Chirurgische behandeling van sepsis

Gezien de ernst en poliorgannost schade bij patiënten met sepsis, in het bijzonder septische shock, waaronder decompensatie van het cardiovasculaire en respiratoire systemen, moet de behandeling van deze patiënten worden uitgevoerd in gespecialiseerde eenheden, heeft alle methoden van de diagnose, bewaking en behandeling, inclusief de methodes voor extracorporale ontgifting . Als patiënten niet kunnen worden overgezet naar dergelijke eenheden, moet de behandeling worden uitgevoerd in een afdeling of op een intensive care-afdeling. Een vereiste is de beschikbaarheid van de bedieningseenheid.

Behandeling voor sepsis moet conservatief-chirurgisch zijn, noodzakelijkerwijs inclusief beide componenten. Zelfs tot op de dag van vandaag blijven dokters zich vergissen met betrekking tot de geschiktheid en reikwijdte van chirurgische interventie voor sepsis en in het bijzonder septische shock. Dit is voornamelijk te wijten aan de weigering van de operatie of de beperking van de reikwijdte van chirurgische ingrepen als gevolg van de ernstige toestand van de patiënten en de angst dat patiënten "geen operatie zullen ondergaan". Deze benadering omvat op zijn best palliatieve interventies, in andere - de behandeling wordt teruggebracht tot een krachtige conservatieve therapie en ten eerste antibacterieel.

De vraag van de overbrenging of ingrijpende reorganisatie van de primaire purulente nadruk bij patiënten met sepsis (evenals piemicheskih foci, indien aanwezig) niet worden wereldwijd besproken. Aldus, de grondigheid en radicale voeren chirurgische behandeling gynaecologische component sepsis (hysterectomie bij gisterogennoy vorm van sepsis, verwijdering tubo-ovarieel abces, legen extragenitale abcessen, verwijdering necrotisch weefsel bekken weefsel parameters adequate excisie randen etterende wonden openen alle zakken en strepen wanneer wondinfectie), evenals voldoende drainage vaak afhankelijk resultaat, d.w.z. Leven van de patiënt.

Chirurgische tactieken

Het is nu algemeen aanvaard dat chirurgische tactieken voor sepsis en zelfs septische shock actief moeten zijn, en een adequate desinfecterende chirurgische component van de behandeling dient als een garantie voor het overleven van dergelijke patiënten. Men moet niet vergeten dat palliatieve interventies bij patiënten met gegeneraliseerde infectie niet alleen de situatie niet redden, maar het ook vaak verergeren.

Pogingen om schrapen de baarmoederholte bij patiënten met sepsis gisterogennym absoluut gecontraïndiceerd als nagenoeg genomen bij patiënten die reeds slanke kans op leven. Verwijdering van placentaweefsel, de eicel en Pyo-necrotisch endometrium bij patiënten met gegeneraliseerde infectie (sepsis) heeft geen betekenis en kan drastisch verergeren de conditie van de patiënt als gevolg van de ontwikkeling van septische shock, vooral wanneer toegang tot de baarmoeder bij een lage bloeddruk of curettage wordt uitgevoerd "preventie" septische shock uitgevoerd door intraveneuze antibacteriële middelen, bij te dragen tot massale afbraak van de micro-organismen.

Tijdige levering van hysterectomie - het verwijderen van een actieve primaire focus, toxinen en geïnfecteerde embolieën die in het bloed in grote hoeveelheden - van vitaal belang getoond, met zelfs een ernstige aandoening van de patiënt (met uitzondering van atonale) is niet in de weg, want het is de enige, hoewel een kans fataal om te voorkomen dat niet gegarandeerd uitkomst.

Met bliksem en acute vormen van hysterogene sepsis (directe connectie met de bevalling, abortus), worden alle patiënten hysterectomie getoond na pre-operatieve voorbereiding en verwijdering uit shock.

Bij operaties moet men niet trekken, betere resultaten (overleving) worden verkregen bij patiënten die in de eerste 12 uur na opname worden geopereerd. Een adequaat volume van chirurgische interventie is de uitroeiing van de baarmoeder met de buizen, sanitaire voorzieningen en drainage van de buikholte. Prognostisch gunstig is het verwijderen van de primaire focus "blok" van infectie, wanneer de uterus wordt verwijderd samen met een besmette foetus, placenta placenta weefsel residuen (indien levering of miskraam eerder is opgetreden).

Uit de technische prestaties van de operatie, met name de aard van bloedverlies, de betrouwbaarheid van hemostase en de adequaatheid van drainage, het verloop van de postoperatieve periode en vaak ook de overlevingskans, hangt af. De winst in de tijd kan alleen worden verkregen door de aanwezigheid van een goed gecoördineerd, zeer bekwaam team, en niet door haast, wat gepaard gaat met onvoorzichtige hemostase en andere chirurgische defecten.

Kenmerken van chirurgische ingrepen bij dergelijke patiënten:

• Het is raadzaam om alleen een lagere mediaan laparotomie te gebruiken.
• Er moet een volledige herziening van niet alleen het bekken en de buikholte, maar de retroperitoneale ruimte, vooral als de intraoperatieve bevindingen omvang en ernst niet vergelijkbaar met het klinische beeld en niet overeenkomt met preoperatieve voorlopige conclusie. In dergelijke gevallen is het logisch om aandacht te besteden aan het zoeken naar een echte bron, die bijvoorbeeld destructieve pancreatitis kan zijn.
• Fouten zeker verslechteren conditie van de patiënt, zijn: baarmoeder incisie en verwijdering van de foetus en de placenta tijdens de operatie, alsmede vaststelling baarmoeder scherp gereedschap binnendringt in de holte (kurkentrekker-type klemmen Museo). Het manipuleren van gegevens eenvoudiger onderhoud van de werking door het verminderen van de grootte van de baarmoeder, maar in dit geval, met name in het eerste geval, het bloed in een groot aantal andere tromboplastines en septische embolieën, die een scherpe verslechtering van maximaal septische shock en de dood van de patiënt kan veroorzaken.
• Het is raadzaam om de techniek van het verwijderen van het baarmoederblok te gebruiken, waarvoor bij grote maten van de baarmoeder het noodzakelijk is om de incisie van de voorste buikwand te verlengen.
• Fixatie van de baarmoeder vóór het begin van alle manipulaties wordt uitgevoerd door twee lange klemmen van Kocher, gesuperponeerd op de ribben van de baarmoeder. Klemmen voorkomen het binnendringen van gifstoffen in het bloed, het uitvoeren van de hemostatische functie, ze kunnen bovendien aan elkaar worden gekoppeld en worden gebruikt als een "houder".
• Klemmen op de ligamenten moeten op zo'n manier worden aangebracht dat hun uiteinden zich in de avasculaire zones bevinden, dit is vooral belangrijk in de aanwezigheid van grote veneuze, soms varicose-verlengde plexus; bloedverlies is in dit geval minimaal.
• Er moet veel aandacht worden besteed aan de grondigheid van hemostase. Operaties die worden uitgevoerd in de fase van het hypocoagulatie-DIC-syndroom, vergezeld van toegenomen bloedingen en de vorming van hematomen, zijn vaak tijdrovend vanwege de noodzaak van extra hemostase. Als er een bloeding in de parameter is en het bloedvat niet zichtbaar is, moet tijdelijke hemostase worden uitgevoerd door op te drukken of zachte klemmen aan te brengen. Na palpatie, en in sommige gevallen van visuele revisie van de ureter, wordt een bloedvat geligeerd. De ligatie van de baarmoedervaten en individuele vaten in de parameter is meestal voldoende.
• In sommige gevallen bleef bloeden haalbaarheid en de veiligheid van het product ligatie van de arteria iliaca interna aan de corresponderende zijde. Om dit te doen, de mogelijkheid open wijd om te navigeren in Ososbenno topografie retroperitoneale ruimte. Men mag niet vergeten dat de ligatie van de iliaca interna - verantwoord handelen en het beroep op het is alleen in geval van uiterste noodzaak, omdat in dit gebied zijn vitale structuren, zoals de grote vaten van het bekken - de algemene, externe en interne iliac slagaders en bijbehorende aders, waarvan het grootste gevaar voor manipulatie iliaca interna Wenen, de zijwand aangrenzend aan de achter- en zijwanden van de iliaca interna en back - heel nauw Gebreid met bekken beenvlies (zodat het wondverband haar aderen pogingen zijn altijd mislukt). Om weefseltrofie (voornamelijk blaas en staart) ligatie van de iliaca interna voordelig zo laag mogelijk te produceren behoud van een ontladingsruimte uit het hoofdboorgat, d.w.z. Hieronder de site van de bovenste vestibulaire slagader. Als om welke reden onmogelijk is de dressing onmiddellijk na het lossen van de interne iliac ader van het totaal. Het is noodzakelijk om visueel en door middel van palpatie opnieuw om ervoor te zorgen dat het wordt afgebonden iliaca interna, en niet buiten en niet algemeen (zoals het in de praktijk beschreven geval). In twijfelachtige situaties, en zonder ervaring met soortgelijke manipulatie operatsiyu zou een specialist in vasculaire chirurgie uit te nodigen. Met voordeel preparovochnymi fascie schaar om het vel (cover) die het vat, het vat tangentiaal onder de desbetreffende dubbele naald Deschamps gebracht snijden en binden duurzame absorbeerbare ligatuur kruisingsvrij. Het is belangrijk om te onthouden dat in het gebied van de operatie is ook de urineleider, vast, in de regel aan het achterste blad van de brede ligament, maar soms (hematoom, manipulatie van parameters) vrij liggend in de parameters. Om letsel te voorkomen, moet ureteral strikte regel niet alleen zijn palpatoire met ligatie van de iliaca interna, maar ook een visuele inspectie, omdat een grote ader in te knijpen kan symptoom geven "klik", vergelijkbaar met degene die palpatie urineleider geeft.
• Zeer zelden is alleen bilaterale afbinding van de interne iliacale slagaders effectief, wat ongetwijfeld de schadevergoedingsvoorwaarden verergert, maar de enige manier is om de patiënt te redden.
• Afwezigheid van capillair bloeden tijdens de operatie nadelig functie (spasme trombose en perifere vasculaire ziekte). Nadat vrijwel bloedeloze operatie in dit geval dan bloedingen veroorzaken, vereist vaak relaparotomii aanvullende hemostase en afvoer. De chirurg moet niet vergeten dat zelfs met de technische controle van de operatie wordt uitgevoerd in septische patiënten in de toekomst kunnen voorkomen vnugribryushnogo bloeden en bloeden uit een wond in verband met de voortgang van DIC en de ontwikkeling van antistolling. Om te controleren op mogelijke intra-abdominale bloeding bij dergelijke patiënten moet altijd, zelfs met een minimum aan bloedverlies, waardoor de vaginale koepel open en vermijden dat frequent blind steken op de huid en de fascia die het mogelijk maken de tijd om subgaleale uitgebreide blauwe plekken te identificeren. De operatie wordt voltooid door sanering en drainage van de buikholte. Postoperatief 1-3 dagen aangehouden ADF dat toxiciteit en weergeven exsudaat reduceert de peritoneale holte. Wanneer later verloopt patiënten (subacute gisterogennogo sepsis hroniosepsis), wanneer de rol van de primaire focus wordt verminderd, de operationele behandeling wordt in de volgende gevallen:
  • aanwezigheid van een purulent proces in de appendages of cellulose van het bekken;
  • de detectie van pus of bloed uit de buikholte;
  • verdachte oude perforatie van de baarmoeder;
  • de aanwezigheid van progressieve artritis, die niet stopt tijdens de behandeling;
  • actief purulent proces in de primaire focus;
  • het optreden van tekenen van irritatie van het peritoneum.

Manifestaties van sepsis of septische shock bij patiënten met etterende ontstekingsformaties van bekkenorganen van welke ernst dan ook of enige lokalisatie dienen als vitale indicaties voor chirurgische behandeling.

Als algemene regel, om de ontwikkeling van sepsis bij patiënten met etterende ontstekingsziekten van de bekkenorganen wat resulteert in zeer lange tijd (voor vele maanden, en soms meerdere jaren) conservatieve behandeling, vaak met herhaalde palliatieve interventies.

Met chirurgische behandeling na enscenering sepsis diagnose mag niet worden uitgesteld, als opgeslagen in het lichaam etterende brandpunten van de ziekte op elk gewenst moment kan septische shock, eventueel een scherpe progressie in sepsis multi-orgaanfalen en de verschijning van trombo-embolische complicaties bemoeilijken. Elk van deze complicaties van sepsis is beladen met een fatale afloop.

Patiënten met sepsis vertonen snelle behandeling primair gericht op de mate en vorm van meervoudig orgaanfalen detectie en extragenitale piemicheskih etterige laesies en complexe behandeling duidelijk zowel preoperatieve voorbereiding. In de regel verbetert de conditie van de patiënt met het begin van een intensieve behandeling. Deze tijd is geschikt voor gebruik voor operatieve behandeling.

Met de ontwikkeling van septische shock wordt de operatieve behandeling gestart na een korte maar intensieve pre-operatieve voorbereiding, inclusief alle pathogenetische momenten van impact op de shock en verwijdering van de patiënt tegen shock.

Conservatieve behandeling van patiënten met sepsis bestaat uit een intensieve therapie, die pathogenetisch de belangrijkste schadelijke factoren beïnvloedt.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]