Diagnostiek van het syndroom van ectopische productie van ACTH

De aanwezigheid van het syndroom van ectopische productie van ACTH kan worden vermoed met de snelle groei bij patiënten van spierzwakte en merkwaardige hyperpigmentatie. Het syndroom ontwikkelt zich vaak tussen 50 en 60 jaar met gelijke frequentie bij mannen en vrouwen, terwijl de ziekte van Itenko-Cushing tussen 20 en 40 jaar begint en bij vrouwen 3 keer meer kans heeft dan bij mannen. Ze is in de meeste gevallen vrouwenziek na de bevalling. Het syndroom van ectopische AKTG-productie, veroorzaakt door schapencelcarcinoom, daarentegen, komt vaker voor bij jonge rokers. Het is niet vaak dat het syndroom van ectopische productie van ACTH wordt waargenomen bij kinderen en mensen van hoge leeftijd.

Een zeldzaam geval van het syndroom van ectopische productie van adrenocorticotroop hormoon, veroorzaakt door nefroblastoom, werd beschreven in een Japans meisje van 5 jaar. Binnen 2 maanden ontwikkelde het kind cushingoïde zwaarlijvigheid, ronding van het gezicht, donker worden van de huid, seksuele ontwikkeling was consistent met de leeftijd. Arteriële bloeddruk steeg tot 190/130 mm Hg. Het kaliumgehalte in het plasma was 3,9 mmol / l. Een significante toename van 17-ACS en 17-CS in de dagelijkse urine werd gedetecteerd. Intraveneuze pyelografie toonde een schending van de configuratie van de linker nier, en bij selectieve renale arteriografie werd een schending van de bloedcirculatie van het onderste deel ervan gedetecteerd. De operatie verwijderde de tumor - nefroblastoom, metastasen werden niet gedetecteerd. De tumor synthetiseerde "grote" ACTH, beta-lipotropine, beta-endorfine en corticotropine-vrijmakende activiteit. Na verwijdering van de niertumor regressieerden de symptomen van hypercorticose en normaliseerde de functie van de bijnieren.

De diagnose van het syndroom van ectopische AKTH-productie bestaat uit klinische manifestaties van de ziekte, de bepaling van de functie van het hypothalamus-adrenale systeem en de actuele diagnose van de ectopische tumor.

Klinische kenmerken van Cushing een typisch voorbeeld van een buitenbaarmoederlijke tumoren zijn de afwezigheid van obesitas, uitgesproken spierzwakte, hyperpigmentatie van de huid, zwelling van het gezicht, extremiteiten, symptomen van kanker intoxicatie. In gevallen van ontwikkeling van het syndroom van ectopische productie van ACTH met typische manifestaties van hypercorticisme, ontwikkelt de ziekte zich binnen enkele maanden en is van ernstige aard. Bij sommige patiënten kan de ziekte zich langzaam ontwikkelen, zoals bij de hypofyse. Deze uitvoeringsvormen van het klinische verloop van ectopische secretie van ACTH-syndroom geassocieerd met tumoren van het type secretie, zoals tumoren kunnen ectopische ACTH secreteren vorm met grotere en kleinere activiteit dan ACTH.

Adrenale functie bij het syndroom van ectopische secretie van adrenocorticotroop hormoon gekenmerkt door een aanzienlijke toename in de urine en 17 ACS 17-KS, zeer hoge cortisolspiegels in plasma en een stijging van corticosteron en cortisol secretie in vergelijking met andere vormen van hypercortisolisme. Als de ziekte van Cushing cortisolsecretie fluctueert ongeveer 100 mg / dag, toen buitenbaarmoederlijke tumoren is 200-300 mg / dag.

ACTH-plasmagehalte is een belangrijke indicator voor de diagnose van ectopisch syndroom. Het niveau stijgt meestal van 100 tot 1000 pg / ml en hoger. Bijna een derde van de patiënten met het syndroom van ectopische secretie van ACTH kan dezelfde toename in het niveau van dit hormoon hebben als in het geval van de Itenko-Cushing-ziekte.

In het scanvlak op ectopische ACTH-syndroom producten hebben verhoogde ACTH waarde boven 200 pg / ml en de resultaten van de selectieve bepaling van adrenocorticotroop hormoon in verschillende bloedvaten. Een belangrijke rol bij de diagnose van het syndroom van ectopische productie van ACTH is de verhouding van de ACTH-concentratie verkregen door katheterisatie van de lagere temporale sinus tot het gelijktijdig bepaalde niveau van het hormoon in de perifere ader. Deze indicator voor ectopische tumoren is 1,5 en lager, en in het geval van de ziekte van Itenko-Cushing varieert deze van 2,2 tot 16,7. De auteurs geloven dat het gebruik van de ACTH-index verkregen in de inferieure tijdelijke sinus betrouwbaarder is dan in de halsader.

Voor een actuele diagnose van een ectopische tumor, wordt retrograde katheterisatie van de inferieure en superieure vena cava gebruikt, en bloed dat wordt afgenomen van de rechter en linker bijnieren wordt afzonderlijk teruggetrokken. Onderzoek naar het gehalte aan ACTH in deze monsters maakt het mogelijk om een ectopische tumor te detecteren.

Ectopische ACTH-syndroom dat wordt veroorzaakt door een tumor van de adrenale medulla, gedetecteerd door bepaling van ACTH in veneus bloed verkregen gedurende het retrograde katheterisatie van de inferior vena cava. Er werd aangetoond dat de tumor ACTH en MCG uitscheiden. In de richting van de rechter bijnier was de ACTH-waarde hoger dan die van de linker. Er werd een diagnose gesteld: een tumor van de rechter bijnier. Histologisch onderzoek bleek paragangliomen afkomstig van bijniermerg en bijnierschors hyperplasie. Het lokaliseren van de ectopische ACTH-syndroom secretie in het mediastinum, schildklier, alvleesklier en andere organen zullen in het bepalen ACTH bloed, verkregen door het aftappen van de longen en milt veneuze systeem. Als buitenbaarmoederlijke tumoren die hypercortisolism, wordt meestal niet waargenomen reactie van de hypofyse-bijnier systeem om dexamethason en metapyron lizinvazopressina. Dit komt door het feit dat de tumor autonoom ACTH afscheidt, die op zijn beurt stimuleert de secretie van hormonen door de bijnierschors en veroorzaakt het hyperplasie. Hypercortisolemie remt de secretie van hypofyse ACTH. Dus na de introductie van exogene corticosteroïden (dexamethason) en ACTH stimulantia (metopirona en lysine-vasopressine) secretie van adrenocorticotroop hormoon in de meeste patiënten met het syndroom van ectopische ACTH-productie niet geactiveerd of geremd. Echter, de gerapporteerde aantal gevallen waarbij patiënten met ectopische ACTH tumor kon het niveau van bloed en 17-OCS in de urine na intraveneuze en orale toediening van hoge doses dexamethason verminderen. Sommige patiënten reageren op de toediening van methopyrone. Een positieve reactie op dexamethason en methopyrone wordt opgemerkt wanneer de ectopische tumor corticoliberine uitscheidt. Dit komt door twee redenen: het behoud van de hypothalamus-hypofyse relaties en de mogelijkheid van primaire tumorcellen reageren op metopiron, namelijk de vermindering van cortisol in plasma ...

Bij een patiënt met darmkanker geconstateerd CRH producten, die op zijn beurt stimuleerde de hypofyse kortikotrofy, en dit heeft geleid tot het behoud van het vermogen van de hypofyse om te reageren op een daling van de cortisol levels veroorzaakt door de benoeming metopirona. De auteurs suggereren ook een tweede verklaring voor de positieve respons van de patiënten op dit medicijn. De corticotropine-verlagende factor, geproduceerd door de ectopische tumor, stimuleert de secretie van ACTH erin, die bijnierhyperplasie veroorzaakt. Hypercortisolemie onderdrukt de hypothalamus-hypofyse-functie volledig. Daarom is de toename van ACTH als reactie op metopiron niet op het niveau van de hypofyse, maar in de tumor (in dit geval voor darmkanker). Een hypothetisch schema van mogelijke fysiologische relaties in ectopische tumoren tussen het hypothalamus-hypofyse-bijniersysteem en de tumor die KRG-ACTH produceert, wordt gegeven. Onder deze omstandigheden stimuleren tumorhormonen tegelijkertijd de functie van de hypofyse en bijnieren in het lichaam van de patiënt. Hun functie wordt dus beïnvloed door dubbele stimulatie - ACTH-hypofyse en tumor. Het principe van de "feedback" is niet uitgesloten tussen de tumor en de bijnieren. De complexiteit van de diagnose van het syndroom van ectopische productie van ACTH is ook dat in sommige tumoren er een periodieke uitscheiding van corticotropine en corticosteroïden is. Het mechanisme van dit fenomeen is nog niet volledig onderzocht, maar het is geassocieerd met ongelijke ontwikkeling van de tumor of met hemorragie die optreedt in ectopische tumoren. Er waren verschillende gevallen van periodieke afscheiding van hormonen door carcinoïde cellen van de longen, thymus en feochromocytoom.

Het is mogelijk dat de cycli van secretie waargenomen in tumoren met ectopische ACTH-productie de resultaten van de testen met dexamethason en methopyron beïnvloedt. Daarom is de interpretatie van de verkregen gegevens soms moeilijk, bijvoorbeeld met een paradoxale toename van corticosteroïden bij de benoeming van dexamethason.

Topische diagnose van ectopische tumoren is complex. Naast de selectieve bepaling van ACTH worden voor dit doel verschillende röntgenonderzoeksmethoden en computertomografie gebruikt. Zoekopdrachten moeten beginnen met een studie van de borst als de regio van de meest frequente lokalisatie van ectopische tumoren. Om de hoofdgroep van tumoren van de borstkas (longen en bronchiën) te bepalen, wordt een tomografisch onderzoek van de longen gebruikt. Vaak zijn de foci van eierstokkanker van dit orgaan erg klein, slecht en laat gediagnosticeerd, vaak na verwijdering van de bijnier, 3-4 jaar na het begin van het syndroom. Mediastinale tumoren (thymomen, chemodectomen) worden meestal gezien op de laterale röntgenfoto's of worden gedetecteerd met behulp van computertomografie. Schildkliertumoren worden gedetecteerd bij het scannen met ¹³¹ 1 of technetium als "koude" gebieden. In de helft van de gevallen van tumoren gelokaliseerd in de borstkas, wordt haverklachtige longkanker gedetecteerd, op de tweede plaats in de frequentie van tumoren van de thymus, vervolgens bronchiale carcinoïde.

Diagnose en behandeling van patiënten bij wie het ectopische ACTH-syndroom wordt veroorzaakt door een pancreastumor is complex. Vaak is een tumor een toevallige bevinding. Symptomen van de ziekte heeft een aantal kenmerken. Zo is bij patiënten met het syndroom van Cushing carcinoid en alvleesklierkanker met meerdere uitzaaiingen in een paar maanden van Cushing symptomen ontwikkeld worden uitgedrukt, waarvan een van de manifestaties was hypokaliëmische alkalose, hyperpigmentatie van de huid, progressieve spierzwakte. De sterke daling van het kaliumgehalte van het serum kan worden toegeschreven aan de snelle cortisolsecretie (10 maal hoger dan bij gezonde) en corticosteron (in 4-voudig boven normaal).

Differentiële diagnose van het syndroom van ectopische productie van ACTH. Klinische manifestaties van hypercorticisme zijn vergelijkbaar voor verschillende etiologie van de ziekte - ziekte van Izenko-Cushing, bijniertumor - glucosteroom en ectopisch AKTG-syndroom. Na 45 jaar kun je een andere bron van hypercorticisme vermoeden, en geen ziekte Itenko-Cushing. Intensieve pigmentatie en uitgesproken hypokaliëmie komen bijna altijd overeen met het syndroom van ectopische productie van ACTH, hoewel bij 10% van de patiënten hyperpigmentatie optreedt in het geval van de ziekte van Itenko-Cushing. Bij patiënten met een tumor van de bijnierschors komt het nooit voor. Uitdrukking hypokaliëmie kan zowel optreden in het geval van de ziekte van Izenko-Cushing, als met glucosteroma's bij ernstige patiënten.

Differentiële diagnostische criteria voor hypercortisy

Indicatoren	Ziekte van Itenko-Cushing	Corticosteroma	Syndroom van ectopische productie van ACTH
Klinische manifestaties van hypercortitis	Uitgedrukt	Uitgedrukt	Kan niet volledig worden uitgedrukt
Leeftijd van patiënten	20-40 jaar oud	20-50 jaar oud	40-70 jaar oud
Melasma	Iets uitgedrukt, zeldzaam	Geen	Intensief
Kalium in plasma	Normaal of verlaagd	Normaal of verlaagd	Aanzienlijk verminderd
ACTH in plasma	Tot 200 pg / ml	Niet bepaald	100-1000 pg / ml
Cortisol in plasma	Verhoogd met 2-3 keer	Verhoogd met 2-3 keer	3-5 keer verhoogd
17-OC in de urine	Verhoogd met 2-3 keer	Verhoogd met 2-3 keer	3-5 keer verhoogd
Dexamethasonreactie	Positief of negatief	Negatief	Positief of negatief
Reactie op metopyrone	Positief of negatief	Negatief	Positief of negatief

Een meer accuraat diagnostisch criterium is de bepaling van ACTH in plasma. Bij de ziekte van Isenko-Cushing is het hormoonniveau vaak 's middags en' s nachts verhoogd en neemt het gewoonlijk niet toe boven 200 pg / ml. Bij patiënten met tumoren van de bijnierschors wordt ACTH ofwel niet gedetecteerd of blijft het binnen normale grenzen. Met het syndroom van ectopische productie zijn ACTH-indices van adrenocorticotroop hormoongehalte bij de meeste patiënten boven 200 pg / ml. Bij de ziekte van Cushing significant verhoogde ACTH wordt gedetecteerd in de halsader en temporele sinus, terwijl ectopische tumoren detectie van hoge concentraties van ACTH in de ader is afhankelijk van de tumor plaats.

Cortisol gehalte in het plasma en de urine en 17 even ACS in urine nam toe met de ziekte van Cushing en glyukosteromah en significant verhoogd bij patiënten met ectopische ACTH-syndroom producten. Van groot belang voor de differentiële diagnose zijn testen met dexamethason en methopyron.

De meeste patiënten met aanwijzing van de ziekte van Cushing bij 2 mg dexamethason 4 keer per dag gedurende 2 dagen, wordt een verlaging van het niveau van 17-ACS in dagelijkse urine van meer dan 50%, maar 10% van de patiënten een dergelijke respons niet waargenomen. Met glucosteromen treedt geen vermindering van het gehalte aan 17-ACS na toediening van dexamethason op. Bij patiënten met het syndroom van ectopische productie is de ACTH-reactie op dexamethason, zoals in adrenocorticale tumoren, negatief, maar in sommige gevallen kan deze positief zijn. De reactie op metopyron bij de meeste patiënten met de ziekte van Isenko-Cushing is positief, maar bij 13% van de patiënten is het mogelijk om een negatieve reactie te krijgen. Met glucosteromas - altijd negatief, met ectopische tumoren, meestal negatief, maar bij sommige patiënten is er ook een positief.

Niet in alle gevallen van hypercorticisme is het gemakkelijk om de oorzaak te achterhalen. Het is bijvoorbeeld erg moeilijk om een differentiële diagnose te stellen tussen carcinoma van de hypofyse en het syndroom van ectopische productie van ACTH. JD Fachinie et al. Observeerde een patiënt met een kwaadaardige tumor van de hypofyse, maar met klinische en laboratoriumgegevens, zoals bij het syndroom van ectopische ACTH-productie. Bij een man van middelbare leeftijd tegen een achtergrond van gewichtsverlies, verhoogde bloeddruk, gegeneraliseerde melasma, hypokaliëmische alkalose, hyperglycemie, een significante toename van vrije cortisol in urine en ACTH in het plasma. Het niveau van cortisol in plasma en 17-ACS in urine steeg paradoxaal genoeg met de toediening van dexamethason en veranderde normaal met de benoeming van methopyrone. Het ACTH-gehalte in de jugularis en de perifere ader was hetzelfde. Op pneumoencephalography en carotis-angiografie werd een tumor van het Turkse zadel met suprasellaire groei gedetecteerd. Bij histologisch onderzoek van de verwijderde tumor werd een gedegranuleerd basofiel adenoom van de hypofyse met een cytologisch beeld van het carcinoom gevonden. Dus, in dit geval, werd de ziekte van Itenko-Cushing veroorzaakt door een kwaadaardige tumor van de hypofyse.

Symptomen waren hetzelfde als bij het syndroom van ectopische AKTH-productie. Gegevens van pneumoencephalography kunnen correct worden vastgesteld.

Het is even moeilijk om glucosteroma te onderscheiden van het syndroom van ectopische AKTH-productie. DE Schteingart et al. Beschreef de patiënt op 41-jarige leeftijd met de kliniek van het Isenko-Cushing-syndroom. De oorzaak van hypercortisolemie was een tumor van de bijniermedulla die ACTH uitscheidt. De detectie van hyperplastische bijnieren en de bepaling van ACTH in aders die uit de bijnieren stroomden, maakte het mogelijk de tumor van de bijniermedulla te bepalen.

De differentiële diagnose tussen de ziekte Ithenko -Cushing, glucosteroma en ectopische tumor is soms buitengewoon moeilijk. Bij sommige patiënten kan het jaren na adrenalectomie worden toegediend. Voor alle vormen van hypercorticisme is een vroegste diagnose noodzakelijk, omdat hypercortisolemie een grote bedreiging voor het lichaam vormt. Ectopische tumor wordt gekenmerkt door maligne loop en metastase. Late diagnose van het syndroom van ectopische AKTH-productie beperkt de implementatie van behandelingsmaatregelen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]