Hematurie

Hematurie is de aanwezigheid van bloed in de urine. Er wordt onderscheid gemaakt tussen macro- en microhematurie.

^{In de urine van een gezond persoon worden niet} meer dan 1-2 erytrocyten in het gezichtsveld aangetroffen, of 104-105 ^van deze cellen in een portie urine verzameld gedurende 12 uur. De aanwezigheid van 3-5 of meer erytrocyten in het gezichtsveld wordt hematurie genoemd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken hematurie

Hematurie wordt normaal gesproken zeer zelden waargenomen. Een relatief goedaardige aandoening die gepaard gaat met microhematurie wordt beschouwd als een ziekte van de dunne basale membranen van de glomerulus. In de regel kunnen dergelijke patiënten gevallen van deze ziekte identificeren bij familieleden; microhematurie is geïsoleerd en nierfalen ontwikkelt zich niet.

Microhematurie treedt op na langdurig wandelen of rennen, zoals bij langeafstandslopers of soldaten tijdens lange marsen. De rode bloedcellen verdwijnen doorgaans na het stoppen van de inspanning. Het mechanisme waarmee microhematurie bij maart ontstaat, is niet vastgesteld. Langetermijnprospectieve observatie van mensen met microhematurie bij maart suggereert dat de aanwezigheid ervan de kans op het ontwikkelen van chronische progressieve nierziekte niet vergroot.

Macrohematurie wordt nooit vastgesteld bij gezonde mensen. De aanwezigheid van macrohematurie wijst doorgaans op de ernst van de schade aan het nierweefsel en/of de urinewegen.

Niet-renale hematurie wordt meestal veroorzaakt door een verstoring van de integriteit van het slijmvlies van de urinewegen door ontsteking, tumorbeschadiging en verwondingen, vaak gepaard gaand met ulceratie. Een van de meest voorkomende oorzaken van niet-renale hematurie is steenvorming of het passeren van een steen door de urineleiders, blaas en urethra. Bloedingen uit het slijmvlies van de urinewegen kunnen worden veroorzaakt door een overdosis anticoagulantia.

Renale hematurie wordt geassocieerd met destructieve processen in nierweefsel, verminderde veneuze uitstroom en necrotiserende vasculitis. Glomerulaire hematurie wordt meestal veroorzaakt door immuun-inflammatoire schade aan de glomerulaire basaalmembraan (GBM) of aangeboren afwijkingen. Daarnaast wordt renale hematurie waargenomen bij toxische en inflammatoire laesies van het tubulo-interstitium en de tubuli, evenals bij verhoogde renale intravasculaire coagulatie [gedissemineerde intravasculaire coagulatie (DIC), antifosfolipidensyndroom].

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oorzaken van niet-renale hematurie

Oorzaak	Bron van hematurie
Stenen	Urineleiders Urineblaas
Tumoren	Urinewegen Prostaatkanker Goedaardige prostaathyperplasie
Infecties en parasitaire besmettingen	Acute cystitis, prostatitis, urethritis veroorzaakt door bacteriën of Chlamydia trachomatis Tuberculose, schistosomiasis van de urinewegen
Geneesmiddelen	Cyclofosfamide (hemorragische cystitis) Natriumheparine Warfarine
Verwondingen	Vreemd voorwerp in de urinewegen Kneuzingen van de urinewegen Lang lopen/rennen

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Oorzaken van glomerulaire hematurie

Groep

Voorbeelden van ziekten

Primaire laesies van de glomeruli van de nieren Secundaire laesies (bij systemische ziekten) Erfelijk/Familie

IgA-nefropathie Acute postinfectieuze glomerulonefritis Mesangiocapillaire glomerulonefritis Snel progressieve glomerulonefritis Fibrillaire glomerulonefritis Minimale verandering nefropathie Focale segmentale glomerulosclerose Henoch-Schönlein purpura Systemische lupus erythematodes Syndroom van Goodpasture Systemische vasculitis (vooral ANCA-geassocieerd) Subacute infectieuze endocarditis Essentiële en HCV-geassocieerde gemengde cryoglobulinemie Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) Hemolytisch-uremisch syndroom Alport-syndroom Dunne basale membraanziekte van de glomeruli (goedaardige familiaire hematurie) Ziekte van Fabry Erfelijke onychoartrose

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Oorzaken van niet-glomerulaire hematurie

Groep	Voorbeelden van ziekten
Tumoren	Niercelcarcinoom
	Wilms-tumor (nefroblastoom)
	Multipel myeloom
	Angiomyolipoom (tubereuze sclerose)
Vasculair	Nierinfarct
	Trombose van de nierader
	Arterioveneuze misvormingen
	Maligne hypertensie
Metabolisch	Hypercalciurie
	Hyperoxalurie
	Hyperuricosurie
	Cystinurie
Nierpapilnecrose	Pijnstillers gebruiken
	Tuberculose van de nier
	Obstructieve uropathie
	Sikkelcelanemie
	Alcoholmisbruik
Geneesmiddelen	Acute geneesmiddelgeïnduceerde tubulo-interstitiële nefritis
Hydronefrose	Elke oorsprong
Cysteuze nierziekte	Autosomaal dominante polycysteuze nierziekte
	Medullaire cystische ziekte/familiaire juveniele nefronoftise
	Medullaire sponsachtige nier
Blessure	Kneuzing of verbrijzeling van de nier
	Lange wandeling/hardlopen

Bij alle vormen van hematurie is het noodzakelijk om de oorzaak ervan te achterhalen. Bij patiënten met reeds gediagnosticeerde chronische nier- en/of urinewegaandoeningen wijst hematurie, met name macrohematurie, altijd op een toename van de activiteit of verergering van de ziekte.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Pathogenetische factoren van hematurie

De plotselinge verschijning van een ongewone, bloederige kleur urine, soms terwijl de patiënt volledig gezond is en zonder andere pijnlijke verschijnselen, schrikt de patiënt zeker af en vraagt hem om spoedeisende hulp. Een visueel intense bloedkleuring van de urine wijst echter niet altijd op een ernstige bloeding. Arteriële bloedingen uit de nieren en urinewegen zonder voorafgaand trauma of operatie vormen een uitzondering. De meeste bloedingen die zich manifesteren door hematurie zijn meestal veneus. Meestal ontstaan ze uit de fornica-plexus rond de gewelven van de nierkelken of de submucosale spataderen van het calyceum-bekkensysteem, de urineleiders, de blaas of de urinebuis.

Intense bloeding wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van stolsels in bloederige urine; in bijzonder ernstige gevallen is de vorming ervan, direct na het urineren en voor de ogen van de patiënt en de arts, een teken van een ernstige bloeding die levensbedreigend is. Bij hematurie veroorzaakt door een urologische aandoening treedt proteïnurie op, die in de regel vals is en voornamelijk wordt geassocieerd met de aanwezigheid van hemoglobine in de urine, evenals bloedplasma-eiwitten. Een vals proteïnurieniveau van 0,015 g of meer tegen de achtergrond van macrohematurie kenmerkt ernstige, levensbedreigende bloedingen en vereist spoeddiagnostiek en therapeutische maatregelen.

Bij ernstige bloedingen uit de nieren en de bovenste urinewegen als gevolg van trauma en neoplasmata, evenals bij blaas- en prostaattumoren, kan de blaas overstromen met urine met een grote hoeveelheid bloed en stolsels die de blaashals en de inwendige opening van de urethra blokkeren. Bovendien worden de spierelementen van de wand overbelast, waardoor samentrekking van de detrusor en opening van de hals onmogelijk worden. Acute urineretentie treedt op als gevolg van blaastamponade. Deze patiënten vereisen een spoedurologische interventie.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Symptomen hematurie

Hematurie wordt, samen met oedeem en ernstige arteriële hypertensie, beschouwd als een verplicht onderdeel van het acuut nefritisch syndroom. Het is kenmerkend voor acute glomerulonefritis, inclusief poststreptokokken, of duidt op een verhoogde activiteit van chronische glomerulonefritis. Macrohematurie is meer kenmerkend voor het acuut nefritisch syndroom.

Acuut nefritisch syndroom bij acute glomerulonefritis gaat soms gepaard met tekenen van acuut nierfalen - een verhoogde serumcreatinineconcentratie en oligo- of anurie. Hypervolemie bepaalt de ernst van de arteriële hypertensie. Vaak ontwikkelt zich snel dilatatie van de linkerharthelft met tekenen van congestie in de longcirculatie. Acuut nefritisch syndroom bij acute glomerulonefritis is in de meeste gevallen volledig reversibel; immunosuppressieve therapie is meestal niet nodig.

Een significante toename van de eiwituitscheiding in de urine is niet kenmerkend voor acute poststreptokokkenglomerulonefritis en wijst eerder op een exacerbatie van chronische glomerulonefritis. Het verdwijnen van macrohematurie bij patiënten met chronische glomerulonefritis wijst op het bereiken van remissie, hoewel microhematurie zeer lang kan aanhouden. De aanwezigheid van hematurie bij chronische glomerulonefritis wijst altijd op nierschade.

Hematurie wordt waargenomen bij verschillende vormen van chronische glomerulonefritis (IgA-nefropathie), waaronder in het kader van systemische ziekten (Schönlein-Henoch purpura). De combinatie van hematurie met doofheid en een voorgeschiedenis van nierziekte duidt op het syndroom van Alport (erfelijke nefritis met doofheid).

De frequentie van hematurie bij verschillende vormen van chronische glomeruloneuritis is niet gelijk bij volwassenen en kinderen. Microhematurie wordt waargenomen bij 15-20% van de kinderen met minimale-veranderingsnefropathie; hun nefrotisch syndroom is doorgaans gevoelig voor behandeling met corticosteroïden. Microhematurie wordt veel minder vaak waargenomen bij volwassen patiënten met minimale-veranderingsnefropathie.

Microhematurie is een kenmerkend symptoom van tubulo-interstitiële nefropathie, waaronder metabole nefropathie (hypercalciurie, hyperuricosurie). Dit symptoom kan langdurig geïsoleerd aanwezig zijn of gepaard gaan met een matige afname van de relatieve dichtheid van de urine.

Hematurie en snel toenemend nierfalen, gepaard gaand met bloederige diarree, zijn kenmerkend voor het hemolytisch-uremisch syndroom. Daarnaast hebben deze patiënten hemolytische anemie en klinische tekenen van hypohydratie.

Urineweginfecties en nierstenen kunnen ook oorzaken van hematurie zijn. Bij oudere patiënten met geïsoleerde microhematurie, vooral in combinatie met koorts of subfebriele klachten, is het noodzakelijk om tumoren van de urinewegen, waaronder nierkanker, uit te sluiten.

Asymptomatische totale hematurie met intens gekleurde urine, gepaard gaand met het vrijkomen van stolsels, is een zeer ernstig symptoom van neoplasmata van de nieren en de blaas. Vaak is de hematurie langdurig afwezig of intermitterend. Dit hoeft noch de arts noch de patiënt gerust te stellen. Het is noodzakelijk om een volledig scala aan speciale onderzoeken uit te voeren om de ziekten die de hematurie veroorzaken te bevestigen of uit te sluiten. Als de resultaten van echografie en andere objectieve methoden geen informatie geven over de oorzaak van de hematurie, is het noodzakelijk om een cystoscopisch onderzoek ter hoogte van de hematurie uit te voeren om de bron van de bloeding vast te stellen. Naast onderzoek van de blaasholte is het noodzakelijk om de aard en kleur van de urine die uit de uitmondingen van beide urineleiders komt te bepalen. Deze eenvoudige techniek stelt u in staat om niet alleen de mate van hematurie vast te stellen, maar ook de unilaterale of bilaterale oorsprong ervan.

Het is noodzakelijk om verschillende klinische symptomen te analyseren. De combinatie van verschillende symptomen en het tijdstip waarop ze optreden, stellen de arts in staat om met een hoge waarschijnlijkheid een aanname te doen over de mogelijke etiologie van hematurie. De analyse van de onderlinge afhankelijkheid van het optreden van pijn en hematurie helpt bij het bepalen van de lokale diagnose. Bij urolithiasis gaat pijn altijd vooraf aan het laatste en is de intensiteit van de bloeding meestal gering. Tegelijkertijd treedt bij intense hematurie met stolsels, veroorzaakt door een destructief proces, pijn erna op als gevolg van de verstoring van de urinestroom door het gevormde bloedstolsel. Pijnlijk frequent urineren met gelijktijdige hematurie wijst op een pathologisch proces (tumor, steen, ontsteking) in de blaas.

Bij blaasstenen treedt hematurie op na intensief lopen, hobbelige ritten tijdens het vervoer en gaat gepaard met frequent urineren. Vaak straalt de pijn uit naar de eikel.

Hematurie is een zeer belangrijk symptoom van urologische aandoeningen. Elke patiënt die minstens één keer hematurie heeft gehad (mits dit niet gepaard gaat met acute blaasontsteking), moet dringend urologisch onderzoek ondergaan.

Bij asymptomatische hematurie is het raadzaam om een cystoscopie uit te voeren als er geen absolute zekerheid is over de lokalisatie van het pathologische proces. Onverwachte onjuiste aanpak van de arts bij hematurie kan leiden tot een vertraagde diagnose van het tumorproces.

Diagnostics hematurie

Macrohematurie in vers uitgescheiden urine wordt visueel vastgesteld. De kleur van de urine varieert van "vleesresten" tot scharlakenrood, soms door patiënten omschreven als "kersenkleur", "vers bloed". Macrohematurie gaat in alle gevallen gepaard met microhematurie.

Microhematurie (erytrocyturie) wordt vastgesteld door microscopisch onderzoek van het urinesediment. Bij uitwendig onderzoek is het mogelijk dat er geen bloed in de urine aanwezig is. De conditie van de celwand van rode bloedcellen is van groot belang; uitgeloogde vormen worden bijvoorbeeld vaker aangetroffen bij glomerulonefritis. Hoe verder de bron van hematurie zich in de urinewegen bevindt, hoe minder morfologische veranderingen de rode bloedcellen in het urinesediment ondergaan. De aanwezigheid van bloed in de urine is een ernstig teken van diverse aandoeningen van het urogenitale stelsel (bijvoorbeeld een tumor in de nieren, de bovenste urinewegen, de blaas of de urinebuis).

Bij tumoren van de bovenste en onderste urinewegen kan hematurie het enige symptoom van de ziekte zijn of gepaard gaan met andere verschijnselen.

De bron van hematurie kan vaak worden vastgesteld door beoordeling van de anamnestische gegevens en macroscopisch onderzoek van de urine. Het onderzoek wordt uitgevoerd met behulp van een test met twee glazen. De patiënt wordt gevraagd in twee vaten te urineren zonder de urinestroom te onderbreken, zodat ongeveer een derde van het totale volume in het eerste vat terechtkomt en de resterende twee derde in het tweede.

Als er alleen in het eerste deel bloed wordt aangetroffen, spreken we van de initiële (beginnende) vorm van hematurie. In de regel wordt dit waargenomen wanneer het pathologische proces zich in de urethra bevindt (neoplasmata, hemangiomen en ontstekingsziekten van de urethra). Initiële hematurie moet worden onderscheiden van urethrorrhagie. In dit geval komt er onvrijwillig bloed uit de urethra, buiten het plassen om. Urethrorrhagie wordt meestal waargenomen bij letsel aan de urethra.

Bij sommige aandoeningen (bijvoorbeeld acute blaasontsteking, posterieure urethritis, prostaatkanker en -adenoom, blaastumor in de baarmoederhals) komt er bloed vrij aan het einde van de urinelozing (vaak in druppels). In deze gevallen spreken we van terminale (finale) hematurie. Een gelijkmatige bloedinhoud in alle urineporties is totale hematurie. Dit wordt waargenomen bij aandoeningen van het nierparenchym, de bovenste urinewegen (kelken, bekken, urineleiders) en de onderste urinewegen (blaas). Soms treedt totale hematurie op als gevolg van trauma aan een groot aantal veneuze plexi in het gebied van een vergrote prostaat (bijvoorbeeld bij een adenoom).

Totale hematurie kan van verschillende intensiteit zijn: van de kleur van "vleesresten" tot de kleur van cranberrysap en rijpe kersen. Totale hematurie is het meest voorkomende, prognostisch significante symptoom, het belangrijkste en niet altijd het eerste teken van ernstige ziekten zoals tumoren van het nierparenchym, het bekken, de urineleider of de blaas. Bovendien wordt hematurie in de genoemde nosologische vormen momenteel beschouwd als een laat klinisch teken dat wijst op een ongunstige prognose. Daarnaast kan totale hematurie een symptoom zijn van andere destructieve processen: niertuberculose, papillaire necrose, blaaszweer, urolithiasis en acute cystitis. Bij sommige patiënten kan totale hematurie een teken zijn van de hematurische vorm van glomerulonefritis, de viscerale vorm van adenomyose (endometriose) en een aantal parasitaire aandoeningen van de urineblaas (schistosomiasis, bilharziasis). De intensiteit van totale hematurie kan worden beoordeeld aan de hand van de aanwezigheid van stolsels in de uitgescheiden urine. Deze kunnen wijzen op erosie van grotere of kleinere bloedvaten als gevolg van een destructief proces in de nieren en de urinewegen.

De bron van de bloeding kan ook worden vastgesteld aan de hand van de vorm van de stolsels. Lange, wormachtige stolsels worden gevormd als de bron van de bloeding zich in de nier en/of de bovenste urinewegen bevindt. Na de urineleider stolt het bloed en neemt de vorm aan van regenwormen of bloedzuigers. Een stolsel kan zich echter ook in de blaas vormen, in welk geval het een vormloos uiterlijk krijgt. Dergelijke stolsels worden omschreven als "stukjes gescheurde lever". Vormloze stolsels kunnen dus ontstaan als gevolg van bloedingen uit de bovenste urinewegen en de blaas. Het is belangrijk om te benadrukken dat de arts bij het afnemen van de anamnese niet alleen de aard en mogelijke bron van de hematurie moet verduidelijken, maar ook de vorm van de vrijgekomen stolsels.

De stolsels die patiënten beschrijven in de vorm van vliesjes, fragmenten zo dik als een vel papier, zijn fibrinefilmpjes die doordrenkt zijn met erytrocyten. Het is ook belangrijk om op te merken dat wormvormige stolsels niet alleen worden gedetecteerd in gevallen waarin de bron van de hematurie zich boven de inwendige sluitspier van de urethra bevindt. Bij niet-intensieve urethrorrhagie (met name bij externe compressie van de urethra ten behoeve van hemostase) kan het ledigen van de blaas voorafgaan door het loslaten van een wormvormig stolsel.

Bij macroscopische hematurie moet dus rekening worden gehouden met het type (initieel, terminaal of totaal), de intensiteit, de aanwezigheid en de vorm van de stolsels.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Inspectie en lichamelijk onderzoek

Het verband tussen hematurie en chronische glomerulonefritis wordt bevestigd door arteriële hypertensie en oedeem. De aanwezigheid van huiduitslag (voornamelijk purpura) en artritis wijst op nierschade als onderdeel van systemische ziekten.

Bij tumorbeschadiging is een vergrote en voelbare nier zichtbaar.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Laboratoriumdiagnostiek van hematurie

Hematurie, hemoglobinurie en myoglobinurie worden onderscheiden met behulp van specifieke tests. De meest gebruikte test is de ammoniumsulfaattest: 2,8 g ammoniumsulfaat wordt toegevoegd aan 5 ml urine. Hemoglobine slaat neer en slaat na filtratie of centrifugatie neer op het filter; myoglobine blijft opgelost en de urine blijft gekleurd.

Teststrips die de peroxidaseactiviteit van hemoglobine detecteren, worden gebruikt als screening: rode bloedcellen worden gehemolyseerd op indicatorpapier, en hemoglobine verandert van kleur, waardoor oxidatie van het op de teststrip aangebrachte organische peroxide optreedt. Bij een grote hoeveelheid peroxiden in de urine of bij massale bacteriurie is een vals-positieve reactie mogelijk.

De aanwezigheid van hematurie moet worden bevestigd door microscopie van urinesediment.

Onveranderde en veranderde erytrocyten worden in de urine aangetroffen. Onveranderde erytrocyten zijn ronde, kernloze cellen met een geeloranje kleur. Veranderde erytrocyten zien eruit als enkel- of dubbelcontourlichaampjes (schaduwen van erytrocyten), vaak vrijwel kleurloos, of schijfjes met onregelmatige randen.

De detectie van acanthocyten in de urine – rode bloedcellen met een oneffen oppervlak, vergelijkbaar met een esdoornblad – wordt beschouwd als een van de betrouwbare tekenen van glomerulaire hematurie.

Kwantitatieve methoden worden ook gebruikt om microhematurie vast te stellen. Een van de meest gebruikte methoden is de Nechiporenko-methode, gebaseerd op het tellen van het aantal gevormde elementen (erytrocyten, leukocyten, cilinders) in 1 ml urine; normaal gesproken bedraagt het gehalte aan erytrocyten in 1 ml urine niet meer dan 2000.

Met behulp van laboratoriumdiagnostiek kan worden bevestigd dat de hematurie voornamelijk een renale oorsprong heeft.

Laboratoriumonderzoeksmethoden gebruikt bij de differentiële diagnose van hematurie

Algemene urineanalyse	Biochemische bloedtest	Immunologische bloedtest
Proteïnurie Cilinders Leukocyturie Bacteriurie Kristallen (uraten, oxalaten)	Hypercreatininemie Hyperkaliëmie Hypercalciëmie Hyperurikemie Verhoogde alkalische fosfataseactiviteit	Hypocomplementemie Verhoogde IgA-niveaus Cryoglobulinen Antinucleaire antilichamen ANCA Anti-glomerulaire basaalmembraan-antilichamen Antilichamen tegen cardiolipine Markers van HBV, HCV-infectie

[ 42 ], [ 43 ]

Instrumentele diagnostiek van hematurie

Bij de diagnose van hematurie worden instrumentele, waaronder visualiserende, onderzoeksmethoden gebruikt:

• echografie van de buikholte en de nieren;
• echografie van de blaas en prostaat;
• computertomografie van de buikholte en het bekken;
• MRI;
• excretie-urografie;
• cystoscopie.

De combinatie van hematurie met aanzienlijke proteïnurie en/of progressieve verslechtering van de nierfunctie wordt beschouwd als een indicatie voor een nierbiopsie.

Renale hematurie wordt onderverdeeld in glomerulair en niet-glomerulair. Fasecontrastmicroscopie wordt gebruikt om deze varianten te differentiëren.

Bij microhematurie maakt lichtmicroscopie van urinesediment het mogelijk om zowel verse als uitgeloogde erytrocyten te detecteren, die een indirect teken zijn van lichte bloedingen in de nieren en de bovenste urinewegen. De fasecontrastmicroscopiemethode die wordt voorgesteld door de kliniek voor therapie en beroepsziekten van de Medische Academie van Moskou, vernoemd naar IM Sechenov, kan hierbij enige hulp bieden.

Een functionele test met fysieke activiteit in combinatie met microhematurie en proteïnurie helpt ook bij het diagnostisch onderzoek. Een toename van de hoeveelheid eiwit en onveranderde erytrocyten tegen de achtergrond van fysieke activiteit is meer kenmerkend voor urologische oorzaken van microhematurie (kleine stenen, "fornica" bloedingen). Een toename van de hoeveelheid eiwit met een sterke toename van het aantal veranderde erytrocyten is een indirect teken van een verminderde veneuze bloedafstroming vanuit de nier, terwijl een sterke toename van proteïnurie met een niet-significante toename van de titer van gevormde elementen in het sediment meer kenmerkend is voor nefrologische patiënten.

Een gedetailleerde beschouwing van de oorzaken van hematurie is te wijten aan diagnostische en tactische fouten die kunnen worden waargenomen in de poliklinische en klinische praktijk van een nefroloog. De meest tragische situaties zijn die welke verband houden met late diagnose van oncologische aandoeningen - tumoren van het nierparenchym, nierbekken en urineleider, blaas, enz. Rationele diagnostische en therapeutische tactieken zijn vooral relevant in het geval van plotselinge, totale, pijnloze macrohematurie. Dit moet worden beschouwd als een noodsituatie die dringende diagnostische en therapeutische maatregelen vereist die door een uroloog moeten worden uitgevoerd.

Als er klinisch bewijs is van een acuut ontstekingsproces (acute cystitis bij vrouwen, acute urethritis en prostatitis bij mannen), kan de oorzaak van de hematurie alleen al op basis van de klinische gegevens duidelijk zijn. In andere gevallen moet met spoed een 2-glastest worden uitgevoerd, die de aanwezigheid van macrohematurie tijdens het onderzoek kan bevestigen en de intensiteit ervan, de aanwezigheid en vorm van bloedstolsels bij benadering (met het oog) kan inschatten. Wormvormige stolsels wijzen op bloedingen uit de nieren en de bovenste urinewegen; vormloze stolsels vormen zich waarschijnlijk in de blaas. Visuele beoordeling van de verkregen 2 porties urine stelt u in staat de aard van de hematurie (initieel, volledig of terminaal) te verduidelijken. Vervolgonderzoek in het spoedlaboratorium stelt u in staat hematurie te onderscheiden van hemoglobinurie en de intensiteit van de bloeding bij benadering in te schatten op basis van de hoeveelheid vals eiwit en het aantal gevormde elementen. Initiële macrohematurie vereist spoedurethroscopie en urethrografie, en andere vormen vereisen echografie en urethrocystoscopie om de bron van de bloeding te achterhalen. Bij urethrocystoscopie kunnen de urethra en de blaas, de mond van de rechter of linker ureter, of beide uretermonden door het pathologische proces worden aangetast.

Bilaterale afscheiding van met bloed gekleurde urine is kenmerkender voor aandoeningen van het bloedstollingssysteem en diffuse ontstekingsziekten van de nieren. Urologische aandoeningen manifesteren zich doorgaans als unilaterale bloedingen. Om de bron van de bloeding betrouwbaar vast te stellen, is het noodzakelijk om een gestaag herhalende, ritmische stroom urine, duidelijk gekleurd met bloed uit de corresponderende ureteropening, of een pathologisch proces op het slijmvlies van de blaas met een karakteristiek visueel beeld (tumor, ontsteking, zweer, steen, spataderen, enz.) te identificeren. Benadrukt moet worden dat voor een grotere betrouwbaarheid en om subjectiviteit bij de beoordeling van het cystoscopische beeld te voorkomen, ten minste twee artsen aan een dergelijk spoedonderzoek moeten deelnemen en, indien geschikte technische middelen beschikbaar zijn, het wenselijk is om een video-opname te maken.

Moderne onderzoeksmogelijkheden (indien nodig tegen de achtergrond van medicamenteuze polyurie) waarbij niet alleen abdominale, maar ook rectale en vaginale sensoren worden gebruikt, maken echografie bijzonder geïndiceerd, noodzakelijk en informatief. Het pathologische proces in de nier en blaas dat tijdens een dergelijk onderzoek wordt ontdekt, mag echter in geen geval een reden zijn om een spoedcystoscopisch onderzoek te weigeren in geval van acute totale macrohematurie, aangezien de patiënt niet aan één, maar aan twee of meer aandoeningen kan lijden. Zo is bij een niertumor een blaastumor mogelijk, en bij prostaathyperplasie kunnen naast een blaastumor ook pathologische processen in de nier en de bovenste urinewegen, enz. optreden.

Hematurie kan plotseling optreden en van korte duur zijn en vanzelf verdwijnen. Het uitblijven van merkbare klinische verschijnselen (pijn, dysurie) kan de patiënt en de arts geruststellen en hen ervan overtuigen dat een uitgebreid onderzoek niet nodig is. Een volgende episode van hematurie, of het optreden van andere symptomen van de ziekte naarmate deze vordert, kan wijzen op een vertraagde diagnose; in dat geval is de prognose veel slechter.

De tactiek van diepgaand onderzoek om de oorzaak van hematurie te verduidelijken, is afhankelijk van een uitgebreide beoordeling van klinische symptomen, fysieke, laboratorium-, echografische, endoscopische en andere onderzoeksgegevens. De principes van dergelijk onderzoek moeten bestaan uit de keuze van optimale methoden om zoveel mogelijk informatie te verkrijgen die nodig is om de juiste diagnose te stellen en een rationele therapie te bepalen, het voorkomen van onterechte behandeling bij een onvolledige of onjuiste diagnose, en het gebruik van het volledige arsenaal aan diagnostische hulpmiddelen, met name voor het opsporen of uitsluiten van chirurgische aandoeningen.

Differentiële diagnose van nierhematurie met behulp van fasecontrastmicroscopie

Hematurie	Microscopie resultaten
Glomerulair	Meer dan 80% van de rode bloedcellen verschilt sterk in grootte en vorm (dysmorfisme), hun membranen zijn gedeeltelijk gescheurd en hun contouren zijn ongelijkmatig
Niet-glomerulair	Meer dan 80% van de rode bloedcellen heeft dezelfde vorm en grootte (isomorfisme), nauwelijks veranderd
Gemengd	Afwezigheid van een duidelijke overheersing van dysmorfe of isomorfe erytrocyten

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Differentiële diagnose

Voordat u speciale instrumentele onderzoeksmethoden toepast, is het raadzaam een drieglastest uit te voeren. Bloedstolsels ontstaan vaak bij bloedingen uit de blaas, urineleiders en het nierbekken.

Interpretatie van de drie-glastest

Type hematurie	Veranderingen in urineanalyse	Redenen
Initiële hematurie Terminale hematurie Totale hematurie	Bloed in het eerste deel Bloed in het derde deel Bloed in alle delen	Ontsteking, ulceratie, trauma, tumor van het eerste deel van de urethra Ontsteking, tumor van de prostaatklier, baarmoederhalsgedeelte van de blaas Letsels van de blaas (hemorragische cystitis), urineleiders, nierbekken, nierparenchym

Differentiële diagnostiek van hematurie is gericht op het vaststellen van de renale of niet-renale oorsprong. Ook moet onderscheid worden gemaakt tussen glomerulaire en niet-glomerulaire hematurie.

Analyse van het beloop van de ziekte en de klachten stelt ons in staat de duur van de hematurie en het paroxysmale of constante karakter ervan vast te stellen. Bovendien gaat hematurie soms gepaard met verschillende pijnsyndromen (bijvoorbeeld pijn in de onderrug, buik) en urinewegproblemen (pollakisurie, polyurie). Bij het stellen van vragen is het noodzakelijk om te letten op het gebruik van medicijnen, de relatie van hematurie met fysieke activiteit, een algemene bloedingsneiging en de aanwezigheid van nierziekten in de familiegeschiedenis. De combinatie van hematurie met dysurie wijst op een extrarenale oorzaak.

Algemene factoren, met name geslacht en leeftijd, moeten in aanmerking worden genomen. Hematurie die voor het eerst optreedt bij ouderen, is vaker van niet-glomerulaire oorsprong; urinewegaandoeningen (blaas, prostaatklier), waaronder tumoren, evenals nierkanker, moeten worden uitgesloten. Daarnaast moet niertuberculose in dit stadium worden uitgesloten. Als de resultaten van de meeste beschikbare onderzoeksmethoden van geringe informatieve waarde zijn bij een patiënt met aanhoudende (6-12 maanden) hematurie, dient een nierbiopsie te worden overwogen.

Hematurie moet worden onderscheiden van hemoglobinurie, waarbij de urine geen rode bloedcellen bevat, maar vrije hemoglobine en fragmenten van hemoglobinemoleculen, en van urethrorrhagie - het vrijkomen van bloed uit de uitwendige opening van de urethra buiten het urineren om. Het is belangrijk om te onthouden dat urine een kleur kan krijgen die lijkt op bloed door de consumptie van bepaalde voedingsmiddelen (bieten) en het innemen van een medicijn (meekrapextract). Het gebruik van fenolftaleïne (purgen) met een alkalische reactie van urine kan de roze en zelfs karmozijnrode kleur veroorzaken. Daarom wordt hematurie als symptoom dat bloedingen uit de nieren en de urinewegen kenmerkt, alleen aangetoond door de detectie van rode bloedcellen in het urinesediment door middel van microscopie.

Bloed kan in de urine voorkomen wanneer het via de vrouwelijke geslachtsorganen binnenkomt, via het voorhuidzakje bij mannen of wanneer het opzettelijk wordt ingebracht (kunstmatige hematurie).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Prognose

Aanhoudende hematurie in combinatie met een ‘grote’ proteïnurie en ernstige arteriële hypertensie is een marker voor een ongunstige nierprognose.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]