Amblyopie bij kinderen

Amblyopie is een functionele vermindering van de gezichtsscherpte veroorzaakt door het niet-gebruik van het oog tijdens visuele ontwikkeling. In het aangedane oog kan blindheid optreden als amblyopie niet vóór de leeftijd van 8 jaar wordt gediagnosticeerd en behandeld. De diagnose is gebaseerd op het vinden van het verschil in gezichtsscherpte tussen de twee ogen. Behandeling van amblyopie bij kinderen hangt van de oorzaak af.

Hoewel er geen definitieve definitie van amblyopie is. Deze term betekent een vermindering in gezichtsscherpte die optreedt wanneer de normale ontwikkeling van het visuele systeem wordt verstoord in de zogenaamde "gevoelige" periode. Met de tijdige detectie van deze pathologie, terwijl de "gevoelige" periode nog niet is beëindigd, heeft het defect een reversibel karakter. De diagnose op een later tijdstip vermindert echter de effectiviteit van de behandeling. Het is universeel geaccepteerd dat amblyopie die monoculaire congenitale cataracten begeleidt, zich niet leent voor behandeling die na de eerste paar maanden van het leven is gestart.

Amblyopie wordt meestal beschouwd als een eenzijdige achteruitgang van het gezichtsvermogen, maar onder bepaalde omstandigheden kan de stoornis een tweerichtingskarakter hebben. Er zijn ten minste vijf afzonderlijke vormen van amblyopie, die verschillen in de etiologie van visuele deprivatie en de bilaterale of unilaterale aard van het proces.

1. Enkele reis:
   • vorm van ontbering;
   • scheelzien;
   • anisometropie.
2. Twee-weg:
   • ametroop (inclusief meridionaal);
   • vorm van ontbering.

Er wordt aangenomen dat elk van deze vormen een individuele duur heeft van een "gevoelige" periode. De mogelijkheden voor behandeling en de vooruitzichten ervan zijn dus rechtstreeks afhankelijk van de etiologie van de ziekte. Bijvoorbeeld, het effect bij de behandeling van anisometropic amblyopie en amblyopie produceren, strabismus plaats terwijl, moeten verscheidene jaren hard werken, terwijl amblyopie, ontstond in het licht van occlusie hardbaar binnen enkele maanden.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

De oorzaken van amblyopie bij kinderen

Amblyopie komt bij ongeveer 2-3% van de kinderen voor en ontwikkelt zich bijna altijd tot de leeftijd van twee.

De hersenen moeten tegelijkertijd een helder beeld van elk oog ontvangen. Amblyopie ontwikkelt zich als er sprake is van een aanhoudende vervorming van het visuele beeld van een van de ogen, terwijl het tweede beeld een duidelijk beeld heeft. Het visuele gebied van de hersenschors onderdrukt het visuele beeld van het aangedane oog.

Er zijn 3 redenen voor amblyopie. Strabismus kan amblyopie veroorzaken, omdat door verstoring van de locatie van de oogbollen verschillende impulsen van het netvlies naar de visuele cortex van de hersenen worden gestuurd. Evenzo anisometropie (ongelijke breking van de twee ogen, meestal met astigmatisme, bijziendheid, verziendheid) tot een ander beeld op de retina, het visuele beeld van het oog nauwkeuriger breking minder scherp. Verslechterde transparantie van de visuele as ergens tussen het oogoppervlak en het netvlies (bijvoorbeeld bij cataract) verslechteren of onderbreken volledig de vorming van het beeld op het netvlies van het aangedane oog.

Symptomen van amblyopie bij kinderen

Kinderen klagen zelden over een verslechtering van het gezichtsvermogen van één oog. Zeer kleine kinderen merken niet of begrijpen niet dat hun ogen niet hetzelfde zien. Sommige oudere kinderen kunnen aan één kant een visuele beperking melden of een lage diepte van sensorische waarneming aantonen. Als de oorzaak scheelzien is, kan de afwijking van de oogbol merkbaar zijn voor anderen. Cataract, dat de doorgang van een lichtstraal door de omgeving van het oog voorkomt, kan onopgemerkt blijven.

Diagnose van amblyopie bij kinderen

Screening voor de detectie van amblyopie (en strabismus) wordt aan alle kinderen getoond vóór toelating tot school, optimaal op de leeftijd van 3 jaar. Foto scoren is een van de screeningsmethoden bij zeer jonge kinderen en kinderen met ontwikkelingsachterstand die niet in staat zijn om subjectieve testen te ondergaan. Fotoscoring omvat het gebruik van een camera om het beeld van pupilreflexen vast te leggen tijdens fixatie op het visuele object en rode reflexen in reactie op licht; de beelden worden vervolgens vergeleken, waarbij hun symmetrie wordt geëvalueerd. Screening van oudere kinderen bestaat uit het bepalen van de gezichtsscherpte met behulp van tekentabellen (bijvoorbeeld tabellen met een roterende letter E, Allen-tafel of HOTV-tabel) of Snellen-tabellen.

Om een specifieke oorzaak te identificeren, is een aanvullend onderzoek noodzakelijk. Strabismus kan worden bevestigd met oog-gesloten tests of een oogafsluitende test. Anisometropie kan worden bevestigd door een brekingsproef uit te voeren om de brekingskracht van elk oog te beoordelen. Obstructie van de visuele as van het oog kan worden bevestigd met oftalmoscopie of onderzoek met een spleetlamp.

Het is wenselijk om de diagnose amblyopie uit te voeren op basis van de resultaten van een onderzoek naar gezichtsscherpte. In gevallen waarin gezichtsscherpte niet mogelijk is (bij jonge kinderen), wordt de diagnose vastgesteld door de aanwezigheid van oorzakelijke factoren. Monoculaire congenitale cataracten worden bijvoorbeeld noodzakelijkerwijs vergezeld door amblyopie. Screening op amblyopie is daarom gericht op het vinden van potentiële amblyogene factoren.

• In de vroege kinderjaren: een helderrode reflex van de fundus in beide ogen sluit de aanwezigheid van amblyopie bij onthouding uit, die gepaard gaat met afwijkingen zoals cataract en troebelheid van het hoornvlies.
• Op de leeftijd van 1 tot 2 jaar: evaluatie van de symmetrie van de helderheid van de reflexen van de fundus, een test met opeenvolgende sluiting van de rechter en linker ogen, een onderzoek van breking om scheelzien en refractieafwijkingen te elimineren.
• Op de leeftijd van 3 tot 6 jaar: de definitie van gezichtsscherpte, screening voor de detectie van anisometropische amblyopie, evenals amblyopie tegen de achtergrond van scheelzien.

[7], [8], [9], [10]

Behandeling van amblyopie bij kinderen

Het belangrijkste obstakel voor het bereiken van een hoge gezichtsscherpte bij kinderen met congenitale monoculaire en binoculaire cataracten is amblyopie. Om een goed functioneel effect te bereiken, moet tijdens de eerste maanden van het leven van het kind een chirurgische ingreep worden uitgevoerd en moet het optische centrum tijdens de hele postoperatieve periode schoon blijven. Periodieke onderzoeken zijn nodig om refractieafwijkingen te onthullen en de juiste contactlens te selecteren.

Niettemin is het bij een aanzienlijk aantal patiënten met monoculaire congenitale cataracten die met deze techniek worden behandeld, niet mogelijk om een hoge gezichtsscherpte te verkrijgen. Betere resultaten bij gevallen van binoculaire cataracten, maar veel patiënten bereiken nooit een normale gezichtsscherpte.

Voor een succesvolle behandeling van amblyopie is eliminatie van de pathologie van het orgel van het gezichtsvermogen vereist. In de meeste gevallen wordt het noodzakelijk om het beste (fixerende) oog af te sluiten. Dienovereenkomstig worden bij de behandeling van elke vorm van amblyopie de volgende doelstellingen nagestreefd:

1. deprivatie vorm van amblyopie - de vrijgave van de optische as door chirurgische methoden;
2. amblyopie tegen de achtergrond van strabismus - herstel van de juiste positie van het oog;
3. anisometropische amblyopie - correctie van refractiestoornissen.

De occlusiemodus wordt meestal ingesteld na controle van de gezichtsscherpte van zowel de fixerende als amblyopische ogen. Overmatige occlusie van het fixerende oog kan de ontwikkeling van obscuratieve amblyopie veroorzaken. Een alternatief voor occlusie is de bestraffing van het fixerende oog: dit is van toepassing op de cycloplegie van het fixerende oog. Om de effectiviteit van pleoptische behandeling op het fixerende oog te vergroten, wordt hypermetropische refractie gecreëerd. In sommige gevallen heeft deze methode de voorkeur, vooral bij de behandeling van amblyopie, ontwikkeld tegen een achtergrond van scheelzien en nystagmus. Het geleiden van occlusie als een poging om de functie te verhogen wordt zelfs aanbevolen met de combinatie van amblyopie met anatomische stoornissen van het aangedane oog.

Toepassing van occlusie

Hoe groter het verlies van zicht in amblyopie, hoe moeilijker het is om met occlusie te behandelen. De inconsistentie van therapie door occlusie is de belangrijkste reden voor de lage effectiviteit van amblyopiebehandeling, die optreedt met een frequentie van 30-40%. Hoewel er geen betrouwbare technieken voor occlusieve behandeling zijn, moeten bij de behandeling van kinderen van wie de occlusie geen resultaten heeft opgeleverd, de volgende regels worden gevolgd.

1. Zorg ervoor dat ouders het doel en het belang van het toedienen van occlusie volledig begrijpen. Zonder hun oprechte betrokkenheid is de behandeling gedoemd te mislukken.
2. Als het kind oud genoeg is, leg hem uit dat er een voorgeschreven behandeling nodig is.
3. Veeg de huid af voordat u de occludor aanbrengt. Ter bescherming van de huid kunnen colloïdale preparaten worden gebruikt.
4. Occludor wordt het best toegepast tijdens de slaap van het kind.
5. Het buitenoppervlak van de occludor moet worden versterkt met een extra laag hechtpleister.
6. Gebruik zachte katoenen handschoenen met linten om je polsen, zodat het kind de occluder niet afscheurt.
7. Gebruik zachte clips voor de ellebogen van het kind. Ze kunnen gemaakt zijn van karton of andere niet-traumatische materialen.
8. Prijs uw kind en moedig hem op andere manieren aan als er een positief occlusieresultaat is.
9. Vergeet niet de noodzaak van occlusie te benadrukken telkens wanneer een kind wordt onderzocht.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Monoculaire vorm van ontbering

De meeste onderzoekers raden chirurgische ingrepen aan in de eerste 2-3 maanden van hun leven om een hoge gezichtsscherpte te verkrijgen. In de postoperatieve periode dienen optische correctie en occlusie onverwijld te worden voorgeschreven. Gedeeltelijke occlusies (50-70% van de gehele waaktijd) worden voorgeschreven om het risico te vermijden van amblyopie van obturatie van het fixerende oog en, nog belangrijker, de inductie van nystagmus op het fixerende oog.

De verrekijkerachtige vorm van ontbering

Als chirurgische interventie en revalidatiemaatregelen worden uitgevoerd bij een patiënt met bilaterale congenitale cataract in afwezigheid van nystagmus, is het risico op het ontwikkelen van deprivatie bilaterale amblyopie vrijwel afwezig. Met het verschijnen van nystagmus is de gezichtsscherpte echter sterk verminderd, zelfs tegen intensieve behandeling. In veel gevallen van binoculaire deprivatie is er ook een monoculaire vorm en om de visuele scherpte te egaliseren, wordt het noodzakelijk om occlusie van het leidende fixerende oog uit te voeren. Complicaties van cataractchirurgie bij kinderen zijn erg belangrijk en zijn vaak onvergelijkbaar met de complicaties die bij volwassen patiënten optreden. Deze complicaties omvatten het volgende.

• Amblyopie. Zoals reeds vermeld, is amblyopie het belangrijkste obstakel voor het bereiken van een hoge gezichtsscherpte met monoculaire en binoculaire congenitale cataracten. De oorzaak is, veroorzaakt door cataract, de occlusie van de optische as. Bovendien kunnen bijkomende factoren die de ontwikkeling van amblyopie veroorzaken, anisometropie en strabismus zijn.
• Troebelheid van de capsule. Onderdrukking van de achterste capsule bij jonge kinderen komt in bijna 100% van de gevallen voor en treedt op gedurende de eerste paar weken of maanden na de operatie. Dat is de reden waarom, om de noodzaak van een latere capsulectomie in de postoperatieve periode te vermijden, de techniek van lenvitretomy werd geïntroduceerd.

Met het gebruik van aspiratietechnieken in de postoperatieve periode, is er vaak behoefte aan laser-geassisteerde posterieure capsulectomie.

• Oedeem van het hoornvlies. Direct na cataractoperaties bij kinderen, vooral bij gebruik van een intrastromale infusiecanule, kan cornea-oedeem mild zijn. In de meeste gevallen duurt het oedeem niet lang en verdwijnt het spontaan.
• Cystic macular oedeem. Meldingen van het voorkomen ervan bij kinderen zijn zeldzaam.
• Endoftalmit. Endophthalmitis, hoewel zeldzaam, wordt tegengekomen bij pediatrische cataractchirurgie. Chirurgische ingreep tegen de achtergrond van obstructie van het nasolacrimal kanaal, ademhalingsinfectie van de bovenste luchtwegen of pathologie van de periorbitale huid predisponeert voor de ontwikkeling van complicaties. Het functionele resultaat bij deze patiënten is meestal slecht. Glaucoom. De belangrijkste complicatie bij kinderen in de kindertijd met afakie. De prevalentie van congenitale cataract kan 20-30% bedragen. Het risico op complicaties neemt toe met gecombineerde microfitness, PGPS en nucleaire cataract. Mag zich niet manifesteren binnen een paar jaar na de operatie. Voor de vroege detectie van glaucoom, worden regelmatige metingen van intraoculaire druk, onderzoek van de optische zenuwschijf en onderzoek van brekingsfouten aanbevolen. Een snelle afname van hypermetropische breking van het afakisch oog suggereert de mogelijkheid van het verschijnen van glaucoom. De resultaten van de behandeling van afakisch glaucoom bij kinderen blijven onbevredigend.
• Onregelmatige pupilvorm. Verstoring van de pupilvorm is een frequent gevolg van cataractchirurgie bij kinderen, maar het heeft niet veel betekenis voor het functionele resultaat van de operatie. In een aantal gevallen, met interferentie met CGPP, kan schade aan de iris optreden op het moment van verwijdering van het stijve membraanweefsel en de bijbehorende tractie van de ciliaire processen.
• Nystagmus. Bilaterale nystagmus wordt waargenomen bij een significant aantal kinderen met bilaterale congenitale cataracten. Veronderstelt de aanwezigheid van binoculaire deprivatie amblyopie. Nystagmus wordt ook gevonden bij patiënten met monoculaire congenitale cataracten. Het kan eenzijdig of bilateraal zijn, maar in beide gevallen verslechtert de aanwezigheid van nystagmus de prognose.
• Onthechting van het netvlies. De prevalentie van retinale loslating bij kinderen met afakie nam af na twee decennia geleden de techniek van lenvitretomie verscheen. Het is echter noodzakelijk om de resultaten van eerdere onderzoeken met andere soorten chirurgische technieken voor het verwijderen van lenzen in herinnering te roepen, die benadrukken dat onthechting van het netvlies zich mogelijk niet gedurende drie of zelfs vier decennia manifesteert. Aldus kan de conclusie over een laag risico op netvliesloslating tijdens lenatusoperomie bij patiënten met congenitale cataracten alleen worden gemaakt na een lange observatie.
• Strabismus (meestal convergent) is vaak aanwezig bij kinderen met monoculaire congenitale cataracten. Kan optreden na verwijdering van de lens. Hoewel strabismus zeldzaam is vóór de operatie voor een bilaterale congenitale cataract, kan het zich manifesteren in de postoperatieve periode. Strabismus is een extra amblyogene factor in het probleem van visuele revalidatie van deze patiënten.

Functionele resultaten

In de afgelopen twee decennia zijn functionele resultaten aanzienlijk toegenomen met congenitale en progressieve cataracten. Dit komt door een combinatie van factoren - richten hun aandacht op vroegtijdige opsporing van cataract, verbetering operatietechnieken, kwaliteitsverbetering en grotere beschikbaarheid van contactlenzen, alsmede in sommige gevallen, de implantatie van intraoculaire lenzen. Met name aangeboren cataract en meest belangrijke factor bij het bepalen van het visuele effect van de operatie is de vroege detectie van de ziekte, het benadrukken van de noodzaak van speciale onderzoeken of directe oftalmoscoop Skiascoop alle pasgeborenen aan waas op de lens komt. Hoewel de thans bilateraal aangeboren cataract hiermee goed visueel effect en blindheid en ernstige gezichtsstoornissen als resultaat van de operatie zijn zeldzaam, bilateraal aangeboren cataract blijft een groot probleem.

De resultaten van de behandeling van patiënten met monoculaire congenitale cataract zijn erger, maar ze bieden ook hoop. De belangrijkste postoperatieve complicatie die leidt tot een vermindering van de aanvankelijk hoge gezichtsscherpte is glaucoom.

Amblyopie bij kinderen kan onomkeerbaar worden als het niet wordt ontdekt en niet wordt behandeld voordat het kind de leeftijd van 8 jaar bereikt, het tijdstip waarop het zichtsysteem rijpt. Voor de meeste kinderen met amblyopie, wanneer het vóór de leeftijd van 5 wordt gedetecteerd en behandeld, is er sprake van een lichte verbetering van het gezichtsvermogen. Een vroege behandeling verhoogt de kans op volledig herstel van het gezichtsvermogen. Terugval is in bepaalde gevallen mogelijk tot het moment waarop het zichtsysteem rijpt.