit van tumor,%
Afrika Groot-Brittannië	Kew Dunk	46	-	-	5,0-6,5
Frankrijk	Bismut	270	15.0	66.0	12.9
VS *	Lim	86	36.0	22.7	22.0
Hong Kong	Luwte	935	20.0	45.0	17.6
Japan	Okuda	2411	27.5	33.5	11.9
China	Li	9	11.4	58.6	9
Taiwan	Lees	9	6	84.0	9

* Amerikanen van Chinese afkomst.

Factoren die het succes bepalen van leverresectie bij hepatocellulair carcinoom

• Grootte minder dan 5 cm
• Het verslaan van één aandeel
• Aanwezigheid van een capsule
• Ontbreken van kieming in bloedvaten
• De eerste stadia van cirrose
• Relatief jonge leeftijd en goede algemene toestand van patiënten.

De kans op herhaling van hepatocellulair carcinoom in het resterende leverweefsel binnen 2 jaar is 57%. In Spanje steeg de levensverwachting in hepatocellulair carcinoom van 12,4 maanden in de controlegroep van onbehandelde patiënten tot 27,1 maanden na leverresectie; in gevallen waar de tumor niet groter was dan 5 cm, was de levensverwachting nog groter. De resultaten van recente onderzoeken geven aan dat het overlevingspercentage gedurende 1 jaar na leverresectie 55-80% is en dat het overlevingspercentage na 5 jaar 25-39% is.

Levertransplantatie

De resultaten van levertransplantatie zijn meestal onbevredigend. Als de patiënt na de operatie overleeft, worden vaak recidieven en metastasen waargenomen, die worden vergemakkelijkt door immunosuppressieve therapie, uitgevoerd ter voorkoming van transplantaatafstoting. Transplantatie wordt uitgevoerd in gevallen waarin resectie niet mogelijk is: met ernstige cirrose, meerdere en grote tumorknopen met laesies van beide lobben en centraal gelegen tumoren. Het is niet verrassend dat de conditie van patiënten na levertransplantatie slechter is dan na resectie; na resectie dient de levertransplantatie niet te worden uitgevoerd. Transplantatie is effectief voor niet-resectabele tumoren met een enkele kleine (niet meer dan 5 cm diameter) en de aanwezigheid van niet meer dan drie tumorknopen (niet meer dan 3 cm in diameter). De totale 4-jaarsoverleving is 75% en het overlevingspercentage van patiënten zonder terugval is 83%. De resultaten van transplantatie zijn significant slechter bij HBsAg-positieve patiënten. Met cirrose is de prognose slecht.

De beste resultaten kunnen worden bereikt bij patiënten bij wie hepatocellulair carcinoom werd vastgesteld tijdens een preventief onderzoek of na transplantatie met andere indicaties. Sinds 1963 is levertransplantatie voor hepatocellulair carcinoom uitgevoerd bij meer dan 300 patiënten. De jaarlijkse en 5-jaarsoverleving waren respectievelijk respectievelijk 42-71 en 20-45%. De terugvalpercentage is vrij hoog en bereikt 65%. Het hangt af van de grootte van de tumor. Voor tumoren met een diameter van minder dan 5 cm is de levensverwachting 55 ± 8 maanden, voor grotere tumoren 24 ± 6 maanden.

Systemische chemotherapie

Het voorkeursgeneesmiddel is mitoxantron, dat om de 3 weken intraveneus wordt toegediend. Slechts 27,3% van de patiënten heeft echter positieve resultaten.

Arteriële embolisatie

Katheterisatie van de leverslagader door de dijbeenarterie en de coeliakie van de romp maakt embolisatie van bloedvaten mogelijk en de introductie van chemotherapeutische geneesmiddelen door de katheter creëert hun hoge concentraties in de tumor. De methode van embolisatie is echter niet effectief genoeg vanwege de ontwikkeling van arteriële collateralen.

Embolisatie wordt gebruikt in niet-reseceerbare tumoren, tumor-recidieven en in sommige gevallen als een voorbereidende fase voor resectie. Deze methode kan worden gebruikt als een noodmaatregel voor intra-abdominale bloeding, veroorzaakt door scheuring van de tumor.

De procedure van embolisatie wordt uitgevoerd onder lokale of algemene anesthesie en onder de "dekking" van antibioticatherapie. De poortader moet begaanbaar zijn. De tak van de leverslagader die de tumor voedt, is geëmboliseerd met gelatineschuim. Soms worden aanvullende geneesmiddelen, zoals doxorubicine, mitomycine of cisplatine toegevoegd. De tumor wordt onderworpen aan volledige of gedeeltelijke necrose. Embolisatie met gelatinekubussen in combinatie met de introductie van een stalen helix verbetert de overlevingskansen enigszins, maar voor de eindevaluatie van de methode zijn prospectieve gecontroleerde onderzoeken noodzakelijk.

Bijwerkingen van embolisatie van de leverslagader omvatten pijn (kan intens zijn), koorts, misselijkheid, encefalopathie, ascites en een significante toename in serumtransaminase-activiteit. Andere complicaties zijn de vorming van een abces en de embolisatie van slagaders die gezond weefsel voeden.

Introductie van microcapsules van mitomycine C in de slagaders van de tumor maakt het mogelijk om in 43% van de gevallen positieve resultaten te bereiken.

Glasmicrosferen met yttrium-90 kunnen worden gebruikt als een sterke interne bron van tumorbestraling als er geen extrahepatisch veneus bloed-shunting is.

Hepatocellulair carcinoom is ongevoelig voor bestralingstherapie.

De resultaten van embolisatie zijn dubbelzinnig. Bij sommige patiënten heeft het geen significant effect, andere laten een langere levensduur toe. De prognose hangt af van de vorm van de tumor, de grootte ervan, kieming in de poortader, de aanwezigheid van ascites en geelzucht. Tumoren die geen capsule hebben, zijn resistent tegen embolisatie. Deze behandelmethode is het meest effectief in carcinoïdetumoren, waarbij het mogelijk is om een significante klinische verbetering te bereiken en hun grootte te verminderen.

Gejodeerde olie

Iodolipol, een gejodeerde maanzaadolie, wordt zeven dagen of langer na de introductie in de leverslagader in de tumor opgeslagen, maar blijft niet in een gezond weefsel. Iodolipol wordt gebruikt om tumoren van zeer kleine omvang te diagnosticeren. De mate van contrast van de tumor en de duur ervan is een belangrijke prognostische factor. Iodolipol wordt gebruikt om selectief lipofiele cytostatica, epirubicine, cisplatine of ¹³¹ I-iodolipol, in de tumor af te leveren. Deze geneesmiddelen verhogen de levensverwachting van patiënten, maar er is geen significant verschil in werkzaamheid tussen beide. Geneesmiddelen kunnen na 3-6 maanden opnieuw worden geïntroduceerd. Een dergelijke therapie is effectief voor kleine tumoren.

Arteriële embolisatie met jodolipol in combinatie met chemotherapie kan dienen als adjuvante therapie na leverresectie. Ondanks de verbetering van de conditie van patiënten, staat de methode niet toe om de frequentie van recidieven te verminderen en de levensduur van patiënten te verlengen.

Helaas blijven levensvatbare tumorcellen vaak in de tumor en in het omliggende weefsel achter, dus volledige genezing is onmogelijk.

Percutane injectie van ethylalcohol

Behandel kleine (niet meer dan 5 cm diameter) tumorknopen, als er niet meer dan drie zijn, door percutane introductie van onverdunde alcohol onder visuele controle met echografie of CT. Een dergelijke behandeling kan op poliklinische basis worden uitgevoerd. Het medicijn wordt 2 maal per week toegediend voor 2-12 ml. De loop van de behandeling omvat 3 tot 15 procedures. Bij grote tumoren is een eenmalige injectie van 57 ml alcohol onder algemene anesthesie mogelijk. Bij verregaande levercirrose wordt een dergelijke behandeling echter niet aanbevolen. Alcohol veroorzaakt trombose van de bloedvaten die de tumor voeden, de ischemie ervan en de stolling necrose van het tumorweefsel. De methode wordt alleen gebruikt voor ingekapselde tumoren. In zeldzame gevallen volledige necrose van de tumor. De effectiviteit van de behandeling wordt gevolgd door MRI.

Ethanol kan vóór de aanstaande resectie van de lever worden toegediend, en met tumorherhaling kan de toediening worden herhaald. Alcoholisatie wordt gebruikt in de aanwezigheid van meerdere tumorplaatsen, evenals om het bloeden te stoppen wanneer de tumor is gescheurd.

Percutane injecties van ethanol in hepatocellulair carcinoom

• Tumoren met een diameter van niet meer dan 5 cm
• Niet meer dan drie tumorcentra
• Lokale anesthesie
• Visuele monitoring door echografie of CT
• Introductie 2-12 ml onverdunde ethanol

Bijwerkingen zijn vergelijkbaar met die waargenomen na embolisatie. Drie jaars overleving bij patiënten met cirrose van groep A lever volgens Childe is 71%, bij patiënten van groep B - 41%.

Het gebruik van gelabelde antilichamen

Een radio-isotoop geassocieerd met monoklonale antilichamen tegen antigenen op het oppervlak van een tumorcel wordt intraveneus of in de leverslagader geïnjecteerd. Conjugaat met dergelijke antilichamen, antitumormiddelen, bijvoorbeeld ^131I -ferritine, kunnen selectief worden afgeleverd aan tumorweefsel. Op dit moment is er geen overtuigend bewijs voor de effectiviteit van deze behandelingsmethode.

immunotherapie

Tumorgroei kan het gevolg zijn van het onvermogen van het gastheerorganisme om een immuunrespons te verschaffen die voldoende is om een significant aantal tumorcellen te lyseren. Stimulering van de immuunrespons door autologe lymfokine-geactiveerde killercellen in combinatie met interleukine-2 veroorzaakt tumorlyse. De behandeling wordt goed verdragen, maar de effectiviteit is nog niet bewezen.

Het gebruik van hormonale medicijnen

Experimentele studies hebben aangetoond dat mannelijke en vrouwelijke geslachtshormonen invloed hebben op chemisch geïnduceerde carcinomen. Bij patiënten met hepatocellulair carcinoom zijn de receptoren van oestrogenen en androgenen aanwezig op het oppervlak van tumorcellen. Er is een rapport dat tamoxifen (10 mg tweemaal daags) de overleving van patiënten met hepatocellulair carcinoom aanzienlijk verhoogt, maar verdere studies hebben dit niet bevestigd.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]