Postpartum purulent-septische ziekten: diagnose

In de laboratoriumgegevens - uitgesproken leukocytose, een verschuiving van de formule naar links, bloedarmoede, een toename van de ESR. Er is een verandering in de eiwitvormende functie van de lever (vermindering van het totale eiwit, dysproteïnemie met albumine-deficiëntie, een scherpe daling van de albumine-globuline-coëfficiënt - tot 0,6). Het niveau van gemiddelde moleculen is 3-4 keer hoger dan normaal.

Lange duur etterende proces van invloed op de nierfunctie - bijna alle patiënten bleek proteïnurie (1%), leukocyturie (tot 20 in het gezichtsveld), hematurie, cylinduria.

Een van de meest informatieve diagnostische methoden voor complicaties na een keizersnede is echografie. Analyse echogram bij patiënten met een late complicaties van keizersneden bleek dat verscheidene gemeenschappelijke voor alle kenmerken die de aanwezigheid endomyometritis pakken en herstelprocessen in de las gebied of litteken op de baarmoeder:

• subinvolutie van de baarmoeder;
• vergroting en uitbreiding van de baarmoederholte;
• aanwezigheid in de baarmoederholte van verschillende in grootte en echogeniciteit insluitsels (intracavitaire sereuze vloeistof, pus); aanwezigheid op de wanden van de uterus van lineaire echopositieve structuren (in de vorm van intermitterende of continue contouren) die de oplegging van fibrine weerspiegelen;
• heterogeniteit van myometrium (in het gebied van het litteken, de voorste en achterste wanden van de baarmoeder);
• lokale verandering in de structuur van het myometrium in het naadgebied in de vorm van gebieden met lage echogeniciteit in de vorm van een vlinder of kegel (infiltratiezone);
• lokale verstoring van de bloedsomloop in het littekengebied, uitgedrukt in een afname van de bloeddoorstroming in het volume en een toename in indices van vaatweerstand.

De belangrijkste indicator ultrasonograaf eigen alleen patiënten met inconsistente naad op de baarmoederholte vervorming was in de pens (zowel externe als interne contour) een lokaal terugtrekking, gevisualiseerd "niche" in de postoperatieve litteken.

Bij patiënten met etterende complicaties van een keizersnede is het diagnostisch complex prognostisch gunstig:

• vergroting en uitzetting van de baarmoederholte van 0,5 tot 1,0 cm;
• vervorming van de holte in het gebied van de pens (de aanwezigheid van een lokale meesleuring van niet meer dan 0,5 cm diep);
• aanwezigheid in de baarmoederholte van verschillende in grootte en echogeniciteit insluitsels (intracavitaire sereuze vloeistof, pus); aanwezigheid op de wanden van de uterus van lineaire echo-positieve structuren (in de vorm van een discontinue of ononderbroken contour) van 0,2-0,3 cm dik, als gevolg van het opleggen van fibrine;
• lokale verandering in de structuur van het myometrium in de vorm van gebieden met verminderde echogeniciteit in het naadgebied (infiltratiezone) van niet meer dan 1,5) 4,5 cm;
• locale verstoring van de bloedcirculatie in de pens, het vertonen daling bloedstroom en een verhoogde vasculaire weerstand index C / D van 3,5-4,0, 0,7-0,85 IR (lokale ischemie tekens) in hoeveelheden van C / D 2,2- 2,8, IR 0,34-0,44 in het gebied van de bovenste helft van de voorste wand en de achterste wand van de baarmoeder.

Prognostisch ongunstig zijn de volgende twee reeksen echografische gegevens bij patiënten met complicaties van een keizersnede, die de aanwezigheid van lokale of totale panmetritis en de behoefte aan chirurgische behandeling aangeven.

Voor lokale panmetritis zijn karakteristiek:

• subinvolutie van de baarmoeder;
• vergroting en uitzetting van de baarmoederholte van 1,0 tot 1,5 cm;
• vervorming van de holte in het pensgebied, de aanwezigheid van een "nis" met een diepte van 0,5 tot 1,0 cm (gedeeltelijk weefseldefect);
• aanwezigheid in de baarmoederholte van meerdere heterogene echospositieve insluitingen (etterende inhoud), de aanwezigheid van lineaire echostructuur in de wanden van de baarmoederholte, 0,4-0,5 cm dik; lokale verandering in de structuur van het myometrium in het pensgebied op een 2,5 2,5 cm-plaats in de vorm van meerdere insluitsels met lage echomodaliteit met fuzzy contouren;
• lokale stoornissen van de bloedsomloop in het littekengebied - ontbreken van een diastolische component van de bloedstroom, wat duidt op een scherpe schending van de bloedtoevoer naar het weefsel, leidend tot zijn focale necrose.

Het volgende echografische diagnostische complex getuigt van totale pan-metritis:

• subinvolutie van de baarmoeder;
• uitzetting van de baarmoederholte over meer dan 1,5 cm;
• scherpe holte vervorming in de pens: bepaald "niche" kegelvorm waarvan de top komt naar voren van de buitencontour van de baarmoederwand (full divergentie hechtingen);
• Meerdere heterogene ehopozitivnye structuren worden gedefinieerd in de baarmoederholte, op de wanden van de baarmoederholte - echopositieve structuren van meer dan 0,5 cm dik;
• er is een diffuse verandering in de structuur van het myometrium van de voorste wand van de baarmoeder in de vorm van meerdere insluitingen van verminderde echogeniciteit met fuzzy contouren (gebieden van microabsorptie);
• in het gebied van het litteken tussen de voorwand van de baarmoeder en de blaas, kan een heterogene structuur met een strakke capsule (hematoom of abces) worden bepaald;
• er een scherpe daling van de bloedtoevoer naar de voorwand van de uterus (zichtbaar bloedstroomsnelheid curves is niet mogelijk) met een toename van de bloedstroom in de C / D van de achterwand minder dan 2,2 en hoger dan 0,5 TS;
• kan worden bepaald door echografische tekenen van hematomen, abcessen of infiltraten in de parameter, klein bekken en buikholte.

De methode van extra contrast tussen de baarmoederholte tijdens echografie stelt ons in staat om het echografische beeld aan te vullen.

Voor het onderzoek in de baarmoederholte wordt een katheter met een ballon van latexrubber op het uiteinde ingebracht. Om de baarmoederholte te verspreiden, afhankelijk van het volume, wordt een 5-50 ml van elke steriele oplossing onder echografie in de ballon ingebracht. Werkwijze steekt gunstig af bij de bekende techniek (hysteroscopie, gisterosalytingografiya) zijn eenvoud, beschikbaarheid en veiligheid als een steriele vloeistof in de baarmoederholte in een afgesloten ruimte (cilinder). Als er een defect is in de postoperatieve hechting, wordt de vloeistof buiten de geïnfecteerde holte weggegooid, dat wil zeggen dat de mogelijkheid van generalisatie van de infectie wordt voorkomen.

Als er een inconsistentie op de baarmoeder naden gedefinieerd defect baarmoederwand in de onderste segmentgrootte van 1,5x1,0 cm aan de totale divergentie van naden in de baarmoeder als gevolg van uitsteken van de ballon buiten de baarmoederholte richting van de blaas. Opgemerkt wordt dat de kwaliteit echogram altijd beter, als een "zone van belang" - de voorwand van de uterus - tussen twee waterige media - gevulde blaas en een ballon met een fluïdum in de baarmoederholte, waardoor zelfs individuele ligatuur rendered in de naad op de baarmoeder. Met deze methode kunt u betrouwbaar de indicaties voor de bewerking bepalen.

Hysteroscoopen

Als er klinische of echografische tekenen van endometritis worden onthuld na spontane en vooral operatieve bevalling, worden alle patiënten hysteroscopie getoond. De informatieve waarde van hysteroscopie bij de diagnose van postpartum en postoperatieve endometritis is 91,4% en is de hoogste van alle studiemethoden, met uitzondering van pathomorfologisch (100%).

Er is een techniek voor hysteroscopie ontwikkeld, die al op de tweede dag van de postpartumperiode kan worden uitgevoerd, ongeacht de wijze van aflevering. Het onderzoek wordt uitgevoerd door een serieel apparaat met behulp van vloeibare steriele media (5% glucose-oplossing, fysiologische oplossing).

Kenmerken van het uitvoeren van hysteroscopie bij obstetrische patiënten:

1. Om de voorwand van de baarmoeder beter te visualiseren, is het raadzaam om de patiënt op een gynaecologische stoel te zetten met een 40 graden verhoogd bekkeneinde.
2. Voor maximale inspectie van de postoperatieve hechting op de baarmoeder is een hysteroscoop met een 70-graden afgeschuinde lens noodzakelijk.
3. Na behandeling pudendal onder intraveneuze anesthesie cervix vaste kogel tang, dan is de baarmoederhals (indien nodig) expanderen dilatatoren Gegara (№ 9). Onder een continue stroom vloeistof in een hoeveelheid van 800-1200 ml worden inspectie en manipulatie uitgevoerd. Het is wenselijk en als tekenen van ontsteking worden gedetecteerd, is het noodzakelijk om voor elke 500 ml oplossing antiseptische - 1% oplossing van dioxidine toe te voegen in een hoeveelheid van 10 ml.

Voordelen hysteroscopie: tijdens hysteroscopie uitgevoerd verfijning diagnose endometritis en zijn vorm, een evaluatie toestand naden aan de uterus wordt uitgevoerd zorgvuldige chirurgische verwijdering (bij voorkeur vacuümaspiratie of waarneming biopsie) necrose, snijden hechtdraad, een bloedstolsel residuen van placentaweefsel, uterus of schoongemaakt met een antiseptische oplossing (chloorhexidine, dioxidine).

Ervaring grootste binnenlandse klinieken waar geconcentreerde patiënten met ernstige septische complicaties van keizersnede toonde aan dat in totaal schrapen van de baarmoederholte wanden verstoord barrier - granuleren as basaalmembraan - en opent de weg naar de veralgemening van infectie. De meest zachtaardige methode moet nu worden gericht op de destructieve verwijdering van necrotisch weefsel, overblijfselen van de eicel onder controle hysteroscopy herkennen.

Het risico dat vloeistof uit de baarmoederholte via de baarmoederslangen in de buikholte terechtkomt, is vrijwel afwezig. Dit komt door het feit dat de overdracht van vloeistof in de buikholte plaatsvindt onder druk in de baarmoederholte van meer dan 150 mm aq. Art. Met een hysteroscopisch onderzoek is het onmogelijk om een dergelijke druk te creëren, omdat de uitstroom van vloeistof uit het cervicale kanaal de stroom door de hysteroscoop aanzienlijk overschrijdt.

Voor het hysteroscopisch beeld van endometritis zijn de volgende algemene symptomen kenmerkend:

• uitzetting van de baarmoederholte;
• een toename in de lengte van de baarmoederholte, die niet overeenkomt met de normale periode van postpartum involutie;
• aanwezigheid van troebel waswater;
• aanwezigheid van fibrineuze overlays, niet alleen in het placentagebied, maar ook in andere delen van de baarmoeder, inclusief in het littekengebied;
• Gevormde synechia in de baarmoederholte.

Voor verschillende soorten postpartum endometritis (endometritis, endometriose met necrose van weefsel decidua, endometritis, door resten van placenta weefsel) zijn kenmerkende hysteroscopische tekenen.

Wanneer dus fibrineuze endometritis hysteroscopische patroon gekenmerkt door witachtige afzettingen op de wanden van de uterus, het meest uitgesproken in het gebied van de placenta, en het lasgebied, evenals fibrine vlokken in het waswater (beeld "blizzard").

Bij purulente endometritis bevat de baarmoederholte pus, het baarmoederslijmvlies is brokkelig, bleek van kleur en lijkt op honingraten, waaruit pus sijpelt; waswater is troebel, met een geur.

Voor endometritis met necrose van decidaal weefsel, is een kleine hoeveelheid hemorragische "ichorische" vloeistof aanwezig in de baarmoederholte; Gebieden van endometrium van donkere of zwarte kleur scherp gecontrasteerd met de rest van het baarmoederslijmvlies.

Dysmenorroe vertraagde placentaweefsel verschilt van de hierboven aanwezigheid van placenta surround vorming van blauwachtige kleur, sponsachtige vorm, opknoping in de baarmoederholte.

De aanwezigheid van insolventie van de hechtingen op de baarmoeder tegen de achtergrond van endometriometritis wordt aangegeven door de volgende tekens:

• met gemeenschappelijke kenmerken endometritis (expansie van de baarmoederholte, fibrineuze bekleding op de muren, de vorming van adhesies, modderige of purulent waswater) of specifieke (zie hierboven) endomyometritis tekens.;
• oedeem van het litteken, uterusflexie langs het litteken en als een gevolg van deze lochio of pyometra;
• bevestiging van een gasbel in het gebied van het lasdefect;
• slappe ligaturen, bengelende knooppunten in de baarmoederholte, gratis vinden van draden in de baarmoederholte en waswater;
• identificeren in het gebied van de naad delen endometriale donkere of zwarte kleur, in schril contrast met de rest van het endometrium, hetgeen een slechte prognose bord met reversibele necrotische veranderingen van het onderste segment verbonden zowel met de overtreding transactie technologie (heel laag insnijding zonder de onderkant van de hals voorziening uterus, unsystematic geleidende hemostase - het opleggen van massieve of frequente naden, "sleepboot" knooppunten door vergelijking van de randen van de wond, uterusslagader ligatie), en het resultaat van necrobiotische ontsteking (anaerobe of rottende flora);
• postoperatieve visualisatie las defect dat verschijnt als een "holte" of "recess", d.w.z. Trechtervormige "terugtrekking" van verschillende grootte en diepte; in de regel is de defecte zone altijd "bedekt", d.w.z. Begrensd door de vrije buikholte achterwand van de blaas en vesico-uterine voudig, dus als hysteroscoop in het "gap" toegediend kan worden gevisualiseerd door de achterwand van de blaas of uterus vesico-voudig;
• soms omschreven fistel gevormd (bij de utero-cystische fistels), in dit geval, indien toegediend in de blaas wordt door methyleenblauw laatste in de baarmoederholte (en vice versa); die cystoscopie specificeert de plaats en grootte van fistelopening in de blaas (typisch gewonden achterwand) en de relatie met de monden van de urineleiders.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]