Diagnose van disfunctioneel baarmoederbloeden

Er zijn de volgende criteria voor uteriene bloedingen in de puberteit:

• de duur van vaginale bloedafscheiding uit de vagina is minder dan 2 dagen of meer dan 7 dagen tegen een achtergrond van verkorting (minder dan 21-24 dagen) of verlenging (meer dan 35 dagen) van de menstruatiecyclus;
• bloedverlies meer dan 80 ml of subjectief meer uitgesproken vergeleken met de gebruikelijke menstruatie;
• aanwezigheid van intermenstruele of postcoitale bloedafscheidingen;
• afwezigheid van structurele pathologie van het endometrium;
• bevestiging anovulatoire menstruele cyclus gedurende het optreden van uteriene bloeding (progesteron gehalte in het veneuze bloed bij de 21-25-dagen menstruatiecyclus van minder dan 9,5 nmol / L, monofasische basistemperatuur. Preovulatoire follikel bestaat volgens echografie).

De diagnose van uteriene bloedingen in de puberteit is de diagnose van een uitzondering:

• spontane abortus (bij seksueel actieve meisjes);
• uteriene pathologie (vleesbomen, endometriale poliepen, endometritis, arterioveneuze anastomosen, endometriose, bij aanwezigheid van een intra-uterine anticonceptiemiddel, adenocarcinoom, sarcoom en van de baarmoeder zeer zelden);
• pathologie van de vagina en cervix (trauma, vreemd lichaam, neoplastische processen, exofytische condylomen, poliepen, vaginitis);
• pathologie van de eierstokken (polycysteuze eierstokken, voortijdige uitputting, tumoren en tumorachtige formaties);
• bloedziekten (ziekte van von Willebrand en het tekort aan andere plasmafactoren van hemostase ziekte Verlgofa - idiopathische trombocytopenische purpura, tromboasteniya Glyantsmanna, Bernard-Soulier, Gaucher, leukemie, aplastische anemie, ijzertekort anemie);
• endocriene ziekten (hypothyroïdie, hyperthyroïdie, ziekte van Addison en Cushing, hyperprolactinemie, postpuberale vorm congenitale adrenale hyperplasie, adrenale tumoren, lege sellasyndroom, syndroom van Turner mozaïek variant):
• systemische ziekten (leverziekte, chronische nierinsufficiëntie, hypersplenie);
• iatrogene oorzaken (Error uur preparaten die vrouwelijke geslachtshormonen en glucocorticoïden, langdurig gebruik van hoge dosis NSAIDs, anticoagulantia en antiplaatjesmiddelen, psychofarmaca, anticonvulsiva en warfarine, chemotherapie).

Het is noodzakelijk om de uteriene bloedende puberteit en het uteriene bloedingsyndroom bij adolescenten te onderscheiden. Het uteriene bloedingsyndroom kan gepaard gaan met praktisch dezelfde klinische en parametrische kenmerken als de uteriene bloeding in de puberteit. Het uteriene bloedingsyndroom houdt echter onvoorwaardelijk in zijn pathofysiologische en klinische inhoud de specifieke tekenen van de aandoening die het veroorzaakt, die allereerst in aanmerking moet worden genomen bij het voorschrijven van therapeutische en profylactische maatregelen.

Geschiedenis

Het is noodzakelijk om een familieanamnese te ontdekken tijdens een gesprek met de familieleden van de patiënt, bij voorkeur met de moeder. Evalueer de reproductieve functie van de moeder tijdens de zwangerschap en bevalling, de neonatale periode, tijdens de psychomotorische ontwikkeling en groei, te weten de omstandigheden van het leven, met name voedsel, carry-forward van de ziekte en de exploitatie, gegevens over de fysieke en psychologische stress, emotionele stress.

Klinisch onderzoek

Voer een algemeen onderzoek uit, meet de groei en het lichaamsgewicht, bepaal de verdeling van het onderhuids vet, noteer de tekenen van erfelijke ziektebeelden. Bepaal de overeenstemming van de individuele ontwikkeling van de patiënt met de leeftijdsnormen, inclusief seksuele ontwikkeling volgens Tanner (rekening houdend met de ontwikkeling van de borstklieren, seksuele pilose).

De meeste patiënten met baarmoeder bloeden puberteit waargenomen vooraf duidelijke (versnelling) in hoogte en gewicht, maar Bray index (kg / m ² ) geven relatief geringe gewicht ten opzichte van hun groei (behalve voor de 11- en 18 jaar oud).

Excessieve versnelling van de biologische rijping aan het begin van de pubertijd wordt vervangen door een vertraging in de ontwikkeling van oudere leeftijdsgroepen,

Bij onderzoek kunnen symptomen van acute of chronische bloedarmoede (bleekheid van de huid en zichtbare slijmvliezen) worden opgespoord.

Hirsutisme, galactorroe, uitbreiding van de schildklier - tekenen van endocriene pathologie. De aanwezigheid van belangrijke afwijkingen in het endocriene systeem en het immuunsysteem van patiënten met baarmoeder bloeden puberteit kan de algemene misbruik van zelfregulering van de homeostase te geven, maar in het geval van functionele stoornissen van het voortplantingsstelsel van de tieners deze symptomen dient de arts te waarschuwen en geven de noodzaak van een differentiële diagnose.

Evaluatie van de menstruatiekalender (menocycgram)

Volgens de gegevens van de menocyclogram is het mogelijk om de vorming van de menstruatie te beoordelen, de aard van de menstruatiecyclus vóór de eerste bloeding, de intensiteit en duur van de bloeding.

Het debuut van de ziekte met de menarche vaakst opgemerkt in de jongste leeftijdsgroep (tot 10 jaar), in de leeftijdsgroep van 11-12 jaar na de menarche tot bloedingen krijgen vaak waargenomen onregelmatige menstruatie en meisjes vanaf 13 jaar zeggen vaak regelmatige cyclus. Vroege menarche verhoogt de kans op uteriene bloedingen in de puberteit. Het klinische beeld van puberale uteriene bloeding tijdens de atresie en persistentie van follikels is uiterst kenmerkend. Als blijvende follikels menstrualnopodobnye of iets overvloediger dan menstruatie, vaginale bloeden optreedt na een vertraging van de volgende menstruatie 1-3 weken, terwijl follikel atresie vertraging 2-6 maanden en weinig bloeden en langdurig. Tegelijkertijd kunnen verschillende gynaecologische aandoeningen zich manifesteren met identieke bloedingspatronen en hetzelfde type menstruatieonregelmatigheid. Het smeren bloed van de voortplantingsorganen kort voor de menstruatie en onmiddellijk daarna kan een symptoom van endometriose, endometriumpoliepen, chronische endometritis, endometriumhyperplasie zijn.

Specificatie van de psychologische kenmerken van de patiënt

Verduidelijken Psychologische bepaalde patiënt met behulp van psychologische testen en counseling therapeut. Het is bewezen dat het klinische beeld van de typische vormen van baarmoeder bloeden puberteit zijn belangrijke tekenen van depressie en sociale disfunctie, die worden verergerd door subjectieve gevoelens en verdriet relatie met de hormonale metabolisme van patiënten moeten in elk geval worden gelegd op de vraag van de waarschijnlijke primaire defect in neuro-psychische sfeer .

Gynaecologisch onderzoek

Bij onderzoek van de uitwendige genitaliën te schatten haarlijn schaamhaar, de vorm en grootte van de clitoris, kleine en grote labia minora, de uitwendige opening van de plasbuis, vooral het maagdenvlies, de kleur van de slijmvliezen van de vestibule, de aard van afvoer van de voortplantingsorganen. Vaginoscopy om de conditie van het vaginale slijmvlies, esgrogennuyu verzadiging te beoordelen en uitsluiting van de aanwezigheid van een vreemd lichaam in de vagina, wratten, lichen planus, vaginale en cervicale tumoren.

Signs hyperestrogenemie: gekenmerkt vouwen van het vaginale slijmvlies, sappige maagdenvlies, de baarmoederhals is een cilindrische vorm, een symptoom van "pupil" positieve, overvloedige stroken van slijmsecreties in het bloed.

Signs hypoestrogenemy: vaginale slijmvlies lichtroze vouwen zwak tot expressie maagdenvlies dunne, cervix subkonicheskoy of conische vorm van bloeding zonder bijmenging van slijm.

Laboratoriumdiagnostiek

• De algemene analyse van een bloed met definitie van een niveau van een hemoglobine, een hoeveelheid thrombocyten. Reticulocyten worden uitgevoerd bij alle patiënten met uteriene bloedingen in de puberteit.
• Hemostasiogram (geactiveerde partiële tromboplastinetijd, protrombinecijfer, geactiveerde recultivatietijd) en evaluatie van de bloedingstijd sluiten de algemene pathologie van het stollingssysteem uit.
• Bepaling in het serum van de beta-subeenheid van humaan choriongonadotrofine bij seksueel actieve meisjes.
• Microscopie (Gramkleuring) en bacteriologisch onderzoek van PCR diagnostiek chlamydia, gonorroe, mycoplasma, ureaplasmosis schrapen in de wanden van de vagina.
• Biochemische analyse van bloed (glucose, proteïne, bilirubine, cholesterol, creatinine, ureum, serum ijzer, transferrine, calcium, kalium, magnesium, alkalische fosfatase, alanine en asparagine-aminotransferase).
• Koolhydraattolerantietest voor polycysteus ovariumsyndroom en overgewicht (BMI - 25 en hoger).
• Bepaling van het niveau van schildklierhormonen (TSH, vrij thyroxine, antilichamen tegen TPO) om de functie van de schildklier te verduidelijken; oestradiol, testosteron, dehydro-epiandrosteronsulfaat, LH, FSH, insuline, C-peptide om polycystisch ovariumsyndroom uit te sluiten; 17-hydroxyprogesteron, testosteron, dehydro-epiandrosteronsulfaat. Dagelijks ritme van cortisol om congenitale hyperplasie van de bijnierschors uit te sluiten; prolactine (minstens 3 keer) om hyperprolactinemie uit te sluiten; progesteron serum op dag 21 van de cyclus (28 dagen menstruatiecyclus) of op dag 25 (na 32 dagen menstruatiecyclus) de aard van anovulatoire baarmoeder bloeden te bevestigen.

In het eerste stadium van de ziekte (ICIE), vroege puberteit, activatie van de hypothalamus-hypofyse systeem veroorzaakt periodieke afgifte van LH (primair) en FSH in plasma hoger dan normaal. In de late puberteit, vooral met terugvallen van uteriene bloedingen, neemt de afscheiding van gonadotrofinen af. De belangrijkste voorspellers van uteriene bloedingen in de puberteit zijn LH, estradiol. Cortisol.

Instrumentele methoden

Radiografie van de linker pols en pols om de botleeftijd en groeiprognose te bepalen.

Bij de meeste patiënten met baarmoederbloeding in de puberteit, merkt u het voortschrijden van de biologische leeftijd op in vergelijking met de chronologische periode, vooral in jongere leeftijdsgroepen. Biologische leeftijd - fundamenteel en multilaterale maatregel het tempo van ontwikkeling, die het niveau van morpho-functionele toestand van het organisme tegen de achtergrond van de standaard bevolking, de belangrijkste kenmerken van ontogenetische ontwikkeling en, bovenal, heterochronie groei, rijping en veroudering in verschillende stadia van de organisatie weerspiegelt.

Radiografie van de schedel - informatieve tumoren diagnostische methode van de hypothalamus-hypofyse gebied vervormen ephippium verandert liquorodynamics, intracraniële hemodynamische effect van osteosynthese aandoeningen hormonale onbalans ported intracraniale ontstekingsprocessen.

Bekken echografie maakt om de grootte van de baarmoeder en endometrium specificeren zwangerschap, misvormingen van de uterus (tweehoornige, zadelvormige baarmoeder), pathologie, baarmoederlichaam en endometrium sluiten (adenomyose, baarmoederfibroïden, poliepen of hyperplasie, adenomatosis en endometriumkanker, endometriose, endometrial adhesies) schatten van de grootte, structuur en de omvang van cysten en elimineren functionele drie-dimensionale vormen van de baarmoeder aanhangsels.

De diagnostische hysteroscopie en curettage adolescenten zelden gebruikt (voor beschrijving endometrium statusdetectiemoduul echografische tekenen endometriale poliepen of cervixkanaal).

Echografie van de schildklier en inwendige organen (volgens indicaties) bij patiënten met chronische ziekten en pathologie van het endocriene systeem.

Differentiële diagnose

Het hoofddoel van differentiële diagnose van uteriene bloeding in de puberteit is om de belangrijkste etiologische factoren te verduidelijken die de ontwikkeling van baarmoederbloedingen in de puberteit veroorzaken. Differentiële diagnose moet worden uitgevoerd met de onderstaande aandoeningen en ziekten.

Complicatie van zwangerschap bij seksueel actieve adolescenten. Klachten en gegevens over anamnese die het mogelijk maken een onderbroken zwangerschap of bloeding na de abortus uit te sluiten, inclusief degenen die seksuele contacten ontkennen, worden in de eerste plaats verhelderd. Bloeding treedt vaker op na een korte vertraging van meer dan 35 dagen, minder vaak - met een verkorting van de menstruatiecyclus korter dan 21 dagen of in termen die dicht bij de verwachte menstruatie liggen. In de anamnese zijn er in de regel aanwijzingen voor seksuele contacten in de vorige menstruatiecyclus. Patiënten melden klachten van stuwing van de boezem, misselijkheid. Bloedige afscheiding, in de regel overvloedig met stolsels, stukjes weefsel, vaak pijnlijk. De zwangerschapstest is positief (bepaling van de bèta-subeenheid van humaan choriongonadotrofine in het bloedserum van de patiënt).

Defecten van het stollingssysteem. Om te voorkomen dat fouten in de bloedstolling vinden de details van de familiegeschiedenis (neiging tot bloeden van hun ouders) en de medische geschiedenis (neusbloedingen, bloeden tijd wordt verlengd tijdens chirurgische procedures, frequente en gratuite uiterlijk van petechiae en hematoom). Uteriene bloedingen, ontwikkeld tegen de achtergrond van ziekten van het hemostatische systeem, hebben meestal het karakter van menorragie met menarche.

Deze inspectie (bleke huid, blauwe plekken, petechiae, vergeling van de palmen en gehemelte, hirsutisme. Striae, acne, vitiligo, meerdere moedervlekken, etc.) en laboratoriumonderzoeken (hemostasiogram, volledig bloedbeeld, tromboelastogramma, identificatie van belangrijke stollingsfactoren) toestaan de aanwezigheid van pathologie van het hemostase-systeem bevestigen.

Poliepen van de baarmoederhals en de baarmoeder. Baarmoederbloeding, in de regel acyclisch met korte lichtintervallen, milde secreties, vaak met slijmbanden. Wanneer de echografie vaak wordt bepaald door endometriale hyperplasie (de dikte van het endometrium tegen de achtergrond van bloeden is 10-15 mm), met hyperechoïsche formaties van verschillende groottes. De diagnose wordt bevestigd door de gegevens van hysteroscopie en het daaropvolgende histologische onderzoek van de externe vorming van het endometrium.

Adenomyose. Uteriene bloeding van de puberteit tegen adenomyose wordt gekenmerkt door uitgesproken dysmenorroe. Langdurige bloedafname met een kenmerkende bruine tint vóór en na de menstruatie. De diagnose wordt bevestigd door echografiedata in de 1e en 2e fase van de menstruatiecyclus en hysteroscopie (bij patiënten met ernstig pijnsyndroom en bij afwezigheid van het effect van medicamenteuze behandeling).

Ontstekingsziekten van de bekkenorganen. Gewoonlijk uteriene bloeden een acyclisch karakter optreedt na blootstelling aan koude, onzeker, vooral toevallige of promiscue (promiscue) seks onder seksueel actieve adolescenten, in het licht van exacerbatie van chronische bekkenpijn, afscheiding. Er zijn pijn in de onderbuik, dysurie, hyperthermie, wordt overvloedige menstruatie pathologische leucorrhea verkrijgen van een sterke onaangename geur in de achtergrond bloeden. Wanneer rektoabdominalnom studie tastbare verhoging van onthard baarmoeder, ontdekt in de baarmoeder pastoznost weefsel, onderzoek, meestal pijnlijk. Gram-vlekuitstrijkmicroscopie, PCR-diagnostiek van de vaginale afscheiding voor seksueel overdraagbare infecties, bacteriologische cultuur van het achterste vaginale foramen dragen bij aan het verduidelijken van de diagnose.

Verwonding van uitwendige geslachtsorganen of vreemd lichaam in de vagina. Voor de diagnose is het noodzakelijk om de anamnestische gegevens te verduidelijken en een vulvovaginoscopie uit te voeren.

Polycysteus ovariumsyndroom. Baarmoeder bloeden puberteit bij meisjes met polycysteus ovarium syndroom, samen met klachten over vertraging menstruatie, overmatige haargroei, eenvoudige acne op het gezicht, borst, schouders, rug, billen en dijen, zijn er aanwijzingen voor late menarche met progressieve verstoring van de menstruele cyclus oligomenorroe type.

Gormonoproduktsiruyuschie onderwijs. Baarmoederbloeding van de puberale periode kan het eerste symptoom zijn van oestrogeen producerende tumoren of tumorachtige ovariële formaties. Verduidelijking van de diagnose is mogelijk na echoscopisch onderzoek van de geslachtsdelen met een beoordeling van het volume en de structuur van de eierstokken en de bepaling van het niveau van oestrogenen in veneus bloed.

Schildklierdisfunctie. Baarmoeder bloeden van de puberteit ontstaan, meestal bij patiënten met subklinische of klinische hypothyreoïdie. Voor patiënten met baarmoeder bloeden adolescentie tegen de achtergrond van hypothyreoïdie gekenmerkt door klachten over kou, zwelling, gewichtstoename, geheugenverlies, slaperigheid, depressie. In hypothyreoïdie palpatie en echografie met de definitie van volume en de structurele kenmerken van de schildklier kan de toename ervan op te sporen, en het onderzoek van patiënten - de aanwezigheid van een droge huid subikterichnost, pastosity stoffen, opgeblazen gezicht, glossomegaliyu, bradycardie, toename van de relaxatietijd van diepe peesreflexen. Ter verduidelijking van de functionele toestand van de schildklier kan de concentratie van TSH worden bepaald. Vrije thyroxine in veneus bloed.

Hyperprolactinemie. Functionele of tumor hyperprolactinemie uitsluiten (als oorzaak van baarmoeder bloeden puberteit) toont het onderzoek en palpatie van de melkklieren, waarin de aard van afvoer van de speen bepalen van prolactine in het veneuze bloed, radiografie schedelbot met verkennende test de grootte en configuratie van de sella turcica of MRI van de hersenen.

[1], [2], [3], [4]