Hersendood: diagnose

Instrumentele methoden om de diagnose hersendood te bevestigen

Er zijn veel problemen bij het diagnosticeren van de klinische criteria voor hersendood. Vaak is hun interpretatie niet voldoende om deze aandoening met 100% nauwkeurigheid te diagnosticeren. In dit verband werd reeds in de eerste beschrijvingen hersendood bevestigd door de bio-elektrische activiteit van de hersenen te stoppen met behulp van een EEG. Verschillende methoden om de diagnose 'hersendood' te bevestigen, zijn over de hele wereld erkend. De behoefte aan hun gebruik wordt erkend door de meeste onderzoekers en clinici. De enige bezwaren betreffen de diagnose van "hersendood" alleen door resultaten van paraklinische studies zonder rekening te houden met de gegevens van het klinische onderzoek. In de meeste landen worden ze gebruikt wanneer het moeilijk is om een klinische diagnose te stellen en wanneer het nodig is om de observatietijd te verkorten bij patiënten met een klinisch beeld van hersendood.

Het is duidelijk dat de methoden waarmee bevestigen hersendood, moeten aan bepaalde eisen voldoen: worden uitgevoerd aan het bed, doe een lange tijd niet nemen, veilig en gecontroleerd, en voor de potentiële ontvanger van donororganen, alsook voor de uitvoering van hun medisch personeel zijn zo gevoelig mogelijk, specifiek en beschermd tegen externe factoren. De voorgestelde instrumentele methoden die het diagnosticeren van hersendood mogelijk maken, kunnen in 3 soorten worden verdeeld.

• Directe methoden ter bevestiging van de beëindiging van biologische activiteit van neuronen: EEG, studie van multimodale evoked potentials.
• Indirecte werkwijzen waarmee wordt bevestigd beëindiging van de bloedstroom en intracraniale likvoropulsatsii: hersen panangiografiya, TCD, EhoES, cerebrale scintigrafie met natrium pertechnetaat gemerkt met ^99m Tc, intraveneuze subtractie angiografie, magnetische resonantie angiografie (MP-angiografie), spiral CT.
• Indirecte methoden die een overtreding van het metabolisme van de overleden hersenen mogelijk maken: de bepaling van de zuurstofspanning in de bol van de halsader, infrarood cerebrale oximetrie. Ze omvatten ook telethermografie, omdat de temperatuur van verschillende delen van het lichaam het niveau van metabolisme van de te behandelen organen en weefsels weerspiegelt. Pogingen om dergelijke moderne werkwijzen te gebruiken voor het bepalen van het niveau van cerebrale energiemetabolisme, zoals PET, diffusie en perfusie-gewogen MRI-programma's, worden ook beschreven.

Electroencephalography

EEG was de eerste methode die werd gebruikt om de diagnose 'hersendood' te bevestigen. Het fenomeen van bio-elektrische stilte van de hersenen werd ondubbelzinnig beschouwd als een teken van de dood van alle hersenneuronen. Er is veel onderzoek gedaan om de gevoeligheid en specificiteit van de methode te bepalen. Een algemene beoordeling uitgevoerd in 1990 toonde aan dat zowel de gevoeligheid als de specificiteit van de methode binnen de 85% liggen. Dergelijke relatief lage indicatoren zijn te wijten aan de lage ruisimmuniteit van het EEG, wat vooral zichtbaar is op de intensive care-afdeling waar de patiënt letterlijk verwikkeld is met draden van de meetapparatuur. De specificiteit van het EEG vermindert het fenomeen van remming van bio-elektrische activiteit van de hersenen in reactie op intoxicatie en hypothermie. Ondanks dit blijft het EEG één van de belangrijkste bevestigende tests, het wordt veel gebruikt in veel landen. Zoals beschreven in veel verschillende manieren om de bio-elektrische activiteit van de hersenen vast te stellen, het personeel van de American Society of elektro-encefalografie (American Elektro-Society) richtlijnen ontwikkeld, met inbegrip van de technische minimumnormen voor EEG die nodig is om de hersenen bio-elektrische stilte te bevestigen. Deze parameters zijn in veel landen wettelijk voorgeschreven en omvatten de volgende formuleringen.

• De afwezigheid van elektrische hersenactiviteit wordt vastgesteld in overeenstemming met de internationale bepalingen van EEG-onderzoeken in omstandigheden van hersendood.
• Voor het opnemen van elektrische hersenactiviteit EEG stilte waarin de activiteit van de amplitude van piek tot piek minder dan 2 mV, bij het opnemen van de hoofdhuid elektroden door de afstand ertussen ten minste 10 cm en de weerstand tot 10 ohm, maar minder dan 100 ohm. Gebruik naaldelektroden van niet minder dan 8 in het "10-20" -systeem en twee oorelektroden.
• Het is noodzakelijk om de veiligheid van commutaties en de afwezigheid van onopzettelijke of opzettelijke elektrode-artefacten te bepalen.
• Opname wordt uitgevoerd op de kanalen van de encefalograaf met een tijdconstante van ten minste 0,3 s met een gevoeligheid van niet meer dan 2 μV / mm (de bovengrens van de frequentiebandbreedte is niet lager dan 30 Hz). Gebruik apparaten met ten minste 8 kanalen. EEG wordt geregistreerd met bi- en unipolaire leads. De elektrische stilte van de hersenschors onder deze omstandigheden moet worden gehandhaafd gedurende ten minste 30 minuten continu opnemen.
• Als er twijfels zijn in de elektrische stilte van de hersenen, is het noodzakelijk om de EEG opnieuw te registreren en de reactiviteit van de EEG te beoordelen op licht, hard geluid en pijn: de totale stimulatietijd met lichtflitsen, geluidsstimuli en pijnstimuli is niet minder dan 10 minuten. De bron van flitsen, gevoed met een frequentie van 1 tot 30 Hz, moet zich op een afstand van 20 cm van de ogen bevinden. De intensiteit van de geluidsstimuli (kliks) is 100 dB. De luidspreker bevindt zich in de buurt van het oor van de patiënt. Stimuli van maximale intensiteit worden gegenereerd door standaard foto- en fotostimulators. Voor pijnlijke stimulaties worden sterke naaldprikken gebruikt.
• EEG, opgenomen via de telefoon, kan niet worden gebruikt om de elektrische stilte van de hersenen te bepalen.

Aldus wordt het brede gebruik van het EEG vergemakkelijkt door de hoge prevalentie van zowel de instrumenten voor het opnemen ervan en door specialisten die de techniek kennen. Er moet ook worden gewezen op de relatieve standaardisatie van het EEG. Maar dergelijke tekortkomingen, zoals een lage gevoeligheid voor drugsintoxicatie en slechte immuniteit voor interferentie, moedigen extra gebruik van handiger en gevoeliger technieken aan.

Studie van multimodale evoked potentials

Verschillende componenten van de bocht in de registratie akoestische stam opgewekte potentialen gegenereerd overeenkomstige afdelingen gehoorbaan. Golf I wordt gegenereerd perifere gehoorsysteem analyzer wave II - VIII in het proximale hersenzenuw, in het overgangsgebied N. Acusticus van de inwendige gehoorgang in de subarachnoïdale ruimte, III-V componenten gegenereerd door steelgedeelten en corticale gehoorbaan. Talrijke studies hebben aangetoond dat bij de bevestiging van hersendood vereist verplichte registratie van verlies golven III tot V volgens verschillende auteurs, III bestanddelen zijn eveneens aanwezig tijdens de eerste registratie in 26-50% van de patiënten wiens toestand voldoet aan de hersendood. De overige componenten worden gedetecteerd ondanks de beëindiging van intracraniale bloedstroom binnen enkele uren. Stelden diverse verklaringen voor dit fenomeen, het meest overtuigende waarvan een dergelijke veronderstelling dat aangezien de druk in de doolhof iets lager intracraniale resterende perfusie behouden na hersendood in het labyrint slagader wordt weergegeven. Dit wordt bevestigd door het feit dat het veneuze uitstroom uit de cochlea wordt beschermd tegen verhoogde intracraniale druk omgevende botstructuren. Dus voor de diagnose van hersendood moet de afwezigheid van III-V curve golven te registreren. Tegelijkertijd moet ik registreren of op de 1e golf als bewijs van de integriteit van het perifere auditieve analyzer, vooral als de patiënt traumatisch hersenletsel.

De registratie van SSEP maakt het mogelijk om de functionele toestand van zowel de romp als de hersenhelften te beoordelen. Momenteel wordt de SSEP geregistreerd als reactie op stimulatie van de medianuszenuw. De opgeroepen reacties kunnen worden geregistreerd over alle gebieden van oplopende afferenting. Bij het afsterven van de hersenen worden de corticale componenten van de curve niet geregistreerd, terwijl de corticale componenten van de curve worden geregistreerd, terwijl de corticale componenten van de wervel C _{II van de} golf N13a en P13 / 14 in de meeste gevallen worden waargenomen. Met de verspreiding van de staart caudaal naar de laatst opgenomen golf zal N13a boven de wervel C _{VII zijn}. De dubbelzinnige interpretatie van de resultaten van de SSVP-record kan uitgebreide mechanische tweezijdige schade aan de hemisferen of hersenstam veroorzaken. In dit geval is het patroon van corticale respons identiek aan dat van hersendood. Van groot belang is het werk van Japanse auteurs die de golf N18 uitkiezen, opgenomen met behulp van een nasogastrische elektrode. Volgens hun gegevens getuigt de verdwijning van dit onderdeel van de SSVP tot de dood van de medulla oblongata. In de toekomst, na het uitvoeren van de relevante grote prospectieve onderzoeken, is het deze versie van het SSEP-verslag die de apneetische oxygenatietest kan vervangen.

Het visuele pad passeert niet door de hersenstam, daarom weerspiegelen VZP's alleen de pathologie van de grote hemisferen. Bij de dood van de hersenen getuigt de VEP van de afwezigheid van een corticale respons met de mogelijke bewaring van de vroege negatieve component N50, die overeenkomt met het geconserveerde electroretinogram. Daarom heeft de VIZ-methode geen onafhankelijke diagnostische waarde en komt deze, volgens het toepassingsspectrum, grofweg overeen met het gebruikelijke EEG, met als enig verschil dat het een arbeidsintensievere en complexere interpretatie is.

Elk van de soorten evoked potentials heeft dus verschillende informativiteit bij het diagnosticeren van hersendood. De meest gevoelige en specifieke methode van door akoestische stem opgewekte potentialen. De volgende plaats is de SSVP en de beoordeling van de VIZ is gesloten. Een aantal auteurs suggereren om een complex te gebruiken dat bestaat uit akoestische stem, somatosensorisch en ZVP om de informativiteit te verbeteren, gebruik de term 'multimodaal evoked potentials' om dit complex aan te duiden. Ondanks het feit dat tot nu toe geen grootschalige multicenter-onderzoeken zijn uitgevoerd die de informativiteit van multimodale evoked potentials bepalen, zijn dergelijke studies opgenomen als bevestigingstests in de wetgeving van veel Europese landen.

Bovendien is het de moeite waard op te merken dat er pogingen zijn gedaan om de dood van het hersenonderzoek van de toestand van de knipperende reflex te bevestigen door middel van elektrostimulatie. De knipperende reflex is identiek aan de cornea-reflex, traditioneel gebruikt bij de diagnose van het niveau en de diepte van de hersenstamlaesie. De boog wordt gesloten door de bodem van de IV-ventrikel, respectievelijk, met de dood van de neuronen van de romp, verdwijnt de knipperende reflex samen met andere stamreflexen. Apparatuur die een elektrische impuls verschaft voor het verkrijgen van een knipperende reflex is opgenomen in de standaardsamenstelling van de inrichting voor het opnemen van multimodale evoked potentials, daarom was de geïsoleerde registratie van de knipperende reflex niet wijdverspreid.

Bovendien is galvanische vestibulaire stimulatie van bijzonder belang. Het bestaat uit tweezijdige stimulatie van het gebied van het mastoïde proces met een gelijkstroom van 1 tot 3 mA en een duur van maximaal 30 s. De gelijkstroom irriteert het perifere deel van de vestibulaire analysator, waardoor nystagmus ontstaat, vergelijkbaar in zijn ontwikkelingsmechanisme met de calorische energie. De methode van galvanische vestibulaire stimulatie kan dus een alternatief zijn voor het uitvoeren van een calorietest voor trauma's van de uitwendige gehoorgang.

Indirecte methoden voor het diagnosticeren van hersendood

Het belangrijkste stadium van de hersenbloeding is de stopzetting van de hersenbloeding. Bijgevolg kunnen de gegevens van de instrumentele studie, die de afwezigheid ervan gedurende meer dan 30 minuten bevestigen, absoluut accuraat bewijs van hersendood zijn.

Een van de eerste voor het detecteren van intracraniale bloedstroom stopt werkwijzen voorgesteld, had cerebrale angiografie. Volgens de aanbevelingen, moet het contrast in elk testvat worden opgenomen onder dubbele druk. Symptoom waarop het verkeer - gebrek aan contrast ontvangst in de schedelholte, of "stop-fenomeen" waargenomen in de binnenste halsslagader boven de bifurcatie van de halsslagader, althans - aan de ingang van het slaapbeen piramide of in de hevel en de segmenten van V ₂ en V ₃ vertebraat slagaders. Dit verschijnsel moet worden waargenomen in alle 4 vaten toevoeren van de hersenen: de interne halsslagader en vertebrale slagaders. Speciale gestandaardiseerde multi-center studies, die zou zeker zijn de gevoeligheid en specificiteit van cerebrale panangiografii vastbesloten niet gedaan tot nu toe. Ondanks dit, de cerebrale panangiografiya opgenomen als een van de bevestigende tests in de meeste klinische richtlijnen vooral als alternatief voor een lange periode van observatie. Naar onze mening, agressief en bloedige wijze van cerebrale panangiografii niet onverschillig zelfs een "plan" van de patiënt, in de situatie van ernstige patiënten met coma III is onaanvaardbaar om de volgende redenen.

• Het is moeilijk om de instemming van de neuroradioloog te krijgen voor de implementatie van cerebrale panangiografie bij zo'n ernstige patiënt.
• Het is ongelooflijk moeilijk om een patiënt in kritieke toestand naar een angiografische kamer te brengen. Om dit te doen, is deelname van ten minste 3 werknemers vereist: de resuscitator die handmatige manuele beademing verzorgt; een paramedicus die toezicht houdt op een druppelaar met medicijnen; een ordent die het bed van de patiënt beweegt.
• Een van de meest cruciale momenten is het verschuiven van de patiënt naar de angiografische tabel: bij 3 van de 9 waarnemingen vond er een hartstilstand plaats die de noodzaak van defibrillatie veroorzaakte.
• De gevaren van bestraling worden niet alleen door patiënten ervaren, maar ook door intensieve-hulpspecialisten die worden gedwongen om kunstmatige beademing met de hand uit te voeren.
• De behoefte aan contrast injectie onder te hoge druk als gevolg van de sterke oedeem-tamponade hersenen bij patiënten met cerebrale coma III-IV graden toeneemt spasmogenen daarbij kunnen zogenaamde valse carotide psevdookklyuziya ontwikkelen.
• Een significant nadeel van cerebrale panangiografie in vergelijking met echografie, telethermografie en EEG is dat dit een eentrapsonderzoek is waarbij een angioloog binnen enkele seconden informatie ontvangt over de circulatie van bloed in de schedel. Tegelijkertijd is bekend hoe verschillend en variabel de cerebrale bloedstroom van een stervende patiënt is. Daarom is ultrasone monitoring, in plaats van een korte-termijn weergave van de passage of het stoppen van contrast, de meest informatieve methode voor het diagnosticeren van hersendood.
• Economische kosten zijn significant hoger voor cerebrale panangiografie.
• Het uitvoeren van een stervende patiënt agressieve cerebrale panagiografie is in tegenspraak met het basisprincipe van genezing "Noli nosere!"
• Gevallen van vals-negatieve resultaten bij patiënten met trepanisatie worden beschreven.

Aldus kan cerebrale panangiografie, ondanks de hoge nauwkeurigheid, niet worden beschouwd als een ideale methode om de dood van de hersenen te bevestigen.

Methoden voor nucleaire geneeskunde, in het bijzonder scintigrafie met ^99m Tc of single photon emissie CT met dezelfde isotoop wordt in veel landen gebruikt als een test ter bevestiging van de diagnose van de "hersendood". Het niet optreden van een isotoop met een bloedtoevoer naar de schedelholte, het "lege schedel" -fenomeen, komt bijna volledig overeen met het "stopfenomeen" dat wordt waargenomen in cerebrale panangiografie. Afzonderlijk is het vermeldenswaard een belangrijk symptoom van hersendood - een symptoom van de "hete neus" , die ontstaat door de afvoer van bloed uit het interne carotide slagaderstelsel naar de buitenste takken die het gezichtsgedeelte van de schedel voeden. Deze pathognomonische functie voor hersendood, voor het eerst beschreven in 1970, werd vervolgens herhaaldelijk bevestigd in talloze rapporten. Voor scintigrafie wordt meestal een mobiele gammacamera gebruikt, waardoor deze studie aan het bed van de patiënt kan worden uitgevoerd.

Dus scintigrafie met ^99m Tc en de modificaties ervan zijn zeer nauwkeurige, snelle en haalbare en relatief veilige snelle diagnostische methoden. Echter, ze hebben een groot nadeel - het onvermogen om de bloedstroom in de vertebrobasilaire systeem, wat erg belangrijk is wanneer er slechts supratentoriële laesies realistische inschatting. In Europa en de Verenigde Staten scintigrafie opgenomen in klinische richtlijnen, samen met dergelijke methoden, de bevestiging van de arrestatie van intracraniële bloedstroom, cerebrale panangiografiya en TCD (zie. Hoofdstuk. 11 "Ultrasound Doppler en dubbelzijdig scannen").

[1], [2], [3], [4], [5],