Angiomyolipomen van de linker- en rechternier

Onder de goedaardige tumoren valt een specifiek neoplasma op, zoals een angiomyolipoom, dat bij visualisatie van buikorganen per ongeluk kan worden ontdekt. Hoewel deze tumor, zodra hij een bepaalde grootte bereikt, een aantal symptomen en complicaties kan veroorzaken.

De meest voorkomende locatie van angiomyolipoom is de nieren, [ 1 ] de tweede is de lever; af en toe vormt zo'n tumor zich in de milt, de retroperitoneale ruimte, de longen, het zachte weefsel, de eierstokken en de eileiders.

Epidemiologie

Het renaal angiomyolipoom is de meest voorkomende goedaardige tumor van dit orgaan; het ontwikkelt zich sporadisch bij 0,2-0,6% van de mensen na de leeftijd van 40 jaar, waarbij vrouwen de overhand hebben onder de patiënten. [ 2 ]

Volgens klinische statistieken gaat het in 80% van de gevallen om enkelvoudige formaties.

Angiomyolipoom komt minder vaak voor bij kinderen dan bij volwassenen. Volgens onderzoek blijkt dat 75% van de kinderen met tubereuze sclerose op tienjarige leeftijd een renaal angiomyolipoom heeft, en dat in meer dan 50% van de gevallen de omvang ervan toeneemt. [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken angiomyolipomen

De exacte oorzaken van angiomyolipomen zijn onbekend en het kan sporadisch voorkomen bij volwassenen van middelbare leeftijd. Er zijn echter sterke aanwijzingen voor de genetische oorsprong van deze tumoren. Daarom wordt renaal angiomyolipoom meestal geassocieerd met een erfelijke aandoening - tubereuze sclerose - die wordt veroorzaakt door een mutatie in een van de twee tumorsuppressorgenen: TSC1 (op de lange arm van chromosoom 9q34) of TSC2 (op de korte arm van chromosoom 16p13). Door overmatige celdeling ontstaan er goedaardige neoplasieën van verschillende lokalisaties, waaronder multipele renale angiomyolipomen.

Nierparenchymaal angiomyolipoom met cystische veranderingen wordt vastgesteld bij bijna een derde van de patiënten met een progressieve systemische ziekte als pulmonale lymfangioleiomyomatose (LAM), evenals in de vrij veel voorkomende combinatie met tubereuze sclerose. [ 5 ]

Bij kinderen bestaat er een verband tussen het optreden van multipele angiomyolipomen en de aanwezigheid van congenitale encefalotrigeminus angiomatose (syndroom van Sturge-Weber), veroorzaakt door willekeurige mutaties van het GNAQ-gen (dat codeert voor guaninenucleotidebindend proteïne G), of met neurofibromatose type I, dat het gevolg is van een mutatie van het neurofibromine 1 (NF-1)-eiwitgen.

Risicofactoren

Deskundigen zijn van mening dat de ernstigste risicofactor voor de ontwikkeling van deze neoplasie tubereuze sclerose is: bilaterale angiomyolipomen – angiomyolipomen van de linker nier en tegelijkertijd angiomyolipomen van de rechter nier – worden bij 50-80% van de patiënten gedetecteerd.

Tot de algemene factoren die het risico op het ontwikkelen van deze tumoren vergroten, behoren genetische mutaties die erfelijk zijn of spontaan optreden tijdens de ontwikkeling in de baarmoeder, maar ook de aanwezigheid van bepaalde systemische syndromen.

Pathogenese

Angiomyolipomen worden gedefinieerd als mesenchymale tumoren, dat wil zeggen dat het neoplasmata zijn van mesenchymale stamcellen - volwassen pluro- of multipotente stamcellen van vet-, spier- en vaatweefsel.

Aangenomen wordt dat de pathogenese van tumorvorming te wijten is aan het toegenomen vermogen van deze cellen om te prolifereren, zichzelf te vernieuwen door deling en differentiatie in cellen van verschillende weefsels (waaronder vetweefsel, spierweefsel en bindweefsel). Het morfologische kenmerk van klassiek angiomyolipoom is de aanwezigheid in de samenstelling van vetweefselcellen (adipocyten), gladde spiercellen en bloedvaten (met verdikte wanden en abnormale lumina).

Bovendien wordt deze tumor beschouwd als een perivasculair epithelioïde celneoplasma, dat, zoals veel onderzoekers beweren, afkomstig is van epithelioïde cellen (epithelioïde histiocyten) die zich aan de wanden van bloedvaten bevinden. Als derivaten van geactiveerde macrofagen lijken deze cellen op epitheelcellen, maar hebben ze een aangepast cytoskelet, dichtere celmembranen en een groter vermogen tot aggregatie en hechting. [ 6 ]

Symptomen angiomyolipomen

Als de tumor groter is dan 30-40 mm in diameter, zijn de belangrijkste symptomen – in gevallen waarbij de tumor zich in de nieren bevindt – plotselinge pijn (in de buik, zij of rug); misselijkheid en braken; koorts, hypotensie/hypertensie, bloedarmoede. Soms kunnen grotere angiomyolipomen spontaan bloeden, wat leidt tot hematurie.

Maar de eerste duidelijke signalen zijn altijd buikpijn van wisselende intensiteit.

Een uiterst zeldzame tumor, angiomyolipoom van de lever, is bij de meeste patiënten asymptomatisch en wordt bij toeval ontdekt; deze kan zich uiten als lichte pijn in het rechter hypochondrium en buikklachten. Intratumorale bloedingen met bloeding in de buikholte zijn echter ook mogelijk. [ 7 ]

Angiomyolipoom van de bijnier is eveneens een zeer zeldzame neoplasie (met een prevalentie van 0,5-5%). In de regel manifesteert het zich op geen enkele manier, maar wanneer het groot is, veroorzaakt het buikpijn. [ 8 ], [ 9 ]

Miltangiomyolipoom kan geïsoleerd voorkomen, maar is vaker geassocieerd met renaal angiomyolipoom en tubereuze sclerose; de formatie groeit langzaam en asymptomatisch. Bij mediastinumangiomyolipoom tegen de achtergrond van tubereuze sclerose ontwikkelen zich kortademigheid, pijn op de borst, misselijkheid en braken, en worden pleurale effusies waargenomen.

Angiomyolipomen van de weke delen gedragen zich anders. Ze kunnen zich bijvoorbeeld vormen in de voorste buikwand (in de vorm van een dichte knoop), in de huid op elke locatie of in het dieper gelegen spierweefsel.

Angiomyolipoom en zwangerschap. Als een zwangere vrouw een renaal angiomyolipoom heeft dat niet op tijd wordt ontdekt, kan de hemorragische ruptuur, die bloedingen veroorzaakt, fatale gevolgen hebben voor zowel de moeder als de foetus. [ 10 ], [ 11 ]

Vormen

Bij gebrek aan een uniforme classificatie worden de typen of soorten angiomyolipomen niet zozeer onderscheiden op basis van lokalisatie als wel op basis van hun histologie en zichtbare kenmerken.

Renale angiomyolipomen worden onderverdeeld in sporadisch (geïsoleerd) en erfelijk (geassocieerd met tubereuze sclerose). Op basis van histologische kenmerken worden geïsoleerde angiomyolipomen onderverdeeld in driefase (typisch) en eenfase (atypisch).

Daarnaast wordt met behulp van computer- en MRI-technieken het driefasetype opgedeeld in tumoren met een hoog gehalte aan vetweefsel en dienovereenkomstig met een laag gehalte. Daarbij houden specialisten ook rekening met de verdeling van de vetcellen in de tumormassa.

Tumoren met een laag gehalte aan adipocyten en een overwicht aan gladde spiercellen worden epithelioïde of atypisch genoemd en worden geclassificeerd als potentieel kwaadaardige neoplasmata.

Complicaties en gevolgen

De belangrijkste gevolgen en complicaties van angiomyolipoom zijn onder meer:

• spontane retroperitoneale bloedingen die tot shock kunnen leiden;
• verwijding van de bloedvaten van de tumor (aneurysma);
• vernietiging van het nierparenchym, wat leidt tot een verminderde nierfunctie en nierfalen in het eindstadium (met het risico dat dialyse of nefrectomie noodzakelijk is).

Epithelioïde angiomyolipoom kan in zeldzame gevallen transformeren tot een kwaadaardige tumor met uitzaaiingen naar de lymfeklieren. [ 12 ]

Diagnostics angiomyolipomen

Visualisatie, dat wil zeggen instrumentele diagnostiek, speelt een sleutelrol bij het opsporen van renale angiomyolipomen. [ 13 ]

En analyse (microscopisch onderzoek) van een tumorweefselmonster verkregen door percutane nierbiopsie [ 14 ] is noodzakelijk om goedaardige mesenchymale tumoren met een kleine hoeveelheid adipocyten te onderscheiden van niercelcarcinoom. In geval van epithelioïde angiomyolipomen kan daarnaast immunohistochemische analyse van een tumorweefselmonster vereist zijn. [ 15 ]

Klassiek angiomyolipoom met voldoende vetweefsel op echografie toont een hyperechoïsche massa, en formaties kleiner dan 30 mm kunnen akoestische schaduwvorming veroorzaken. De echogeniciteit is lager naarmate er minder vetcellen in het neoplasma zitten, waardoor experts de onvoldoende diagnostische betrouwbaarheid van echografie opmerken (vooral bij kleine tumoren).

De dichtheid van adipocyten in de niertumor wordt duidelijk aangetoond door angiomyolipoom op CT – in de vorm van donkere (hypodens) foci. [ 16 ]

Als de tumor te weinig vetcellen bevat, wordt angiomyolipoom onderzocht op MRI, wat visualisatie van vetgebieden in de massa en hun locatie mogelijk maakt door T1-gewogen beelden met en zonder frequentieselectieve vetsuppressie te vergelijken.[ 17 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek is van groot belang. Als de tumor een laag aantal adipocyten heeft, d.w.z. dichter bij een epithelioïde formatie ligt, moet er worden gedifferentieerd naar een angiomyolipoom of nierkanker (niercelcarcinoom, sarcoom, enz.).

Er wordt ook onderscheid gemaakt tussen retroperitoneale liposarcoom met nierbetrokkenheid, oncocytoom, Williams-tumor en adrenaal myelolipoom.

Behandeling angiomyolipomen

Bij elke patiënt wordt de behandeling van een angiomyolipoom uitgevoerd rekening houdend met de grootte van de tumor en het klinische beeld. Het doel is om het nierparenchym te beschermen en tegelijkertijd de functies ervan te behouden. [ 18 ]

De methoden variëren van actieve surveillance (vanaf het moment dat de tumor wordt ontdekt) tot medicamenteuze behandeling en chirurgie. Monitoring van kleine renale angiomyolipomen (kleiner dan 40 mm) omvat een jaarlijkse echo van de nieren en, indien de tumor groeit (meestal met 5% per jaar), een CT-scan van de nieren.

De criteria voor geschiktheid voor behandeling zijn, volgens de aanbevelingen van de European Association of Urology (EAU), grote tumoren en de aanwezigheid van symptomen.

Hoewel farmacologische therapie voor angiomyolipomen nog steeds in onderzoek is, zijn de belangrijkste medicijnen die worden gebruikt voor renale angiomyolipomen geassocieerd met tubereuze sclerose en/of lymfangioleiomyomatose mTOR-remmers van het eiwit rapamycine (mTOR), die de celproliferatie stoppen: Rapamycine (Sirolimus), Everolimus (Afinitor), Temsirolimus, Zotarolimus.

Het gebruik van deze medicijnen is langdurig, dus moet men rekening houden met het hoge risico op bijwerkingen, waaronder een afname van het aantal leukocyten en bloedplaatjes en een toename van het cholesterolgehalte in het bloed, arteriële hypertensie, buikpijn en darmstoornissen, een toename van de frequentie van infecties (bacterieel, viraal, schimmelachtig). [ 19 ]

Bij grote tumoren in de nieren wordt een chirurgische behandeling uitgevoerd:

• selectieve vasculaire embolisatie; [ 20 ]
• radiofrequentie of cryoablatie van de tumor; [ 21 ]
• gedeeltelijke of totale nefrectomie.

Voor patiënten met een verminderde nierfunctie wordt aanvullend therapeutische voeding aanbevolen – dieet nr. 7.

Het voorkomen

Preventieve maatregelen omvatten het vroegtijdig opsporen van angiomyolipomen en arteriële embolisatie wordt gebruikt als preventieve behandeling bij symptomatische of grote tumoren (vanwege het risico op bloedingen).

Prognose

Als angiomyolipomen niet snel groeien en geen verwijde bloedvaten hebben, is de prognose gunstig. Anders ontwikkelt zich ernstig nierfalen, wat verwijdering van de nier of constante dialyse vereist.