Postpartum purulent-septische ziekten: oorzaken en pathogenese

Oorzaken van postpartum purulent-septische ziekten

Momenteel is er geen twijfel over bestaan dat de oorzaak van septische puerperale aandoeningen zijn vereniging anaërobe-aërobe flora. Elke patiënt krijgt 2 tot 7 pathogenen toegewezen. Activatoren endometritis na keizersnede vaak negatieve bacteriën van de familie Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus) heerst dus Escherichia coli, de frequentietoewijzing die varieert 17-37%.

Gram-positieve kokken in samenwerking vaak (37-52%) worden toegewezen enterokokken (Gurtovoiy BL, 1995), als gevolg van het vermogen van deze micro-organismen aan beta-lactamase te produceren. Traditionele pathogenen - gram-positieve staphylo- en streptokokken, bijvoorbeeld Staphylococcus aureus, zijn zeldzaam - 3-7%. De frequentie van toewijzing van obligate niet-sporenvormende anaëroben uit de baarmoederholte na endometriale keizersnede, volgens sommige gegevens, bereikt 25-40%. De meest voorkomende zijn bacteroïden en Gram-positieve kokken - peptokokken, peptostreptococcen, fusobacteriën.

Een belangrijke rol in de ontwikkeling van het proces wordt momenteel toegewezen aan de opportunistische flora. Vaker zijn er ziekten veroorzaakt door gramnegatieve conditioneel pathogene micro-organismen en niet-sporenvormende anaëroben, evenals hun associaties met andere vertegenwoordigers van de opportunistische pathogene flora.

Omstreden en niet volledig begrepen de rol van overdraagbare infecties. De veroorzakers van deze laatste worden vaak geïdentificeerd in de associatieve flora, samen met andere pathogenen, en het is moeilijk om objectief te beoordelen over hun ware betekenis op dit moment.

Percentage detectie van genitale mycoplasma's in de inhoud van de baarmoeder is extreem hoog en is 26% van Mycoplasma hominis en 76% voor Ureaplasma urealiticum. In de meeste gevallen malopatogennye mycoplasma blinken uit in endometritis na keizersnede in combinatie met andere, veel meer virulente micro-organismen, dus het is moeilijk te zeggen of ze ziekteverwekkers of gewoon parasieten.

De incidentie van Chlamydia trahomatis is 2-3%, en zijn rol in vroege postpartum endometritis wordt door veel auteurs in twijfel getrokken. Tegelijkertijd neemt bij late postpartum endometritis de betekenis van de Chlamydia-infectie dramatisch toe.

Onlangs heeft een aantal auteurs in de uteriene holte Gardnerella vaginalis geïdentificeerd bij 25-60% van de patiënten met postpartum endometritis.

Volgens studies in 68,5% van de patiënten met gevorderde (vertraagde) complicaties van keizersnede geïdentificeerd vereniging van aërobe en anaërobe flora vertegenwoordigd door Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, bacteroïden.

Door het aantal postoperatieve pathogenen septische complicaties waren als volgt: 67,4% van de pathogenen werd epidermale en saprofytische stafylokokken, 2,17% - Staphylococcus aureus, 15,2% - Niet-hemolytische streptokokken, in 17,4% - Escherichia coli, bij 28,3% - enterobacteriën, in 15,2% - Klebsiella, met dezelfde frequentie - 4,3% - totaal Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; in 26,1% van de patiënten met gistachtige schimmels en in 19,6% - Chlamydia.

Pathogenese van postpartum purulent-septische ziekten

In de overgrote meerderheid van de gevallen treedt besmetting van de baarmoederholte op tijdens het proces van aflevering of in de vroege postpartumperiode. Tijdens een keizersnede is directe bacteriële invasie in de bloedsomloop en lymfatische systemen van de baarmoeder ook mogelijk. De aanwezigheid van een infectieus agens alleen is echter niet voldoende om het ontstekingsproces te realiseren. Het is noodzakelijk om gunstige omstandigheden te hebben voor de groei en reproductie van micro-organismen.

Epithelisatie en regeneratie van het endometrium beginnen meestal in 5-7-ste dag van het kraambed en eindigt pas na 5-6 weken na de geboorte. Gelegen in de baarmoeder direct na levering van de lochia, bloedstolsels, restanten van necrotisch weefsel en detsidualnoy gravidarnoy slijmvlies ontstaat een uiterst gunstige omgeving voor de groei van micro-organismen, in het bijzonder anaëroben. Op keizersnede bovengenoemde predisponerende factoren ook geassocieerd met extra traumatisering van uterusweefsel treden tijdens de operatie, met name oedeem, ischemie en weefselvernietiging bij het lasgebied, de vorming mikrogematom, grijs, een grote hoeveelheid vreemde hechtdraad.

Na keizersnede, wordt de gehele laag van de hechting op de baarmoeder eerst geïnfecteerd met de ontwikkeling van niet alleen de endometritis, maar ook de manometritis. Daarom is het ontstekingsproces in de baarmoeder na abdominale bevalling duidelijk gedefinieerd door de auteur als endomyometritis.

De provocerende factoren

Essentiële risicofactoren voor het uitvoeren van een keizersnede zijn:

• noodbediening;
• obesitas;
• pre-operatieve arbeid;
• langdurige watervrije periode; "Duur van de zwangerschap;
• bloedarmoede (hemoglobinegehalte minder dan 12,0 g / 100 ml).

De volgende zijn de belangrijkste risicofactoren voor de ontwikkeling van purulent-septische complicaties bij vrouwen die een keizersnede hebben ondergaan.

Genitale factoren:

• eerdere geschiedenis van onvruchtbaarheid;
• aanwezigheid van chronische bilaterale salpingo-oophoritis;
• de aanwezigheid van soa met zijn activering in de huidige zwangerschap (ureaplasmosis, chlamydia, herpetische infectie), bacteriële vaginose;
• Het dragen van een spiraaltje voorafgaand aan de huidige zwangerschap.

Extragenitale factoren:

• bloedarmoede;
• diabetes mellitus;
• overtreding van het vetmetabolisme;
• aanwezigheid van chronische extragenitale foci van infectie (bronchopulmonale, urogenitale systemen), vooral als ze verergeren in de huidige zwangerschap.

Ziekenhuis factoren:

• herhaalde hospitalisaties tijdens de zwangerschap;
• in het ziekenhuis blijven (meer dan drie dagen) voor de bevalling.

Obstetrische factoren:

• aanwezigheid van pre-eclampsie, vooral ernstig;
• langdurige, langdurige loop van de bevalling, watervrij interval meer dan 6 uur;
• 3 of meer vaginale onderzoeken tijdens de bevalling;
• aanwezigheid van chorioamnionitis en endomyometritis bij de bevalling.

Intraoperatieve factoren:

• locatie van de placenta langs de voorwand, met name placenta previa in de incisie;
• werking in omstandigheden van een scherpe uitdunning van het lagere segment - met de volledige opening van de cervix, in het bijzonder met een langdurige stand van het hoofd in het vlak van de ingang van het bekken;
• beschikbaarheid van technische fouten tijdens de operatie, zoals het gebruik van technieken Gusakova plaats Derflera, inadequate selectie van de snede in de uterus (cervix vaginaal of keizersnede) die ondervoeding scherpe voorste rand van de cervix bevordert; Met grove manuele technieken hoofdruimte (gedwongen verwijdering van de kop als gevolg van de breuk van de baarmoeder weefsel, de druk aan de onderkant van de baarmoeder, vaginaal voordelen), wat onvermijdelijk leidt tot een voortzetting van het deel van de spleet bij de overgang naar de baarmoeder rib cervix (met gedeeltelijke amputatie) of de wand van de blaas zeepbel; Meestal gaat dit gepaard met bloeden en hematoomvorming, hetgeen extra hemostase en genezing van weefsel in een hematoom of ischemie (frequente massieve gewrichten) in dergelijke gevallen vereist, drastisch verhoogt de kans op falen van voegen aan de uterus;
• niet-herkende intraoperatieve verwonding van de blaas of urineleiders wanneer topografie verandert (herhaalde operaties) of wanneer de kopverwijderingstechniek wordt geschonden;
• overtreding van de techniek van het naaien van de incisie (breuk) op de baarmoeder, in het bijzonder frequent hechten van de baarmoeder, naaien van weefsels en massa; dit alles leidt tot ischemie en necrose van het lagere segment;
• inadequate hemostase, leidend tot de vorming van hematomen in de vestibule-ruimte en (of) de parameter;
• Gebruik van continue naainaad baarmoeder, endometrium stiksel (wick effect), gebruik van reactogeniciteit materiaal bijzonder dik zijde en catgut, traumatische gebruik van scherpe naalden;
• de duur van de operatie is meer dan 2,5 uur;
• aanwezigheid van pathologisch bloedverlies.

In aanvulling op de ontwikkeling van obstetrische complicaties en infectie factor het neerslaan van de risicofactoren van groot belang is een daling van beschermende-adaptieve mogelijkheden postpartum vrouwen. Tijdens de zwangerschap, zelfs ongecompliceerd, waardoor fysiologische immune depressie treedt een zogenaamde tijdelijke immunodeficiëntie gedeeltelijke compensatie die optreedt tijdens de bevalling vaginaal slechts 5-6 ste dag van postnatale periode na keizersnede - om 10e . Complicaties van zwangerschap, extragenitale ziekten, complicaties tijdens de bevalling, abdominale levering, abnormaal bloedverlies nog meer bijdragen tot de vermindering van de immunologische reactiviteit van het vrouwelijke organisme, wat kan leiden tot de progressie van septische ziekten.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]