Diagnose van chronische pancreatitis

Vroege diagnose van pancreatitis is gebaseerd op de geïntegreerde toepassing van laboratorium en instrumentele methoden van onderzoek, zowel tijdens pijn crisis, en met de verdere observatie om de etiologie te verduidelijken, stadium van de ziekte, de morfologische kenmerken van het lichaam, de toestand van het kanaal systeem, de mate van externe en endocriene functie, diagnose van complicaties, beoordeling van de toestand van de aangrenzende spijsverteringsorganen en de keuze van effectieve behandelingsmethoden.

Geschiedenis

Anamnese biedt een analyse van de ontwikkelingskenmerken van het kind in verschillende levensfasen, de aard van voeding, erfelijkheid, de timing van het begin van vroege symptomen van de ziekte.

Lichamelijk onderzoek

Het moet worden beoordeeld trofische status van de patiënt, klinische symptomen van de ziekte, de aard van de stoel.

Laboratoriumonderzoek

• Biochemische bloedtest:
  • de activiteit van amylase, lipase, serum trypsine;
  • het gehalte aan creatinine, ureum, glucose en calcium;
  • activiteit van transaminasen, alkalische fosfatase, y-glutamyltranspeptidase, concentratie van eiwitten van de acute ontstekingsfase;
  • het gehalte aan insuline, C-peptide, glucagon.
• Klinische bloedtest.
• Klinische analyse van urine (activiteit van amylase, lipase, glucose).

Toenemende concentraties amylase, lipase, trypsine en de remmer in bloedserum, amylase en lipase in de urine weerspiegelt de activiteit van het ontstekingsproces in de alvleesklier en pancreatitis aangeeft. Amylase behoort tot de groep van indicator-enzymen. Het niveau van amylase bij gezonde kinderen is constant. De activiteitsindex van amylase ondersteunt de renale en extrarenale eliminatie van het enzym, het hangt praktisch niet af van de functionele toestand van andere enzymproducerende organen. Bepaling van de activiteit van amylase in de urine is een informatieve en geschikte screeningstest voor pancreasziekten. Een langdurige toename van de activiteit van amylase in de urine, zelfs tegen de achtergrond van een normale concentratie van het enzym in het bloed, kan wijzen op een gecompliceerd verloop van chronische pancreatitis of de vorming van een valse cyste. Bij acute pancreatitis neemt het gehalte aan amylase in bloed en urine 10 keer of meer toe. De frequentie van detectie van hyperfermentemie hangt af van de fase van de ziekte en de timing van opname in het ziekenhuis. Het is informatief om isoenzymen van amylase te bestuderen, vooral met normale totale amylaseactiviteit.

Normale of licht verhoogde activiteit van enzymen in bloed en urine bij patiënten sluit het chronische proces in de pancreas niet uit. In dit geval worden voor de diagnose van chronische pancreatitis provocerende tests gebruikt: de activiteit van serumfermenten op een lege maag en na stimulatie wordt onderzocht. Hyperfermentemie (het "ontwijkingsfenomeen") na de introductie van stimuli kan duiden op een pathologisch proces in de klier of een obstakel voor de uitstroom van pancreassap. De hoge diagnostische informatieve waarde van de studie van de activiteit van elastase in het bloed, die eerder toeneemt en langer duurt dan veranderingen in de activiteit van andere pancreasenzymen, is bewezen.

Exocriene pancreasinsufficiëntie met microscopisch onderzoek van fecesuitstrijkje wordt gekenmerkt door een toename van het gehalte aan neutraal vet (steatorroe) en onverteerde spiervezels (createrorroe). In een lichte mate van een laesie van een pancreas kan het coprogram niet worden veranderd.

Momenteel is de definitie van fecaal elastase-1, die is opgenomen in de groep van standaardmethoden voor het bestuderen van de pancreas, wijdverspreid. Elastase-1 wordt niet afgebroken wanneer het door de darm gaat, deze parameter wordt niet beïnvloed door het gebruik van pancreasenzymen. De immunoenzymatische methode van elastase-1-diagnostiek is informatiever, zeer specifiek (93%) en maakt het mogelijk de mate van verslechtering van de exocriene functie te bepalen. Het elastase-1-gehalte is normaal 200-550 μg / g feces, met matige exocriene insufficiëntie van 100-200 μg / g. In ernstige mate minder dan 100 μg / g.

Functionele methoden van pancreasonderzoek

De leidende rol in de studie van de conditie van de klier behoort tot functionele methoden, meestal met behulp van directe tests van externe secretie-evaluatie. Directe methoden voor de studie van pancreassecretie - het bepalen van de concentratie van de pancreas enzymen in de twaalfvingerige darm bicarbonaat secretie en pancreas sap in basale omstandigheden (vasten) en na de invoering van een verscheidenheid van stimulerende middelen, die ons in staat stelt om de reserve lichaam mogelijkheden te schatten.

Het meest complete beeld van de exocriene activiteit van de pancreas wordt gegeven door de studie met intestinale hormonen (secretie-stimulerende middelen) secretine (1 U / kg) en pancreosimine (1 U / kg). De test met secretine-pancreosimine is de "gouden standaard" voor het diagnosticeren van de pancreaspathologie die nodig is voor het verifiëren van de diagnose chronische pancreatitis.

Aandoeningen van de secretoire functie kunnen worden gekarakteriseerd door 3 pathologische vormen van pancreassecretie:

• hypersecretory type - verhoging van de concentratie van pancreasenzymen met een normaal of verhoogd volume secretie en bicarbonaat. Komt voor bij exacerbatie van pancreatitis, weerspiegelt de eerste ondiepe ontstekingsveranderingen in de pancreas geassocieerd met de hyperfunctie van acinaire cellen;
• hypoxecretory-type - een afname van de activiteit van enzymen tegen een achtergrond van normaal of verlaagd volume van sap en bicarbonaten, wat wijst op een kwalitatieve insufficiëntie van pancreassecretie. Het komt vaak voor bij chronische pancreatitis, die optreedt bij fibrotische veranderingen in het orgaan;
• obturatietype - een afname van de hoeveelheid pancreassap voor elk gehalte aan enzymen en bicarbonaten. Deze uitvoeringsvorm komt voor wanneer de afscheiding van pancreas ductale obstructie (samentrekkende papillitis, duodenitis, spasme van de sfincter van Oddi, choledocholithiasis, obturation papilla van Vater, leidingen en andere anomalieën.).

De eerste 2 soorten kunnen als overgangsvormen worden beschouwd en weerspiegelen verschillende stadia van de progressie van ontstekingsveranderingen in de klier. Bij kinderen is er een overtreding van de enzymsynthetiserende functie van de pancreas, een afname in bicarbonaat en secretie kan alleen worden waargenomen bij ernstige pancreasinsufficiëntie.

Al deze pathologische vormen van uitscheiding weerspiegelen een verschillende mate van functionele en morfologische veranderingen in de pancreas, wat een gedifferentieerde benadering van de behandeling oplevert.

Indirecte methode voor het bestuderen pancreas, omvattende het bepalen van de activiteit van pancreasenzymen in het duodenale sap na de maaltijd stimulatie (Lund-test) en bij toediening stimuli alvleesklier naar binnen verspreidde zich niet bij kinderen de praktijk vanwege de lage gevoeligheid van de test en de moeilijkheid om het uiteindelijke hydrolyseproduct.

Instrumenteel onderzoek

Door instrumentele methoden van pancreaskankeronderzoek omvatten transabdominaal echografie, endoscopische echografie, CT, MRI, endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie. Een van de evaluatiefasen anatomische en topografische relations gastroduodenoholedohopankreaticheskogo complex - hun betekenis conventionele röntgenfoto van de buikholte (diagnose van calcificaties in de projectie van de alvleesklier) en de radiopake onderzoek bovenste maagdarmkanaal niet verloren.

Echografie van de pancreas - de belangrijkste methode voor de diagnose van morfologische veranderingen in de klier, waardoor de grootte van de verandering, de echo dichtheid, aanwezigheid van hypo- en hyperechogeniciteit structuren, de toestand van het kanaalsysteem stellen. Bij een terugkerende loop van chronische pancreatitis is de contour van de klier vaak ongelijk, het parenchym is verdicht, bevat hyperechoïsche gebieden (fibrose of microcalcinose). Cysten worden vaak gediagnosticeerd. Herhaalde echografie kan de effectiviteit van de behandeling evalueren, complicaties opsporen en de prognose bepalen. Ultrasone semiotiek van pancreatitis hangt af van de mate en het stadium van het pathologische proces.

Een nieuwe methode voor kwalitatieve beoordeling van de morfologische structuur van de pancreas met behulp van fysiologische belasting werd ontwikkeld (octrooi nr. 2163464, 2001). Voor dit doel wordt de verhouding berekend van de som van de kliergrootte na de voedingsbelasting tot de som van deze vastenindices. De toename van de som van de lineaire groottes van de pancreas na het nemen van een standaardontbijt van minder dan 5% duidt op een hoge waarschijnlijkheid van chronische pancreatitis. Met een toename in grootte met 6-15% wordt reactieve pancreatitis gediagnosticeerd. Verhouding boven 16% - een indicator voor de normale postprandiale respons van de pancreas.

Met endoscopische retrograde pancreatocholangiografie wordt het kanaalsysteem van de pancreas en de galwegen in detail bestudeerd. Op pankreatoholangiogrammah kunnen verschillende afwijkingen zien klierbuizen, oneffen oppervlakten zoals stenosen en uitbreidingen contrast vertraagde of snelle lediging kanaal, de afzetting van calcium in de koker, verkalking van pancreas parenchym. Tegelijkertijd diagnose veranderingen in de galwegen.

Endoscopische echografie maakt voor de inspectie van de twaalfvingerige darm op te sporen erosie, ulcera of diverticulitis, Vater tepel gebied - voor diagnostische doeleinden papillita, de toestand van de gal en alvleesklierkanalen beoordelen.

De belangrijkste indicaties voor CT en magnetische resonantie cholangiopancreatografie zijn een ingewikkeld verloop van chronische pancreatitis, een vermoeden van een volumetrisch proces in de pancreas en aangrenzende spijsverteringsorganen.

Differentiële diagnose

Noodzakelijke en moeilijke fase van de diagnose van chronische pancreatitis bij kinderen - uitsluiting van een aantal ziekten die optreden met gelijke symptomen: cystische fibrose, erosieve en ulceratieve laesies van de maag en twaalfvingerige darm, galwegen (cholelithiasis, cholangitis, misvormingen). Problemen ontstaan wanneer een differentiële diagnose van kleine darmen bij patiënten met ernstige malabsorptiesyndroom (coeliakie, disaccharidase deficiëntie, chronische darmontsteking, etc.). Definitieve diagnose slaagt bij het uitvoeren van sequentiële diagnostisch protocol, hetgeen de pathologie van de alvleesklier. Voor chronische pancreatitis gekenmerkt door pijn, exocriene insufficiëntie, ontstekings- en dystrofische proces (neutraal amylase, elastase en andere tests) en een verandering in de structuur van de pancreas (echografie, CT, percutane transhepatische cholangiografie et al.).

Differentiële diagnose van dyspankreatisme, reactieve en chronische pancreatitis

Teken	Dispankreatizm	Reactieve pancreatitis	Chronische pancreatitis
Definitie	Omgekeerde functiestoornissen zonder morfologische veranderingen	Interstitiële OP op de achtergrond van gastroduodenale of galaandoeningen	Ontsteking-degeneratief proces met ontwikkeling van fibrose en exocriene insufficiëntie
Pijn	Stabiel, gemorst	Intens, boven de navel en naar links, naar links en naar achteren uitstralingsend	Terugval in pijn of zwakke aanhoudende pijn
Pijnlijkheid	Epigastria, hypochondrie, het punt van Mayo-Robson	Zones: Shoffara, Guber-Gritsa; Punten: Kacha, Mayo-Robson	Zones: Shoffar, Huberritsa; het punt van Kach, Mayo-Robson
Dyspeptische aandoeningen	Misselijkheid, winderigheid, oprispingen	Misselijkheid, braken, winderigheid, soms kortdurende diarree	Polyphecia, ontlasting kashitseobrazny, briljante, soms afwisselende diarree en obstipatie
Koprogramma	Norm	Normale of onstabiele steatore	Steatorea met neutraal vet, minder vaak met creatine
Amylase van bloed en urine	Stapsgewijs verhoogd	Toegenomen	Kan verhoogd of normaal zijn
Ultrageluid	Toename in de grootte van delen van de pancreas (kan normaal zijn)	Verhoogde pancreas, fuzzy contouren, verminderde echogeniciteit	Hyperechogeniciteit van de alvleesklier, veranderingen in vorm, grootte, contouren, verwijding van het kanaal van de Virpsong
EGDS	Tekenen van duodenitis, papillitis	Tekenen van duodenitis, papillitis	Er zijn opties

Indicaties voor raadpleging van andere specialisten

Bij een ernstige aandoening van de patiënt met chronische pancreatitis wordt persistent pijn abdominaal syndroom, ontwikkeling van complicaties, consultatie van een kinderchirurg en endocrinoloog getoond. Voor de aanwezigheid van een volumetrisch proces in de klier moet een kinderoncoloog worden geraadpleegd. Om de erfelijke aard van pancreatitis te bevestigen, wordt een geneticistisch consult aanbevolen.

Bij gelijktijdig optredende ziekten van andere organen en systemen is raadpleging van artsen van geschikte specialismen (longarts, endocrinoloog, nefroloog, neuroloog, enz.) Noodzakelijk.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]