Kunstmatige pacemakers

Kunstmatige pacemakers (IVR) zijn elektrische apparaten die elektrische impulsen produceren die naar het hart worden gestuurd. Permanente elektroden van kunstmatige pacemakers worden geïmplanteerd tijdens thoracotomie of door extreem veneuze toegang, maar elektroden van sommige tijdelijke kunstmatige pacemakers voor noodgevallen kunnen op de borst worden aangebracht.

Er zijn verschillende indicaties voor het gebruik van kunstmatige pacemakers, maar meestal omvatten ze klinisch significante bradycardie of hoogwaardige AV-blokkade. Sommige tachyaritmieën kunnen worden beëindigd door signalen te overschrijden die de ventrikels vangen door korte ontladingen van hogere frequentie te creëren; dan worden kunstmatige pacemakers vertraagd tot de geselecteerde frequentie. In elk geval zijn ventriculaire aritmieën beter geschikt voor instrumentele behandeling met apparaten die cardioversie, defibrillatie kunnen uitvoeren en als een bron van ritme kunnen dienen (implanteerbare cardioverter-defibrillators). Soorten kunstmatige pacemakers worden vastgelegd in drie tot vijf letters die de volgende parameters aangeven:

• welke kamers van het hart worden gestimuleerd; welke camera's de impuls waarnemen;
• hoe een kunstmatige pacemaker reageert op zijn eigen impuls (ondersteunt of onderdrukt opwinding);
• of het de hartslag tijdens de training kan verhogen (hartslagmodificatie);
• is meerkamers stimulatie (in beide boezems, beide ventrikels of meer dan één elektrode in dezelfde kamer).

Indicaties voor implantatie

Aritmie	Geopenbaard (bevestigd door onderzoek)	Mogelijk getoond en ondersteund door onderzoek of ervaring.
Sinusknoopdisfunctie	Bradycardie met klinische manifestaties, waaronder frequente, gepaard gaande met symptomen van weglating van de sinusknoop en bradycardie bij gebruik van de noodzakelijke geneesmiddelen (alternatieve benaderingen zijn gecontraïndiceerd). Symptomen-geassocieerde chronotrope insufficiëntie (hartslag kan niet aan fysiologische behoeften voldoen, dat wil zeggen, het is te klein om fysieke activiteit uit te oefenen)	Hartslag <40 per minuut, wanneer klinische manifestaties betrouwbaar worden geassocieerd met bradycardie. Syncope van obscure aard met ernstige sinusknoopdisfunctie, gefixeerd op een elektrocardiogram of veroorzaakt door een elektrofysiologisch onderzoek
Taxiaritmii	Continue pauzeafhankelijke VT met of zonder een verlengd QT-  interval, wanneer de efficiëntie van de pacemaker is gedocumenteerd	Hoogrisicopatiënten met congenitaal lang QT-syndroom
Na een acuut hartinfarct	Permanent AV-blok van de II-graad in het His-Purkinje-systeem met een dubbel dip blok of III graad van blokkade op het niveau van het His-Purkinje-systeem of daaronder. Tijdelijke AV-blokkade van II- of III-graad op het niveau van de AV-knoop, gecombineerd met blokkering van de bundel van de His-bundel. Permanente AV-blok II- of III-graad, vergezeld van boeksymptomen	Geen
Multifasculaire blokkade	Intermitterende AV-blokkering van III graden. AV-blokkering II-graden type Afwisselende bifasculaire blokkade	Het is niet bewezen dat syncope optreedt als gevolg van AV-blokkade, maar andere mogelijke oorzaken (met name VT) zijn uitgesloten. Sterk verlengd HB * -interval (> 100 ms) bij asymptomatische patiënten, bij toeval gedetecteerd tijdens een elektrofysiologisch onderzoek. Niet-fysiologische intraventriculaire blokkade geïnduceerd door een pacemaker, gedetecteerd door toeval tijdens een elektrofysiologisch onderzoek
Overgevoelig carotis-sinussyndroom en neurocardiogene syncope	Herhaalde syncope voor stimulatie van de carotissinus. Ventriculaire asystolie met een duur> 3 sec. Met druk op de carotissinus bij patiënten die geen geneesmiddelen gebruiken die de sinusknoop of AV-geleiding onderdrukken	Herhaalde syncope zonder duidelijke triggeringgebeurtenissen en met een uitgesproken daling van de hartslag. Herhaalde neurocardiogene syncope met uitgesproken klinische manifestaties geassocieerd met bradycardie, die klinisch is bevestigd of bij het uitvoeren van een test met een schuine tafel
Na een harttransplantatie	Bradyarrhythmias met klinische symptomen, vermoedelijke chronotrope insufficiëntie of andere vastgestelde indicaties voor permanente cardiostimulatie	Geen
Hypertrofische cardiomyopathie	Indicaties zijn hetzelfde als in het geval van disfunctie van de sinusknoop of AV-blokkade	Geen
Uitgezette cardiomyopathie	Indicaties zijn hetzelfde als in het geval van disfunctie van de sinusknoop of AV-blokkade	Vuurvast voor medicamenteuze behandeling, vergezeld van klinische symptomen, idiopathische dilatatie of ischemische cardiomyopathie met NYHA functionele klasse III of IV bij hartfalen volgens NYHA en een uitgebreid QRS-complex (130 ms), met een uiteindelijke LV diastolische diameter van 55 mm en een LV ejectiefractie van <35% (biventriculaire stimulatie)
AV-blokkering	Elke variant van AV-blokkade van de II-graad, vergezeld van bradycardie met klinische manifestaties. AV-blokkering van III-graad of II graad van hoge gradaties op elk anatomisch niveau, als het geassocieerd is met het volgende: Klinische symptomen van bradycardie (inclusief die met hartfalen), als ze worden geacht geassocieerd te zijn met een blokkade; Aritmieën en andere aandoeningen die het gebruik van geneesmiddelen vereisen die bradycardie veroorzaken; Gedocumenteerde asystolie van 3,0 s of elk ritme <40 per minuut bij wakkere patiënten zonder klinische manifestaties; Abdominale katheter ablatie; Postoperatieve blokkade, die niet werd opgelost na de interventie; Neuromusculaire aandoeningen waarvoor een ongecontroleerde progressie van geleidingsstoornissen mogelijk is (bijvoorbeeld myotonische spierdystrofie, Cairns-Sayre-syndroom, Erb-dystrofie, ziekte van Charcot-Marie-Tut met of zonder klinische manifestaties)	Asymptomatische derde graads AV-blokkade op elk anatomisch niveau, wanneer het aantal ventriculaire contracties tijdens het lopen 40 per minuut is, vooral met cardiomegalie of LV-disfunctie. Asymptomatische blokkade van de II-graad van type 2 met een smal QRS-complex (de pacemaker wordt getoond met een breed complex). Asymptomatische blokkade van de II-graad van type 1 op of onder de voeten van de bundel van His, geïdentificeerd tijdens een elektrofysiologisch onderzoek uitgevoerd voor andere indicaties. AV-blok I of II graad met klinische manifestaties ten gunste van pacemakersyndroom

* HB - het interval vanaf het begin van het verschijnen van een signaal in het Hiss-systeem tot het begin van het eerste ventriculaire signaal. Bron: Gregoratos G. Et al. ACC / AHA / NASPE 2002 Richtlijn update voor implantatie van cardiac pac Vol. 106. -Suppl. 16. - P. 2145-2161.

Een PSI gecodeerd door WIR genereert bijvoorbeeld (V) en geleidt (V) een puls in het ventrikel, onderdrukt zelfexcitatie (I) en kan de frequentie tijdens inspanning (R) verhogen.

Ritme drivers zoals WI en DDD worden het vaakst gebruikt. Ze hebben hetzelfde effect op de overleving, maar fysiologische pacemakers (AAI, DDD, VDD) vergeleken met WI verminderen het risico op atriale fibrillatie en hartfalen en verbeteren enigszins de kwaliteit van leven.

Vooruitgang op pacemakers bestaat uit het maken van apparaten met minder stroomverbruik, nieuwe batterijen en elektroden met micrometropositie van glucocorticoïden, waardoor de stimulatiedrempel wordt verlaagd, en dit alles samen verhoogt de levensduur van de pacemaker. De inschakeloptie beïnvloedt de automatische verandering van het type stimulatie in reactie op de verzonden impulsen (bijvoorbeeld een verandering van DDDR naar WIR tijdens atriale fibrillatie).

Een storing van de pacemaker kan optreden in de vorm van een verhoging of verlaging van de waarnemingsdrempel van de sensorische impuls, gebrek aan stimulus of capture, evenals stimulatie met een abnormale frequentie. De meest voorkomende anomalie zijn tachycardieën. Pacemakers met variabele frequentie kunnen pulsen genereren als reactie op trillingen, spieractiviteit of wanneer ze tijdens een MRI een magnetisch veld binnengaan. Met pacemaker-geïnduceerde tachycardie vangt een normaal functionerende tweekamerpacemaker een premature ventriculaire impuls of zendt een impuls naar het atrium door de AV-knoop of in de tegenovergestelde richting langs een extra geleidende weg, wat cyclisch tot stimulering van de ventrikels met een hoge frequentie leidt. Een andere complicatie geassocieerd met een normaal functionerende pacemaker is de kruislingse remming, waarbij de ventriculaire geleiding wordt waargenomen door een impuls van atriale stimulatie met behulp van een tweekamerstimulator. Dit leidt tot remming van ventriculaire stimulatie en de ontwikkeling van "pacemakersyndroom", waarbij een schending van de AV-knoopgeleiding als gevolg van ventriculaire stimulatie leidt tot duizeligheid, instabiele gang, cerebrale, cervicale (zwelling van de cervicale aderen) of ademhalingsproblemen (dyspnoe).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Codering van kunstmatige pacemakers

1	II	III	IV	V
Gestimuleerd	Ontvankelijk	Het antwoord op het evenement	Frequentie verandering	Multi-kamer stimulatie
A - atrium V - ventrikel D - beide camera's	A - atrium V - ventrikel D - beide camera's	0 - nee 1 - remt de pacemaker T-stimuleert de pacemaker om de ventrikels te stimuleren D - beide kamers: stimuli waargenomen in het ventrikel remmen; verbetert prikkels Waargenomen in het atrium	0 - niet-programmeerbaar R - met de mogelijkheid om de hartslag te wijzigen	0 - nee A - atrium V - ventrikel D - beide camera's

Blootstelling aan het milieu impliceert de invloed van bronnen van elektromagnetische straling, zoals een chirurgische elektrocauterisatie of MRI, hoewel MRI mogelijk veilig is als de pacemaker en elektroden zich niet in de magneet bevinden. Mobiele telefoons en e-beveiligingssystemen zijn potentiële bronnen van blootstelling; telefoons kunnen niet naast de pacemaker worden geplaatst, maar hun gesprek hierover is redelijk veilig. Het passeren van metaaldetectoren leidt niet tot verstoring van de prestaties van de pacemaker als de patiënt er niet in blijft hangen.

Complicaties tijdens implantatie van kunstmatige pacemakers zijn zeldzaam, maar myocardiale perforaties, bloeding en pneumothorax zijn mogelijk. Postoperatieve complicaties omvatten infectie, verplaatsing van de elektroden en de pacemaker zelf.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]