Pathogenese van acuut nierfalen

Acuut nierfalen ontwikkelt zich over een periode van enkele uren tot meerdere dagen als reactie op verschillende verwondingen die zich manifesteren door azotemie, oligoanurie, een schending van de zuur-base balans en elektrolytbalans. Doet zich voor wanneer er een plotselinge, mogelijk reversibele afname in GFR optreedt.

Normale parameters van de glomerulaire filtratiesnelheid en indicatoren voor maximale osmolaliteit van urine

Indicatoren	Pasgeboren	1-2 weken leven	6-12 maanden van het leven	1-3 jaar	Volwassenen
GFR, ml / min bij 1,73 m 2	2b, 2 ± 2	54,8 ± 8	77 ± 14	96 ± 22	118 ± 18
Maximale osmolaliteit van urine, mosmol / kg H 2 0	543 + 50	619 ± 81	864 ± 148	750 ± 1330	825 ± 1285

Het blijft controversieel, op welk niveau de vermindering van GFR met 50% of meer, die minstens 24 uur aanhoudt, wijst op het optreden van acuut nierfalen. Dit gaat gepaard met een toename van de creatinineconcentratie in het bloedplasma van meer dan 0,11 mmol / L bij pasgeborenen en proportioneel hoger bij oudere kinderen. Een extra diagnostisch teken is oligurie. De belangrijkste pathofysiologische schakels in de ontwikkeling van symptomen van acuut nierfalen zijn waterelektrolytstoornissen, metabole acidose, accumulatie van koolstofdioxide, toegenomen ventilatie, longbeschadiging en pathologische ademhaling.

Het syndroom van acuut nierfalen is zelden geïsoleerd, vaker wordt het ontwikkeld als onderdeel van meervoudig orgaanfalen. De eigenaardigheid van dit syndroom is zijn cycliciteit met de mogelijkheid van volledig herstel van verminderde nierfuncties. Niettemin is de mortaliteit bij acuut nierfalen 10-75%. Een breed bereik van overleving houdt verband met de verschillende aard van de ziekten die de ontwikkeling van acuut nierfalen veroorzaken.

In de neonatale periode neemt het risico op het ontwikkelen van acuut nierfalen toe vanwege de onrijpheid van de nieren. Het belangrijkste onderscheidende kenmerk van de voldragen pasgeborene is een lage GFR en een minimale nierbloedstroom. Neonaten hebben ook een zeer beperkt fysiologisch vermogen van de nieren om zich te concentreren en om urine te verdunnen, vandaar dat de mogelijkheid om hemostase te reguleren minimaal is. In dit geval bevinden de functionerende nefronen zich in de juxtamendullar-laag en zijn ze relatief goed beschermd tegen hypoxie. Dat is de reden waarom voorbijgaande ischemie van nieren bij pasgeborenen vrij vaak voorkomt (met ongunstig verloop van de bevalling, ontwikkeling van verstikking), maar zelden leidt tot echte corticale necrose. In feite reageren de nieren alleen op veranderingen in de hemodynamiek en hypoxie door een afname in de snelheid van filtratie. Na de normalisatie van de hemodynamiek en de eliminatie van het schadelijke agens verdwijnt ook de nierfunctie.

Bij een afname van de nierperfusie of het vaatvolume neemt de reabsorptie van opgeloste stoffen, inclusief ureum, toe. Onder fysiologische omstandigheden wordt 30% van het in de glomeruli gefilterde ureum geresorbeerd. Dit percentage neemt toe met afnemende nierperfusie. Aangezien creatinine niet wordt geresorbeerd, leidt een toename van de omgekeerde absorptie van ureum tot een toename van de ureum / creatinineverhouding in het bloed. Deze aandoening wordt vaak gedefinieerd als prerenale azotemie.

In een aantal gevallen veroorzaakt progressie van schendingen van algemene hemodynamica en bloedcirculatie, scherpe uitputting van de renale bloedstroom renale afferente vasoconstrictie met herverdeling van de renale bloedstroom. Bij ernstige ischemie van de corticale laag van de nier daalt de GFR tot kritische waarden, praktisch tot nul, gevolgd door ischemische necrose van het epitheel van de ingewikkelde tubulus van de nieren. Het belangrijkste klinische teken van acute tubulaire necrose is de ontwikkeling van oligoanurie.

Het syndroom van acuut nierfalen kan te wijten zijn aan ontsteking in het parenchym en interstitium van de nieren (glomerulonefritis of tubulo-interstitiële nefritis). Langs de ischemische nier parenchymale laesie bevordert endogene intoxicatie (microbiële toxinen, pro-inflammatoire mediatoren, biologisch actieve middelen, vrije radicalen van zuurstof en anderen.) Die aangrijpen op het bloedstollingssysteem.

Patiënten met pure nefrotisch syndroom of acute nierinsufficiëntie kan gepaard met oedeem bindweefsel, waardoor de hydrostatische druk in de proximale tubulus en het kapsel van Bowman en derhalve onder verlaagde druk filtratie en de waarde van GFR. Hemodialyse met massieve ultrafiltratie of de introductie van albumine, dat interstitiële oedemen verwijdert, kan de nierfunctie herstellen.

In sommige gevallen, anurie, glomerulaire laesies kunnen het gevolg tubulus obturatietechnieken eiwit massa of bloedstolsels, bijvoorbeeld, IgA-nefropathie patiënten episoden van grove hematurie.

GFR daling kan worden veroorzaakt door snelbewegende processen van proliferatie in glomerulaire capillairlussen met compressie en / of tubulo-interstitiële verandert, en het vrijkomen van vasoactieve stoffen en cytokinen van monocyten en andere cellen die fungeert als een directe indicatie voor plasmaferese.

Onder septische condities is de pathogenetische link een ernstige anaerobe bacterieschok en daarmee verbonden hemolyse.

Ondanks de diversiteit van de etiologische factoren van organisch acuut nierfalen, bestaat de pathogenese ervan uit de volgende belangrijkste pathologische processen:

• renale vasoconstrictie die weefselischemie veroorzaakt;
• vermindering van de permeabiliteit van glomerulaire capillairen, leidend tot een daling van de GFR;
• obstructie van tubuli door cellulaire detritus;
• van de transepithele terugstroom van het filtraat naar de nabijgelegen kanaalruimte.

De hemodynamische factor speelt een dominante rol in de pathogenese van het syndroom. Het beschrijft het bekende fenomeen (tubuloglomerulyarnaya feedback), waarvan de essentie - beschadiging van epitheelcellen van de proximale tubulus onder invloed van elke factor die leidt tot een afname van reabsorptie van zout en water in het eerste deel van het nefron. De toegenomen inname van Na ⁺ en waterionen in de distale secties van het nefron dient als stimulus voor de afgifte van vasoactieve stoffen (renine) door het juxtaglomerulaire apparaat. Renine induceert en onderhoudt een spasme van leidende arteriolen met herverdeling van de renale bloedstroom, arteriolen niet meer te gebruiken en een afname van de GFR. Dit alles leidt tot een afname van de uitscheiding van zouten en water. Het feedbacksignaal dat door de tubuli wordt geleverd om de bloedstroom en GFR in omstandigheden van overmatige uitscheiding van oplossingen te verminderen, wordt tubulohlomerulaire feedback genoemd. In fysiologische omstandigheden biedt het een veiligheidsmechanisme voor het beperken van GFR wanneer de functionele capaciteit van de tubuli overbelast is. Bij acute nierschade vermindert de activering van dit mechanisme de bloedstroom van de nieren echter verder, waardoor de afgifte van voedingsstoffen wordt beperkt, wat de tubulaire schade verergert.

In het oligoanurische stadium van acuut nierfalen speelt de hemodynamische factor geen dominante rol. Wanneer er al nierschade is opgetreden, verhogen pogingen om de renale bloedstroom te verhogen de GFR niet significant en verbeteren ze niet het beloop van acuut nierfalen.

Vanwege een significante schade aan de reabsorptiecapaciteit van nefronen, veranderingen in de normale osmotische gradiënt van de corticomedullaire emulsie, onder omstandigheden van een afname van de filtratiesnelheid, is er sprake van een toename van fractionele of absolute waterafscheiding. Alle bovengenoemde mechanismen verklaren de ontwikkeling van het polyurische stadium van acuut nierfalen.

In het stadium van herstel komt de rol van de hemodynamische factor opnieuw naar voren. Een verhoogde renale bloedstroom parallel verhoogt de GFR en verhoogt de diurese. De duur van de herstelfase wordt bepaald door de resterende massa van de actieve nefronen. De snelheid van herstel van de nieren is direct afhankelijk van de renale bloedstroom in de herstelfase.

Pathologische veranderingen bij acuut nierfalen zijn in de meeste gevallen beperkt tot variërende graden van dystrofische veranderingen in het nefron. Tijdig gebruik in de huidige fase van conservatieve methoden van ontgifting, maakt niervervangingstherapie het mogelijk om het syndroom van acuut nierfalen te behandelen als een reversibele aandoening.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],