De oorzaken en pathogenese van polycysteuze eierstokken

De oorzaak en pathogenese van het polycysteus ovariumsyndroom is onbekend. Vroege kennis van de leidende rol in de pathogenese van sclerose van de galblaas die de eisprong belemmert, wordt verworpen, omdat is aangetoond dat de ernst ervan een androgeen afhankelijk symptoom is.

Een van de belangrijkste pathogene koppelingen polycysteus ovarium syndroom, wordt grotendeels bepaald door het klinisch beeld van de ziekte, hyperandrogenism is van eierstokkanker oorsprong, in combinatie met de schending van de gonadotrope functie. Vroege studies niveaus van androgenen, meer bepaald hun metabolieten in de vorm van som- en fractionele 17-ketosteroïden (17-KS), toonden zij aanzienlijke variatie in polycystisch eierstoksyndroom, van normale waarden matig verhoogde. Directe bepaling van androgenen in het bloed (testosteron - T, androstenedione - A) door radio-immunologische methode onthulde hun constante en betrouwbare toename.

In de jaren zestig voerden een aantal onderzoekers in vitro studies uit naar steroïdogenese in ovariumweefsel. Bij de incubatie van ovariumsecties van polycystische eierstokken met het label A, V. V. Mahesh en R. V. W. Greenblatt ontdekten een overmatige ophoping van dehydropeandrosteron (DHEA). Wanneer toegevoegd aan incubatie A, transformeerde het snel in oestrogenen en na de toevoeging van choriongonadotrofine nam het DHEA-niveau toe.

GF Erickson bleek dat zowel vpolikistoznyh eierstok en bij normaal ovarium overmaat testosteronvorming (T) en androgenen (A) komt in kleine rijpende follikels niet bereikt 6 mm diameter, aangezien deze follikels, granulosacellen nog niet volwassen geworden en vertoonde geen aromatase-activiteit. Volgens bikletochnoy theorie Falk, wordt oestrogeensynthese in twee fasen in de twee groepen cellen uitgevoerd: in de theca interna folliculi synthese hoofdzakelijk testosteron en A, en de aromatisering tot oestrogenen (E1 en E2) optreedt in de granulosa. Volgens GF Erickson et al., In grote follikels gezonde vrouwen en vrouwen met polycystisch ovarium granulosa cellen aromatase-activiteit gelijk zijn en gearomatiseerde T en A A1 en A2 in gelijke hoeveelheden. De aromatische activiteit van granulosacellen staat onder controle van hypofyse-FSH. Bovendien, K. Savard, B.F. Rice bleek dat zowel in gezonde als in polycysteuze eierstokken, testosteron is een uniek product van de stroma, en als het gevolg van hyperstimulatie hyperplasie luteïniserend hormoon begrijpelijk overmaat testosteron in het bloed. Een extra bron van androgenen in het vrouwelijk lichaam kan perifeer metabolisme zijn.

De meeste onderzoekers hebben een verhoogd niveau van luteïniserend hormoon in het polycysteus ovariumsyndroom, een gebrek aan een eisprong, een normaal of een verlaagd niveau van FSH. Bij deze verhouding van LH / FSH wordt altijd geschonden in de richting van overheersing van luteïniserend hormoon. Overtreding van gonadotrope regulatie is niet alleen beperkt tot het niveau van het hypothalamus-hypofyse-systeem. AD Dobracheva onthulde een schending van de intra-ovariële interactie van het luteïniserend hormoon met de receptor, dat wil zeggen in de eerste fase van gonadotrope regulatie. Een correlatie van het niveau van ovarium-T met de kenmerken van binding van het gelabelde luteïniserend hormoon in interstitiumweefsel van de eierstokken werd gevonden. Een verhoogd niveau van LH is echter mogelijk niet geassocieerd met primaire hypothalamische aandoeningen, maar is het gevolg van primair hyperandrogenisme.

Derhalve zal het niveau van luteïniserend hormoon niet direct hyperandrogenisme, en overmaat E2 gevolg van perifere metabolisme (vooral in vetweefsel) androgenen in oestrogenen (A-A1). Estrone (E1) sensibiliseert de hypofyse voor de LH-RG, wat resulteert in een verhoogde secretie van luteïniserend hormoon.

De ovulatiepiek van de laatste is afwezig. Sensibilisatie van de hypofyse aan LH-RG wordt bevestigd door een afbraak met luliberine van 100 mcg iv, die een hyperergische respons van luteïniserend hormoon onthult, maar niet FSH. Een hoog niveau van luteïniserend hormoon veroorzaakt hyperplasie van het ovariumstroma, wat een verhoogde synthese van ovariumandrogenen met zich meebrengt. Bovendien is theca interna folliculi onder de condities van anovulatie en onvoldoende rijpheid van granulosacellen ook een bron van androgenen.

Start dit mechanisme kan bij prepuberale periode worden uitgevoerd, adrenarche, wanneer er een toename van adrenale androgenen, niet afhankelijk van ACTH, want deze keer niet parallel toename secretie van cortisol waargenomen. Verhoogde niveaus van androgenen kunnen leiden tot een toename van de estraglundulaire oestrogeenproductie, die op zijn beurt de groei van LH / FSH zal veroorzaken. De androgene basis van dit syndroom gaat vervolgens van de bijnier naar de eierstokken.

De rol van de bijnieren in de pathogenese van het polycysteus ovariumsyndroom is niet beperkt tot de adrenarche periode. Talrijke pogingen om een duidelijk onderscheid tussen bijnier- en eierstokandrogenen dragen met vallen op onderdrukking en stimulatie selectieve katheterisatie van de ovaria en bijnier ader effect werd niet gegeven. Ongeveer 20% van de patiënten met polycysteus ovarium syndroom hebben een verhoogd niveau van urine-17-KS, maar moet worden benadrukt dat dit cijfer is voornamelijk inhoud DHEA en A, maar niet testosteron.

DHEA en zijn sulfaat zijn de belangrijkste bijnierandrogenen. Hun onderdrukking van dexamethason bij patiënten met polycysteus ovarium syndroom getuigt van de bijniergenese van hyperandrogenisme. Niveaus van T (testosteron), A en 17-OH-progesteron worden enigszins onderdrukt door dexamethason, hetgeen hun ovariële oorsprong aangeeft. Deze studies suggereren, maar stellen niet precies vast, dat hyperandrogenisme bij patiënten met polycystisch ovariumsyndroom gemengd is - bijnier en ovarium. Bij sommige patiënten met polycysteus ovariumsyndroom wordt bijnierhyperplasie vastgesteld. M. L. Leventhal geeft aan dat significante uitscheiding van androgenen met polycystische eierstokken kan leiden tot gedeeltelijke blokkering van het lip-hydroxylase-enzymsysteem bij patiënten met polycystisch ovariumsyndroom. Deze conclusies zijn gebaseerd op een grotere verhoging van dehydroepiandrosteron (DHEA), pregnenolon-17, progesteron en 17-OH-progesteron bij patiënten met dit syndroom in reactie op langdurige ACTH stimulatie. Veel auteurs komen tot de conclusie dat er bij het syndroom van polycysteuze eierstokken sprake is van een gecombineerd hyperandrogenisme - ovarium en bijnier.

Een andere belangrijke pathogenetische link in virilisatie bij vrouwen is een verandering in de binding van androgenen met testosteron-estradiol-bindend globuline (TESG). De overdracht van hormonen van hun bron naar de bestemming gebeurt in een verbonden vorm. TESG wordt gesynthetiseerd in de lever, het relatieve molecuulgewicht ervan is ongeveer 100.000, de hoogste bindingscapaciteit van TESG wordt gevonden voor DNT (drie keer hoger dan voor T en 9 keer groter dan voor E2). A en DHEA zijn niet gekoppeld door TESG. De concentratie van testosteron-estradiol-bindend globuline in het plasma van volwassen vrouwen is 2 keer hoger dan die van mannen. Dit verschil wordt veroorzaakt door het feit dat de productie wordt gestimuleerd door oestrogenen en onderdrukt door androgenen. Daarom hebben vrouwen met hyperandrogenie een lagere concentratie van TESG dan gezonde vrouwen. De mate van biologische activiteit van androgenen wordt bepaald door het niveau van vrije steroïden (geassocieerd met TESG-steroïden zijn biologisch inactief).

Men moet niet vergeten dat een overmaat aan glucocorticoïden, een overmaat aan STH, een tekort aan schildklierhormonen leidt tot een verlaging van de concentratie van deze globuline.

Schildklierhormonen zijn de enige, behalve E2, die de productie van TESG stimuleren.

In de afgelopen jaren is gebleken dat bij patiënten met een polycysteuze eierstokken in 20-60% van de gevallen is er hyperprolactinemie, wat suggereert dat dopaminerge afwijkingen in de activiteit van de hypothalamus-hypofyse-ovarium-systeem. Er is een mening dat een hoog niveau van prolactine het hyperandrogenisme van de bijnier kan verhogen. E.M. Quigley openbaarde een drastische vermindering van verhoogde LH niveaus na toediening van dopamine (DA), m. E. Patiënten met polycystische ovaria waargenomen overgevoeligheid luteïniserend hormoon remmend effect op YES. De bevindingen suggereren dat een verhoging van de LH-waarden geassocieerd kan zijn met een lager endogeen dopaminerge effect op de uitscheiding van luteïniserend hormoon bij patiënten met polycysteus ovariumsyndroom. Recente studies hebben aangetoond dat de overproductie van beta-endorfine niveaus kan een rol spelen in de pathogenese van polycysteus ovarium syndroom spelen, vooral in de aanwezigheid van de triade: amenorroe - zwaarlijvigheid - hyperandrogenism.

Zoals SS S. Yen aangaf, waren er meldingen dat het syndroom zich kan manifesteren als een ziekte die wordt geërfd door het dominante type en geassocieerd is met het X-chromosoom. Bij een aantal patiënten werd de verdwijning van de lange arm van het X-chromosoom, mozaïek, opgemerkt. Niettemin hebben de meeste patiënten met polycysteus ovariumsyndroom een normaal karyotype van 46 / XX.

Van bijzonder belang is een subgroep van patiënten met polycysteus ovariumsyndroom in families met eierstokhypertensie (tekomatosis), die vaak klinisch moeilijk te onderscheiden is van polycystisch ovariumsyndroom. Familievormen van deze ziekte getuigen van genetische aandoeningen. Echter, in de pathogenese van tekomatose in de afgelopen jaren is de rol van insuline onthuld. RL Barbieri toonde aan dat er een nauw verband bestaat tussen hyperandrogenie en hyperinsulinemie. Insuline neemt mogelijk deel aan de ovariële steroïdogenese-rechten. In de incubaties van het ovariumstroma van gezonde vrouwen werkte LG plus insuline als agonisten en stimuleerde het de productie van A en T.

Lijkschouwing. Bij de meeste vrouwen met het Stein-Leventhal-syndroom behouden de eierstokken hun normale eivormige vorm. En slechts bij een klein deel van de patiënten krijgen ze een "worstachtige" vorm die niet kenmerkend voor hen is. In grootte overschrijden ze de eierstokken van gezonde vrouwen van de overeenkomstige leeftijd: bij vrouwen onder de 30 jaar is het volume van de eierstokken met 1,5 - 3 maal verhoogd en bij patiënten ouder dan deze leeftijd 4-10 keer. De grootste eierstokken bij vrouwen met stromale tecomatose van de eierstokken. De toename is bilateraal, symmetrisch, zelden eenzijdig of asymmetrisch. Bij een klein aantal patiënten overschrijdt de grootte van de eierstokken de norm niet. Hun oppervlak is glad, parelachtig, vaak met een uitgesproken vasculair patroon. Deze eierstokken onderscheiden zich door hun ongebruikelijke dichtheid. In een gevarieerd aantal gedetecteerde sectionele cystische follikels met een diameter van 0,2-1 cm. Tekomatoze stromale cystische ovariale follikels klein, talrijk en zijn gerangschikt in de vorm van een ketting capsule. Hun holte is gevuld met een transparante, soms hemorrhagische inhoud. De corticale laag is vergroot. De diepste lagen van zijn geelachtige kleur. In andere gevallen van polycysteus ovariumsyndroom is ovariumweefsel wit marmer.

Histologisch zijn de verdikking en sclerose van de buikmantel en het oppervlaktedeel van de corticale laag kenmerkend. De dikte van de capsule kan 500-600 nm bereiken, wat 10-15 keer groter is dan normaal. In de corticale laag blijft in de meeste gevallen het aantal primordiale follikels behouden dat kenmerkend is voor de leeftijd. Er zijn ook follikels in verschillende stadia van rijping. Cystic atresia ondergaan meestal antrale follikels. Een deel van de rijpende follikels als cystic veranderingen, en pas fase vezelig atresia, maar minder vaak dan bij gezonde vrouwen. Het merendeel van de cystic atresia-follikels blijft bestaan. Dit eierstokken van de patiënten met Stein-Leventhal syndroom in eerste instantie af van de eierstokken van gezonde vrouwen en van polycysteus ovarium andere etiologie Persistence van cystische follikels oorzaken, samen met corticale hypertrofie en verdikking van de tunica, de toename van het gewicht en de grootte van de eierstokken. Cystic follikels verschillen in grootte en morfologische kenmerken van hun binnenste schil (theca externa). Meer dan de helft van de patiënten, waaronder die met stromale tekomatozom, cystische-gemodificeerde onderdeel onvoldoende gedifferentieerde follikels theca interna, gevormd door fibroblastachtige cellen, cellen lijken buitenschaal (theca externa) follikel. Maar, in tegenstelling tot de laatste, zijn ze enigszins vergroot, met meer duidelijke grenzen. Deze cellen zijn opgesteld met hun lengteas loodrecht op de holte van de follikel, anders dan de buitenmantel cellen. Onder hen zijn er een paar hypertrofische epithelioïde tekalnye cellen.

Een ander soort binnenmembraan is intact, zoals bij volwassen follikels, 3-6, soms 6-8 rijen van ronde veelhoekige tecomale cellen. Cystic follikels met dit soort binnenmembraan worden meestal aangetroffen bij patiënten met hyperandrogenisme en bijnieroorsprong, hoewel ze in sommige hoeveelheden bij alle patiënten aanwezig zijn.

In het proces van cystische atresie ondergaat de interne stroom vaak atrofie, terwijl deze wordt vervangen door een gehy-droined bindweefsel of door cellen die het stroma van de eierstok omringen. Dergelijke follikels in een of andere hoeveelheid worden bij alle patiënten gevonden. De uitgesproken hyperplasie van het binnenmembraan van de cystische follikels, die de hypertrofie bepaalt, komt alleen voor bij patiënten met stromale ovariële tecomatose. Een dergelijke interne stroom wordt gevormd door 6-8-12 rijen grote epithelioïde cellen met een licht schuimig cytoplasma en grote kernen. Vergelijkbare cellen zijn gerangschikt in kolommen die lijken op de kolommen van de bundel van de bijnierschors. In eierstokken met stromale tekomatose, blijft de hypertrofische interne stroom zelfs in fibreuze folliculaire atresie bestaan.

Vroege atresie van rijpende follikels is de reden voor het ontbreken van klaar-om-ovulatie, wat resulteert in gele en witte lichamen zijn uiterst zeldzaam. Maar als spontane ovulatie optreedt, wordt een geel lichaam gevormd, waarvan de omgekeerde ontwikkeling langzamer optreedt dan bij gezonde vrouwen. Vaak gele lichamen ondergaan door onvolledige involutie aanhouden voor een lange tijd, net als witte lichamen. Het gebruik van clomifeen, gonadotropinen, steroïden en andere geneesmiddelen voor de behandeling van een Stein-Leventhal syndroom en het stimuleren van de eisprong vaak meerdere ovulatie en vorming van cysten lutea begeleid. Daarom zijn de laatste jaren in het gereseceerde eierstokweefsel van patiënten met Stein-Levental-syndroom (polycysteuze eierstokken) gele lichamen en / of cysten van gele lichaampjes tamelijk gewoon. In dit geval voorkomt de verdikte en gesclerotiseerde buiklaag de ovulatie niet.

Het interstitiële weefsel van de ovariumcortex met Stein-Leventhal-syndroom (polycysteuze eierstokken) is groter dan in de eierstokken van gezonde vrouwen. Proliferatieve veranderingen die de overmatige ontwikkeling ervan veroorzaken, komen duidelijk voor in de vroege stadia van de ziekte. Alleen in de eierstokken met de stromale tekomatose is er een voortdurend verhoogde proliferatie van cellen van interstitiële weefsels, waardoor er nodulaire of diffuse corticale stromale hyperplasie is. Dit is de oorzaak van een significante toename in de omvang van de eierstokken bij patiënten met stromale tecomatose. Ze tonen ook de transformatie van cellen van interstitiële weefsels in epithelioïde cellen, vergelijkbaar met die van de cellen, en de ophoping van lipiden in hun cytoplasma, inclusief vrije en gebonden cholesterol. Dergelijke polygonale cellen met in verschillende mate gevulkaniseerd cytoplasma worden afzonderlijk verspreid of in nesten tussen spilvormige cellen van interstitiaal weefsel, die foci van verschillende typen van tekomatose vormen. De overvloed aan cytoplasmatische lipiden bepaalt de geelachtige kleur van de secties van de tecomatose.

Interstitiële weefsels worden ook onderworpen aan atrofische en sclerotische veranderingen, die voornamelijk focaal zijn.

In het proces van cystische atresie degenereert het folliculaire epithelium en slushes, waardoor het grootste deel van dergelijke follikels een laag granulosa mist. Een uitzondering vormen cystische follikels met onvoldoende gedifferentieerde binnenste schil: ze slaan altijd tot 2-3 rijen folliculaire cellen op.

Volgens histochemische studies, M. E. Bronstein et al. (1967, 1968) bij patiënten met eierstokkanker syndroom van Stein-Leventhal leidde tot dezelfde enzymen die de biosynthese van steroïden te waarborgen, zoals in de eierstokken van gezonde vrouwen - namelijk, 3-beta-hydroxysteroïddehydrogenase, NAD en NADH-tetrazolium reductase, glucose 6-fosfaatdehydrogenase, alkoldegidrogenaza en anderen. Activiteit ervan is vergelijkbaar met de activiteit van de overeenkomstige enzymen in de eierstokken van gezonde vrouwen.

Wanneer de waargenomen syndroom van Stein-Leventhal (polycystische ovaria) overproductie van androgenen ovariële oorsprong vooral door de aanwezigheid van ovariële androgeen overmaat cellen vanwege de persistentie en met cystische fibrotische folliculaire atresie. Een belangrijke bijdrage tot de overproductie van androgenen eierstokweefsel maken tekalnye stromale cel foci tekomatoza die getoond en immunohistochemie. Sclerotische veranderingen waargenomen bij patiënten met ovariumsyndroom, Stein-Leventhal (tunica albuginea sclerose, bindweefsel, bloedvatwanden) secundaire. Ze worden, net als de variale manifestaties van de ziekte, veroorzaakt door hyperandrogenisme en zijn de manifestatie ervan.