Longembolie (PE): oorzaken en pathogenese

Oorzaken van longembolie

Diepe veneuze trombose van het onderbeen

Diepe veneuze trombose shin - een veel voorkomende oorzaak van longembolie (PE). De jaarlijkse incidentie van diepe veneuze trombose van het onderbeen is 100 per 100 000 inwoners. Hij gaat vaak gepaard met een ontstekingsproces - tromboflebitis, die sterk het risico op longembolie (PE) is vaak een trombose van zowel diepe en oppervlakkige aderen van het onderbeen. Verdeling van het trombotische proces van oppervlakkige en diepe aders van het onderbeen in de lies vindt plaats door een grote vene dij. Aanvankelijk trombus een diameter kleiner dan de diameter van de femorale aders, verhoogt voornamelijk in lengte ( "floating trombus") en niet het lumen van de ader bloedstroom in de aderen in deze tijdelijke vergrendeling wordt opgeslagen, maar de kans op losraken van trombus fragment en de ontwikkeling van pulmonaire embolie (PE) is erg groot.

Het is zeer gevaarlijk trombotische procestijd overgang van diepe veneuze popliteale ader op de schenen, als trombus diameter kleiner popliteale ader en het fragment kan gemakkelijk door in de inferior vena cava en vervolgens in de longslagader.

Trombose in het inferieure vena cava-systeem

Volgens VB Yakovlev (1995) is trombose in het inferieure vena cava-systeem de bron van embolie in de longslagader bij 83,6% van de patiënten. In de regel ontstaan emboli uit de trombi van de popliteale-femorale en femorale-ilio-cavale segmenten die zich vormen (niet verbonden met de vaatwand). Mobilisatie van deze bloedstolsels en losraken van het fragment wordt vergemakkelijkt door verhoogde druk in het diepe aderstelsel (contractie van de spieren van de onderste ledematen, ontlasting, spanning van de spieren van de buikpers).

Het primaire trombotische proces kan worden gelokaliseerd in de iliacale aders (algemeen, extern of intern), van waaruit het trombusfragment vervolgens de onderste holle ader en vervolgens de longslagader binnengaat.

Volgens Rich (1994), 50% van de gevallen van diepe veneuze trombose iliofemorale segment samengesteld longembolie (PE), terwijl diepveneuze trombose shin - tot 5%.

Ontstekingsziekten van de bekkenorganen en aders in een aantal gevallen worden gecompliceerd door trombose en longembolie van de longslagader (PE).

Ziekten van het cardiovasculaire systeem

Bij 45-50% van de patiënten met longembolie (PE) zijn er aandoeningen van het cardiovasculaire systeem, met een hoge predispositie voor de ontwikkeling van trombi en embolie in de longslagader. Zulke ziekten zijn:

• Reuma, vooral in de actieve fase, met de aanwezigheid van mitrale stenose en atriale fibrillatie;
• infectieuze endocarditis;
• hypertensieve ziekte;
• ischemische hartziekte (meestal transmuraal of subendocardiaal myocardinfarct);
• ernstige lekkende vormen van niet-reumatische myocarditis;
• cardiomyopathie.

In al deze situaties ontstaat longembolie (PE) wanneer het primaire proces en daarmee de bron van trombo-embolie gelokaliseerd is in het rechterhart en de bovenste vena cava, wat relatief zeldzaam is.

Maligne neoplasmata

Terugkerende tromboflebitis boveneinde en ondereinde vaak waargenomen bij kwaadaardige tumoren (paraneoplastisch syndroom) en kan de bron van longembolie (PE) zijn. Meestal gebeurt het met kanker van de pancreas, longen, maag

Het gegeneraliseerde septische proces

Sepsis wordt in een aantal gevallen gecompliceerd door trombose, wat meestal een manifestatie is van de hypercoagulante fase van het syndroom van gedissemineerde intravasculaire coagulatie. Dit feit kan longembolie (PE) veroorzaken.

Trombofiele aandoeningen

Trombofiele toestand is een verhoogde neiging van het lichaam tot intravasculaire trombose, die wordt veroorzaakt door een overtreding van regulerende mechanismen van het hemostase-systeem. Trombofiele aandoeningen (of "trombotische ziekte") kunnen aangeboren of verworven zijn.

Congenitale trombofilie wordt veroorzaakt door aangeboren afwijkingen in de anticoagulante hemostase of fibrinolytisch systeem, en ook vaak in het bloedstollingssysteem. Bij 40-60% van de patiënten met diepe veneuze trombose zijn er genetische aandoeningen die predisponeren voor trombose. Congenitale trombofiele aandoeningen omvatten:

• deficiëntie of kwalitatief defect van antitrombine III (primaire anticoagulant plasma heparine cofactor en remmer van trombine, factor Xa, IXa, V, XIa, VIIa, HIIIa);
• of kwalitatieve deficiëntie primaire defect anticoagulant eiwitten C en S (proteïne C is een remmer van stollingsfactoren Va en VIIIa, versnellen fibrinolyse, proteïne S, vitamine K-afhankelijke glycoproteïne dat inactivering van factor Va en VIIIa proteïne C stimuleert); proteïne C-deficiëntie met trombose oorzaak is het onvermogen om de activiteit van de factoren V, VIII en fibrine beperken. Dit defect werd in 1981 beschreven door Griffin (USA) en wordt waargenomen in 6-8% van de gevallen van recidiverende trombose, 3% van de patiënten met primaire diepe veneuze trombose en bij 0,2% van gezonde individuen, dat wil zeggen, 10 keer meer kans dan defect antitrombine-III (LI Patrushev, 1998). Een tekort aan proteïne S ook vatbaar maken trombusvorming door onvoldoende remming actieve factoren V en VIII. Genetische aanleg voor trombose als gevolg van Proteïne S deficiëntie in 1984 Comp Esmon beschreven. Dit defect treedt op bij 1-2% van de patiënten met primaire diepe veneuze trombose van het onderbeen;
• de vorming van de pathologische coagulatiefactor Va, resistent tegen de werking van geactiveerd eiwit C ("APC-resistentie van factor VII). Het defect van factor V is een schending van de moleculaire structuur-de vervanging van arginine op positie 506 van de polypeptideketen door glycine. Dit erfelijke defect komt het meest voor; het wordt waargenomen bij personen met primaire diepe veneuze trombose - bij 20%, bij personen met frequente herhaalde trombose - in 52% van de gevallen, en bij een gezonde populatie, bij 3-7%;
• tekort aan cofactor heparine P. Deze cofactor werd in 1974 beschreven door Briginshou en Shanberg, in 1981 geïsoleerd door Tollefsen. De cofactor van heparine II heeft een uitgesproken antitrombine-effect, wordt geactiveerd door dermatansulfaat op het oppervlak van het vasculaire endotheel en is een soort systeem voor het beschermen van het vaatbed. Bij een tekort aan cofactor heparine II wordt trombofilie waargenomen;
• tekort aan plasminogeen en zijn activator;
• een defect in de structuur van fibrinogeen (abnormale polymerisatie van fibrine voorkomt de lysis ervan door geactiveerd plasminogeen); dit defect treedt op bij 0,8% van alle trombotische gevallen;
• Coagulatiefactor XII-tekort (Hageman-factor) kan trombofilie veroorzaken als gevolg van een verminderde functie van het fibrinolysesysteem;
• Het tekort aan prostacycline kan aangeboren of verworven zijn. Prostacycline wordt gesynthetiseerd door endotheel, heeft een vaatverwijdend en antiaggregatie-effect; met een tekort aan prostacycline is er een aanleg voor een toename van de bloedplaatjesaggregatie en de ontwikkeling van trombose;
• verhoogde activiteit van glycoproteïne-receptoren van bloedplaatjes IIb / IIIa. S.N. Tereshchenko et al. (1998) vond het genotype van deze P1A1 / A2-receptoren bij de meeste patiënten met diepe veneuze trombose en PE; de aggregatie van bloedplaatjes en de coaguleerbaarheid van het bloed nemen tegelijkertijd toe;
• hyperhomocysteïnemie - treedt op met een frequentie van 1 per 300 000 inwoners, draagt bij tot een toename van de bloedplaatjesaggregatie en de ontwikkeling van tromboses. Er werd gevonden dat een hoog niveau van homocysteïne in het bloed wordt gedetecteerd bij 19% van de patiënten met juveniele veneuze trombose.

Antifosfolipidensyndroom

Antifosfolipidensyndroom - een symptoom, die gebaseerd is op de ontwikkeling van auto-immuunreacties en het verschijnen van antilichamen tegen fosfolipiden aanwezig op bloedplaatjesmembranen, endotheelcellen, zenuwweefsel. In antifosfolipidensyndroom is er een verhoogde kans op trombose van de verschillende locaties. Dit komt omdat de antifosfolipideantilichamen remmen prostacycline synthese van vasculaire endotheelcellen, stimuleert de synthese van vWF, prostollingsactiviteit, geparinzavisimuyu activatie van antitrombine III en antitrombine III vorming geparinooposredovannoe-thrombine complex remmen, verbeteren van de synthese van bloedplaatjes activerende factor. Groot belang gehecht omgezet antifosfolipidenantistoffen en endotheelcellen in aanwezigheid van beta2 glycoproteïne I. Enerzijds, vermindert de activiteit van bèta2-glycoproteïne bezitten anticoagulerende activiteit, anderzijds - induceert apoptose (geprogrammeerde celdood), die op zijn beurt verhoogt procoagulante activiteit van het endotheel. Anti-fosfolipide-antilichaam reageert met de anticoagulant eiwitten C en S, tot expressie gebracht op het membraan van endotheelcellen. Alle bovengenoemde omstandigheden leiden tot de vorming van veneuze en arteriële trombose.

Risicofactoren voor longembolie (PE)

Risicofactoren die predisponeren voor de ontwikkeling van veneuze trombose en PE:

• langdurige bedrust en hartfalen (vanwege de vertraging van de bloedstroom en de ontwikkeling van veneuze congestie);
• massale diuretische therapie (overvloedige diurese leidt tot uitdroging, verhoogde hematocriet en viscositeit van het bloed);
• polycytemie en sommige soorten hemoblastosis (vanwege het hoge gehalte aan rode bloedcellen en bloedplaatjes in het bloed, wat leidt tot hyperaggregatie van deze cellen en de vorming van trombi);
• langdurig gebruik van hormonale anticonceptiva (ze verhogen de bloedcoagulatie);
• systemische bindweefselaandoeningen en systemische vasculitis (bij deze ziekten is er sprake van een toename van de bloedcoagulatie en de aggregatie van bloedplaatjes);
• diabetes mellitus;
• gingivale lipidemie;
• spataderen (condities voor stasis van veneus bloed en vorming van bloedstolsels worden gecreëerd);
• nefrotisch syndroom;
• permanente katheter in de centrale ader;
• beroertes en ruggenmergletsel;
• Maligne neoplasmata en chemotherapie voor kanker.

Pathogenese van longembolie (PE)

Volgens VB Yakovlev (1988), de bron van embolie gelokaliseerd in 64,1% van de gevallen in de aderen van de lagere extremiteiten, in 15,1% - in het bekken en iliacale aders, 8,8% - op de juiste hartholtes. Met pulmonaire trombo-embolie ontwikkelen zich de volgende pathofysiologische mechanismen.

Acute pulmonale hypertensie

Een significante toename van de druk in de longslagader is de belangrijkste pathogenetische factor van longembolie (PE) en is geassocieerd met een toename in de weerstand van longvaten. De hoge weerstand van longvaten is op zijn beurt het gevolg van de volgende factoren:

• een afname van het totale oppervlak van de dwarsdoorsnede en de capaciteit van het pulmonale vasculaire bed als gevolg van pulmonale arteriestrombusobstructie;
• gegeneraliseerde spasmen van precapillairen en arteriolen in het longslagaderstelsel als gevolg van alveolaire hypoxie en hypoxemie;
• afgifte van serotonine uit aggregaten van bloedplaatjes in trombi en embolieën; serotonine veroorzaakt een spasme van de longslagader en zijn takken;
• een verstoring in de relatie tussen endotheliale vasodilaterende en vasoconstrictieve factoren in de richting van de overheersing van de laatste. Endothelium produceert biologisch actieve stoffen die de tonus van de bloedvaten reguleren, waaronder de longslagader - prostacycline, eudotheliale relaxatiefactor en endotheline.

Prostacycline is prostaglandine, een metaboliet van arachidonzuur. Het heeft een significant vaatverwijdend en antiaggregerend effect.

Endotheliale relaxerende factor geproduceerd intact endotheel stikstofoxide (NO), stimuleert guanylaatcyclase in vasculaire gladde spiercellen toenamen in cyclisch GMP, verwijdt bloedvaten en vermindert de plaatjesaggregatie.

Endothelinen worden geproduceerd door het endotheel van vaten, waaronder long- en bronchiaal endotheel (Gruppi, 1997) en veroorzaken significante vasoconstrictie en verhoogde aggregatie van bloedplaatjes. Wanneer PE vermindert productie van prostacycline en endotheliale relaxerende factor, en significant geactiveerd de synthese van endothelinen, wat leidt tot een spasme van de longslagader en de takken en bijgevolg de ontwikkeling van longhypertensie.

Overbelasting van het juiste hart

De trombo-embolie van grote takken van de longslagader gaat gepaard met een sterke toename van de druk in de longslagader, die een aanzienlijk verhoogde weerstand creëert tegen de uitzetting van bloed uit de rechter hartkamer. Dit leidt tot de ontwikkeling van een acuut pulmonaal hart, dat kan worden gecompenseerd (zonder tekenen van rechterventrikelfalen) of gedecompenseerd (acuut rechter ventrikelfalen).

Bij massieve embolie (75% of meer) stijgt de weerstand in het longslagaderstelsel zo sterk dat de rechterkamer niet in staat is deze te overwinnen en een normale cardiale output te bieden. Dit draagt bij tot de ontwikkeling van arteriële hypotensie (met een gelijktijdige toename van de veneuze druk in het hart).

Alveolaire hypoxie en arteriële hypoxemie

Met longembolie (PE) kan matige alveolaire hypoxie optreden, die te wijten is aan:

• bronchospasme in het getroffen gebied (in verband met reflexeffecten op de bronchiale spieren, evenals door de afgifte van mediatoren bronchospasme - leukotriënen, histamine, serotonine);
• een afname van de respiratorische delen van de long in de pathologische focus (vanwege het gebrek aan perfusie en een schending van de productie van alveolaire oppervlakteactieve stoffen).

Verzadiging van arterieel bloed met zuurstof tijdens longembolie (PE) wordt meestal verminderd - arteriële hypoxemie ontwikkelt zich. Het wordt veroorzaakt door periruraal long shunten van niet-zuurstofrijk bloed van rechts naar links in het getroffen gebied (het longslagaderstelsel omzeilen), evenals door een vermindering van de perfusie van longweefsel.

Reflexeffecten op het cardiovasculaire systeem

Longembolie (PE) is de ontwikkeling van een aantal pathologische reflexen, bezwarend het cardiovasculaire systeem. Dit pulmonale coronaire reflex (spasmen van de kransslagaders), pulmonale arteriële reflex (verwijding van de bloedvaten en de bloeddruk daling, soms tot het punt van instorten), long-hart reflex (ontwikkeling van bradycardie, in ernstige gevallen kan zelfs reflex hartstilstand).

Verminderde cardiale output

Vermindering van de hartproductie bepaalt grotendeels de klinische symptomen van longembolie (PE). Het wordt veroorzaakt door een mechanische obstructie van het pulmonale vaatbed en aldus de bloedstroom naar de linker ventrikel, hetgeen ook bijdraagt tot een vermindering van functionele behoudt de rechter ventrikel te verminderen. Een belangrijke rol bij het verminderen van cardiale output wordt ook gespeeld door een reflexdaling van de bloeddruk.

Vermindering van de hartproductie gaat gepaard met een vermindering van de bloedstroom in vitale organen - de hersenen, nieren, maar ook in de kransslagaders en vaak de ontwikkeling van shock.

Ontwikkeling van een hartaanval

Volgens Moser (1987) ontwikkelt longinfarct zich niet vaak - minder dan 10% van de gevallen van longembolie (PE). Schlant en Alexander (1995) geven aan dat een longinfarct optreedt wanneer het distale embolie een volledige blokkering van de tak met een kleine diameter van de longslagader veroorzaakt. Bij acute proximale longembolie is een infarct zeldzaam. Dit komt door het feit dat pulmonair parenchym wordt geleverd door zuurstof uit vier bronnen: luchtwegen, longslagaders, collaterale bloedstroom uit de bronchiale slagaders, inverse diffusie van de longaderen. Echter, met de vorige regionale verstoring van de bloedstroom in de bronchiale bloedvaten, komt longontsteking met longembolie (PE) significant vaker voor. De ontwikkeling van een longinfarct is ook vatbaar voor linkerventrikelfalen, mitrale stenose, chronische obstructieve longziekte.

Een belangrijke rol bij de ontwikkeling van longinfarcten wordt gespeeld door de reductie van de productie van oppervlakteactieve stoffen.

Met longembolie (PE) wordt fibrinolyse in de begintijd geactiveerd en begint een nieuw trombo-embolie op te lossen. Dit proces duurt ongeveer 10-14 dagen. Volledige lysis van bloedstolsels in de longslagader vindt binnen enkele weken plaats. Niet alle emboli worden echter gelyseerd - soms wordt de trombus snel georganiseerd en wordt de lysis ervan onmogelijk. Naarmate de microcirculatie verbetert, worden de producten van de oppervlakteactieve stof in de longen hersteld, wat bijdraagt tot het snel verdwijnen van pathomorfologische en klinische manifestaties van een longinfarct.