Oorzaken en pathogenese van chronische tonsillitis

Palatine amandelen - een deel van het immuunsysteem, die bestaat uit drie barrières: lymfe-bloed (beenmerg), lymfe-interstitiële (lymfeklieren), en lymfe elitelialnogo (lymfoïde accumulaties, waaronder de amygdala, in het slijmvlies van verschillende organen: pharynx, strottenhoofd, luchtpijp en bronchiën, darmen). Massa amandelen is een klein deel (ongeveer 0,01) lymfoïde inrichting van het immuunsysteem.

Voor chronische tonsillitis - pathologische transformatie (ontwikkeling van chronische ontsteking) fysiologisch proces bij de vorming van immuunweefsel amandelen zover beschikbaar doorgaans beperkt ontstekingsproces stimuleert de productie van antilichamen.

Oorzaken van chronische tonsillitis

In de palatinemamilles moet contact worden opgenomen met immunocompetente cellen die antilichamen produceren. Lymfeweefsel is bezaaid met tal sleuven - crypten, waarvan de wanden zijn bedekt met 3-4 lagen van het epitheel, op vele plaatsen is geen epitheel eilanden (delen van het zogenaamde fysiologische angizirovaniya). Door middel van deze eilanden deepitelizirovannye micro-organismen doordringen tot de crypten en de amandelen zijn in contact met de cellen. Elke keeltonsil crypten bevatten 18-20 indringende haar parenchym en ook boomachtige vertakking. Het gebied van het wandoppervlak van de crypten is enorm: ongeveer 300 cm ² (farynx gebied, bijvoorbeeld gelijk aan 90 cm ² ). De crypte dringt microflora mond- en keelholte en tonsillaire parenchym van - lymfocyten. Micro-organismen in de amygdala niet alleen via deepitelizirovannye eilanden, maar ook door de wanden van de crypte epitheel, waarbij in het wandgebied beperkt, zogenaamde fysiologische ontsteking. Levende micro-organismen, hun dode lichamen en toxines zijn antigenen die de vorming van antilichamen stimuleren. Dus in de wanden van de crypten en lymfoïde tonsilweefsel (samen met de gehele massa van het immuunsysteem) is de vorming van normale immune mechanismen. Deze processen zijn het meest actief op jeugd en jonge leeftijd. Immuunsysteem van het lichaam houdt normaal de fysiologische activiteit van ontsteking en amandelen ter hoogte van niet meer dan voldoende voor de vorming van antilichamen tegen verschillende microbiële middelen die in de crypte. Gezien bepaalde algemene of lokale oorzaken zoals nick onderkoeling, virale en andere ziekten (met name herhaalde angina) die het immuunsysteem verzwakt, ontsteking van de amandelen fysiologische geactiveerd, verhoogt de virulentie van de bacteriën en agressiviteit tonsillar crypten. Microorganismen overwonnen beschermende immuunbarrière beperkt fysiologische ontsteking in de crypten wordt pathologische uitstrekt naar het parenchym amandelen. Autoradiografische studie amandelen bij gezonde mensen en patiënten met chronische tonsillitis bevestigde de vorming van de bron van de infectie in de ontwikkeling van de ziekte.

Onder bacteriële flora permanent vegeteren in palatine amandelen en veroorzaken onder bepaalde omstandigheden het ontstaan en de ontwikkeling van chronische tonsillitis, kunnen streptokokken, stafylokokken en hun vereniging, en pneumokokken, griep bacil en anderen. Deze micro-organismen beginnen de amandelen onmiddellijk koloniseren na de geboorte, een wagen apart stammen kunnen verschillen: van 1 maand tot 1 jaar.

Bij de ontwikkeling van chronische amandelontsteking en de complicaties ervan speelt bèta-hemolytische streptokok van groep A en vergroening van streptokokken een belangrijke rol. Streptococcus deelt als een etiologische factor van chronische tonsillitis bij kinderen 30%, bij volwassenen - tot 15%. Minder vaak, streptokokken serogroepen C en J.

Een belangrijke factor in de ontwikkeling van chronische tonsillitis en het vinden van een aanleg voor de ziekte in de familie, die een hogere incidentie en prevalentie van vervoer van Streptococcus adenoid ziekte hebben dan in de populatie. De betekenis van streptokokken-infectie bij de ontwikkeling van chronische tonsillitis snizana aan het feit dat het deze infectie is vaak de oorzaak van het conjugaat van veel voorkomende ziekten, waaronder de meest voorkomende wordt beschouwd als reuma met hartziekten en gewrichten, glomerulonefritis, en vele anderen. In dit verband wordt de 10e Internationale Classificatie van Ziekten toegewezen aan "Streptokokken tonsillitis" (code voor ICD-10 - J03.0).

Frequent chronische tonsillitis stafylokokken moeten worden beschouwd als gelijktijdige infectie, maar niet als etiologische factor en de ontwikkeling van focale infectie. Bij chronische tonsillitis detecteren en obligaat anaërobe en intracellulaire parasieten en membraan chlamydia en mycoplasma, die soms kunnen worden betrokken bij de vorming van chronische tonsillitis in de vorm van microbiële associaties met "traditionele" pathogenen.

Deelname van virussen bij het ontstaan van chronische tonsillitis vastgesteld dat onder hun werking verandert de celstofwisseling gesynthetiseerd specifieke enzymen, nucleïnezuren en eiwitcomponenten van het virus, waarbij de vernietiging van de beschermende barrière, en opent de weg voor de penetratie van de bacteriële flora, waarbij de nadruk van chronische ontsteking vormt, waardoor Virussen zijn dus niet de directe oorzaak van ontsteking van de amandelen, ze verzwakken antimicrobiële bescherming en ontstekingen ontstaan onder Blootstelling aan darmflora.

De meest voorkomende oorzaken van chronische tonsillitis zijn adenovirussen, influenza- en para-influenza-virussen, Epstein-Barr-virussen, herpesvirus, zenerovirussen I-, II- en V-serotypen. In de vroege kinderjaren wordt vaker virale infectie waargenomen - tot 4-6 keer per jaar.

In de meeste gevallen, het ontstaan van chronische tonsillitis betrekking tot één of meer van angina, dat plaatsvindt na acute ontsteking en chronische palatine amandelen. Opportunistische voorbijgaande microflora vegetans op het slijmvlies, zoals in de crypten van de amandelen, tonsillitis tijdens geactiveerd, verhoogt de virulentie en dringt in het parenchym van de amandelen, waardoor besmettelijke ontstekingsproces. In dit geval treedt onderdrukking op van zowel specifieke als niet-specifieke factoren van de natuurlijke weerstand van het macro-organisme. Verstoorde lokale bloedsomloop, verhoogt de vasculaire permeabiliteit, verminderde het niveau van neutrofielen, fagocyten, gemanifesteerd lokale immunosuppressie, en als gevolg daarvan de activering van de transiënt microflora ontwikkelt een acute en chronische ontsteking.

Bij de vorming van chronische ontstekingen in de amandelen verhogen de begroeide micro-organismen hun virulentie en agressiviteit door de productie van exo- en zondotoxinen, waardoor ze toxisch-allergische reacties veroorzaken. De microflora met chronische tonsillitis dringt diep door in het parenchym van de tonsillen, lymfevaten en bloedvaten. Met behulp van autoradiografie werd vastgesteld dat in geval van een toxische allergische vorm van chronische tonsillitis de levende en zich vermenigvuldigende microflora doordringt in het parenchym van de amandelen, in de wanden en het lumen van de bloedvaten. Deze pathogenetische kenmerken verklaren de patronen van veel voorkomende toxische allergische reacties en geassocieerd met chronische tonsillitisaandoeningen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Pathogenese van chronische tonsillitis

Adenoid - een klassiek voorbeeld van focale infectie, die is gebaseerd op de ontwikkeling van een infectieus agens in de amandelen en de reactie daarop en verre organen en systemen. Er moet rekening mee dat de amandelen niet gescheiden, uniek voor hun bestemming alleen deelnemen aan het epitheliale lymfesysteem samen met talloze andere identieke lymfe formaties van het lichaam. Vanuit deze posities, wetende de belangrijkste patronen van de pathogenese van chronische tonsillitis, is het gemakkelijk om de vorming van de belangrijkste manifestatie van de ziekte te begrijpen.

De pathogenese van focale infectie in amandelen wordt in drie richtingen beschouwd: lokalisatie van de focus, de aard van infectie en ontsteking en verdedigingsmechanismen. Een verklaring voor de uitzonderlijke activiteit van metastatische infectie van chronische tonsillar scherpstelling (in vergelijking met andere lokalisaties focale infectie) rekening houden met de aanwezigheid van grote lymfe banden amandelen met basic life-support organisaties, die rechtstreeks van toepassing zijn op besmettelijke, giftig, immuunactieve, metabole en andere pathogene producten van de plaats van infectie. In de pathogenese van chronische tonsillitis zijn lymfatische verbindingen met het hartgebied met name belangrijk, hun aanwezigheid is vastgesteld in anatomische en pathofysiologische studies. Dit kan ook worden bevestigd door embryologische gegevens over de nabijheid van het hart en de keelholte pockets in het embryo. Dit werpt een licht op het begrip van het mechanisme van het verschijnen van tonsillo-cardiale verbindingen bij de vorming van pathologie.

Zeer belangrijk voor het begrijpen van de pathologie van lymfatische verbindingen van de amandelen en hersencentra: de hypofyse, het ganglion van de nervus vagus en het autonome zenuwstelsel, wat in experimentele studies wordt bevestigd. In de klinische praktijk is het bekend dat er na verergering van chronische tonsillitis vaak veranderingen optreden in de innervatie van het hart en dat overtredingen van extracardiale regulatie vaak worden waargenomen buiten de exacerbatie in het brandpunt van infectie. Dergelijke functionele stoornissen creëren voorwaarden voor diepere organische schade aan het hart als gevolg van blootstelling aan pathogene agentia van streptokokken of andere componenten uit de focus van infectie in de amandelen.

Vergelijking met andere gelokaliseerde chronische focale infectie blijkt dat dergelijke chronische tonsillitis breedte en veelheid aan anatomische relatie met de organen van levensonderhoud en chronische aandoeningen "incubatie" van de microflora in het lichaam niet meer. Bekende chronische foci van infectie in de tanden, temporale botten, inwendige organen hebben een bepaalde ernst van de loop, maar een dergelijke verspreiding van infectie veroorzaakt niet het lichaam.

Het is van belang om het pathologische proces te verspreiden naar organen die geen directe lymfogene verbindingen hebben met de amandelen, bijvoorbeeld met de nieren. De frequentie van tonsillo-niercomplicaties is honderden malen minder dan hart- of reumatisch. In dit geval zijn sommige van de pathogenese die inherent zijn aan laesies met directe lymfogene verbindingen kenmerkend. In het bijzonder in de experimenten op honden toonden aan dat het uiterlijk van een ontsteking van de amandelen (zoals infectieuze en niet-infectieuze) gaat gepaard met veranderingen in hart en nieren, waar de verschillende mate verstoord (vertraagt) de daadwerkelijke bloedbaan. De waargenomen gelijkenis in het feit dat de herhaling van acute ontsteking van de amandelen, vergezeld van functiestoornissen van de nieren in de vorm van trage doorbloeding: het schept de voorwaarden voor het ontstaan van nefrotisch syndroom - ontsteking van de glomeruli. Studies naar de bloedstroom van de nieren door intramusculaire injectie bij patiënten met chronische tosillitis, vooral na regelmatige angina, onthulden tonsilental functionele stoornissen.

Een belangrijke schakel in de pathogenese van chronische tonsillitis (nauw verwant aan de lokalisatie van de infectiehaard) wordt beschouwd unieke patronen van chronische ontsteking in tonsillaire haard met beta-hemolytische streptokokken uitzondering uitzonderlijk, niet typisch voor andere micro-organismen, agressie in het lichaam.

Een onderscheidend kenmerk van chronische ontsteking ten opzichte van acute overwegen de duur van zijn natuurlijk niet beperkt tot een bepaalde periode, in tegenstelling tot een acute, chronische ontsteking geen staging en de grens tussen de scherpe proces chronische, fuzzy en wordt bepaald door dergelijke eigenschap het verminderen van de ernst van de ontsteking. De laatste fase - herstel - komt niet voor. De reden hiervoor wordt geacht onvolledigheid acute ontsteking insufficiëntie (zwak) weergegeven bij het ontstekingsproces beschermende eigenschappen. Fragmentarisch chronische inflammatie wordt een constante bron van uitbreiden tot de regionale en bloedsomloopbesmettingen en toxische metabolieten die de totale reactie veroorzaken en schakelt het lokale proces om de algehele ziekte.

Een ander kenmerk van de tonsillaire focale infectie vindt eigenschappen haard microflora die een cruciale rol in de vorming van toxische en toxische-allergische reacties in het lichaam die uiteindelijk bepaalt de aard en ernst van de complicaties van chronische tonsillitis spelen. Onder de micro-organismen in de amandelen bij chronische tonsillitis en vegetating de crypten, enige beta-hemolytische, en in welke mate zelenyaschy streptokokken kan vormen een agressief ten opzichte gelegen organen infectiebron, beta-hemolytische streptokokken en de producten van de levensduur tropic de individuele organen : hart, gewrichten, hersenvliezen, en is nauw verbonden met het gehele immuunsysteem van het lichaam. Een andere microflora in de crypten van de amandelen wordt als gelijktijdig beschouwd.

In de pathogenese van chronische amandelontsteking wordt een belangrijke rol gespeeld door schendingen van het beschermende mechanisme van het afbakenen van de focus van ontsteking. De essentie van de barrièrefunctie is om de lokale pathogenen en afbakening infectiehaard beschermende mobiele-vasculaire as te onderdrukken. Deze beschermende eigenschap verloren gedurende opeenvolgende herhalingen van acute ontsteking, verminderde reactiviteit, agressieve infecties en anderen. Wanneer het gedeeltelijk of volledig verloren barrièrefunctie, inflammatoire nadruk wordt omgezet in de ingangspoort van infectie, en dus niet slagen van bepaalde organen en systemen gedefinieerde reactieve eigenschappen van het gehele lichaam en de individuele orgels en systemen. In deze omstandigheden tonsillar complicaties komen vaker met acute exacerbaties van chronische tonsillitis, maar kan ook optreden tussen de exacerbaties in ontsteking.

Spreken over de pathogenese van chronische tonsillitis, is het ook belangrijk op te merken dat de natuurlijke functie van de amandelen in de vorming van immuniteit volledig vervormd, zoals bij chronische ontsteking van de amandelen in de vorming van nieuwe antigenen onder invloed van pathologische eiwitcomplexen (virulente microben, endo- en exotoxinen en weefselafbraak producten van microbiële cellen, etc.), die de vorming van auto-antilichamen tegen hun eigen weefsels veroorzaakt.

Pathologische anatomie

Morfologische veranderingen van palatinale amandelen bij chronische tonsillitis zijn even divers als de pathogenetische mechanismen ervan en staan in directe correlatie met de laatste. De belangrijkste pathoanatomical makropriznakom chronische tonsillitis is het zogenaamde harde hypertrofie als gevolg van de ontwikkeling van de geïnfecteerde amandelen tussen de segmenten van het bindweefsel, zodat ze lijken vast te voelen, gesoldeerd aan omringende weefsels littekens die niet "dislocatie" van de nissen zijn. Van "hard" te onderscheiden hypertrofie "zachte" hypertrofie zijn, wanneer de amandelen worden vergroot, maar ze geen ontstekingsreactie en de waargenomen hypertrofie betrekking op normogeneticheskomu en zorgt ervoor dat talrijke fysiologische en het immuunsysteem van de amandelen. Echter bij chronische tonsillitis kan tonsillen atrofie optreden als gevolg toxicogene remming of volledig verdwijnen van het regeneratieproces van het parenchym, wat op verharding en littekens op de loci verloren follikel en granules vervangen. Zoals opgemerkt B.S.Preobrazhensky (1963), de grootte van de amandelen geen absolute teken van chronische tonsillitis, de toename in afmeting kan worden waargenomen in een aantal gevallen, vooral bij kinderen met hypoplastisch limfatiko-diathese.

Pathomorfologische veranderingen van palatinale amandelen bij chronische tonsillitis ontwikkelen zich geleidelijk en beginnen meestal met hun oppervlakkig gelegen weefsels, in contact met externe pathogene factoren. Maar, natuurlijk, een cruciale factor in de ontwikkeling van pathologische veranderingen in de tonsillen spelen structuur en de diepte van de gaten, vooral hun overmatige vertakking in het parenchym van de amandelen. In sommige gevallen zijn de lacunes bijzonder diep en bereiken ze de capsules van de amandelen. In deze gevallen, vooral intensief ontwikkeld littekenweefsel in de peritonsillair gebied, waarbij de bloedtoevoer tonsillen en lymfe afvoer daaruit overtreedt, waardoor zich in het ontstekingsproces verergeren.

Belangrijke klinische diagnostische waarde heeft Pathologische classificatie morfologische veranderingen in de amandelen chronische tonsillitis, verminderde B.S.Preobrazhenskim (1963), te kunnen als voorbeeld dienen bij de ontwikkeling van een didactische ontvangst jonge professionals organische basen van verschillende vormen van chronische tonsillitis.

Volgens deze classificatie kan chronische tonsillitis in de volgende vormen voorkomen:

1. lacunaire of cryptogene chronische tonsillitis, gekenmerkt door chronische ontsteking van het slijmvlies van lacunes en aangrenzend parenchym; is een teken van Zach;
2. parenchymale chronische tonsillitis, waar de belangrijkste veranderingen ontwikkelen in de parenchym van de amandelen onder vorming van kleine of grote abcessen vervolgens transformeren in littekenweefsel. Soms chronische tonsillitis dikker tonsillen ontwikkelen chronische abces, die gewoonlijk is gevuld met pus en caseosa crypte oppervlak uitgewist opbrengst tonsillen - intratonzillyarny abces;
3. lacunary-parenchymale (totaal) chronische tonsillitis optreedt bij gelijke pathologische verschijnselen vormen "a" en "b"; zij opgemerkt dat de meest voorkomende chronische tonsillitis begint lacunaire proces, vervolgens overgaat tot het parenchym van de amygdala, zo vorm 3 altijd eindigt met het totale verlies van de amandelen, die pathogeen en pathologische betreft de vorm van een spons, het stroma die het bindweefsel en het gehalte - pus, detritus , afsterven van, dode lichamen en de werking van micro-organismen, het vrijgeven van in het milieu hun endo- en exotoxinen;
4. chronische tonsillitis sclerotische - een bijzondere vorm van een pathologische toestand van de amandelen, de laatste fase van chronische ontsteking in het parenchym van de amygdala, die wordt gekenmerkt door de vele littekens parenchym en de capsule met talrijke kleine en grote ingekapseld "koude" abcessen; als een zelfstandige, die niets met chronische tonsillitis heeft scleroserende atrofie van de amandelen optreedt op oudere leeftijd als een van de manifestaties van leeftijd involutie limfoadenoidnoy weefsel in het lichaam; het wordt gekenmerkt door de substitutie van bindweefsel parenchym van de amygdala, een significante afname in grootte tot volledige verdwijning van de amandelen, keelholte algemene atrofie van de slijmvliezen en een aantal functies hierboven beschreven.

Dit kan worden aangevuld met enige informatie over hoe de pathoanatomische vormen van chronische tonsillitis die hierboven zijn beschreven kunnen vorderen en wat enkele klinische manifestaties zijn van de veranderingen die optreden. Dus, wanneer de cryptische poort wordt geblokkeerd in cryptogene chronische tonsillitis, worden geen significante algemene en lokale verstoringen waargenomen. Deze vorm van tonsillitis komt zeer vaak voor. De enige klachten van patiënten met deze vorm zijn bedorven geur uit de mond en periodiek optredende abcessen in de tonsillen tijdens congestie van hoestachtige massa's in de lacunes. Er kan milde heesheid of monochorditis zijn aan de kant van meer uitgesproken pathologo-anatomische manifestaties van chronische cryptogene caseuze amygdalitis. Na het verwijderen van de gevallen massa van de stagnerende crypte, verdwijnen de bovenstaande symptomen volledig tot een nieuwe opeenhoping van deze massa's. Met deze vorm van chronische tonsillitis meestal beperkt tot niet-operatieve of "semi-chirurgische" behandeling. Deze vorm van chronische tonsillitis vaak gecompliceerd door het optreden mindalikovyh retentie cysten, die ontstaan in de diepte van de crypten geïsoleerd uit de keel vezelig membraan. Deze cysten de ophoping van afval in de crypte toename in grootte (van een rijstkorrel te hazelnoot), bereikt het oppervlak van de amygdala in de vorm van een gladde bolvormige formatie, glanzend slijmvlies beklede wittig blauw. Zo'n cyste (meestal single) kan jaren aanhouden zonder de "eigenaar" speciale zorgen te bezorgen. Na verloop van tijd de inhoud van de retentie cysten mindalikovoy ondergaat uitdroging en impregneren van de calcium zouten en langzaam oplopend tot hazelnoot grootte of meer, wordt omgezet in gesteente mindalikovy waargenomen door palpatie als een dichte vreemd lichaam. Na het oppervlak van het slijmvlies bereikt te hebben, verzweert dit calciet het en valt het in de faryngale holte.

Chronische parenchymale tonsillitis wordt gekenmerkt door periodieke exacerbaties die optreden in de vorm van acute virale, microbiële of phlegmonale angina. Dezelfde vorm, die de toestand van gedecompenseerde chronische tonsillitis bereikt, speelt vaak de rol van focale infectie in verschillende metatonsillaire complicaties.